Ochrona mięśnia sercowego – Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy

15 Pages·2003·6.82 MB·English

49
ROZDZIA£ 4
Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
4.1. Uwagi og(cid:243)lne i(cid:160)historyczne
W pocz„tkowym okresie rozwoju kardiochirurgii wad wrodzonych serca nie
zdawano sobie sprawy, i¿ niekorzystne wyniki zwi„zane by‡y z(cid:160)brakiem w‡a(cid:156)ci-
wej ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego oraz jego uszkodzeniem poprzez sam„ opera-
cjŒ. Jeszcze w(cid:160)po‡owie lat 60. ocena przyczyn zespo‡u niskiego rzutu serca
w(cid:160)okresie pooperacyjnym nie uwzglŒdnia‡a problemu martwicy miŒ(cid:156)nia serco-
wego spowodowanej brakiem jego protekcji w(cid:160)czasie operacji (1, 2). Dopiero pod
koniec lat 60. w(cid:160)ocenie anatomopatologicznej preparat(cid:243)w autopsyjnych zwr(cid:243)co-
no uwagŒ na obecno(cid:156)(cid:230) ognisk martwicy oraz ostrego zawa‡u podwsierdziowego
u(cid:160)pacjent(cid:243)w, kt(cid:243)rzy zmarli we wczesnym okresie pooperacyjnym (3, 4, 5).
Doprowadzi‡o to do podjŒcia szeregu intensywnych badaæ, zar(cid:243)wno eksperymen-
talnych jak i(cid:160)klinicznych, nad przyczynami uszkodzenia miŒ(cid:156)nia sercowego oraz
metodami jego ochrony w(cid:160)czasie operacji kardiochirurgicznych w(cid:160)kr„¿eniu po-
zaustrojowym (6, 7, 8, 9).
Jeszcze wcze(cid:156)niej, bo ju¿ w(cid:160)1956 roku Lillehei zastosowa‡ po raz pierwszy
wsteczn„ perfuzjŒ wieæcow„ (10, 11), a(cid:160)Melrose w(cid:160)1955 roku, celowe zatrzy-
manie pracy serca (12). Mia‡o ono jednak na celu u‡atwienie przeprowadzenia
operacji, a(cid:160)nie ochronŒ miŒ(cid:156)nia sercowego. W(cid:160)pocz„tku lat 60. Hufnagel roz-
pocz„‡ stosowanie powierzchniowego ch‡odzenia serca przy pomocy lodu,
a(cid:160)Shumway zastosowa‡ w(cid:160)tym celu lodowat„ s(cid:243)l (13, 14). Koncepcja farma-
kologicznego zatrzymania czynno(cid:156)ci elektromechanicznej serca poprzez poda-
wanie p‡yn(cid:243)w kardioplegicznych do tŒtnic wieæcowych zosta‡a rozwiniŒta
w(cid:160)Europie przez Bretschneidera i(cid:160)Kirscha na prze‡omie lat 60. i(cid:160)70. (15, 16,
17). W(cid:160)po‡owie lat 70. Hearse i(cid:160)Bainbridge w(cid:160)Londynie opracowali metodŒ od-
wracalnego zatrzymania czynno(cid:156)ci serca (18) a(cid:160)Gay, Ebert i(cid:160)Roe wprowadzili
wysokopotasow„, zimn„ kardioplegiŒ (19, 20, 21). W(cid:160)1979 roku Buckberg za-
proponowa‡ tak zwan„ (cid:132)krwist„(cid:148) kardioplegiŒ (22). Pod koniec lat 70. Buck-
berg, r(cid:243)wnie¿ zastosowa‡ pierwszy ciep‡„ hiperkaliemiczn„ kardiopleginŒ,
zar(cid:243)wno w(cid:160)okresie indukcji jak i(cid:160)reperfuzji wieæcowej (23, 24, 25).
50
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
Istotny postŒp w(cid:160)rozwoju kardiochirurgii noworodka i(cid:160)niemowlŒcia wi„za‡ siŒ
z(cid:160)wprowadzeniem przez Barratt-Boyes(cid:146)a, w(cid:160)pierwszej po‡owie lat 70., techniki
g‡Œbokiej hipotermii z(cid:160)zatrzymaniem kr„¿enia (26, 27). Protekcja miŒ(cid:156)nia serco-
wego u(cid:160)noworodk(cid:243)w polega‡a w(cid:160)tej metodzie na podaniu do opuszki aorty
pojedynczej dawki zimnej, utlenowanej, krystalicznej, wysokopotasowej kardio-
pleginy, bezpo(cid:156)rednio przed zatrzymaniem kr„¿enia. U(cid:160)wiŒkszych niemowl„t
i(cid:160)dzieci starszych stosowano kardiopleginŒ co 30 minut, w(cid:160)czasie kr„¿enia ze-
wn„trzustrojowego, w(cid:160)temperaturze 25(cid:176)C.
R(cid:243)¿norodno(cid:156)(cid:230) i(cid:160)ogromna ilo(cid:156)(cid:230) opisanych technik ochrony miŒ(cid:156)nia sercowe-
go, zar(cid:243)wno u(cid:160)dzieci jak i(cid:160)w(cid:160)kardiochirurgii doros‡ych, jasno wskazuje na fakt
braku jednej optymalnej metody. Jednocze(cid:156)nie gwa‡towny rozw(cid:243)j kardiochirur-
gii wad wrodzonych serca w(cid:160)wieku najm‡odszym (cid:150) u(cid:160)noworodk(cid:243)w i(cid:160)niemowl„t,
wymaga skoncentrowania uwagi na odrŒbno(cid:156)ciach anatomicznych i(cid:160)czynno(cid:156)cio-
wych noworodkowego i(cid:160)niemowlŒcego miŒ(cid:156)nia sercowego. W(cid:160)ostatnich latach
ponad po‡owa operacji wad wrodzonych serca wykonywana jest w(cid:160)pierwszym
roku ¿ycia, w(cid:160)tym oko‡o 20% u(cid:160)noworodk(cid:243)w (28, 29).
Dlatego te¿ dalsze rozwa¿ania zawarte w(cid:160)tym rozdziale dotyczy(cid:230) bŒd„ ochro-
ny miŒ(cid:156)nia sercowego w(cid:160)czasie operacji wad wrodzonych serca w(cid:160)wieku najm‡od-
szym. Autorzy pragn„, jako przes‡anie do tych rozwa¿aæ, stwierdzi(cid:230) na ich pocz„t-
ku, ¿e najwa¿niejszym elementem protekcji miŒ(cid:156)nia sercowego u(cid:160)dziecka z(cid:160)wro-
dzon„ wad„ serca jest jej jak najwcze(cid:156)niejsza korekcja, je(cid:156)li jest ona mo¿liwa.
