Nörovasküler Cerrahi

63 Pages·2016·1.39 MB·Turkish

TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ
Nörovasküler Cerrahi
TNDer Nörovasküler Cerrahi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni Mart 2016
Başkanın Mesajı
Editörün Notu
Toplantı İzlenimi
l TNDer Nörovasküler ve Cerrahi Nöroanatomi
Eğitim ve Öğretim Grupları Ortak Sempozyumu’nun
Ardından...
l Pineal Bölge Nöroanatomisi ve Cerrahisi İle
Arteriovenöz Malformasyonlar
Röportaj
l Bir Başarı Hikayesi (Aclan Doğan)
Makaleler
l Ben Nasıl Yapıyorum?
l Aruba Çalışması Sonrası Beyin Arteriyovenöz
Malformasyon Tedavisinin Geleceği
l Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışmalarının
(ISAT) Tarihçesi ve Eleştirilerinin Derlemesi
l Kanamış Anevrizmalarda Tedavi Yönetimi
l Diyagnostik Serebral Anjiografi
l Serebral Arterlerin Anatomisi ve Akım Özellikleri
Üzerine
l Anevrizma Cerrahisi İntraoperatif Komplikasyonları
l Anevrizma Tedavisinde Farklı Tedavi Modalitelerin
Kullanımı
l Endovasküler Girişimlerin Komplikasyonları ve
Yönetimi
l Koil İle Tam Tedavi Edilen Nüks/Rezidüel
Anevrizmaların Mikrocerrahi Yöntemle Tedavisi
l Subaraknoid Kanama Komplikasyonları ve Tedavisi
l Anevrizma Cerrahisi Sonrası Sedasyon ve Analjezi
l Osirix Yazılımı Kullanarak Kraniyal Arterlerin Sinema
Formatında 3 Boyutlu Görüntülenmesi
http://www.turknorosirurji.org.tr
İçİndekİler
Başkanın Mesajı
1
Dr. Galip Zihni SANUS
Editörün Notu
2
Dr. Mevci Özdemir
Türk Nöroşirürji Derneği TNDer Nörovasküler ve Cerrahi Nöroanatomi Eğitim ve Öğretim Grupları
3
Yönetim Kurulu Ortak Sempozyumu’nun Ardından...
Başkan
Dr. Mehmet Erhan Türkoğlu
Dr. Zeki Şekerci
Pineal Bölge Nöroanatomisi ve Cerrahisi İle Arteriovenöz Malformasyonlar
2. Başkan 5
Dr. Talat Kırış dr. mustafa k. Başkaya
Sekreter Bir Başarı Hikayesi (Aclan Doğan)
Dr. Y. Şükrü Çağlar 6
Dr. Mevci Özdemir
Muhasip
Dr. Nejat Akalan Ben Nasıl Yapıyorum?
7
Dr. Talat kırış
Veznedar
Dr. İbrahim Suat Öktem
Aruba Çalışması Sonrası Beyin Arteriyovenöz Malformasyon Tedavisinin Geleceği
10
dr. Hasan koCaeli
Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışmalarının (ISAT) Tarihçesi ve
16
Eleştirilerinin Derlemesi
dr. doğa uğurlar, dr. Galip zihni SaNuS
Kanamış Anevrizmalarda Tedavi Yönetimi
25
Dr. Fatih Han BÖlükBaşı, dr. ilhan elmaCı
TNDer Nörovasküler Cerrahi Diyagnostik Serebral Anjiografi
Öğretim ve Eğitim Grubu 26
Yönetim Kurulu Dr. Mustafa koruCu, dr. mevci Özdemir
Başkan
Dr. Galip Zihni Sanus Serebral Arterlerin Anatomisi ve Akım Özellikleri Üzerine
32
Dr. Hakan HaNımoğlu, dr. mehmet yaşar kayNar
2. Başkan
Dr. Ergün Dağlıoğlu
Anevrizma Cerrahisi İntraoperatif Komplikasyonları
35
Sekreter Dr. Melih BozkurT
Dr. Mevci Özdemir
Anevrizma Tedavisinde Farklı Tedavi Modalitelerin Kullanımı
Üye 39
Dr. Melih Bozkurt Dr. Emre Özkara
Dr. Hasan Kocaeli
Dr. Emre Özkara Endovasküler Girişimlerin Komplikasyonları ve Yönetimi
42
Dr. Erkin Özgiray
Dr. Fatih Ersay deNiz
Koil İle Tam Tedavi Edilen Nüks/Rezidüel Anevrizmaların Mikrocerrahi Yöntemle
44
Türk Nöroşirürji Derneği Tedavisi
Taşkent Caddesi 13/4 06500
dr. zeki şekerCi, dr. erhan Türkoğlu
Bahçelievler, Ankara
Tel: [phone]
Faks: 0312 215 46 26 Subaraknoid Kanama Komplikasyonları ve Tedavisi
48
E-posta: [email protected]
Dr. Selçuk GÖÇMEN
Web: www.turknorosirurji.org.tr
Anevrizma Cerrahisi Sonrası Sedasyon ve Analjezi
52
Dr. Volkan yarar
Osirix Yazılımı Kullanarak Kraniyal Arterlerin Sinema Formatında 3 Boyutlu
BUlUŞ Tasarım ve Matbaacılık Hizmetleri 57
Görüntülenmesi
Tel: [phone] l Faks: 0312 222 44 07
dr. ihsan doğaN
Başkanın Mesajı
Dr. Galip Zihni SANUS
Değerli meslektaşlarım, Ülkemizde uzun yıllardır endovasküler tedavi, girişimsel nörorad-
yologlar tarafından başarı ile uygulandı ve hala hastalar başarı ile
Modern tıp son otuz yılda belki de en fazla nörolojik bilimler
tedavi ediliyorlar. Farklı kliniklerdeki nöroradyoloji ekipleri, klinik
alanında gelişme göstermiştir. Bu dinamizmden payını fazlasıyla
başarı ve bilimsel üretkenlik adına gurur verici işlere imza attılar(cid:34)
alan nörovasküler patolojilerin tedavisi de, modern tıbbın
ve bu tedavi metodunun genel kabul görmesi için gerekli çaba-
geçirdiği bu büyük değişimden etkilenmektedir.Bu alanda,
yı her platformda gösterdiler. Diğer taraftan ülkemizin henüz
özellikle endovasküler cerrahi 1(cid:32)80’lerin başından itibaren ivme
sağlam etik temellerine kavuşamamış tıp uygulaması içinde,
kazanarak gelişimektedir(cid:34) ve bu tekniklerin kullanımı ülkemizde
nörovasküler hastalıkların tedavisinin kapanın elinde kaldığı bir
de ilk defa 1(cid:32)(cid:32)0 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
karmaşaya sürüklenmesini engellenmenin, tarihsel süreçte bu
Fakültesi’nde ilk olgu bir karotikokavernöz fistül hastasının
patolojilerin sorumluluğunu üstlenmiş nöroşirürjenlerin görevi
tedavisi olmak üzere ve ardından bir anevrizma olgusunun
olduğunu düşünüyoruz.
