om självsvältens diskurs

41 Pages·2014·0.5 MB·Swedish

by  Emma Hemström

Lunds Universitet
Sociologiska Institutionen

OM SJÄLVSVÄLTENS DISKURS

Författare: Emma Hemström
Kandidatuppsats: SOCK01, 15 hp
Vårterminen 2014
Handledare: Eva Kärfve
How clever has one to be to be stupid?
The others told her she was stupid. So she made
herself stupid in order not to see how stupid
they were to think she was stupid,
because it was bad to think they were stupid.
She preferred to be stupid and good,
rather than bad and clever.

It is bad to be stupid: she needs to be clever
to be so good and stupid.
It is bad to be clever, because this shows
how stupid they were
to tell her how stupid she was.

R. D. Laing1

1 Laing, R., D. (1970). Knots. Random House: New York, s. 23.
ABSTRAKT

Författare: Emma Hemström
Titel: Om självsvältens diskurs
Kandidatuppsats: SOCK01, 15 hp
Vårterminen 2014
Handledare: Eva Kärfve

Med anledning av anorexidiagnosens relativt dåliga prognos för tillfrisknande samt höga
dödlighetsfrekvens tycks det angeläget att undersöka vetenskapens förståelse av fenomenet.
Självsvält utgör anorexidiagnosens centrala element och dess drivkrafter definieras i detalj i
den psykiatriska diagnosmanualen DSM-5. Syftet med denna uppsats är att vidga
perspektivet och kartlägga den vidare diskursiva kamp som alstrar vetenskapens kunskap om
självsvält samt betänka diskursens sociala konsekvenser. Vetenskapens självsvältsdiskurs
tolkas med utgångspunkt i Michel Foucaults teoretiska begrepp diskurs och makt. Diskursens
sociala konsekvenser analyseras med utgångspunkt i Gregory Batesons koncept
dubbelbindning och Thomas Brantes reflektioner om öppenheten hos ontologiska modeller.
En diskursanalys har gjorts på 14 vetenskapliga artiklar från olika akademiska discipliner.
Samtliga artiklar syftar till att begripliggöra självsvält. En tematisk analys har genomförts
med avsikt att reflektera över relationen mellan diskursens språkliga framställningar och
självsvältens praktiska uttryck. Analysen visar en ontologiskt oredig diskurs där psykiatrins
individualiserande och patologiserande utgör en stark diskursiv norm för vad som är möjligt
att formulera. Normen tycks så orubblig att den omöjliggör för kritiker att fullfölja initiala
ifrågasättanden av individualiseringen av samhällsproblem. Politiska åtgärdsförslag på
makronivå och uppmaningar om maktutjämnande insatser är märkligt frånvarande. Diskursen
härleder i huvudsak svältens mening ur en av dess konsekvenser: den avmagrade kroppen.
Bantningens normalisering och självsvältens patologisering bildar en språklig
dubbelbindning som så gott som raderar gråzonen mellan friskt och sjukt. Slutligen tycks
dubbelbindande budskap om skenbara sociala möjligheter och tillgångar till makt ligga till
grund för en upplevelse av vanmakt och socialt omöjliggörande hos många unga kvinnor.
Självsvält tycks för vissa kvinnor utgöra ett sätt att uttrycka denna upplevda icke-position.

Nyckelord: självsvält, diskurs, makt, anorexi, dubbelbindning
INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inledande
 problemformulering
  1

