No 17 2003 EDITORIAL WORLD ANAESTHESIA

52 Pages·2004·1.18 MB·English

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A journal for anaesthetists in developing countries
WORLD ANAESTHESIA
No 17 2003 ISSN 1353-4882
SOMMAIRE
EDITORIAL
(cid:1)(cid:1) Editorial - Pr M. PINAUD 1
Bienvenue au n°17 Update in Anaesthesia.
(cid:1)(cid:1) Nausées et vomissements postopératoires
Projetons-nous vers le Congrès Mondial d'Anesthésie à Paris - Dr H. FLOCH 2
du 17 au 23 avril 2004. Nous souhaitons y rencontrer de (cid:1)(cid:1) Aides pour l'intubation trachéale
nombreux lecteurs. La Fédération Mondiale des Sociétés - Dr P. VILLERS-CHAUMET 8
d'Anesthésie (WFSA) aura un stand parmi les exposants pour (cid:1)(cid:1) Education 2 - Instructions pour l'enseignement
permettre aux membres de la Fédération Mondiale de se
- Pr M. PINAUD 14
rencontrer. Nous espérons avoir des CDROM contenant des
(cid:1)(cid:1) L'anesthésie péridurale par voie caudale chez l'enfant :
numéros antérieurs deUpdatepour les distribuer à ceux qui ont
une méthode sûre,fiable et efficace dans les pays en
un accès à l'informatique.
voie de développement - Dr C. LANGLOIS 15
(cid:1)(cid:1) Bronchoscopie pour corps étranger chez l'enfant
Le n°17 de Update in Anaesthesia contient un grand nombre
- Dr P. VILLERS-CHAUMET 20
d'articles et une rubrique d'auto-évaluation. Je suis enchanté
d'avoir également obtenu deux nouveaux assistants d'édition – (cid:1)(cid:1) En direct des journaux scientifiques
Keith Allman et Laurie Barker du Royaume-Uni qui nous ont - Pr M. PINAUD 22
aidé pour cette édition. (cid:1)(cid:1) Pathologies hypertensives de la grossesse
- Dr A-S. DUCLOY-BOUTHORS 24
Souvenez-vous que vous pouvez nous contacter pour soumettre (cid:1)(cid:1) Anesthésie pour correction du strabisme
un article ou nous demander de couvrir un thème particulier. - Dr P. VILLERS-CHAUMET 29
L'adresse pour le contact est donnée sur la dernière page. (cid:1)(cid:1) Les scores d'alerte précoce - Dr C. LANGLOIS 30
Si vous souhaitez accéder aux éditions Française, Espagnole, (cid:1)(cid:1) Le cardiopathe -Pr M. PINAUD 34
Russe ou Chinoise de Update, vous trouverez les adresses en (cid:1)(cid:1) Potassium et anesthésie- Dr P-J. MAHE 39
bas de cette page.
(cid:1)(cid:1) Auto-évaluation - Dr M. FERNANDEZ 42
Joyeuse lecture ! (cid:1)(cid:1) Réponse au cas clinique - Dr M. FERNANDEZ 43
(cid:1)(cid:1) Auto-évaluation - Questions - Dr M. FERNANDEZ 46
Iain Wilson
(cid:1)(cid:1) Auto-évaluation - Réponses aux QCM
Editeur
- Dr M. FERNANDEZ 48
(cid:1)(cid:1) Résumés de la revue Anaesthesia - Pr M. PINAUD 51
Traducteur Pr. M. PINAUD, Nantes, France
(cid:1)(cid:1) Chers lecteurs - Pr M. PINAUD 52
Le Comité éditorial de Updateet la WFSA remercient la
Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (Sfar)
pour sa contribution financière à l'édition et à la diffusion
* Les noms des traducteurs sont en italiques.
de la version française de ce numéro de Update.
Edition Russe: Andrei Varvinski,Dept. of Anaesthesia,Torbay Edition Française:Michel Pinaud,Service d'anesthésie,Hôtel Dieu,
Hospital,Torquay,Devon,UK. Email :[email protected] 44093 Nantes Cedex 1,France. Email :[email protected]
Website:www.ua.arh.ru Website:www.sfar.org/update/updatechapo.html
Edition Espagnole:Oscar Gonzales,Rio Parana 445,Bo Felicidad - Edition Chinoise (Mandarin):Jing Zhao,Dept. of Anaesthesia,
Lambare,Paraguay. Peking Union Medical College Hospital,No.1 Shuai Fu Yuan,Beijing
Email :[email protected] 100730, République Populaire de Chine.
Editor:Iain Wilson; Assistant Editors:Frank Walters,Barry Nicholls,Rob Law,Keith Allman et Laurie Barker.