tedavisi ile başlamıştır.
Bu bağlamda, Türk nöroşirürji camiasının endovasküler cerrahi
Nöroşirürji pratiğine mikroskobun dahil edilmesi kadar önemli
yöntemlerini öğrenmekte geç kaldığını düşünüyoruz. Kanuni
adımlar, aktif nöroşirürji pratiği devam eden bizlerin meslek
altyapı eksikliğinin giderilmiş olması bir yana, iğneyi kendimize
hayatı sırasında atıldı. Hepimizin malumudur ki, 2000’li yılların
batırmaktan da geri kalmayalım: Sayıları bir elin parmaklarını
başından bu yana ISAT çalışması ve takip eden benzer yayınlar,
geçmeyecek öncü klinikleri saymazsak, nöroşirürji kliniklerinin
nörovasküler cerrahiyi tartışılmaz ve kalıcı bir biçimde etkilediler
mezunlarını bu alana yönlendirmekte, en azından çekimser
ve değiştirdiler. Bu süreçte bu patolojilerin mikronöroşirürjikal
kaldığını ve yavaş davrandığını itiraf etmemiz gerekiyor.
yöntemlerle tedavisindeki gelişmeler nispeten yavaşlarken, ne
yazık ki yeni nesil nöroşirürjenler giderek daha az düzeyde bu Bu noktada nörovasküler hastalıkların tedavi edildiği kliniklerin
alana yönelir oldular. cevabını bulması gereken bir soru ile daha karşılaşıyoruz: aynı
nöroşirürjen hem mikrocerrahi hem de endovasküler tedavi
Bu aşamada yüzleşmemiz gereken gerçeken bir gerçek var:
uygulayabilir mi? Beynin plastisitesi gözönüne alındığında, mik-
endovasküler tedavi yöntemleri güncel tıp pratiği içinde, nö-
roskobun sağladığı üç boyutlu görüntü altında gerçekleştirilen
rovasküler patolojilerin tedavisinde vazgeçilmez bir yer kazan-
mikrodiseksiyon ile iki boyutlu monitörlerdeki farklı görüntüleri
mıştır. Nöroşirürji camiasına düşen görev, kabuğuna çekilmek
zihinde birleştirerek üç boyutlu düşünebilme ve kateteri ilerle-
yerine, yeni gelişmeleri akıl süzgecinden geçirerek evrilmektir.
tebilme kabiliyetlerinde ustalaşmanın beyinde farklı süreçler
Örneğin ISAT çalışmasına getirilen önemli bir eleştiri, çalışmanın
gerektirdiğine inanıyoruz. Ayrıca, klinisyenin mesleki tecrübesi ve
endovasküler tedavi basamağında kendi alanlarında önde gelen
kişilik özellikleri dahilinde, bir yöntemi daha çok tercih eder hale
kliniklerin seçilmiş olmasına karşılık, klipleme ile tedavi basama-
geleceğini düşünüyoruz. Bu sebeplerle, mükemmel yetenekli ve
ğındaki merkezlerin içine olgu sayısı düşük kliniklerin de dahil
istekli az sayıda örnekleri bir yana bırakırsak, bir cerrahın her
edilmiş olmasıydı. Bu sebeple, nörovasküler patolojilerin mikro-
iki yöntemde ustalaşabileceğini (uzmanlaşmaktan ayrı olarak)
cerrahi yöntemler ile tedavisinin, standart nöroşirürji eğitiminin
mümkün olmadığını düşünüyoruz. Bu sebeple, nörovasküler kli-
de ötesinde, bireysel ve klinikler düzeyinde uzmanlaşmasının
niklerin, her biri kendi alanında uzmanlaşmış birer nörovasküler
desteklenmesi gerektiğini düşünüyoruz. En uygun tedavinin en
cerraha sahip olması gerektiğini düşünüyoruz.
etkili şekilde gerçekleştirilmesi ve daha önemlisi gelişebilecek
komplikasyonların yönetilebilmesi için hızlı karar alan ekiplerin Mikroşirürjikal yöntemlerle nörovasküler tedavinin sağlanmasını
oluşmasının gerekli olduğu aşikardır. ikinci plana atmamak şartıyla, genç nöroşirürjenlerin endovas-
küler tedavi eğitimine yönlendirilmesi gereklidir. TND yönetimi-
Bunların ötesinde nörovasküler hastalıkların tedavisi ile meslek
nin sağladığı maddi destek ve burs imkanları cesaretlendiricidir.
hayatının bir aşamasında uğraşmış olan herkes bilir ki, bu
Ülkemizde bu alanda hizmet veren sınırlı sayıda ama hevesli
patolojiler her hastada birbirinden farklı özellikler gösterirler(cid:34) her
nöroşirürji kliniğinin aktif yurtdışı bağlantıları, bu alana ilgi duyan
hangi tip bir anevrizmanın ya da AVMnin tedavisinde en uygun
meslektaşlarımızın önünü açacaktır. Dernek Yönetim Kurulunun
yöntem belirlenemez. Sonuç olarak mesleki kaygı ve hırslarımızı
ve Nörovasküler Grubunun bu konuda aracılık etmesi hedefi-
bir yana bırakırsak, her hastanın her iki tedavi yönteminde de
miz olmalıdır. Yine de en önemli görev endovasküler cerrah
yetkinleşmiş bir ekip tarafından değerlendirilmesinin en uygun
adayına düşmektedir(cid:34) endovasküler cerrahi öğrenimi, uğraşılan
seçenek olduğunu düşünüyoruz.
patolojilerin hassasiyeti gözönüne alındığında, mikrocerrahi
Bu noktada samimiyet ile cevaplamamız gereken bir soru öğrenimden daha kolay değildir. Hatta, ülkemizdeki öncü nöro-
karşımıza çıkıyor: nöroşirürjenler ve girişimsel nöroradyologlar, şirürji merkezlerinin sayısının azlığı ve en az birkaç yıl adanması
çıkar çatışmasının olmadığı ve her gün bir arada çalıştıkları bir gereken yurtdışı fellowship programları, bu yolun ne kadar zorlu
ekip oluşturabilirler mi? olacağına işaret etmektedir.
