Operationsberichte Allgemein-, Viszeral- , Gefäß- und Thoraxchirurgie

394 Pages·2018·12.505 MB·German

by  Olaf Richter, Dirk Uhlmann

Operationsberichte
Olaf Richter
Dirk Uhlmann Hrsg.
Operationsberichte
A llgemein-, Viszeral-,
G efäß- und
Thoraxchirurgie
2. Aufl age
Operationsberichte
Olaf Richter
Dirk Uhlmann (Hrsg.)
Operationsberichte
Allgemein-, Viszeral-,
Gefäß- und
Thoraxchirurgie
2. Auflage
123
Herausgeber
Olaf Richter
Evangelisches Diakonissenkrankenhaus Leipzig
Leipzig, Germany
Dirk Uhlmann
Klinikum Döbeln
Döbeln, Germany
ISBN 978-3-662-57282-5 ISBN 978-3-662-57283-2 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-662-57283-2
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V
Vorwort
Durch das rege Interesse am Buch „Operationsbe- Die neuen Gegebenheiten, die sich aus dem am
richte Unfallchirurgie“ und die dahinterstehende 26. Februar 2013 in Kraft getretenen Patienten-
gute Idee, Beispieloperationsberichte für wichtige rechtegesetz ergeben, demonstrieren die Wichtig-
Operationen des chirurgischen Alltags zu erstellen, keit der adäquaten und kompetenten Dokumenta-
haben wir uns gern anstecken lassen und diese her- tion ärztlicher Handlungen. Auch wenn in diesem
vorragende Vorlage genutzt, um auch für weitere Gesetz vor allem der präoperativen Aufklärung
Gebiete der Chirurgie Operationsberichte aus der besondere Bedeutung beigemessen wurde, ist doch
täglichen Arbeit zusammenzustellen. vorauszusehen, dass im Rahmen einer Stärkung
der Patientenrechte auch der umfassenden und
Da gerade jungen Kollegen bei der Erstellung ihrer zeitnahen Dokumentation der am Patienten durch-
Operationsberichte ausführliche Vorlagen zur geführten Handlungen noch größere Aufmerk-
Orientierung fehlen, sollte die Fortsetzung dieser samkeit geschenkt werden sollte. Dieser Situation
Reihe eine entsprechende Hilfestellung geben. entsprechend muss auf die vollständige Dokumen-
tation
Sehr gefreut haben wir uns deshalb über die durch- 5 der präoperativ zur Verfügung stehenden
weg positiven mündlichen und schriftlichen Reak- Informationen,
tionen unserer Kollegen auf die 1. Auflage dieses 5 der Diagnose,
Buches und die anerkennenden Rezensionen in der 5 des operativen Vorgehens und
Fachpresse. 5 der gewünschten Nachbehandlung
Die rasante Entwicklung auf dem Gebiet der Chir- schon im Operationsbericht geachtet werden. So
urgie, sowohl was onkologische Operationen als muss es möglich sein, durchgeführte Eingriffe für
auch was den fortschreitenden Einsatz minimal- Kollegen, Nachbehandler (Zweitoperateure) und
invasiver Methoden angeht, erlaubt jeweils nur eventuelle Gutachter nachvollziehbar zu dokumen-
eine Momentaufnahme aktuell eingesetzter Tech- tieren.
niken, die von Haus zu Haus je nach der chirurgi-
schen Schule variieren können. Welche Bedeutung dies hat, zeigt das Beispiel von
Alessandro Codivilla. So existiert von seiner im
Exemplarisch sei hier die Pankreaschirurgie ge- Jahr 1898 in Imola durchgeführten und damit der
nannt. In diesem Gebiet erlauben die in den letzten ersten bekannten Pankreatikoduodenektomie nur
Jahren eingeführten Techniken des „uncinatus first ein dreizeiliger Operationsbericht. Da Codivilla
approach“, „superior mesenteric artery first ap- seine Operation nie publizierte, ist dies der einzige
proach“ und minimal-invasive Operationstechni- Nachweis über diese Operation überhaupt und
ken neue Wege für eine schonende und sichere machte ihn neben Walter Kausch und Allen Old-
Chirurgie dieses, auch für den erfahrenen Chirur- father Whipple fast vergessen.
gen, anspruchsvollen Organs.
In einigen Kliniken wurde der Operationsbericht
Ähnliches gilt für die Behandlung in der Gefäßchi- früher nicht in der aktuell üblichen Protokollform,
rurgie. Zunehmend werden interventionelle Ver- sondern als Zeichnung angefertigt. Die 1991 von
fahren additiv oder als Ersatz zur konventionellen Rudkowski veröffentlichte „Gefäßchirurgische
Gefäßoperation genutzt. Der Umfang der einzel- Fallstudie“ mit Operationszeichnungen von Prof.
nen Verfahren differiert jedoch stark zwischen den Dr. Hans-Martin Becker beweist die hervorragen-
einzelnen Krankenhäusern, sodass in dem vorlie- de Möglichkeit der Bebilderung eines Operations-
genden Buch ein Schwerpunkt auf die Standard- berichts. Der Operationssitus wird durch die Bilder
operationen gelegt wurde. einem geübten Leser plastisch vor Augen geführt.