Syfte
  1

BAKGRUND 1

Självsvält
 då:
 en
 föränderlig
 diskurs
  1

DSM
  3

Självsvält
 idag:
 en
 patologiserande
 diskurs
  3

Förförståelse
  5

TEORETISKT RAMVERK OCH TIDIGARE FORSKNING INOM FÄLTET 5

Diskursbegreppet:
 teoretiska
 utgångspunkter
  5

Maktbegreppet:
 teoretiska
 utgångspunkter
  7

Tidigare
 forskningsbidrag
 med
 foucauldiansk
 grundval
  8

Motstridiga
 ontologier:
 dubbelbindande
 konsekvenser?
  11

METOD 13

Triangulering:
 diskursanalys
 och
 tematisk
 analys
  13

Empiriskt
 material
 och
 urvalsförfarande
  14

Analysförfarande
  16

UNDERSÖKNING OCH ANALYS 17

Diskursens
 övergripande
 kartografi
  17

Dualism:
 själen
 kontrollerar
 kroppen
  19

Den
 visuella
 kroppen
 som
 diskursens
 brännpunkt
  20

Diskursiva
 dubbelbindningar
  23

Svält
 som
 reaktion
 på
 upplevd
 dubbelbindning
  24

Orediga
 ontologier
 och
 sociala
 nivåer
  25

Sammanfattning
 och
 avslutande
 framåtblickande
 reflektioner
  26

KÄLLFÖRTECKNING 29

Bilaga 1. 32

Bilaga 2. 37
Inledande problemformulering
Den sedan 1990-talet gradvis tilltagande psykiska ohälsan bland unga framställs av
Socialstyrelsen (2013) som ett eskalerande folkhälsoproblem. Anorexia nervosa (se
bilaga 2) är den psykiatriska diagnos som tar flest människors liv: var tionde avlider i
sjukdomens sviter (Norring, 2009). Detta självutplånande tillstånd vars främsta
signum är livshotande självsvält drabbar i huvudsak unga kvinnor. Diagnosens
spridning tilltog epidemiskt under 1970-talet och de förhöjda nivåerna kvarstår
(Bordo, 2003). Återhämtningsstatistiken är föga imponerande: hälften uppskattas efter
tio år ha tillfrisknat (Norring, 2009). Jag har själv svultit mig, diagnostiserats med
anorexia nervosa och vårdats i slutenvård. Då och senare har jag uppfattat psykiatrins
kunskap om självsvält som bristfällig. Beaktat tillståndets allvarlighetsgrad tycks det
nödvändigt att närmare undersöka upphovet till denna experternas (bristande)
förståelse och hur den gör avtryck på självsvältens prevalens och praktiska uttryck.
Syfte
Att (1) skapa förståelse för den diskursiva kamp som alstrar vetenskapens kunskap
om fenomenet självsvält och (2) vidare reflektera över diskursens sociala och
praktiska konsekvenser.
BAKGRUND
Självsvält då: en föränderlig diskurs
Exempel på frivillig självsvält går att finna i en mängd olika tider och samhällen. I
antika västerländska kulturer gavs svältpraktikerna ofta mening i vitt skilda andliga
kontexter. Självsvält hos kristna helgon har överlag ansetts som helig. Under
senmedeltiden var förståelsen ambivalent: ibland förstods helgonens självsvält som
helig och gudomlig, ibland som pådriven av självaste Satan. I och med tilltagen
sekularisering i väst under 1700-talet modifierades den kontext inom vilken
självsvältens mening begripliggjordes: det medicinska ersatte det religiösa.
Självsvältande unga kvinnor blev till mytomspunna spektakel. Att svälten kunde
drivas så långt fascinerade och det spreds rykten om kvinnor som tycktes kunna leva
på luft. Bilden blev med tiden dystrare och självsvälten förstods allt mer i termer av
kvinnlig neuros. Vid 1800-talets slut etablerades bilden av självsvält som patologi
(Vanderelycken & van Deth, 1996). Karin Johannisson (1998) beskriver hur självsvält