- 1 -
Editörün Notu
Dr. Mevci Özdemir
Uzun bir aradan sonra tekrar merhaba. Nörovasküler Cerrahi İlhan Hocamız ve Fatihan kanamış anevrizmalardaki tedavi
Öğretim ve Eğitim Grubu Yönetim Kurulu olarak size zevkle yönetimi konusundaki tecrübelerini literatür eşliğinde bizimle
okuyacağınızı düşündüğümüz keyi(cid:197)i, kişisel gözlem ve tecrübe- paylaştılar.
lerle elde edilen, literatürde sıklıkla paylaşılmayan bilgilerle dolu
Ben ve çalışma arkadaşım Mustafa DSA’nın yapılma tekniğini ve
bir bülten hazırladık. Bülten tamamlanıp elimize aldığımızda
dikkat edilecek noktaları yazımızda vurgulamaya çalıştık.
fark ettik ki bu bir bülten olmaktan çok anevrizma konusunda
edinilmiş kişisel tecrübelerin ve inceliklerin aktarıldığı güzel bir Mehmet Abi ve sevgili Hakan anevrizmalardaki akım özellikleri
kaynak haline gelmiş. üzerine çok güzel bir yazı kaleme aldılar.
Elinizdeki bültende sevgili Erhan bizlere Cerrahi Nöroanatomi Kendisinden çok şey öğrendiğim kıdemlim Melih Abi intraope-
Ögretim ve Eğitim Grubu ile ortak yaptığımız yüksek katılımlı ratif anevrizma cerrahisinde karşılaşabileceğimiz sorunlar ve bu
toplantıdan izlenimlerini aktardı. durumda yapılması gerekenleri bizlerle paylaştı.
Davetimizi kırmayarak uzun bir yolculuğa katlanan ve hasta Sevgili Emre anevrizmalarda endovasküler tedaviyi, Fatih Abi’de
olmasına rağmen bütün oturumlara sonuna kadar katılan Mus- endovasküler tedavide karşılaşılabilecek sorunlar ve tedavi yön-
tafa Abi’de toplantı ile ilgili izlenimlerini bizimle paylaştı. temlerini anlattı.
Hemen ardından Oregon Health(cid:13)Science University’de program Son zamanlarda vasküler cerrahi ile ilgilenen nöroşirurjiyenlerin
direktörü olarak çalışan Aclan Abi ile yaptığımız keyi(cid:197)i röportajı karşılaşmaya başladığı endovasküler tedavi sonrası cerrahi
okuyabilirsiniz. gerektiren hastalardaki tecrübelerini ise Zeki Hocamız bizlerle
paylaştı.
Talat Hocamız tüm içtenliğiyle anevrizma ameliyatlarını nasıl
yaptığını kişisel deneyimlerinin incelikleri ile bizimle paylaştı. Sevgili Selçuk subaraknoid kanama sonrası karşılaşılabilen
sorunlar ve tedavi yöntemlerini bize aktardı. Sevgili Volkan
ARUBA çalışmasındaki küçük istatistiksel hesaplamalar ile
anevrizma cerrahisi sonrasında sedasyonda kullanılan alternatif
oluşturulan yanlış algılamaları ise Hasan Abi bilimsel gerçekler
tedavi yöntemlerini bizlerle paylaştı.
doğrultusunda analiz etti.
En son olarak da Sevgili İhsan Osirix yazılımı kullanarak kranial
Zihni Abi ve sevgili Doğa ISAT çalışmasını yazılarında analiz
arterlerin üç boyutlu hazırlama yöntemini bütün ayrıntıları ile
ettiler.
bizimle paylaştı.
Keyi(cid:197)e okumanız dileğiyle(cid:175)
- 2 -
Toplantı İzlenimi
Dr. Mehmet Erhan Türkoğlu
S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir
Cerrahi Kliniği, Ankara
TNDer Nörovasküler ve Cerrahi Nöroanatomi Eğitim ve
Öğretim Grupları Ortak Sempozyumu’nun Ardından...
TNDer Nöroanatomi Eğitim ve Öğretim Grubu ile TNDer Nöro- Sanus ve Doç.Dr. Gökmen Kahiloğullar’ı yaparak, iyi niyet dolu
vasküler Eğitim ve Öğretim Grubu tarafından düzenlenen samimi mesajlarını tüm topluluğa ilettiler. Dr. Mustafa Başkaya
ortak toplantı, 26-27 Aralık tarihlerinde arasında, Ankara Üni- ve ülkemizin hemen her köşesinden davet edilen değerli konuş-
versitesi İbni Sina Hastanesi Hasan Ali Yücel salonunda yapıldı. macılar, hocalarımız bizlere bilgilerini, deneyimlerini ve karşılaş-
Toplantı konuları (cid:186)Pineal Bölge Nöroanatomisi ve Cerrahisi’ ile tıkları olumlu olumsuz vaka örneklerini aktardırlar.