In der heutigen „modernen Zeit“ mit ausgelagerten
Eine große Freude ist es, in dieser 2. Auflage unse- Schreibbüros, Diktatsoftware usw. ist dies kaum
res Buches der Thoraxchirurgie ein großes Kapitel noch vorstellbar.
einräumen zu können. Dank sagen wir hier Herrn
Dr. Grallert und Herrn Dr. Krämer für die kolle- Das vorliegende Buch soll dazu beitragen, jungen
giale und unkomplizierte Zusammenarbeit. Kollegen die Erstellung von Operationsberichten
aus dem Gebieten der Allgemein-, Viszeral-, Tho-
rax- und Gefäßchirurgie zu vereinfachen und zu-
VI Vorwort
gleich Dokumentationen zu erstellen, die das ei-
gentliche operative Vorgehen schriftlich absichern
und nachvollziehbar erklären. Unabhängig davon
bleibt jedoch die jeweils notwendige individuelle
Niederschrift jedes einzelnen Berichts. Somit bietet
dieses Buch eine Orientierungshilfe für den opera-
tiven chirurgischen Alltag.
D. Uhlmann, O. Richter
Döbeln und Leipzig, im April 2018
k Hinweis zum Text
Im Sinne der Lesbarkeit wird darauf verzichtet,
beide Geschlechterformen zu nennen. Selbstver-
ständlich sind trotz der gewählten Form immer
beide Geschlechter gemeint.
In einigen Operationsberichten werden Handels-
namen zur Bezeichnung erwähnter Firmenpro-
dukte verwendet. Diese sind immer als Beispiele
für vergleichbare Produkte zu verstehen und be-
inhalten keine Empfehlung für ein bestimmtes
Produkt.
VII
Inhaltsverzeichnis
I Grundlagen
1 Gliederung eines Operationsberichts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
D. Uhlmann, O. Richter
2 Besonderheiten allgemein- und viszeralchirurgischer Operationsberichte .. . . . . . . . 9
D. Uhlmann
3 Besonderheiten g efäßchirurgischer O perationsberichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
O. Richter
4 Negativbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
D. Uhlmann, O. Richter
5 Aspekte zur Verschlüsselung des Operationsberichts .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
A. Gitschel, H. Streller
6 Juristische Aspekte von Operationsberichten .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
H. Hölzer, T. Wagner
II Operationsberichte V iszeral- und A llgemeinchirurgie
7 Endokrine Chirurgie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
R. Schneider
8 Ösophaguschirurgie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
C. Möbius
9 Magenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
C. Möbius, D. Uhlmann
10 Dünndarmchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
D. Uhlmann
11 Kolonchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
A. Flade
12 Rektumchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
A. Flade
13 Analchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
T. Jacobi
14 Leberchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
D. Uhlmann
15 Chirurgie der Gallenwege und Gallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
D. Uhlmann
16 Pankreaschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
D. Uhlmann, R. Schneider, H. Witzigmann
VIII Inhaltsverzeichnis
17 Milzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
D. Uhlmann
18 Hernienchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
N.-T. Hoedt
19 Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
D. Uhlmann
20 Kleine Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
H. Staab, H. Spieker
III Operationsberichte T horaxchirurgie
21 Lungenchirurgie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
M. Grallert, S. Krämer, D. Uhlmann
22 Chirurgie des Mediastinums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
M. Grallert, S. Krämer, D. Uhlmann
23 Chirurgie der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
M. Grallert, S. Krämer, D. Uhlmann
IV Operationsberichte G efäßchirurgie
24 Embolektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
O. Richter
25 Shunt-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
S. Rohm
26 Varizenchirurgie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
H. Staab
27 Amputationschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
H. Siekmann, L. Brückner, L. Becherer
28 Aneurysmachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
O. Richter
29 Endarteriektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
O. Richter
30 Bypass-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
O. Richter
Serviceteil .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
IX
Autorenverzeichnis
Becherer, Lars, Dr. med. Rohm, Silvio, Dr. med.
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig
Universitäts- und Poliklinik für Unfall- und Wieder- Klinik für Gefäßchirurgie
herstellungschirurgie Georg-Schwarz-Straße 49
Halle Leipzig
Brückner, Lutz, Priv.-Doz. Dr. med. Schneider, Rick, PD Dr. med. habil.
Leipzig Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Universitäts- und Poliklinik für Viszerale, Gefäß-
Flade, Andreas, Dr. med. und Endokrine Chirurgie
HELIOS Park-Klinikum Leipzig Halle/Saale
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Leipzig Siekmann, Holger, Dr. med.
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Gitschel, Andrea, Dipl.-Med. Universitäts- und Poliklinik für Unfall- und
Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig Wiederherstellungschirurgie
Medizincontrolling Halle/Wittenberg
Leipzig
Spieker, Henning, Dr. med.