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2 Update in Anaesthesia
NAUSEES ET VOMISSEMENTS POST OPERATOIRES
Dr Gordon Yuill, Dr Carl Gwinnutt,
Department of Anaesthetics, Hope Hospital, Eccles Old Road, Salford,
Manchester, GB.M6 8HD
Traduction par le Docteur Hervé FLOCH, Nantes, France
INTRODUCTION Comme il n'existe pas de " traitement miracle " pour
Les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) prévenir les NVPO dans tous les cas, les cliniciens
sont les effets secondaires les plus fréquents après doivent chercher à identifier et à diminuer les facteurs
un acte chirurgical, anesthésique ou un traitement par déclenchant. Ils doivent employer des techniques anti-
morphiniques. Bien qu'elles aient un faible impact sur la émétiques chez les patients à haut risque.
pratique médicale, elles peuvent être cause de gêne en
retardant la sortie de l'hôpital et en majorant les coûts. Cet article a pour buts de :
L'étiologie des NVPO est multi-factorielle et implique des (cid:127) Définir les nausées et les vomissements.
facteurs physiologiques, pathologiques et pharma- (cid:127) Donner un aperçu de l'anatomie et de la physiologie
cologiques.Elles sont plus fréquentes chez la femme que des NVPO.
chez l'homme et chez les patients les plus jeunes. (cid:127) Identifier les patients à haut risque de NVPO.
Leur incidence est difficile à estimer mais peut (cid:127) Passer en revue les traitements pharmacologiques
aller jusqu'à 60-70% en particulier lorsque des produits et les autres techniques que l'on peut y associer pour
" anesthésiques anciens " sont utilisés : cette incidence prendre en charge ces NVPO.
est à comparer avec une incidence de 30% lorsque
des anesthésiques comme le propofol ou l'isoflurane DEFINITIONS
sont utilisés.Malgré l'utilisation de ces derniers produits, (cid:127) Une nausée est une sensation subjective d'avoir
l'incidence peut-être beaucoup plus élevée dans certains besoin de vomir.
groupes de patients à haut risque. (cid:127) Les vomissements sont une expulsion forcée du
contenu gastrique et gastro-intestinal par la bouche.
Figure 1 :Anatomie et physiologie du centre du vomissement et de la zone gachette
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Update in Anaesthesia 3
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE QUI EST A RISQUE DE NVPO ?
Il existe une zone localisée dans la formation réticulée Comme indiqué précédemment, les étiologies des NVPO
latérale appelée centre du vomissement, responsable du sont multifactorielles. Certains facteurs plus spécifiques
contrôle et de la coordination des vomissements.Il existe sont connus pour augmenter les risques liés :
une chaîne complexe d'interactions entre la formation (cid:127) au patient.
réticulée, le noyau du tractus solitaire et certains noyaux (cid:127) au type de chirurgie réalisée.
autonomes dont celui du nerf vague. Ce centre reçoit (cid:127) aux techniques d'anesthésie utilisées.
également un ensemble de stimuli afférents (figure 1) :
des récepteurs du tractus gastro-intestinal, des récep- Facteurs liés au patient : les groupes suivants ont été
teurs périphériques de la douleur (responsables des identifiés comme ayant des besoins postopératoires plus
importants de médicaments antiémétiques :
nausées apparaissant lors de certains traumatismes),
du noyau solitaire (impliqué dans le réflexe " gag "), (cid:127) Femmes.
du système vestibulaire (impliqué dans le mal des trans- (cid:127) Patients avec une histoire de mal des transports.
ports), du cortex cérébral et des chémorécepteurs de la (cid:127) Patients avec des antécédents de NVPO.
trigger zone (zone gachette – CTZ). La neurochimie du (cid:127) Patients non fumeurs.
centre du vomissement est compliquée puisque plus
de 40 neurotransmetteurs sont impliqués. Deux sont Facteurs chirurgicaux : les chirurgies suivantes sont
particulièrement importants (l'acétylcholine et l'histamine) associées à une plus grande incidence de NVPO :
puisque les médicaments qui antagonisent ces
substances ont un effet central sur les NVPO. (cid:127) Gynécologie.
(cid:127) ORL.
La CTZ est un groupe de cellules situées au contact de (cid:127) Chirurgie du strabisme.
l'area postrema dans le plancher du quatrième ventricule. (cid:127) Chirurgie du sein.
Cette zone est particulièrement vascularisée et située en (cid:127) Laparoscopie.
dehors de la barrière hémato encéphalique ce qui la rend (cid:127) Laparotomie.
vulnérable aux médicaments et aux toxines circulantes. (cid:127) Craniotomie.