(cid:186)Arteriovenöz Malformasyonlar’dı. TNDer’in iki önemli grubunun
Benimde yanında, 200(cid:32) yılında International Research Fellow
düzenlediği, bilimsel ve eğitici düzeyi yüksek toplantıya soğuk
olarak çalışma fırsatımı bulduğum(cid:34) nöroanatomi ve nörovasküler
Ankara kışına rağmen katılım oldukça yoğundu ve sıcak bir
alanlarında mentor olan Dr. Mustafa Başkaya’yı dinlemek bütün
atmosferde gerçekleştirildi.
katılımcılar için ayrıcalıktı. Nöral ve vasküler yapılar için nöroa-
Açılış konuşmalarını TNDer Yönetim Kurulu Başkanı Prof.Dr. natominin önemini vaka örnekleri ve video sunumları ile oldukça
Zeki Şekerci, TNDer Yönetim Kurulu üyesi ve A.Ü. Tıp Fakültesi çarpıcı biçimde anlatarak, hepimizin ufkunu genişletti. AVM’ler
Nöroşirürji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Şükrü Çağlar, için mikroşirürjinin önemini anlatırken sunduğu videolarda, AVM
Nörovasküler ve Nöroanatomi Grubları başkanları Prof. Dr. Zihni besleyicilerini ve komşuluğundaki fizyolojik damarları tek tek
- 3 -
TNder N(cid:124)rovask(cid:129)ler Cerrahi Öğretim ve eğitim Gru(cid:69)u B(cid:129)lteni
ortaya koyarken nörovasküler anatominin önemini defalarca lerek ayrıntılı tartışıldı. Katılımcılara çalışmanın eksik ve tutarsız
vurguladı. Bilimsel ve görsel içeriği zengin sunumlarının yanı sonuçları oldukça net olarak vurgulandı.
sıra, genç nöroşirürjiyen meslektaşlarımızıda(cid:34) güncel nöroşirür-
Günlük nöroşirürji pratiğinin, tanısal ve tedavi işlemlerimizin
jikal cihazlarla donatılmış nöroanatomi laboratuarında çalışmaya
ayrılmaz modalitesi olan Girişimsel Nöroradyoloji pratiğinde
davet etti. Bu anlamlı davetinin altında yatan gerçeğin Türkiye
nöroşirürjiyenlerin olması gerektiği sempozyumda tekrar vur-
sevgisi olduğu, Türkiyemize sahip çıkma sorumluluğu olduğu(cid:34)
gulandı. Endovasküler terapi eğitimi verecek kişilerin ve kurum-
sunumlarının son slaytlarında ki ulu önderimiz Mustafa Kemal
ların sayıca arttırılması, multidisipliner çalışma anlayışı içinde
Atatürk’e ait karelerde ve 1(cid:32)30 yılında Menemen olaylarında
takım olma, istekli genç nöroşirürjiyenlere gerekli alt yapıların
şehit düşen Asteğmen Kubilay’ın hüzünle bakan gözlerinde
sunulması öne çıkan önemli mesajlardı. Tüm dünyada (cid:184)Time is
saklıydı. Prof. Dr. Hamit Ziya Gökalp hocamızın (cid:184)Mustafa sen
Brain(cid:185) sloganıyla yankı bulan Beyin krizi (cid:36) İnme ve tedavisine
alnından öpülecek adamsın(cid:8)(cid:185) söylemi, tüm salonun o anki duy-
toplantıda yer verilmesi oldukça çarpıcıydı. İnme hastalarının
gu ve düşüncelerinin adeta özeti oldu.
etkin tedavileri, inmeye bağlı nörolojik defisitlerin minimalize
Yurtiçinden toplantıya katılan hocalarımızın sunumları, ame- edilebilmesi, tedavi ve takip maliyetlerinin azaltılması hedefiyle
liyat videoları ve kadavra disseksiyon figürleri kraniyal ve spinal Kamu Hastaneler Birliği tarafından inme merkezlerinin kurulması
AVM’lere güncel yaklaşım, pineal bölge, cerrahi anatomisi ve gündemdedir. Nöroşirürjiyenler olarak inme takımının bir unsuru
patolojilerine cerrahi yaklaşım yollarının tekrar gözden geçirilme- olmamız hem akut mekanik trombektomi hem de dekompressif
si ve bilgilerimizin güncellenmesi açısından bir fırsattı. Özellikle cerrahi uygulamaları ile kaçınılmazdır.
Grade 4 ve 5 AVM’lerin tedavisinde mikrocerrahi, endovasküler
Türk Nöroşirürji Derneği’nin iki önemli grubunun düzenlemiş
ve radyocerrahi seçenekleri ile kombine tedavi ile yola devam
olduğu, yoğun katılımlı, hem bilimsel hem de sosyal mesajları
edilmesi tavsiye edilirken, Grade 1-2-3 AVM’lerde mikrocerrahi
ile dolu dolu geçen sempozyumu(cid:34) güncellenmiş bilgiler ve
(embolizasyon (cid:151)) ile total eksizyon yapılan, oldukça başarılı olgu
geleceğimize yönelik umutlarla geride bıraktık. Sempozyum
videoları sunuldu. Kanamamış AVM’lerde medikal tedavinin her
düzenleme kuruluna, hocalarımıza ve emeği geçen herkese(cid:34)
üç tedavi modalitesinde de üstün olduğu vurgulanan ARUBA
saat akşam 20.00 olmasına rağmen, büyük bir keyi(cid:197)e toplantıyı
(A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malfor-
terketmeyen-edemeyen tüm katılımcılar adına teşekkür ederim.
mations) çalışması(cid:34) Doç. Dr. Hasan Kocaeli tarafından dünyanın
Başkaya hocamızın vurguladığı gibi (cid:184)UNUTMAYAlIM-UNUT-
önde gelen nöroşirürjiyenlerinin görüş ve çalışmalarına yer veri-
TURMAYAlIM(cid:8)(cid:185)
- 4 -
Toplantı İzlenimi
dr. mustafa k. Başkaya
Associate Professor of Neurological
Surgery, Director of Skull Base Surgery,
Department of Neurological Surgery,
University of Wisconsin-Madison
Pineal Bölge Nöroanatomisi ve Cerrahisi İle
Arteriovenöz Malformasyonlar
Değerli Meslektaşlarım, mutluluk duydum. Sadece konusmacilarin degil, dinleyicilerinde
aktif olaarak sorulari ve yorumlariyla katkida bulunmalari ve
TNDer Nöroanatomi Eğitim ve Öğretim Grubu ile TNDer
bunlarin duzeyinin yuksek olmasi da cok sevindiriciydi. Bu
Nörovasküler Eğitim ve Öğretim Grubunun ortak olarak 26-27
ve bunun gibi yüksek seviyeli bilimsel toplantıların devaminin
Aralık 2015 tarihleri arasında düzenlemiş olduğu (cid:186)Pineal bölge
saglanmasi ve sayısının artması Türk Nöroşirurjisine büyük
nöroanatomisi ve cerrahisi’ ile (cid:186)Arteriovenöz malformasyonlar’
katkıda bulunacaktır.