  1
frekvent förekom inom ramen för en mindre familj av ”kvinnosjukdomar” vilka
uppkom kring förra sekelskiftet. Den allmänna sjukdomsfrekvensen exploderade,
något Johannisson (2013) förstår som en konsekvens av de omfattande kulturella och
sociala förändringar industrialiserings- och urbaniseringsprocesser orsakade. Många
kände sig alienerade i kulturen med dess nya inslag av högt tempo och individuell
konkurrens. ”Framstegets pris var en sönderciviliserad, ömhudad och alltmera sårbar
människa, disponerad för en rad nya sjukdomar” (ibid.: 108). Kvinnan konstruerades
som särskilt sårbar för den nya tidens svängningar. Kvinnlighet sammankopplades
med sjuklighet och sekelskiftets vetenskap konstruerade stereotyper för ”den svaga
kvinnan”, vilket Johannisson (1998) förstår som svar på samtida kvinnoemancipation.
Diagnoser som neurasteni, hysteri och bleksot rymde samtliga inslag av självsvält.
Dessa kultursjukdomar uppkom i och försvann med sin kulturella kontext. Diagnosen
anorexia nervosa (nervös aptitlöshet) lanserades 1873 i Frankrike och Storbritannien
och började utfärdas av svenska kliniker först på 1940-talet (ibid., 1998). Såväl
Johannisson (1998) som Susan Bordo (2003) beskriver en epidemiskt förhöjd
frekvens av anorexi från 1970-talet, och förstår ökningen som en konsekvens av
samtida kultur. Bägge läser anorexin som ett svar på konflikten mellan kulturens
allmänna ideal om individuellt starka och självförverkligade subjekt och det specifika
idealet för kvinnan om att underlätta de (manliga) subjektens självförverkligande
genom att inta en självutplånande, per definition objektifierad, position. Den höga
anorexifrekvensen kvarstår än (Norring, 2009), och inga andra etablerade diagnoser
förutsätter självsvältspraktiker (American Psychiatric Association, 2013).
Såväl Vanderelycken som Johannisson hävdar att självsvält får mening i
dialog med samtida kulturell kontext. De skildrar processen av meningsuttydande som
diskursiv kamp, där olika aktörer förstår samma svält på olika sätt. Författarna både
redogör för diskursens (föränderliga) innehåll och för metaresonemang kring hur
diskursen uppkommer i samspel med social och kulturell kontext. Inom ramen för
denna uppsats ämnar jag anamma ovan refererade författares teoretiska utgångspunkt
i självsvält som ett diskursivt fenomen. Analytiskt fokus kommer att ligga på de
diskursiva framställningarna av självsvält, snarare än svälten i sig.
Denna historiska belysning av självsvältens diskursiva resa, i grova drag från
mirakel till spektakel till patologi, påvisar förståelsens föränderlighet och behovet av
diskursiva analyser för att begripliggöra konstruktioner av fenomenet.

  2
DSM
Psykiatrin är den samhälleliga institution vilken äger den primära rätten att definiera
såväl det psykiskt sjuka som det friska samt ansvarar för processen av återanpassning
från sjuk till frisk. Denna särställning ger psykiatrin hegemoni i den diskursiva
kampen om psykiskt lidande. Psykiatrin sätter på så vis den ton som andra aktörer
verksamma inom det diskursiva fältet för psykiskt lidande måste förhålla sig till.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, är västvärldens
mest tillämpade psykiatriska diagnossystem. Första upplagan utkom 1952 och den
senaste och femte 2013. Modifieringarna över de olika upplagorna speglar
psykologins och psykiatrins interdisciplinära trendfluktueringar över tid. De två första
upplagorna präglades av psykodynamisk diskurs. Lanseringen av DSM-III år 1980
innebar ett diskursivt paradigmskifte. Tidigare upplagor kritiserades för att vara alltför
lösa och otydliga i sina diagnostiska beskrivningar. Den humanistiska tonen ersattes
av en naturvetenskaplig, och först nu lanserades DSM också i Sverige. I de två senare
upplagorna har den biomedicinska tonen befästs (Hildebrand Karlén, 2013: 80-82).
Vem som helst kan inte med hjälp av DSM utfärda en diagnos. Manualen
tillämpas i dialog med diagnostiserande psykolog eller psykiatrers yrkesspecifika
kompetens (Socialstyrelsen, 2004). Därmed skulle en kunna argumentera att en analys
av DSM förutan en analys av dess tillämpning inte ger en fullständig eller rättvisande
bild av hur psykiatrin diagnostiserar eller ser på psykopatologi. För att tala med
Dorothy E. Smith (1990: 217-221) kan det invändas att en institutions standardiserade
texter både speglar dess hegemoniska diskurs och samordnar och likriktar dess sociala
handlingar. Västvärldens omfattande tillämpning av DSM bidrar således till en
homogeniserad syn på psykiskt lidande.
Självsvält idag: en patologiserande diskurs
Den dominerande patologiserande självsvältsdiskurs som etablerades kring
sekelskiftet står kvar än idag. För att ge en bild av samtidens dominerande förståelse
för självsvält återges därför här skildringar av fenomenet i senaste upplagan av
västerländsk psykiatris hegemoniska text: DSM-5.
Självsvältspraktiker beskrivs i samband med tre av manualens diagnoser för
ätstörningar. Bulimia nervosa karaktäriseras av återkommande perioder av hetsätning
med påföljande kompensationsbeteende av något slag samt en självkänsla överdrivet
påverkad av kroppsform och vikt. Frivilligt framkallade kräkningar, överdrivet

