ön çapraz bağ yaralanmalarının cerrahi tedavi sonuçları

56 Pages·2010·1.03 MB·Turkish

TC
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ CERRAHİ
TEDAVİ SONUÇLARI

DR. KERİM TÜRKOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2010
TEŞEKKÜR

Çukurova Üniversitesi T ıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı’nda uzmanl ık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sab ır ve ho şgörülerini
esirgemeyen, yetişmemde büyük katk ılarını gördü ğüm değerli hocalar ım; Prof. Dr.
İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Yrd. Doç. Dr.
Cenk Özkan’a, Op. Dr. Sunkar Biçer’e, asistanl ığımın son iki y ılında kliniğimizden
ayrılan Prof. Dr. Mahir Gül şen’e, Prof. Dr. Serdar Özbarlas’a, Prof. Dr. Yaman
Sarpel’e, Prof. Dr. Emre To ğrul’a, ve birlikte zevkle çal ıştığım bütün asistan
arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire, personel
ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.
Ayrıca bana her konuda destek olan hayat arkada şım Müge Türko ğlu’na ve
biricik oğlum Suphi’ye, aileme sonsuz sevgilerimi sunarım.

Dr. Kerim Türko ğlu
.

I
İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
ŞEKİL LİSTESİ III
TABLO LİSTESİ IV
KISALTMA LİSTESİ V
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI
ABSTRACT-KEYWORDS VII
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2
2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi 3
2.3. Ön Çapraz Bağ Anatomisi 3
2.4. Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri 6
2.5. Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri 7
2.6. Diz İnstabiliteleri 7
2.6.1 Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması 8
2.7. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene 9
2.8. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme 13
2.8.1 Direk Radyografiler 13
2.8.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) 13
2.8.3 Ultrasonografi (USG) 14
2.9. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi 15
2.9.1 Konservatif Tedavi 15
2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu 16
2.9.2.1 Greft Seçimi 16
2.9.2.2 Cerrahi Teknik 17
2.9.2.3 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogreft 18
2.9.2.4 Hamstring Otogreft 18
2.9.2.5 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması 20
2.9.2.6 Greftin Tespiti 24
2.10 Komplikasyonlar 25
2.11 Rehabilitasyon 26
3. GEREÇ VE YÖNTEM 28
4. BULGULAR 33
5. TARTIŞMA 38
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 42
KAYNAKLAR 43
EKLER 46
EK 1 46
EK 2 47
ÖZGEÇMİŞ 48
II
ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no
Şekil 1 ÖÇB Anteromediyal Ve Posterolateal Bantları 4
Şekil 2 ÖÇB Femoral Ve Tibiyal Yapışma Yerleri 5
Şekil 3 Diz Ekstansiyonda PL Bandın, Fleksiyonda İken AM Bandın Gerilmesi 6
Şekil 4 Sprain’in 3 derecesi 8
Şekil 5 Ön Çekmece Testi 10
Şekil 6 Lachman Testi 11
Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi 12
Şekil 8 KT-2000 Artrometre 12
Şekil 9 Normal ÖÇB 14
Şekil 10 Kopuk ÖÇB 14
Şekil 11 Arka Çapraz Bağ Açılaşması 14
Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi 17
Şekil 13 K-T-K Greftinin Alınması 18
Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması 19
Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine Ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi 20
Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri 21
Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması 21
Şekil 18 Kılavuz Telin Gönderilişi 22
Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması 22
Şekil 20, 21 Posterolateral Tünelin Açılışı 23
Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi 24
Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri 24

III
TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no
Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı 28
Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri 29
Tablo 3 Yaralanma sebepleri 29
Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları 30
Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi 33
Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri 33
Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı 34
Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları 35
Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları 35
Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı 36
Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri 37

IV
KISALTMA LİSTESİ

ÖÇB: Ön çapraz bağ
ÖÇBR: Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu
PL: Posterolateral
AM: Anteromediyal
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme
USG: Ultrasonografi
K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik
ST-G: Semitendinosus-Grasilis
CPM: Continuous passive motion