W(cid:160)wadach z‡o¿onych, na przyk‡ad z(cid:160)czynno(cid:156)ciowo pojedyncz„ komor„, w(cid:160)kt(cid:243)rych
leczenie korekcyjne jest niemo¿liwe, niezbŒdna jest ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
pojedynczej komory przed skutkami przewlek‡ego niedotlenienia, przeci„¿enia
objŒto(cid:156)ciowego i(cid:160)ci(cid:156)nieniowego. Ta filozofia w(cid:160)leczeniu wad wrodzonych serca
udowodni‡a swoj„ wy¿szo(cid:156)(cid:230) nad leczeniem op(cid:243)(cid:159)nionym lub etapowym i(cid:160)ma, by(cid:230)
mo¿e, istotniejsze znaczenie dla uzyskiwanych wynik(cid:243)w wczesnych i(cid:160)odleg‡ych
ni¿ szczeg(cid:243)‡owe metody ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego w(cid:160)czasie operacji.
4.2. Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego u(cid:160)noworodk(cid:243)w i(cid:160)niemowl„t
4.2.1. WstŒp
Zastosowanie kliniczne technik ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego, takich jak kar-
dioplegia, opracowanych na podstawie wieloletnich badaæ do(cid:156)wiadczalnych, zre-
wolucjonizowa‡o wyniki uzyskiwane u(cid:160)doros‡ych, zw‡aszcza w(cid:160)kardiochirurgii
wieæcowej. Jednak¿e, w(cid:160)chirurgii wad wrodzonych serca, postŒp ten wydaje siŒ
mniej oczywisty. Wed‡ug niekt(cid:243)rych autor(cid:243)w, oko‡o po‡owa zgon(cid:243)w szpitalnych
po tych operacjach zwi„zana jest z(cid:160)niewystarczaj„c„ protekcj„ miŒ(cid:156)nia sercowe-
go (30). Dodatkowe r(cid:243)¿nice polegaj„ na r(cid:243)¿norodno(cid:156)ci samych wad wrodzonych,
a(cid:160)tak¿e towarzysz„cych im: sinicy, przero(cid:156)cie miŒ(cid:156)nia i(cid:160)obci„¿eniu objŒto(cid:156)cio-
wym kom(cid:243)r serca. Znacznie czŒ(cid:156)ciej ni¿ u(cid:160)doros‡ych konieczne jest stosowanie
51
Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
g‡Œbokiej hipotermii i(cid:160)zatrzymania kr„¿enia. Pozostawienie tak zwanych wad
resztkowych oraz wyd‡u¿ony okres niedotlenienia miŒ(cid:156)nia sercowego, zwi„zane
s„ z(cid:160)tendencj„ do podejmowania jednoetapowej korekcji nawet najbardziej z‡o-
¿onych wad w(cid:160)wieku najm‡odszym. Stanowi„ one dodatkowe obci„¿enie w(cid:160)o-
kresie pooperacyjnym. Zwi„zane jest to r(cid:243)wnie¿ z(cid:160)odrŒbno(cid:156)ci„ dzieciŒcego miŒ-
(cid:156)nia sercowego, zar(cid:243)wno w(cid:160)zakresie jego struktury jak i(cid:160)metabolizmu.
4.2.2. Cechy charakterystyczne niedojrza‡ego miŒ(cid:156)nia sercowego
Pocz„tkowo niedojrza‡e myocyty maj„ kszta‡t bardziej okr„g‡y ni¿ w(cid:160)wieku
p(cid:243)(cid:159)niejszym, a(cid:160)tak¿e zawieraj„ mniej element(cid:243)w kurczliwych, u‡o¿onych w(cid:160)spo-
s(cid:243)b bardziej chaotyczny. W(cid:160)miarŒ rozwoju miŒ(cid:156)nia sercowego, jego kom(cid:243)rki staj„
siŒ bardziej owalne, a(cid:160)elementy kurczliwe uk‡adaj„ siŒ wzd‡u¿ d‡ugiej osi w‡(cid:243)-
kien. Mniejsza pocz„tkowo ilo(cid:156)(cid:230) mitochondri(cid:243)w powoduje zwiŒkszon„ zale¿no(cid:156)(cid:230)
niedojrza‡ego myocardium od przemiany beztlenowej. Wzrost ilo(cid:156)ci mitochon-
dri(cid:243)w wraz z(cid:160)wiekiem zwiŒksza rolŒ metabolizmu tlenowego, co poprawia
kurczliwo(cid:156)(cid:230) i(cid:160)podatno(cid:156)(cid:230) miŒ(cid:156)nia sercowego.