konulu sempozyumuna katılmak benim için büyük bir onur ve
keyifti. Memleketimizin dört bir tarafından bu sempozyuma katılan
katılımcılara, sempozyumun yapılmasında emeği geçen herkese,
Türkiye’de nörovasküler ve pineal bölge cerrahisini gelişimini
TNDer Baskani sayin Dr. Zeki Sekerci’ye ve yonetim kuruluna ve
gözlemlemek ve bu konulara olan ilginin her geçen gün artması
ozellikle Sayin Dr. Zihni Zanus’a ve Gokmen Kahilogullarina cok
benim icin cok sevindiriciydi. Ayrıca şunu da belirtmek isterim ki,
teşekkür ediyorum.
sempozyumda kendi deneyimlerimi sizlerle paylaşmaktan ve aynı
zamanda değerli meslektaşlarımın tecrübelerini öğrenmekten
- 5 -
Röportaj
Dr. Mevci Özdemir
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Nöroşirürji Anabilim Dalı, Denizli
Bir Başarı Hikayesi
Aclan Doğan, Türkiye’de beyin cerrahi ihtisasını tamamladık-
tan sonra (cid:49)aponya ve Amerika’da farklı kliniklerde fellow
olarak çalışmış ve ardından Amerika’da tekrar beyin cerrahi ihti-
sası ve interventional nöroradyoloji fellowluğunu tamamlayarak
Oregon Health and Science University’de program direktörü
olarak çalışmaya başlamıştır. Burada kendisi ile yaptığımız rö-
portajımızı sizlerle paylaşmak istiyoruz.
z (cid:58)izi tanı(cid:96)abilirmi(cid:96)iz(cid:38)
(cid:32) Mart 1(cid:32)63 tarihinde Ankara’da doğdum. 1(cid:32)86 yılında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. 10 ay kadar
Denizli Çardak ilçesinde mecburi hizmetimi, yaptıktan sonra
1(cid:32)87 Aralık ayında Ankara Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi
Anabilim dalında ihtisasa başladım. 1(cid:32)(cid:32)4 yılında ihtisasımı
tamamladıktan sonra Nisan 1(cid:32)(cid:32)5 tarihinde Prof. Dr. Kenichiro
Sugita fellow’u olarak Nagoya Üniversitesi Beyin cerrahisi
bölümünde serebrovasküler alanında araştırma yapmak üzere 6 z (cid:104)alışma ha(cid:96)atınızda olmazsa olmaz dediğiniz kurallarınız
aylık bir süre icin (cid:49)aponya’ya gittim. 1(cid:32)(cid:32)5-1(cid:32)(cid:32)(cid:32) yılları arasında
var mı(cid:38) Bize anlatabilirmisiniz(cid:38)
Wisconsin Üniversitesi beyin cerrahi bölümünde serebrovasküler
research fellow olarak çalıştım. Bu süre zarfında gerekli sınavları En önemli kuralım hastalara, hasta yakınlarına ve kendime karşı
verdikten sonra, 1(cid:32)(cid:32)(cid:32)-2001 yılları arasında serebrovasküler dürüst olmaktır. Bir beyin cerrahi olarak sanırım en büyük ek-
fellow olarak louisiana Üniversitesi beyin cerrahi bölümünde, sikliğimiz hasta ve hasta yakınlarına komplikasyon oranlarımızla
2001-2002 yılları arasında da Oregon Health and Science ilgili bilgi verirken çok cimri davranmamız veya komplikasyonla-
Üniversitesi beyin cerrahi bölümünde skull base fellow olarak rımıza bizim dışımızda başka bir açıklama getirerek kendimizi te-
çalıştım. 2002-2006 yılları arasında yine aynı bölümde beyin mize çıkarmaya çalışmamızdır. İşin daha da kötüsü bazılarımızın
cerrahi ihtisasını tekrarladım. İhtisas süresince aynı zamanda buna kendilerini de inandırıyor olmasıdır. Bu nedenle dürüstlük
2 yıllık interventional nöroradyoloji fellowluğunu tamamladım. benim için işimle ilgili en önemli konudur.
Temmuz 2006 yılında aynı bölümde assistant professor olarak
z Dışarıdan bakan bir (cid:78)öz olarak Türk nöroşirürjisinin
işe başladım, 2013 yılında Amerikan board sınavını verdim ve
bulunduğu nokta(cid:96)ı değerlendirebilirmisiniz(cid:38)
şu anda associate professor ve serebrovasküler ve skull base
bölümü direktörü olarak aynı bölümde calışıyorum. Uzun yıllar Türkiye’deki kongrelere katılamıyordum. Son bir kaç
yıldır katılma fırsatım oldu. Gördüğüm kadarıyla hem cerrahi so-
z Neden (cid:96)urt dışına (cid:78)itme(cid:96)e karar verdiniz(cid:38)
nuçlar açısından, hem de eğitim açısından son derece iyi du-
Türkiye’de almış olduğum eğitim klinik açıdan çok yeterli olma- rumda. Özellikle Türk nöroşirürji derneğinin, diğer ülkelerin beyin
sına karşın araştırma açısından çok verimli olamamıştı. Bu ne- cerrahi dernekleriyle kurduğu ilişkiler ve Türkiye’de düzenlediği
denle yurt dışına çıkma nedenim başlangıçta araştırma yapmak- mükemmel uluslararası eğitim kursları sayesinde, Türk beyin
la sınırlıydı. Amerika’da araştırma yapmaya başladıktan sonra, cerrahisi dünyanın her yerinde tanınan ve saygı duyulan bir yere
klinik fellowluk yaparak Türkiye’ye dönmeyi kararlaştırmıştım. gelmiştir.