Celles-ci sont connues pour avoir un impact majeur sur le
centre du vomissement.La CTZ est sensible aux stimuli Facteurs anesthésiques : les techniques anesthésiques
systémiques liés au contrôle de la pression sanguine, de suivantes sont associées à une augmentation des NVPO :
la prise alimentaire et du sommeil. Les deux importants
neurotransmetteurs situés à ce niveau sont la dopamine (cid:127) Administration per et postopératoire de morphiniques.
et la 5-hydroxytryptamine (5-HT, sérotonine).Les antago- (cid:127) Utilisation de protoxyde d'azote.
nistes de ces substances ont un effet indirect sur le cen- (cid:127) Utilisation d'agents anesthésiques inhalés.
tre du vomissement (figure 1) pour réduire les nausées et (cid:127) Certains agents anesthésiques intraveineux (kétamine,
les vomissements. étomidate).
Ainsi les antagonistes de 4 de ces neurotransmetteurs Facteurs postopératoires : douleur, anxiété, hypotension
(acétylcholine, histamine, dopamine et 5-HT) ont pris un et déshydratation contribuent toutes aux nausées et
grand intérêt dans le développement de traitements vomissements.
pharmacologiques contre les nausées et les vomisse-
ments. La plupart des traitements couramment utilisés Sans surprise, les femmes opérées en gynécologie avec
comme antiémétiques sont des antagonistes d'un de ces une analgésie par morphiniques ont une incidence plus
récepteurs. élevée de NVPO (Plus de 70%). On peut essayer de
diminuer les NVPO en tenant compte des facteurs précé-
Le vomissement est le résultat d'un réflexe complexe et dents et des possibilités locales.
de l'association des systèmes nerveux autonome et
moteur qui commandent les muscles abdominaux. Le TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DES
processus du vomissement débute par une inspiration NVPO
profonde, un mouvement péristaltique inversé renvoyant Il est intéressant de noter que parmi les médicaments
le bol alimentaire vers le haut dans l'estomac avec généralement reconnus comme agents antiémétiques et
majoration de la salivation. La glotte se ferme pour utilisés dans la prise en charge des NVPO, certains ont
protéger les voies aériennes, la ventilation s'arrête et plus un effet anti-nauséeux qu'anti-vomissement et
les sphincters gastrique et œsophagien se relâchent. d'autres l'inverse.
Les muscles de la paroi abdominale et thoracique se
contractent, le diaphragme descend avec vigueur Le traitement pharmacologique des NVPO est commun
augmentant la pression intra-abdominale. Le contenu utilisant une grande variété de produits mais avec une
gastrique est alors éjecté par l'intermédiaire de efficacité variable. Ces produits sont généralement
l'œsophage par la bouche. regroupés suivant le type de récepteurs sur lequel ils
agissent, le plus souvent en ayant un effet antagoniste.
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4 Update in Anaesthesia
La suite de cet article décrit les différents groupes de antagonisant les récepteurs de l'histamine (H1). Ils sont
traitements des NVPO utilisés couramment et leurs efficaces dans le traitement du mal des transports, dans
contre indications.Les doses et les voies d'administration la pathologie labyrinthique et contre les effets émétiques
peuvent être trouvées dans le tableau 1. des morphiniques.
En Grande Bretagne, le produit le plus utilisé est la
PRODUITS ANTICHOLINERGIQUES cyclizine. Les alternatives sont la promé-thazine. Les
(ANTI-MUSCARINIQUE) effets secondaires incluent une légère sédation par leur
Les produits anticholinergiques peuvent traverser la action antimuscarinique.La cyclizine est contre-indiquée
barrière hémato-encéphalique pour agir directement sur dans la phase aiguë de l'infarctus car elle peut aggraver
le centre du vomissement et avoir ainsi des propriétés l'insuffisance cardiaque et contrecarrer les effets béné-
antiémétiques. C'est le plus ancien groupe de produits fiques des morphiniques.Les effets sédatifs des antihist-
utilisés pour traiter les nausées et les vomissements bien aminiques sont additifs avec ceux produits par les agents
que cela ne soit pas leur indication princeps. anesthésiques d'où une certaine vigilance lors de leur
utilisation. La prométhazine semble avoir un léger effet
L'atropine était utilisée pour bloquer l'effet vagal du anti-analgésique.
chloroforme puis a été utilisée pour assécher les sécré-
tions salivaires durant les anesthésies à l'éther.Elle a été ANTAGONISTES DE LA DOPAMINE
remplacée plus tard par la hyoscine (scopolamine). Ces C'est un ensemble de produits qui antagonisent la
deux produits sont encore utilisés pour traiter les nausées dopamine (récepteurs D2) dans la CTZ et ont ainsi
et les vomissements alors que la hyoscine est plus puis- des effets antiémétiques. Il s'agit des phénothiazines,
sante et plus active.Elles sont plus actives contre le mal des butyrophénones, du métoclopramide et de la
des transports, les pathologies labyrinthiques et vestibu- dompéridone.