Czynno(cid:156)(cid:230) niedojrza‡ego miŒ(cid:156)nia sercowego zale¿y w(cid:160)znacznym stopniu od
zawarto(cid:156)ci glikogenu i(cid:160)przemiany beztlenowej. W(cid:160)warunkach ca‡kowitej ische-
mii istnieje wiŒksza zdolno(cid:156)(cid:230) do transaminacji aminokwas(cid:243)w. Ma to znaczenie
g‡(cid:243)wnie w(cid:160)okresie niedokrwienia miŒ(cid:156)nia sercowego i(cid:160)niedotlenienia. Badania do-
(cid:156)wiadczalne wykaza‡y wiŒksz„ tolerancjŒ noworodkowego serca w(cid:160)stosunku do
niedokrwienia ni¿ u(cid:160)doros‡ych, zar(cid:243)wno w(cid:160)normo- jak i(cid:160)hipotermii (31, 32, 33,
34). W(cid:156)r(cid:243)d mechanizm(cid:243)w powoduj„cych wiŒksz„ tolerancjŒ niedokrwienia
w(cid:160)okresie noworodkowym, wymieni(cid:230) nale¿y: wolniejszy katabolizm wysokoener-
getycznych zwi„zk(cid:243)w fosforanowych oraz r(cid:243)¿nice w(cid:160)przemianie wapniowej (35,
36, 37). Prawdopodobn„ przyczyn„ wolniejszego rozpadu ATP w(cid:160)noworodko-
wych myocytach jest wy¿sza zawarto(cid:156)(cid:230) glikogenu i(cid:160)beztlenowej glikolizy (35,
36). Z(cid:160)drugiej jednak strony, mo¿e to powodowa(cid:230) wiŒksze uszkodzenie kom(cid:243)r-
ki w(cid:160)okresie niedokrwienia, ze wzglŒdu na gwa‡towne gromadzenie siŒ mlecza-
n(cid:243)w (38). We wczesnym okresie rozwoju, zdolno(cid:156)(cid:230) do usuwania mleczan(cid:243)w jest
mniejsza, co grozi kwasic„, powoduj„c„ pogorszenie funkcji miŒ(cid:156)nia sercowe-
go. Poprawa funkcji miŒ(cid:156)nia sercowego po okresie niedokrwienia zale¿y od
zachowanej rezerwy kwas(cid:243)w adenozynonukleinowych. W(cid:160)czasie niedokrwienia
ATP ulega hydrolizie do ADP i(cid:160)AMP. Oba te produkty nie maj„ zdolno(cid:156)ci do
opuszczenia kom(cid:243)rek i(cid:160)w(cid:160)zwi„zku z(cid:160)tym gromadz„ siŒ w(cid:160)nich. Z(cid:160)kolei 5(cid:146)nukle-
otydaza rozk‡ada te zwi„zki do wolnej adeniny, kt(cid:243)ra swobodnie przechodzi przez
b‡onŒ kom(cid:243)rkow„. Ni¿szy poziom 5(cid:146)nukleotydazy w(cid:160)noworodkowych myocy-
tach powoduje lepsz„ ochronŒ noworodkowego miŒ(cid:156)nia sercowego, poprzez za-
chowanie wiŒkszej rezerwy kwas(cid:243)w adenozynonukleinowych, zw‡aszcza AMP.
Ochronne obni¿enie stŒ¿enia tego enzymu obserwuje siŒ do wieku oko‡o 18
miesiŒcy (39). Protekcyjne dzia‡anie egzogennej adeniny u(cid:160)doros‡ych nie zosta-
‡o potwierdzone u(cid:160)noworodk(cid:243)w (40, 41).
52
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
4.2.3. Metabolizm wapnia
Metabolizm wapnia w(cid:160)sercu noworodka r(cid:243)¿ni siŒ od jego metabolizmu u(cid:160)do-
ros‡ych. Siateczka sarkoplazmatyczna jest jeszcze niewykszta‡cona (42, 43)
i(cid:160)w(cid:160)zwi„zku z(cid:160)tym mechanizmy pobudzenia i(cid:160)skurczu zale¿„ u(cid:160)noworodka w(cid:160)znacz-
nie wiŒkszym stopniu od zewn„trzkom(cid:243)rkowego stŒ¿enia wapnia (44, 45). Nowo-
rodkowe myocardium jest bardziej ni¿ u(cid:160)doros‡ego odporne na uraz wywo‡any
podaniem wapnia (46, 47). Perfuzja doros‡ego miŒ(cid:156)nia serca p‡ynem nie zawie-
raj„cym jon(cid:243)w wapnia powoduje pŒkanie sarcolemmy i(cid:160)pozosta‡ych b‡on oraz utratŒ
zdolno(cid:156)ci do transportu wapnia. Tak zwany calcium paradox ma miejsce kiedy serce
jest reperfundowane p‡ynem zawieraj„cym normalny poziom wapnia. Gwa‡-
towny nap‡yw jon(cid:243)w wapnia do kom(cid:243)rki myocyta powoduje natychmiastowe
uszkodzenie oraz jej nieodwracalny skurcz (48, 49). Badania przeprowadzone na
izolowanych sercach dojrza‡ych szczur(cid:243)w w(cid:160)normotermii wykaza‡y, ¿e optymali-
zacja ich funkcji po okresie ischemii ma miejsce jedynie w(cid:160)w„skim zakresie stŒ-
¿eæ wapnia w(cid:160)p‡ynie kardioplegicznym. Jego odchylenie w(cid:160)jedn„ lub druga stronŒ
istotnie pogarsza funkcjΠkom(cid:243)r (50). W(cid:160)sercu noworodkowym perfuzja przy
pomocy medium nie zawieraj„cego jon(cid:243)w wapnia jedynie nieznacznie obni¿a
czynno(cid:156)(cid:230) skurczow„ komory i(cid:160)umiarkowanie podwy¿sza ci(cid:156)nienie po(cid:159)norozkur-
czowe. Po okresie ischemii, powr(cid:243)t prawid‡owej czynno(cid:156)ci kom(cid:243)r ma miejsce przy
stŒ¿eniu jon(cid:243)w wapnia pomiŒdzy 1 a(cid:160)2,4 mmol/l, w(cid:160)przeciwieæstwie do serca
dojrza‡ego (46, 51, 52). Hipotermia eliminuje calcium paradox, poprzez zmniej-
szenie nap‡ywu wapnia do kom(cid:243)rki. Optymalne stŒ¿enie jon(cid:243)w wapnia w(cid:160)p‡ynie
kardioplegicznym u(cid:160)noworodka w(cid:160)warunkach hipotermii nie jest znane. Badania
Caspiego na noworodkach (cid:156)wiæ wykaza‡y, ¿e po 90 minutach ca‡kowitego niedo-
krwienia miŒ(cid:156)nia sercowego w(cid:160)temperaturze 16(cid:176)C, przy zawarto(cid:156)ci 1,2 mmol/l
wapnia w(cid:160)p‡ynie kardioplegicznym, powr(cid:243)t czynno(cid:156)ci komory by‡ istotnie gorszy
ni¿ przy 0,25 mmol/l (53). Uwa¿a siŒ, ¿e wzrost zawarto(cid:156)ci wapnia w(cid:160)p‡ynie
kom(cid:243)rkowym jest jednym z(cid:160)mechanizm(cid:243)w skurczu myocyta w(cid:160)czasie gwa‡townego
ch‡odzenia. W(cid:160)warunkach klinicznych sytuacja ta opisywana jest jako (cid:132)sztywny,
nadmierny skurcz serca(cid:148) w(cid:160)fazie szybkiego ch‡odzenia. Powoduje on zwiŒkszon„
(cid:156)miertelno(cid:156)(cid:230) oko‡ooperacyjn„ oraz czŒstsze wystŒpowanie zespo‡u niskiego rzutu
serca (54). Obserwacje te spowodowa‡y zastosowanie w(cid:160)Hospital for Sick Chil-
dren w(cid:160)Toronto, metody zatrzymania czynno(cid:156)ci serca przy pomocy ciep‡ej kardio-
plegii krwistej przed rozpoczŒciem ch‡odzenia. DziŒki tej zmianie uzyskano po-
prawΠczynno(cid:156)ci serca u(cid:160)wszystkich pacjent(cid:243)w w(cid:160)okresie pooperacyjnym, szcze-
g(cid:243)lnie u(cid:160)niemowl„t poni¿ej 6 kg, oraz istotne zmniejszenie (cid:156)miertelno(cid:156)ci szpital-
nej (55). Blokowanie kana‡u wapniowego przy pomocy Werapamilu wydaje siŒ
eliminowa(cid:230) niekorzystny skurcz miŒ(cid:156)nia serowego w(cid:160)czasie ch‡odzenia oraz po-
prawia(cid:230) jego protekcjΠ(56).