Ancak 2001 yılında basladığım kafa kaidesi fellowluğu sırasında
z Gen(cid:115) nöroşirürji(cid:96)enlere tavsi(cid:96)eleriniz nelerdir(cid:38)
bölüm başkanından ihtisas yapmam teklif edilince, kayıtsız ka-
lamadım ve bütün planlarım değisti. Katıldığım son kongrelerde genç beyin cerrahlarımızın yurt dışı
eğitim konusunda ilgilerinin oldukça arttığını gözlemledim. Ken-
z (cid:104)alışma koşullarınız nasıl(cid:38) İş(cid:96)erinde bir iş (cid:78)ünü nasıl
dilerine mutlaka başka ülkelere gidip gerek araştırma gerekse
başlı(cid:96)or ve nasıl biti(cid:96)or(cid:38)
klinik aktivite açısından deneyimlerini artırmalarını kuvvetle tav-
Mükemmel diyebilirim. Sabah saat 5.30 civarında uyanırım. Her siye ederim. Ben katıldığım son kongrelerde de belirttigim gibi,
sabah 6.30 veya 7.00 de bölüm içi konferans ve toplantılarla USMlE sınavlarını vermis klinik fellowluk yapmak isteyen genç
(bazen skull base laboratuarında) güne başlarız. Saat 7.30 gibi arkadaşlarıma her zaman yardımcı olmaya hazırım. Türk nöro-
ameliyathaneye gider ve günde yaklaşık 4-5 vaka yaparım. Yap- sirurji derneğinden bana ulaşmak için gerekli bilgileri alabilirler.
tığım ameliyatlarin (cid:12)(cid:32)0’ı vasküler veya kafa kaidesi cerrahisidir.
z Bu (cid:78)üzel röportaj i(cid:115)in (cid:115)ok teşekkür ederiz(cid:21)
Cuma günleri poliklinik günümdür ve yaklaşık 25 hasta görürüm.
Ben teşekkür ederim.
- 6 -
Derleme
Dr. Talat kırış
liv Hospital, Ulus, İstanbul
Ben Nasıl Yapıyorum?
Anevrizma cerrahisini nasıl yaptığım ile ilgili kısa bir yazı yaz- mış olan Hulki Forta söz aldı ve Talat senin kafanda olsa ölçün
mam istendi. Kuşkusuz ciltler tutacak bir konuyu kısa bir nedir dedi. Benim ölçüm iyi bir cerrah ve endovasküler cerrah
metne sığdırmak kolay değil. Burada ağırlıklı olarak yıllar içinde bulup onlarla tartışmaktır, eğer anevrizma klip tutacak boyut ve
kazandığım deneyim, ustalardan öğrendiğim ve kendi geliştirdi- şekildeyse, veya endovasküler kapatmaya uygunsa bu dertten
ğim kimi ipuçlarını ve taktikleri özetleyecek bir yazı yazacağım. kurtulmak isterim, benim deneyimime göre 5mm ve üstü anev-
Bu amaçla konu başlıkları belirleyip her birisiyle ilgili (cid:184)ben nasıl rizmaların bir çoğu bu tanıma uyuyorlar dedim.
yapıyorum(cid:185) u daha çok küçük noktaların, kitaplarda yazılmayan
(cid:55)ozis(cid:96)on
ayrıntıların üzerinde durararak sohbet havasında anlatacağım.
Beyin cerrahisinin tüm alanlarında hastanın pozisyonlanması
(cid:65)amanlama
işin yarısıdır denir. Bu abartılı bir cümle olsa da pozisyon ver-
Kanamış anevrizmada ameliyat ne zaman yapılmalıdır? menin önemine işaret eder. Kanaatimce anevrizma cerrahisinde
WFNS Grade I-II-III hastalar hastaneye kabul edilip nöroradyo- pozisyon daha da önemlidir. İyi pozisyon vermediğimden ya da
lojik tetkikleri tamamlandıktan hemen sonra ameliyat edilmelidir. çivili başlık ameliyat sırasında kaydığı için çok zorlandığım olgu-
G IV-V hastalarda yaşamı tehdit eden hematom yoksa ben ları hatırlıyorum. Ben pterional girişim için çivili balığı Yaşargil
beklemeyi tercih ediyorum. G I-III hasta, hastaneye geç saatte Hoca’nın kitabında anlattığı gibi yani başlığın tek çivisi ameliyat
kabul edilmiş ise subdural hematom, intraserebral hematom, yapılacak tarafdaki, mastoidin biraz üstüne, diğerleri karşı fron-
akut hidrosefali gibi bir aciliyet yoksa tüm günün yorgunluğu tale oturacak şekilde takıyorum. Her anevrizmayla ilgili kısımda,
üzerine bu ameliyatı yapmanın doğru olmadığını düşünüyorum. onun pozisyonundan söz edeceğim, burada pozisyonla ilgili
Kanamamış anevrizmalarda eğer ameliyat kararı verilmişse has- genel bilgileri vereceğim. Malar eminens en üst noktaya gel-
taya tavsiyem bir an önce bu cerrahinin gerçekleşmesi şeklinde diğinde yeterli ekstansiyon sağlanmış olur. Kafanın pozisyonu
oluyor. sonrası bir el kafayı alttan destekleyecek şekilde, diğer el ile
Tetkikler alından basarak çivili başlığın sağlam olduğu kontrol edilmelidir.
Sonrasında hastayı göğüs hizasından ve kalçaların üzerinden
Her hastada DSA gerekli midir? Kanamış anevrizmalarda olmak üzere iki noktadan kemerle bağlıyorum. Alttaki kemerin
gerekli olduğunu düşünüyorum. Bu zor cerrahiye başlamadan batını sıkmaması kalçanın üzerine konan bir jel üzerinden bağ-
önce (cid:184)düşman(cid:185) hakkında ne kadar fazla bilgiye sahip olursak o lanması önemlidir. Batın tarafına kayarsa intraabdominal basıncı
kadar hazırlıklı olarak mücadeleye başlarız. Kanamamış anevriz- arttırarak kafa içi basıncının da artmasına neden olur. Hasta
maların büyük çoğunluğu için de bu geçerli, ancak BT ya da MR
bağlandıktan sonra masanın kumandasıyla 45 derece sağa ve
Anjiografinin anatomiyi çok iyi ortaya koyduğu kimi hastalarda
sola çevrilerek bir deneme yapılır. Hastanın masaya kaymaya-
bu tetkikler de yeterli olabilir.
cak şekilde bağlanması, ameliyat sırasında masayı çevirerek
Anevrizma cerrahisi ameliyattan bir gün önce başlar. Has- bakış açımızı arttırmak, temporal ya da frontal lobun graviteyle
tanın vasküler anatomisini, anevrizmanın pozisyonunu, görü- bir kaç milimetre düşmesini sağlamak açısından yararlıdır.
lebiliyorsa perforan anevrizma ilişkisini iyice çalışmak gerekir.