  3
tränande, bruk av laxerande medel och fastande utgör exempel på
kompensationsbeteenden. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder karaktäriseras
av ett undvikande och restriktivt ätbeteende som resulterar i näringsbrist, viktförlust
eller hos barn hämmad fysisk tillväxt. Diagnosen ställs ofta på barn med väldigt
selektiva matpreferenser, eller förekommer i samband med diagnos inom
autismspektrumet. Anorexia nervosa (se bilaga 2) karaktäriseras av konsekvent
begränsat energiintag, intensiv rädsla att öka i vikt samt bli fet eller ihållande
beteende som förhindrar viktökning samt störd uppfattning av den egna kroppens
form eller vikt. Patienten har en signifikant låg kroppsvikt, för vuxna ett
kroppsmasseindex (BMI) på 17 eller lägre. Att självsvält utgör ett måste enbart för de
två sistnämnda diagnoserna samt det faktum att den förra i princip enbart ställs på
barn under tretton (Wallin, 2007), antyder att den dominerande patologiserande
förståelsen av ungdomars och vuxnas självsvält huvudsakligen ryms i
anorexidiagnosen. Utöver redan omnämnda diagnoser kan självsvält förekomma i
samband med diagnosen ätstörning utan närmare specifikation, UNS, alltså tillstånd
där patienten uppfyller vissa men inte tillräckligt många kriterier för att erhålla någon
av ätstörningsdiagnoserna. Anorexin framstår utifrån DSM som självsvältens
huvudsakliga patologiska ansikte. Rädslan att öka i vikt eller bli fet och den störda
kroppsuppfattningen tillsammans med ihållande självsvält är vad DSM-5 artikulerar
som essentiella särdrag för tillståndet. Självsvältsbeteendet begripliggörs alltså som
motiverat av en stark önskan om en mager kropp.
Moderna svenska studier visar att omkring 1 % av kvinnor i åldrarna 13 till 30
lider av anorexia nervosa. Oftast uppskattas en tiondel så många män i samma ålder
uppfylla diagnoskriterierna. Dubbelt så många, 2 % av kvinnorna i samma ålder,
uppskattas lida av bulimia nervosa. För ätstörning UNS uppmäts en prevalens
åtminstone lika hög som för anorexi och bulimi sammantaget (KÄTS, 2013). Anorexi
har alltså lägst prevalens av de diagnoser som inkluderar självsvältspraktiker hos
ungdomar och vuxna. Tillståndet uppkommer oftast i tonåren. En sammantagen bild
av studier gjorda i Sverige visar att tio år efter diagnostisering har 50 % tillfrisknat, 10
% har kvar sin diagnos, 10 % är omdiagnostiserade med ätstörning UNS, 15 % har
utvecklat bulimi och 10 % har avlidit. Dödligheten hos psykiatriska diagnoser är
störst hos missbruks- och anorexipatienter. Orsaksbilden beskrivs ofta i samtida
psykiatrisk forskning som ett multifaktoriellt samspel mellan biologiska, psykologiska
och sociala komponenter (Norring, 2009). Sjukdomen förekommer oftare i medel-