53
Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
4.2.4. Metody ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego
Zastosowanie hipotermii i(cid:160)kardioplegii, w(cid:160)istotny spos(cid:243)b wyd‡u¿y‡o tolero-
wany czas niedokrwienia miŒ(cid:156)nia sercowego u(cid:160)doros‡ych (37). Uwa¿a siŒ, ¿e pra-
wid‡owe serce noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie ni¿ u(cid:160)doros‡e-
go (31, 33, 34, 57, 58, 59). Istniej„ jednak w„tpliwo(cid:156)ci, czy metody ochrony my-
ocardium stosowane u(cid:160)doros‡ych s„ r(cid:243)wnie skuteczne w(cid:160)odniesieniu do nowo-
rodk(cid:243)w. Niekt(cid:243)re dane kliniczne wskazuj„, ¿e pojedyncza lub nawet wielokrot-
na dawka kardiopleginy mog„ by(cid:230) niewystarczaj„ce w(cid:160)wieku noworodkowym
a(cid:160)brak w‡a(cid:156)ciwej protekcji miŒ(cid:156)nia sercowego, mo¿e stanowi(cid:230) przyczynŒ nawet
50% zgon(cid:243)w szpitalnych (30, 60, 61).
R(cid:243)¿norodno(cid:156)(cid:230) stosowanych metod, r(cid:243)¿nice w(cid:160)zakresie sk‡adu perfuzatu, tem-
peratury, czasu niedokrwienia oraz sposobu podawania kardiopleginy powodu-
j„, ¿e jednoznaczna ocena skuteczno(cid:156)ci protekcji miŒ(cid:156)nia sercowego jest bardzo
trudna.
Hipotermia
W praktyce klinicznej, poczynaj„c od pierwszych badaæ Bigelow(cid:146)a w(cid:160)latach
50. (62), hipotermia uznana jest za standardow„ i(cid:160)najwa¿niejsz„ sk‡adow„ ochrony
miŒ(cid:156)nia sercowego, jak r(cid:243)wnie¿ ca‡ego organizmu przed niedokrwieniem. W(cid:160)kar-
diochirurgii wad wrodzonych serca, obni¿enie temperatury cia‡a do 15(cid:176)C, jako
przygotowanie do ca‡kowitego zatrzymania kr„¿enia, sta‡o siŒ metod„ prze‡omo-
w„. Do dzi(cid:156) jest ona stosowana przez wielu kardiochirurg(cid:243)w pediatrycznych.
G‡Œboka hipotermia zabezpiecza, przed skutkami niedokrwienia, centralny uk‡ad
nerwowy oraz narz„dy mi„¿szowe, podczas gdy ca‡kowite zatrzymanie kr„¿enia
umo¿liwia wykonanie najbardziej nawet z‡o¿onych operacji w(cid:160)dobrze dostŒpnym
i(cid:160)pozbawionym krwi polu operacyjnym. W(cid:160)czasie ch‡odzenia systemowego przy
pomocy kr„¿enia pozaustrojowego, myocardium noworodka jest stale perfundo-
wane przed kardioplegicznym zatrzymaniem akcji serca. Ta technika jest typo-
wa dla kardiochirurgii pediatrycznej i(cid:160)jedynie rzadko stosowana u(cid:160)doros‡ych. Pro-
porcja pomiŒdzy powierzchni„ a(cid:160)mas„ serca jest u(cid:160)noworodka oko‡o 4-krotnie
wiŒksza ni¿ u(cid:160)doros‡ego, co powoduje, ¿e ch‡odzenie powierzchniowe serca jest
bardziej skuteczne (63). Istotne znaczenie ma szybko(cid:156)(cid:230) ch‡odzenia, albowiem zbyt
gwa‡towne obni¿enie temperatury serca powoduje niekorzystne zjawisko nag‡e-
go skurczu serca. Jak opisano powy¿ej, ma to r(cid:243)wnie¿ zwi„zek z(cid:160)zawarto(cid:156)ci„
wapnia w(cid:160)p‡ynie pozakom(cid:243)rkowym (64). Ostatnie badania sugeruj„, ¿e w(cid:160)kar-
diochirurgii noworodka hipotermia musi by(cid:230) stosowana bardzo ostro¿nie a(cid:160)prze-
d‡u¿ony okres zimnej perfuzji przed podaniem kardioplegii, powinien by(cid:230) ogra-
niczany (55, 65, 66).