Kran(cid:96)otomi
Tercihan bu tetkikler bir nöroradyologla birlikte incelenmelidir.
Ben bu cerrahiye başladıktan sonra on yıl kadar her ameliyattan Pteriyonal kranyotomi ile ilgili pek çok makale yazılmıştır.
önce Yaşargil’in Microneurosurgery Volume 2 de o anevrizmayla Buralarda ensizyondan, açılacak ilk burr hole’ün yerleşim yerine
ilgili yazdığı bölümü ve Rhoton’un o bölge arterlerinin anatomi- kadar ayrıntılı tarif yapılmıştır. Ben Sylvian Fissürü ortaya koyan
sini anlattığı ilgili makaleyi okumuşumdur. Bu bölümleri tekrar makul boyda bir kranyotomi tercih ediyorum. Temporal kası
tekrar okumuş olmanın beni rahatlattığını, kendime olan güveni- ensizyona paralel kesip en blok çevirerek 7. sinirin frontal dalının
mi pekiştirdiğini ifade etmem gerekir. Gazi Hoca’nın kitabında ki yaralanmasını önlüyorum. Orbitozigomatik ya da orbital osteo-
çizimler ve Rhoton’un mikrocerrahi anatomi disseksiyonları üç tomi yapacaksam, o zaman temporal kas fasyasını ayrı kesip
boyutlu düşünebilmek açısından da vazgeçilmezdir. devirdikten sonra, kası aşağı deviriyorum. Her iki durumda da
kası retrograd (aşağıdan yukarıya) disseke ediyorum ve koter
Kanamamış (cid:40)nevrizmalar
kullanmamaya çalışıyorum. Bu bölgede yoğun koter kullanı-
Bir nöroloji kongresine anevrizmaları anlatmak için davet mının ameliyat sonrası kas atrofisinde önemli bir etken olduğu
edilmiştim. ISUIA çalışması yeni yayınlanmıştı ve nörologlar her kanısındayım. Frontoorbital bölgeye açılan deliği, 5 mm keskin
zaman ki konservatif tutumlarıyla kanamamış 1 cm altındaki burr ucuyla açarken, deliğin bir tarafında orbita duvarı, diğer
anevrizmaları neden ameliyat etmek istediğimi sorguluyorlardı. tarafında frontal lob durası görülecek şekilde açıyorum. Dura
Yıllarca Şişli Etfal Hastanesi Nöroloji Bölümü’nün şe(cid:197)iğini yap- yaralanmasını önlemek için bu delikte biraz zaman geçirmek
- 7 -
TNder N(cid:124)rovask(cid:129)ler Cerrahi Öğretim ve eğitim Gru(cid:69)u B(cid:129)lteni
gerekiyor. Burr hole’ün altını bir dissektörle dikkatlice dekole M1 birleşimi ve bu damarların anevrizmayla ilişkileri tamamen
edip sonrasında passer ile her yöne doğru durayı ayırmak, ortaya konmalıdır. Bu bölgede ve bütün anevrizma cerrahisinde
kranyotomla keserken durayı yaralamamak açısından önemlidir. morbiditenin ana nedeni perforan kapatılmasıdır. MCA bifurkas-
Kemik kaldırıldıktan sonra sfenoidin küçük kanadını drillemek, yonu bölgesinde lateral distal lentikülostriat arterler bulunur. Sık-
durayı asmak kranyotomiyi tamamlar. Bazı hastalarda epidural- lıkla iki ya da daha fazla perforan damar M1’in en distal bölgesi-
den yoğun kanama devam eder, bu durumlarda trombin bazlı nin hemen altından inferior yüzeyden çıkarak aşağıya mediyale
sıvı kan durdurucuları etrafa sıkıp bir süre beklemek, epidural doğru seyreder. Bu damarların hem klip konmadan önce hem de
kanamayı durdurmak açısından yararlıdır. klip konduktan sonra kontrol edilmesi gerekir. Klip sonrası ICG
anjiografi imkanı yoksa dom insülin iğnesiyle patlatılmalı, distal
Aşağıda sık rastlanan Ön Sirkülasyon anevrizmalarındaki
damarlar da dopplerle kontrol edilmelidir.
yaklaşımımı özetlemeye çalışacağım.