Grallert, Martin, Dr. med. Klinikum Döbeln
Halle Klinik für Chirurgie
Döbeln
Hoedt, Niels-Torsten, Dr. med.
Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig Staab, Holger, Dr. med.
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Leipzig
Leipzig Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-,
Thorax- und Gefäßchirurgie
Hölzer, Helge, RA Dr. med. Leipzig
Sindelfingen
Streller, Heiko
Jacobi, Thorsten, Dr. med. Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig
Diakonissenkrankenhaus Dresden Medizincontrolling
Klinik für Viszeralchirurgie und Proktologie Leipzig
Dresden
Uhlmann, Dirk, Prof. Dr. med.
Krämer, Sebastian, Dr. med. Klinikum Döbeln
Universitätsklinikum Leipzig Klinik für Chirurgie
Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Döbeln
Thorax- und Gefäßchirurgie
Leipzig Wagner, Thomas, RA
Leipzig
Möbius, Christian, Priv.-Doz. Dr. med.
Florence-Nightingale-Krankenhaus – Witzigmann, Helmut, Prof. Dr. med.
Kaiserswerther Diakonie Städtisches Klinikum
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt
Düsseldorf Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Dresden
Richter, Olaf, Dr. med.
Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig
Klinik für Gefäßchirurgie
Leipzig
Abkürzungsverzeichnis
A. (Aa.) Arteria (Arteriae) G-DRG German Diagnosis Related Groups
a.-p. anterior-posterior GFR glomeruläre Filtrationsrate
ACC Arteria carotis communis GIA gastrointestinale Anastomose
ACI Arteria carotis interna Gpt Gigapartikel
ACL Anokutanlinie
ACVB aortokoronarer Venen-Bypass HAL Hämorrhoidalarterien-Ligatur
ADP Adenosindiphosphat HCC hepatozelluläres Karzinom
ADP Arteria dorsalis pedis
AEG Adenokarzinom des ösophagogastralen Über- IASLC International Association for the Study of Lung
gangs Cancer
AFC Arteria femoralis communis ICD Internationale statistische Klassifikation der Krank-
AFP Arteria femoralis profunda heiten und verwandter Gesundheitsprobleme
AFS Arteria femoralis superficialis ICPM Internationale Klassifikation der Behandlungs-
AIC Arteria iliaca communis methoden in der Medizin
AIE Arteria iliaca externa ICR Interkostalraum
AII Arteria iliaca interna IE Internationale Einheiten
AMI Arteria mesenterica inferior i. H. in Höhe
AMS Arteria mesenterica superior IMC Intermediate Care
AP Anus praeter InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
AP Arteria poplitea IPOM intraperitoneales Onlay-Mesh
ASS Acetylsalicylsäure ITMIG International Thymic Malignancy Interest Group
ATA Arteria tibialis anterior ITN Intubationsnarkose
ATP Arteria tibialis posterior ITS Intensivtherapiestation
AZ Allgemeinzustand
J. Jahre
BMI Body-Mass-Index
BV Bildverstärker KI Kurzinfusion
CA Chefarzt LAO „left anterior oblique“
CCE Cholezystektomie LMWH „low-molecular-weight heparin“
CCIS Cleveland Clinic Incontinence Score
CD Claudicatio-Distanz M. Musculus
Ch Charrière m männlich
CIT kalte Ischämiezeit des Organs MRT Magnetresonanztomografie
CMV Cytomegalievirus MS Magensonde
COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung
COX Cyclooxygenase N. (Nn.) Nervus (Nervi)
CRP C-reaktives Protein n. F. nach Fontaine
CT Computertomografie NaCl Natriumchlorid
CUP „cancer of unknown primary“ NIEN niedriggradige intraepitheliale Neoplasie
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika
D Spender eines Organs NSCLC „non-small cell lung cancer“
DD Differenzialdiagnose
DGVS Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoff- OA Oberarzt
wechselkrankheiten ODS obstruktives Defäkationssyndrom
DHC Ductus hepatocholedochus ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumen- Op Operation
tation und Information OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
DKR Deutsche Kodierrichtlinien OS Oberschenkel
DM Diabetes mellitus OSG oberes Sprunggelenk
DSA digitale Subtraktionsangiografie
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
EBUS endobronchialer Ultraschall PDA Periduralanästhesie
EEG Elektroenzephalografie PDK Periduralkatheter
EHS European Hernia Society Classification PDMS periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
ERC endoskopische retrograde Cholangiografie PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
EVAR „endovascular aortic repair“ PET Positronenemissionstomografie
PME partielle mesorektale Resektion
F French PTA perkutane transluminale Angioplastie
FA/FÄ Facharzt/Fachärztin PTFE Polytetrafluorethylen
FEV1 Einsekundenkapazität PTT partielle Thromboplastinzeit
FEVAR fenestrierte endovaskuläre Aneurysmareparatur PVP Proceed-Ventral-Patch
FKDS farbkodierte Duplexsonografie
FP femoropopliteal