Kardioplegia
Wiele danych wskazuje na skuteczne ochronne dzia‡anie zimnej, krystalicz-
nej kardiopleginy, podawanej do opuszki zaklemowanej aorty w(cid:160)postaci jednej
lub wielu dawek (31, 67, 68, 69, 70). W„tpliwo(cid:156)ci dotycz„ relacji pomiŒdzy
54
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
kardioplegi„ a(cid:160)hipotermi„, zw‡aszcza w(cid:160)zakresie niskich temperatur (30, 36, 57,
67, 68, 71, 72, 73). Badania Fujiwary, Laksa, Bakera i(cid:160)Clarka, na noworodko-
wych modelach zwierzŒcych, wykaza‡y brak dodatkowego efektu ochronnego
kardioplegii, podawanej w(cid:160)hipotermii (57, 71, 74, 75, 76). Dotyczy‡y one jed-
nak serc zdrowych. Inni autorzy podaj„ korzystny efekt jednoczesnego stosowa-
nia obu metod protekcji (77, 78). Bove wykaza‡ wy¿sz„ skuteczno(cid:156)(cid:230) stosowania
kardioplegii i(cid:160)hipotermii, ni¿ samej umiarkowanej hipotermii (28(cid:176)C) (79). Udo-
wodniono r(cid:243)wnie¿, ¿e wyniki badaæ s„ r(cid:243)¿ne w(cid:160)zale¿no(cid:156)ci od gatunku zwierz„t
eksperymentalnych (75). Hearse i(cid:160)wsp(cid:243)‡pracownicy przeprowadzili seriŒ ekspe-
ryment(cid:243)w, w(cid:160)kt(cid:243)rych oceniali skuteczno(cid:156)(cid:230) ch‡odzenia powierzchniowego, poje-
dynczych i(cid:160)wielokrotnych dawek kardiopleginy (St. Thomas Hospital Cardiople-
gia), w(cid:160)przedziale temperatur od 10 do 27(cid:176)C (67, 68). Badania te wykaza‡y, ¿e
w(cid:160)normotermii wielokrotnie podawana kardioplegia zapewnia lepsz„ protekcjŒ
miŒ(cid:156)nia sercowego, ni¿ dawka pojedyncza lub samo ch‡odzenie powierzchnio-
we. Jednak¿e w(cid:160)warunkach g‡Œbokiej hipotermii, pojedyncza dawka kardiople-
giny okaza‡a siŒ najskuteczniejsza (81% protekcji), samo ch‡odzenie powierzch-
niowe by‡o mniej skuteczne (41% protekcji), a(cid:160)wielokrotne dawki kardioplegii
mia‡y dzia‡anie uszkadzaj„ce (9,6% protekcji). Podobnie jak w(cid:160)sercu doros‡ym,
w(cid:160)miarŒ obni¿ania jego temperatury w(cid:160)okresie niedokrwienia, wzrasta skutecz-
no(cid:156)(cid:230) ochronna, zar(cid:243)wno pojedynczej dawki kardiopleginy jak i(cid:160)ch‡odzenia po-
wierzchniowego (37). Co bardzo wa¿ne, wielokrotnie podawana kardioplegina
ma coraz wiŒksze dzia‡anie uszkadzaj„ce w(cid:160)miarŒ obni¿ania temperatury serca,
zw‡aszcza w(cid:160)g‡Œbokiej hipotermii. Aoki potwierdzi‡ niekorzystny efekt zbyt
niskiej temperatury kardiopleginy (poni¿ej 2(cid:176)C) na powr(cid:243)t czynno(cid:156)ci mechanicz-
nej serca oraz funkcjŒ (cid:156)r(cid:243)db‡onka (80). Pojedyncza dawka kardiopleginy powo-
duje optymalne dzia‡anie ochronne niedojrza‡ego noworodkowego myocardium,
w(cid:160)temperaturach poni¿ej 32(cid:176)C, a(cid:160)sama hipotermia jest skuteczniejsza w(cid:160)tempe-
raturach pomiŒdzy 10 a(cid:160)20(cid:176)C. W(cid:160)czasie ca‡kowitego niedokrwienia miŒ(cid:156)nia
sercowego w(cid:160)g‡Œbokiej hipotermii, ka¿da dodatkowa dawka kardiopleginy ma
dzia‡anie uszkadzaj„ce. Przyczyny tego zjawiska s„ nieznane.
Od czasu wprowadzenia przez Buckberga, w(cid:160)1979 roku, krwistej kardiople-
giny, nie uda‡o siŒ jednoznacznie wykaza(cid:230) jej wy¿szo(cid:156)ci nad klasyczn„ kardio-
plegin„ krystaliczn„. Brak jest zw‡aszcza badaæ dotycz„cych niedojrza‡ego ser-
ca noworodkowego, aczkolwiek Corno wykaza‡ na noworodkach (cid:156)wiæskich wy-
¿szo(cid:156)(cid:230) protekcji przy pomocy kardiopleginy krwistej nad krystaliczn„ lub jedy-
nie sam„ hipotermi„ (81). Nie stwierdzono istotnych r(cid:243)¿nic in vitro pomiŒdzy
skuteczno(cid:156)ci„ utlenowanych roztwor(cid:243)w krystalicznych a(cid:160)utlenowanej kardioplegii
krwistej (82). Pojedyncze doniesienia wskazuj„, ¿e obecno(cid:156)(cid:230) krwinek czerwo-
nych w(cid:160)roztworze kardiopleginy, zapewnia skuteczniejsz„ perfuzjŒ na poziomie
mikrokr„¿enia (83). By(cid:230) mo¿e inne mechanizmy, takie jak zmiatanie wolnych
rodnik(cid:243)w tlenowych poprzez katalazŒ krwinek czerwonych lub efekt buforuj„cy
bia‡ek krwi, stanowi„ przyczynŒ wiŒkszej skuteczno(cid:156)ci krwistych roztwor(cid:243)w kar-
dioplegicznych. Wykazano, ¿e utlenowanie krystalicznej kardiopleginy zapew-
55
Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
nia szybszy powr(cid:243)t prawid‡owej czynno(cid:156)ci myocardium po okresie niedokrwie-
nia (84, 85). Brak jest jednak i(cid:160)w(cid:160)tym zakresie danych na ten temat odnosz„cych
siŒ do niedojrza‡ego serca noworodka. Baker podkre(cid:156)la‡ korzystn„ rolŒ zwiŒk-
szonego utlenowania krwi wieæcowej przed okresem ca‡kowitego niedokrwie-
nia miŒ(cid:156)nia sercowego (57).
Rola stŒ¿enia jon(cid:243)w wapniowych w(cid:160)roztworach kardioplegicznych oraz jego
relacja do g‡Œboko(cid:156)ci hipotermii zosta‡a om(cid:243)wiona wcze(cid:156)niej.
WiŒksza odporno(cid:156)(cid:230) serca noworodka na niedokrwienie wi„zana jest z(cid:160)jego
zwiŒkszon„ zdolno(cid:156)ci„ do produkcji wysokoenergetycznych zwi„zk(cid:243)w fosfora-
nowych z(cid:160)pochodnych kwas(cid:243)w asparginowego i(cid:160)glutaminowego (86, 87, 88).
Obejmuje to r(cid:243)wnie¿ okres ca‡kowitego niedokrwienia, z(cid:160)wykorzystaniem me-
chanizm(cid:243)w beztlenowej glikolizy (89, 90).