(cid:55)osterior Kommünikan (cid:15)(cid:55)(cid:74)om(cid:16) (cid:40)rter (cid:40)nevrizmaları
(cid:40)nterior Kommünikan (cid:15)(cid:40)(cid:74)om(cid:16) (cid:40)rter (cid:40)nevrizmaları
Pcom anevrizmalarında başı diğer anevrizmalara göre biraz
Acom anevrizmaları için başa pozisyon verirken bazı kitap-
daha fazla çeviriyorum. İCA’nın yanında yer alan bu anevrizma-
larda yazılanın aksine başı neredeyse hiç çevirmiyorum, en fazla
larda çevirdikçe boyun damarın altından yavaş yavaş karşımıza
10 derece. Benim deneyimime göre başı çevirdiğiniz ölçüde kar-
şı A2’nin disseksiyonu zorlaşmaktadır. Acom anevrizmalarında doğru gelir. Pcom anevrizmalarında klip koyarken pcom yanında
anevrizma disseksiyonuna başlamadan önce en az 5 damarın dikkat edilmesi gereken iki önemli damar vardır, bir tanesi ante-
ortaya konması gerekir. Bunlar ameliyat ettiğimiz ve karşı tarafın rior koroideal arter, diğeriyse tuberomamiller arterdir. Koroideal
A1 ve A2 leri ile, ameliyat ettiğimiz taraftaki Heubner arteridir. arterin doma yapışık olmadığı görülmeli, yapışıksa disseke edil-
Karşı Heubner’i görmeye çalışmak da önemlidir. Karşı A2’yi melidir. Tuberomamiller arter sıklıkla pcom’un orta alt kısmından
görebilmek için hemen her hastada bir miktar gyrus rektus çıkar, dolayısıyla daha proksimaldeki boyundan uzaktır, yine de
rezeksiyonuyla beraber, interhemisferik fissürü de sabırla açmak özellikle klip koyduktan sonra optik sinirin lateralinden bakarak
gerekir. Benim deneyimimde ben karşı A2’yi biraz distalden bu damar görülmeye çalışılmalıdır. Bazen klip bacakları arasında
bularak geriye takip ediyorum. Bu bölgede hipotalamik perfo- kalabilir, mutlaka kurtarılmalıdır. Pcom anevrizmaları kliplenirken
ranlar Acom’un altından çıkarak hipotalamusa doğru seyreder. pcom asla feda edilmemelidir. Mutlaka görerek korunmalıdır.
Bu damarlara azami özen göstermek gerekir, ameliyat sonrası
(cid:55)arao(cid:77)talmik (cid:40)nevrizmalar
ortaya çıkabilecek elektrolit imbalansı, özellikle serebral tuz kay-
bı sendromu bu bölgedeki küçücük bir damarın zarar görmesin- Bu bölgede oftalmik arter, superior hipofizeal arter ve karotis
den kaynaklanabilir. Acom bölgesi benim çok sık fenestre klip alt ve ön duvar anevrizmaları yer alır. Bu bölge anevrizmalarında
kullandığım bir bölgedir. Fenestre kliplerin bir çok seçenek sun- oftalmik arteri ve İCA klinoidal segmentini daha yatay görebilmek
duğu kanısındayım. Soldan dolan Acom anevrizması soldan mı için ekstansiyonu az veriyorum. Bu anevrizmalar büyük boyut-
açılmalıdır sağdan mı meselesinde, eğer kanamış dom, karşıma lara ulaşabilir ve proksimal kontrol güçlüğü nedeniyle boyunda
çıkıp işimi çok zorlaştırmayacaksa (bu tetkiklerden anlaşılabilir) servikal İCA disseksiyonu gerekebilir. Ben bu durumda boynu
sağ elli olduğum için sağdan açmayı tercih ediyorum. hazırlayıp örtsem de, hemen daima anterior klinoidektomi ile
proksimal kontrolü sağlayabiliyorum. Eskiden epidural dissek-
(cid:40)rteria (cid:58)erebri Media (cid:15)MC(cid:40)(cid:16) (cid:40)nevrizmaları
siyonla petroz kemikte Glasscock üçgenini drilliyerek karotisin
Bu bölge anevrizmalarının endovasküler tedaviden çok laceral segmentini ortaya koyup proksimal kontrol sağlıyordum.
mikro cerrahi tedaviye uygun olduğunu düşünüyorum. MCA Ancak bir hastamda GSPN’i (greater superficial petrosal nerve)
Anevrizmalarında pozisyon verirken en çok dikkat edilecek kesmeme rağmen, disseksiyon esnasında petroz kemik içindeki
husus (cid:184)verteks down(cid:185) ın yeterince verilmesidir. Bu yapıldığında 7. siniri genudan çekmesi nedeniyle fasial parazi oldu ve sonra
M1 segmenti cerraha doğru dik olarak değil, hafif yatay ola- vazgeçtim. Anterior klinoidektomiyi intradural ve kemik CUSA
rak görülür. Dik olduğunda anevrizma domu bir sopanın (M1 kullanarak yapıyorum. Klinoid tamamen alındıktan sonra distal
gövdesinin) ucuna takılmış bir balon (dom) gibi karşınıza gelir. ringi mutlaka açmak gerekir. Klinoidektomi proksimal kontrol
M1 disseksiyonu bu durumda zor olur. Oysa M1’i yatay olarak kadar, klinoidal segmente uzanan boynun kapatılabilmesi için de
gördüğünüzde kademe kademe proksimalden distale doğru gereklidir. Bu bölgede superior hipofizeal arter anevrizmalarıyla
disseke etmek daha kolay olacaktır. Başın 30 derece çevrilmesi ilgili bir not eklemek gerekirse AP anjiografide anevrizma domu
yeterlidir. Sylvian Fissür açılırken önce distalden biraz açıp BOS
mediyale doğru projekte görünüyorsa sıklıkla superior hipofizeal
boşalttıktan sonra, proksimale inip karotid sisternden yukarı
arter anevrizmasıdır. Klip koymadan önce hipofiz sapı bulunursa
gelmeyi tercih ediyorum. Kanamamış anevrizmalardaysa çoğu
buradan geriye doğru superior hipofizeal arter izlenebilir. Mut-
zaman doğrudan distalden proksimale ilerliyorum. Yıllar önce
laka korunmalıdır. Bir ipucu da oftalmik anevrizmalar için(cid:34) optik
Dr. Spetzler’e neden proksimal kontrolü garantiye almadan
siniri manipüle etmek gereken olgular da falciform ligamanı
distalden disseksiyona başladığını sorduğumda, ilk yüz vakada
(anterior klinoidden planum sfenoidaleye uzanan dura parçası)
ben de öyle yapıyordum yanıtını vermişti. Yine de kanamış anev-
mutlaka kesmek gerekir.
rizmalarda sylvian fissürü distalden başlayarak disseke etmeye
ben cesaret edemiyorum. (cid:104)oğul (cid:40)nevrizmalar
MCA bifurkasyon anevrizmaları hemen daima dismorfik Kanamış anevrizmalarda önce kanayan, kanamamış anev-
anevrizmalardır. Klip yerleştirirken boyun yaratmak da gerekebi- rizmalarda ulaşılabilecek olanların en derinde olanından proksi-
lir. Bu bölgeye klip koymadan önce M2 superior ve inferior dalı, male doğru kliplemek gerekir
- 8 -