  4
och överklasskontext, bland dem med högre utbildningsnivå samt i socioekonomiskt
starka postindustriella länder (Vanderelycken & van Deth, 1996).
Anorexi är alltså beteckningen på självsvält som motiveras av en rädsla att bli
tjock samt en störd kroppsuppfattning. Diagnosen utgör samtidens huvudsakliga
förståelse av självsvält. Detta samtidigt som den endast fångar upp en mindre andel av
alla dem som diagnostiseras i samband med självsvältpraktiker.
Förförståelse
Jag har alltså själv svultit mig, diagnostiserats med anorexia nervosa och behandlats i
sluten- och öppen ätstörningsvård. Det samtal om självsvält jag då och senare
uppfattat har oftare tett sig förvirrande och vilseledande snarare än begripliggörande.
Jag har uppfattat ett påtagligt ontologiskt glapp mellan levd och omtalad självsvält.
Det är vidare min erfarenhet från mötet med andra patienter i ätstörningsvården att
identiteten som fettfobisk eller magerhetsbegärande ”anorektiker” ofta föds i, snarare
än föregår, mötet med psykiatrin. Dessa erfarenheter förtjänar att lyftas då de formar
min inkörsport till uppsatsämnet. Foucault menar att den som kan ”läsa allt, studera
allting” (i Lindgren, 2009: 123) har bäst förutsättningar att bidra med en trovärdig
tolkning. I enlighet med detta vill jag hävda att min förförståelse och mina personliga
erfarenheter från fältet utgör ett slags kunskap som bidrar till min lämplighet att
analysera det. Snarare än att i positivistisk mening utgöra ett subjektivt
neutralitetshinder som stjälper vetenskaplighet (Holliday, 2007: 132-133) hoppas jag
att min förförståelse ska höja arbetets kvalitet.
TEORETISKT RAMVERK OCH TIDIGARE FORSKNING INOM FÄLTET
Här introduceras de teoretiska begreppsapparater jag valt att tolka mitt empiriska
material gentemot. Jag redogör för och förhåller mig också till tidigare forskning om
självsvält. Då tidigare forskning i vid bemärkelse utgör mitt empiriska studieobjekt
finner jag det mindre överlappande och mer inträngande att här specifikt förhålla mig
till tidigare forskning med teoretiska utgångspunkter som liknar detta arbetes.
Diskursbegreppet: teoretiska utgångspunkter
Uppsatsens syfte rymmer ett epistemologiskt diskursivt grundantagande: självsvältens
betydelse förstås som (re)konstruerad gång på gång via språkliga processer. Det
diskursanalytiska fältet erbjuder en rad olika ansatser. Gemensamt vilar de på

  5
socialkonstruktivistisk epistemologi, där kunskap förstås som sociala konstruktioner
med särskilt intresse för att finna den mest för-givet-tagna kunskapen (Winther
Jørgensen, Phillips, 1999: 10-11). Diskursanalys bör alltid förstås som en teoretisk
och metodologisk helhet (ibid.), varför jag under metodavsnittet återkommer till hur
diskursbegreppet kan operationaliseras och utgöra ett verktyg för analys.
Vad gäller diskursbegreppets teoretiska dimension utgår jag i sammanhanget
från Michel Foucault då detta (epistemologiskt) faller i linje med uppsatsens
kunskapsanspråk. Foucaults skildring av det diskursiva varierar. Därför har jag här
valt ut och tolkat de aspekter av hans diskursterm och dess potentiella innebörder
vilka är relevanta för denna uppsats syfte och kunskapsanspråk.
Mycket förenklat kan Foucaults diskursteori sägas syfta till att påvisa vad som
får/ inte sägas och vad som tas för sant/falskt - alltså vad som tas för kunskap inom
ramen för en diskurs (ibid.: 19). För Foucault är diskursen ”… själva det förhållande
att man talar (…). För maktförhållandena är diskursen inte bara en yta att fästa tecken
på, den är en operator.” (Foucault, 2008: 182). Diskursen är således mer än sitt
språkliga innehåll: den ger upphov till sociala konsekvenser genom att etablera en
standard för sanningen om någots ontologi. Vad självsvält är - eller snarast blir - hur
den upplevs och uttrycks, kommer att begränsas, legitimeras och diskvalificeras av
dess språkliga diskurs. Foucaults diskursteori kan därigenom läsas som en invändning
mot ett ofta för-givet-taget antagande om att aktiviteten ”att tala” är ett sätt för den
talande att uttrycka sig. Diskursen talar genom den talande snarare än tvärtom
(Foucault, 1972: 65-67). Diskursen producerar sanning snarare än beskriver
verklighet. Den verkar genom oss. Utifrån detta konstruktivistiska synsätt kan vi
aldrig analysera diskursen utifrån eller påvisa någon ”egentlig” sanning. Inom ramen
för diskursen kan vi undersöka hur effekter av sanning konstrueras, förändras och
upprätthålls. Att konstruera sanning är enligt Foucault vetenskapens egentliga
sysselsättning. Då analysunderlaget för denna uppsats främst består i vetenskapliga
artiklar blir medvetenhet om de vetenskapens interna strategier för att upprätthålla
diskurs som Foucault redogör för behjälplig. Sanning produceras via det uttalade men
oftare via det icke-uttalade. Genom att inom vetenskapen kommentera eller
repetera/referera något uppstår effekter av sanning. De sanningsanspråk som aldrig
kommenteras tappar sin giltighetspotential. Dessa processer av inkludering och
exkludering ger upphov till kanon respektive marginalisering och olika standarder för

  6