Konishi i(cid:160)Abstein wykazali wy¿sz„ skuteczno(cid:156)(cid:230) kardiopleginy krystalicz-
nej, zawieraj„cej magnez, potas i(cid:160)glutaminian ni¿ bezwapniowego roztworu
glukozy i(cid:160)potasu (78). R(cid:243)wnie¿ Yano podkre(cid:156)la‡ korzystn„ rolŒ zawarto(cid:156)ci
magnezu w(cid:160)krystalicznej kardiopleginie St. Thomas w(cid:160)odniesieniu do nowo-
rodkowych serc szczur(cid:243)w.
Aspekty praktyczne
Niezale¿nie od stosowanych klinicznie technik protekcji miŒ(cid:156)nia sercowego,
niezwykle wa¿ny jest stan metaboliczny ca‡ego organizmu przed okresem ca‡ko-
witego niedokrwienia miŒ(cid:156)nia sercowego. Poprawa perfuzji tkankowej (wyprowa-
dzenie ze wstrz„su), wyr(cid:243)wnanie kwasicy, normalizacja funkcji narz„d(cid:243)w mi„¿-
szowych (nerki, w„troba) oraz zapewnienie w‡a(cid:156)ciwej poda¿y energii (¿ywienie
parenteralne), maj„ zasadnicze znaczenie dla skuteczno(cid:156)ci ochrony miŒ(cid:156)nia serco-
wego. Dlatego te¿, wprowadzenie prostaglandyny E oraz rozw(cid:243)j intensywnej
1
opieki perinatalnej, przyczyni‡y siŒ do radykalnej poprawy wynik(cid:243)w leczenia
krytycznych wad wrodzonych serca u(cid:160)noworodk(cid:243)w w(cid:160)ostatniej dekadzie (28). Do
najwa¿niejszych element(cid:243)w ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego przed okresem niedokrwie-
nia, nale¿y niedopuszczenie do zmniejszenia przep‡ywu wieæcowego krwi. Dla-
tego te¿, nie wolno dopu(cid:156)ci(cid:230) do ucieczki krwi z(cid:160)kr„¿enia systemowego do p‡uc-
nego, zar(cid:243)wno drog„ odpowiednich technik wentylacji (podwy¿szenie ci(cid:156)nienia
w(cid:160)drogach oddechowych), jak i(cid:160)metodami chirurgicznymi (wczesne zamkniŒcie
po‡„czeæ systemowo-p‡ucnych, zaci(cid:156)niŒcie tŒtnicy p‡ucnej). Niezwykle istotne
znaczenie dla ostatecznego wyniku operacji ma niedopuszczenie do rozstrzeni
kom(cid:243)r serca. Zw‡aszcza u(cid:160)noworodka mo¿e to przekre(cid:156)li(cid:230) szansŒ wyleczenia,
jeszcze przed rozpoczŒciem korekcji chirurgicznej. Rozstrzeæ komory powoduje
dramatyczne zmniejszenie przep‡ywu krwi w(cid:160)najbardziej wra¿liwej warstwie pod-
wsierdziowej, zwiŒksza zapotrzebowanie tlenowe miŒ(cid:156)nia sercowego a(cid:160)tak¿e uszka-
dza mechanicznie strukturŒ niedojrza‡ego miŒ(cid:156)nia o(cid:160)zmniejszonej podatno(cid:156)ci.
Nale¿y r(cid:243)wnie¿ pamiŒta(cid:230) o(cid:160)niekorzystnym efekcie hipotermii przed okresem
niedokrwienia a(cid:160)zw‡aszcza o(cid:160)zjawisku tak zwanego (cid:132)zimnego skurczu serca(cid:148)
w(cid:160)czasie szybkiego ch‡odzenia (55).
56
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
Ostatnio ponownie podkre(cid:156)la siŒ korzystne dzia‡anie kortkosteryd(cid:243)w szcze-
g(cid:243)lnie na poprawŒ przep‡ywu obwodowego, ograniczenie uszkodzenia b‡on ko-
m(cid:243)rkowych oraz zabezpieczaj„ce przed aktywacj„ uk‡adu dope‡niacza i(cid:160)neutro-
filii.
Zaleca siŒ r(cid:243)wnie¿ unikanie wysokich stŒ¿eæ tlenu w(cid:160)perfuzacie, zw‡aszcza
w(cid:160)wadach siniczych.
Z powod(cid:243)w om(cid:243)wionych powy¿ej, prawie wszystkie stosowane p‡yny kar-
dioplegiczne s„ utlenowane. U(cid:160)noworodk(cid:243)w najczŒ(cid:156)ciej stosowana jest pojedyn-
cza dawka, 15(cid:150)20 ml/kg masy cia‡a, krystalicznej lub krwistej utlenowanej kar-
diopleginy, podawana do opuszki aorty, o(cid:160)temperaturze 4(cid:176)C. W(cid:160)naszym o(cid:156)rodku
w(cid:160)ostatnim okresie stosowanie g‡Œbokiej hipotermii i(cid:160)ca‡kowitego zatrzymania
kr„¿enia zosta‡o istotnie ograniczone. WiŒkszo(cid:156)(cid:230) operacji przeprowadzana jest
w(cid:160)temperaturze cia‡a 24(cid:150)26(cid:176)C z(cid:160)hematokrytem perfuzatu zbli¿onym do 30%.
Istotne znaczenie ma unikanie zewnŒtrznego ogrzewania serca poprzez utrzy-
mywanie niskiej temperatury w(cid:160)sali operacyjnej (poni¿ej 18(cid:176)C).
U niemowl„t i(cid:160)dzieci starszych, w(cid:160)wiŒkszo(cid:156)ci przypadk(cid:243)w stosowane s„ wie-
lokrotne dawki kardiopleginy (20 ml/kg masy cia‡a na dawkŒ), powtarzane co
20(cid:150)30 minut, z(cid:160)jednoczesnym ch‡odzeniem powierzchniowym serca przy pomocy
soli fizjologicznej o(cid:160)temperaturze 5(cid:176)C.
Wa¿nym elementem jest ci„g‡a kontrola ci(cid:156)nienia poda¿y kardiopleginy do
opuszki aorty (30(cid:150)50 torr).