V
ÖZET

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Cerrahi Tedavi Sonuçları

Amaç: 1998-2008 tarihleri aras ında Çukurova Üniversitesi T ıp Fakültesi
Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal ı polikliniğine başvurup ön çapraz
bağ yetmezliği tanısı konulan ve cerrahi olarak tedavi edilen hastalar ın sonuçlarının
incelenmesi.
Gereç ve Yöntem: 1998-2008 tarihleri aras ında Çukurova Üniversitesi T ıp
Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal ında artroskopik olarak ön
çapraz ba ğ yırtığı rekonstrüksiyonu yap ılan 78 hasta incelendi. Hastalar ın ameliyat
öncesi ve sonras ı aktivite düzeyleri Tegner aktivite skalas ıyla, fonksiyonel durumlar ı
Lysholm değerlendirme formu ile değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların 20 (% 25,64) sinde otolog semitendinozus-grasilis, 58 (%
74,35) inde otolog Kemik-Tendon-Kemik grefti kullanıldı. Ameliyat sonrası hastalar en
az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile takip edildi. Ameliyat sonras ı
kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite tespit edildi. Son
takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en dü şük 69, ortalama 92,5 idi. Tegner
skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu.
Sonuç: Cerrahi tedavi karar ı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi
anlaşılmalıdır. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ön çapraz bağ
cerrahisi dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket aç ıklığı elde edildikten
sonra en kısa zamanda yapılmalıdır. Cerrahi teknik ve kullan ılacak greft cerrahın bilgi
ve tercihine kalmıştır. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi
kadar önemli olan bir unsur da rehabilitasyon programıdır. Hastaya bunun en az cerrahi
kadar önemli olduğu anlatılmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Artroskopik ön çapraz ba ğ rekonstrüksiyonu, kemik-
tendon-kemik otogreft, tek tünel teknik.

VI
ABSTRACT

The Results of Surgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Tears

Objectives: Evaluating the patients with anterior cruciate ligament tears whom
are treated surgically between years 1998-2008 in Çukurova University Hospital
Department of Orthopaedics Clinics.
Matherial and Methods: We evaluated 78 patients undergo arthroscopic
reconstruction of anterior cruciate ligament tears between 1998-2008. Functional
outcome was assessed with Lysholm scoring system. Level of activity was assessed
according to Tegner criteria.
Results: In 20 (25.64%) patients semitendinosus-gracilis autugraft and in 58
(74.35%) patients bone-tendon-bone autograft was used. Patients fallowed up minimum
one month and maximum 30 months. Mean fallow up time was 6.7 months. Instability
was determined in 8 (10.2%) patients by phisical examination at controls. At the time
of the last examination maximum and minimum Lysholm scores was 100 and 69. Mean
score was 92.5. Maximum and minimum Tegner scores was 9 and 3. Mean score was
3.9.
Conclusion:The patient’s life style and expectations must be understood before
deciding a surgery. To prevent arthrofibrosis, surgery should performed after the

enflamation of the knee regressed and total range of motion obtained. Surgical
technique and the graft used, depends on the experience and choice of the surgeon. The
rehabilitation programmes are as important as the surgery performed. Patients must be
awared of this.

Key Words: Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament, bone-
tendon-bone autograft, single tunnel technique