4.3. Reperfuzja miŒ(cid:156)nia sercowego
W ostatnich latach coraz wiŒksz„ rolŒ przywi„zuje siŒ do okresu reperfuzji
wieæcowej, w(cid:160)kt(cid:243)rym mo¿e doj(cid:156)(cid:230) do dodatkowego uszkodzenia miŒ(cid:156)nia serco-
wego, nie mniejszego ni¿ w(cid:160)czasie jego niedokrwienia (28, 91). W(cid:156)r(cid:243)d g‡(cid:243)wnych
czynnik(cid:243)w ryzyka w(cid:160)tym okresie wymienia siŒ uszkadzaj„c„ rolŒ wolnych rod-
nik(cid:243)w tlenowych, uwalniaj„cych siŒ z(cid:160)niedokrwionych kom(cid:243)rek myocardium.
Niekt(cid:243)rzy autorzy proponuj„ stosowanie czynnik(cid:243)w wi„¿„cych, takich jak dys-
mutaza lub katalaza (28).
Teoh i(cid:160)wsp(cid:243)‡pracownicy zaproponowali tak zwan„ ciep‡„, niskopotasow„ re-
perfuzjΠserca przed odklemowaniem aorty, po uprzednim podawaniu zimnej
kardioplegii (92). W(cid:160)naszym o(cid:156)rodku metoda ta stosowana jest u(cid:160)wszystkich
pacjent(cid:243)w z(cid:160)podwy¿szonym ryzykiem a(cid:160)przede wszystkim po d‡ugim okresie
niedokrwienia, u(cid:160)pacjent(cid:243)w z(cid:160)przedoperacyjn„ sinic„ oraz znacznym przerostem
miŒ(cid:156)nia sercowego. Uwa¿a siŒ, ¿e szczeg(cid:243)lnie istotne znaczenie ma (cid:132)wyp‡uka-
nie(cid:148) z(cid:160)niedokrwionego myocardium wolnych rodnik(cid:243)w tlenowych a(cid:160)tak¿e uwol-
nienie skumulowanych w(cid:160)myocytach jon(cid:243)w wapnia. Ciep‡a krwista kardiople-
gina zawiera 10 mmol/l potasu oraz 0,2 mmol/l wapnia. Podawana jest w(cid:160)dawce
10 ml/kg masy cia‡a, oko‡o 10 minut przed planowanym przywr(cid:243)ceniem perfu-
zji wieæcowej, po rozpoczŒciu ogrzewania pacjenta.
57
Ochrona miŒ(cid:156)nia sercowego
Do kolejnych niekorzystnych zjawisk zachodz„cych w(cid:160)tym okresie zalicza siŒ
rolŒ dope‡niacza oraz naciek(cid:243)w leukocytarnych w(cid:160)mikrokr„¿eniu wieæcowym.
Proponowanym rozwi„zaniem jest stosowanie filtr(cid:243)w leukocytarnych.
Nie mniej istotne jest utrzymywanie w(cid:160)czasie reperfuzji odpowiedniego ci-
(cid:156)nienia, zar(cid:243)wno w(cid:160)naczyniach wieæcowych, jak i(cid:160)w(cid:160)komorach serca. Zaleca siŒ
aby pocz„tkowe ci(cid:156)nienie reperfuzji nie przekracza‡o u(cid:160)noworodk(cid:243)w 20 torr
w(cid:160)czasie pierwszych 10 minut po zdjŒciu klemu z(cid:160)aorty. W(cid:160)tym celu stosuje siŒ
leki rozszerzaj„ce naczynia. Zapobiega to tak¿e uszkodzeniu (cid:156)r(cid:243)db‡onka naczyæ
wieæcowych (93).
We wczesnym okresie reperfuzji nie nale¿y podawa(cid:230) wapnia, kt(cid:243)rego pod-
wy¿szone stŒ¿enie mo¿e powodowa(cid:230) martwicŒ kom(cid:243)rek miŒ(cid:156)nia sercowego.
Obok samego niedokrwienia, zbyt wysokie stŒ¿enie wapnia uwa¿ane jest za jedn„
z(cid:160)mo¿liwych przyczyn tak zwanego (cid:132)serca kamiennego(cid:148) (stunnig heart).
Jednym z(cid:160)najwa¿niejszych element(cid:243)w techniki reperfuzji miŒ(cid:156)nia sercowego
jest dekompresja kom(cid:243)r serca. Zapobiega ona uszkodzeniu, zw‡aszcza warstwy
podwsierdziowej, myocardium, poprzez ci(cid:156)nieniowe i(cid:160)objŒto(cid:156)ciowe (cid:132)odbarcze-
nie komory(cid:148). W(cid:160)naszym o(cid:156)rodku od pocz„tku okresu reperfuzji stosujemy tak
zwany (cid:132)by-pass lewego serca(cid:148), polegaj„cy na zwentowaniu lewej komory oraz
ci„g‡ym ssaniu z(cid:160)opuszki aorty poprzez ig‡Œ uprzednio stosowan„ do podawania
kardiopleginy.
4.4. Uwagi koæcowe
Aczkolwiek na podstawie badaæ eksperymentalnych wydaje siŒ, ¿e zdrowe
myocardium noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie ni¿ serce doro-
s‡ego, niewiele jest danych na ten temat w(cid:160)odniesieniu do serca obci„¿onego wad„
wrodzon„ (31, 32, 33, 34, 57, 69, 94). Wiadomo na przyk‡ad, ¿e w(cid:160)modelu serca
obci„¿onego wad„ sinicz„, jak r(cid:243)wnie¿ po eksperymentalnym wytworzeniu
przerostu prawej komory, obni¿a siŒ w(cid:160)myocardium zawarto(cid:156)(cid:230) wysokoenergetycz-
nych zwi„zk(cid:243)w fosforanowych (95). Obni¿a siŒ r(cid:243)wnie¿ zdolno(cid:156)(cid:230) regeneracyj-
na lewej komory serca po okresie niedokrwienia (96). W(cid:160)badaniach Fujiwary
sinica powodowa‡a istotne pogorszenie czynno(cid:156)ci skurczowej i(cid:160)obni¿enie podat-
no(cid:156)ci komory serca po okresie ischemii (97). Zastosowanie kardioplegii popra-
wia‡o jedynie czynno(cid:156)(cid:230) skurczow„ serca. U(cid:160)wielu dzieci z(cid:160)wrodzonymi wadami
w(cid:160)okresie przedoperacyjnym wystŒpuje zar(cid:243)wno sinica jak i(cid:160)przeci„¿enie objŒ-
to(cid:156)ciowe kom(cid:243)r. Niezale¿nie od ca‡kowitej anatomicznej korekcji wady wrodzo-
nej serca, istotne upo(cid:156)ledzenie funkcji kom(cid:243)r mo¿e pozosta(cid:230) w(cid:160)czasie przekra-
czaj„cym 1 rok po operacji (98, 99). W(cid:156)r(cid:243)d przyczyn tego zjawiska wymienia
siŒ zmniejszenie przep‡ywu wieæcowego oraz wzrost zapotrzebowania tlenowe-
go u(cid:160)dzieci z(cid:160)wrodzonymi wadami serca (100, 101). W(cid:160)siniczych wadach wro-
dzonych w(cid:160)czasie wysi‡ku zwiŒksza siŒ przeciek prawo-lewy, obni¿a saturacja
krwi tŒtniczej i(cid:160)zwiŒksza udzia‡ przemiany beztlenowej (102, 103). Prowadzi to
58
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyæski
do nieodwracalnych zmian w(cid:160)postaci martwicy i(cid:160)zw‡(cid:243)knienia miŒ(cid:156)nia sercowe-
go (104). Wyr(cid:243)wnawcza policytemia wystŒpuj„ca w(cid:160)wadach siniczych mo¿e
prowadzi(cid:230) do mikrozator(cid:243)w w(cid:160)kr„¿eniu wieæcowym i(cid:160)niewydolno(cid:156)ci kom(cid:243)r serca
(105). Zmniejszenie przep‡ywu wieæcowego mo¿e by(cid:230) wynikiem zwiŒkszonej
lepko(cid:156)ci zagŒszczonej krwi i(cid:160)powodowa(cid:230) zmniejszony transport tlenu (106).