VII
1.GİRİŞ

Spor yaralanmalar ında diz en s ık yaralanan eklemlerden biridir. Son 15 y ıl
içerisinde diz ba ğ yaralanmaları % 172 oran ında artmıştır. Ülkemizde tam say ı belli
olmamakla birlikte Amerika Birle şik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin ÖÇB
yaralanması olmaktad ır. Yıllık tedavi masraflar ı 1-1,5 milyar dolard ır.40 ÖÇB
rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır.36
ÖÇB yaralanmalar ı ve tedavi sonras ında ki şinin aktivite düzeyi k ısıtlanır,
işinden geri kal ır. Bu nedenle ÖÇB yaralanmas ı sonras ında kişi maddi ve manevi
kayıplara uğrar. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam
olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir.
ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastalar ın beklentisi ve istekleri iyi
değerlendirilmelidir. Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa ba şı mesleği olan bir
hastayı farkl ı de ğerlendirmek gerekir. Ki şinin mesle ği, sportif aktivite düzeyi
sorgulanmalıdır. Güncel ya şamda ÖÇB y ırtığı ile ilgili yak ınmasının varl ığı
değerlendirilir.
Hasta say ısının çok olmas ı ve konunun ara ştırmalara aç ık olmas ı ortopedik
cerrahların ilgisini çeker. ÖÇB cerrahisinde sürekli yeni yöntemler, yeni çal ışmalar
ortaya çıkmakta, literatürde birbirleriyle çelişen onlarca yayın vardır. ÖÇB cerrahisinde
halen birçok sorunun yanıtı tam bilinmemektedir.
Biz bu çal ışmamızda klini ğimizde ÖÇB y ırtığı nedeninle artroskopik
rekonstrüksiyon yaptığımız hastaların sonuçlarını değerlendirdik.

1
2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tarihçe
Milattan önce 3000 yılına ait eski Mısır papiruslarında ÖÇB ile ilgili bilgilere
rastlanır. Hipokrat ÖÇB yaralanmas ına ba ğlı olan diz instabilitesinden bahsetmi ştir.
Ancak ÖÇB ilk olarak Claudius Galen (129-199 M.Ö.) taraf ından ligamenta genu
cruciate olarak adland ırılmıştır.1 Galen çapraz ba ğların menteşe eklemlerin anormal
hareketlerini kısıtlayan statik stabilizan yap ılar olduğu kavramını geliştirmiştir. Akut
ÖÇB yırtığı ilk olarak 1845 yılında Fransız cerrah Amedee Bonnet tarfından tarif edildi.
Eklem yaralanmalarıyla ilgili olarak yay ınladığı iki ciltlik kitab ında ÖÇB yırtığı ile
birlikte olan kopma hissi, hemartroz, ve tibiyan ın öne subluksasyonundan bahsetmiştir.
1850 yılında Stark ilk defa ÖÇB rüptürünü tan ımlamış ve alç ılı tespiti ile 2 hastay ı
tedavi etmiştir.2 Lachman testini ilk kez 1875 yılında Georges Noulis tanımladı.3 1900
yılında Battle, ÖÇB yaralanmasında dünyadaki ilk primer tamir sonuçlar ını yayımladı.
1918 yılında Alwyn Smith ilk kez pivot shift testini tarif ederek, o zaman ki bilgilerin
ışığında ÖÇB anatomisi, biyomekani ği, yaralanma mekanizmas ı, tan ı ve tedavi
yöntemlerini özetlemiştir. Hey Groves 1920 yılında ÖÇB yetersizliği olan semptomatik
dizlerdeki bo şalma fenomenini tan ımlamıştır.4 Artroskopi ve artrografinin bulunup
gelişmesi 1919-1930 yılları arasında olmuştur. 1918 yılında Kenji Takagi ilk olarak diz
eklemini bir sistoskop ile inceledi. Bugünkü anlam ında artroskopi ilk kez 1931 y ılında
Takagi, Watanabe, Takeda ve Ikeuchi taraf ından uygulanmaya başlandı.4 1963 yılında
Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik blo ğuyla beraber kullanarak ÖÇB
rekonstrüksiyonu yaptı, sonuçları kötü olmas ına rağmen birçok cerraha yol gösterdi.
1981 yılında Dandy karbon fiber kullanarak ilk kez artroskopik rekonstrüksiyonu
tarifledi. 1982 yılında Clancy patellar tendon kullanarak yapt ığı rekonstrüksiyonlarda
Kenneth Jones'un aksine başarılı sonuçlar elde etti.4 Artroskopik yöntemlerin gelişmesi,
90'lı yıllarda cerrahlar ı sadece intraartiküler teknikler kullanmaya yöneltti. Böylece
modern ÖÇB cerrahisinin temelleri atıldı.3

2