(cid:132)Sinicze serce(cid:148) wykazuje mniejsz„ tolerancjŒ na niedokrwienie, zar(cid:243)wno w(cid:160)wa-
runkach normo- jak i(cid:160)hipotermii (95, 97, 107, 108). Wykazano, ¿e w(cid:160)siniczych
wadach serca istotnie zmniejszony jest przep‡yw krwi w(cid:160)warstwie podwsierdzio-
wej kom(cid:243)r, co mo¿e powodowa(cid:230) ich niewydolno(cid:156)(cid:230), zw‡aszcza we wczesnym
okresie pooperacyjnym (97, 108). Odpowied(cid:159) myocardium na kardioplegiΠw(cid:160)wa-
dach siniczych jest inna ni¿ w(cid:160)sercu zdrowym. W(cid:160)g‡Œbokiej hipotermii (15(cid:176)C),
wielokrotne dawki krystalicznej kardiopleginy zapewnia‡y lepsz„ protekcjŒ
miŒ(cid:156)nia sercowego ni¿ jedynie ch‡odzenie powierzchniowe (97). Wydaje siŒ wiŒc,
¿e opracowane eksperymentalnie metody ochrony zdrowego noworodkowego
serca, mog„ by(cid:230) niewystarczaj„ce w(cid:160)przypadku wad siniczych. Brak jest wystar-
czaj„cych danych dla zapewnienia optymalnej ochrony miŒ(cid:156)nia sercowego w(cid:160)r(cid:243)¿-
nych wrodzonych wadach serca. Metody, kt(cid:243)re wydaj„ siŒ wystarczaj„ce u(cid:160)doro-
s‡ych, nie potwierdzaj„ swojej skuteczno(cid:156)ci u(cid:160)noworodk(cid:243)w i(cid:160)niemowl„t. Nie ma
dzi(cid:156) w„tpliwo(cid:156)ci, ¿e zmiany wt(cid:243)rne w(cid:160)stosunku do samej wady serca, zachodz„-
ce w(cid:160)myocardium w(cid:160)miarŒ up‡ywu czasu trwania wady, staj„ siŒ coraz mniej
odwracalne i(cid:160)powoduj„ zmniejszenie szans na ca‡kowite wyleczenie. Dlatego te¿
w(cid:160)podsumowaniu niniejszego rozdzia‡u autorzy pragn„ zwr(cid:243)ci(cid:230) jeszcze raz szcze-
g(cid:243)ln„ uwagŒ na konieczno(cid:156)(cid:230) jak najwcze(cid:156)niejszej korekcji wad wrodzonych serca
u(cid:160)noworodk(cid:243)w i(cid:160)niemowl„t, niezale¿nie od poprawy metod ochrony miŒ(cid:156)nia
sercowego w(cid:160)czasie operacji.
Pi(cid:156)miennictwo:
1. Williams J.(cid:160)F., Morrow A.(cid:160)G., Braunwald E. The incidence and management of (cid:132)medical(cid:148) com-
plications following cardiac operation, Circulation 1965, 32,608.
2. Rosky L.(cid:160)P., Rodman T. Medical aspects of open-heart surgery, N. Engl. J. Med. 1966, 274,833.
3. Taber R.(cid:160)F., Morales A.(cid:160)R., Fine G. Myocardial necrosis and the postoperative low-cardiac-
output syndrome, Ann. Thorac. Surg. 1967, 4,12.
4. Henson D.(cid:160)E., Najafi H., Callaghan R., Coogan P., Julian O.(cid:160)C., Eisenstein R. Myocardial le-
sions following open heart surgery, Arch. Pathol. Lab. Med. 1969, 88,423.
5. Najafi H., Henson D., Dey W.(cid:160)S., Javid H., Hunter J.(cid:160)A., Callaghan R., Eisenstein R., Julian
O.(cid:160)C. Left ventricular hemorrhagic necrosis, Ann. Thorac. Surg. 1969, 7,550.
6. Assad-Morell J.(cid:160)L., Wallace R.(cid:160)B., Elveback L.(cid:160)R., Gau G.(cid:160)T., Connoly D.(cid:160)C., Barnhorst D.(cid:160)A.,
Pluth J.(cid:160)R., Danielson G.(cid:160)K. Serum enzyme data in diagnosis of myocardial infarction during or
early after aorto-coronary saphenous vein by-pass graft operation, J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1975, 69,851.
7. Brewer D.(cid:160)L., Bilbro R.(cid:160)H., Bartel A.(cid:160)G. Myocardial infarction as a(cid:160)complication of coronary
by-pass surgery, Circulation 1973, 47,58.
8. Roberts W.(cid:160)C., Bulkley B.(cid:160)H., Morrow A.(cid:160)G. Pathologic anatomy of cardiac valve replacement:
A(cid:160)study of 224 necropsy patients, Prog. Cardiovasc. Dis. 1973, 15,539.