laires, après chirurgie de la fosse postérieure et contre les
effets émétiques des morphiniques. Par leur effet anti- Phénothiazines. La prochlorpérazine (StemetilR) est
muscarinique, les nombreux effets secondaires sont : plus communément utilisée en GB comme antiémétique
sédation, bouche sèche, vision trouble, rétention urinaire. que la chlorpromazine (LargactilR en France) qui a des
Ces effets secondaires sont plus fréquents avec la effets sédatifs et de somnolence plus marqués.Les deux
hyoscine. Le glaucome à angle fermé est une contre- peuvent entraîner des effets secondaires extrapyrami-
indication à leur utilisation. daux et des crises aiguës oculogyres lorsqu'on utilise
de fortes doses ou avec un traitement prolongé. Le
ANTIHISTAMINIQUES syndrome malin des neuroleptiques (catatonie, instabilité
Ce groupe de médicaments est similaire au précédent cardiovasculaire, hyperthermie et myoglobinémie :
du fait de leur action sur le centre du vomissement en mortalité de 10%) a été décrit avec la prochlorpérazine.
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Butyrophénones.Ce groupe de médicaments a été tout disponible puis réfléchir à quel produit utiliser, quand et
d'abord développé pour traiter les psychoses majeures comment.
(schizophrénie) et inclut l'halopéridol et le dropéridol.
Ce dernier a été utilisé de façon large comme composant La première chose est de savoir quel produit est
de la neuroleptanalgésie mais associé à des effets disponible.Par exemple, le droperidol a été supprimé à la
secondaires désagréables incluant symptômes extra- vente en GB et les antagonistes des récepteurs 5-HT3
pyramidaux, hypotension, hypothermie et hallucinations. sont trop chers pour être envisagés dans de nombreuses
A petite dose, ils ont prouvé leur efficacité comme parties du monde.
antiémétiques quand ils sont administrés par voie orale
ou intraveineuse.Le dropéridol est pharmacologiquement Toute chose étant égale par ailleurs, il est prouvé que
incompatible avec le thiopental et le méthohexital. l'ondansétron est aussi efficace que le dropéridol et
que les deux sont plus efficaces que le métoclopramide.
Métoclopramide. En plus d'avoir un effet sur la CTZ, Bien que l'administration d'un antagoniste d'un récepteur
le métoclopramide a des actions prokinétiques sur permette de réduire l'incidence des NVPO de 30%,
l'intestin, favorise la vidange gastrique et augmente la l'association de traitements antiémétiques (un antago-
pression du sphincter inférieur de l'œsophage (d'à peu niste des récepteurs 5-HT3 avec soit le dropéridol soit la
près 17 mmHg). Bien que largement utilisé comme déxaméthasone) permettrait d'obtenir une bonne réponse
antiémétique, son efficacité dans le traitement des NVPO dans plus de 90% des cas.Le produit à utiliser dépend de
est limitée. Il devrait plutôt être réservé à la période ce que vous voulez traiter. L'ondansétron a plus des
préopératoire dans les cas de patients avec un estomac propriétés anti-émétiques qu'anti-nauséeuses, alors que
plein ou à risque de reflux gastro-oesophagien.Des effets les antagonistes des récepteurs de la dopamine ont plus
secondaires extrapyramidaux peuvent se produire.Il n'est de propriétés anti-nauséeuses qu'anti-émétiques.
pas recommandé de l'utiliser dans le cadre de la chirurgie
gastro-intestinale avec anastomose. Quand les médicaments doivent ils être prescrits ? Il a été
prouvé que le " nombre de patients à traiter " (c'est-à-dire
Le syndrome malin des neuroleptiques a été décrit avec le nombre de patients que vous devez traiter avant que le
le métoclopramide. traitement ne soit efficace sur l'un d'entre eux) avec
lesantiémétiques est de 5 avec l'ondansetron et de plus
Dompéridone.Effet similaire au métoclopramide mais ne de 10 avec le métoclopramide. Ainsi si tous recevaient
traverse pas la barrière hémato-encéphalique et n'est pas une prophylaxie antiémétique, 80% seraient encore à
associé à une sédation ou à des effets secondaires risque de NVPO.Leur bénéfice est alors à comparer avec
extrapyramidaux. Il n'est pas efficace contre le mal des les effets secondaires.
transports. Il peut entraîner des arythmies cardiaques à
fortes doses. Il a pu ainsi être montré que la prévention et le traitement
des NVPO utilisant des médicaments seuls n'étaient pas
ANTAGONISTES DES RECEPTEURS HT3 très efficaces. Il est alors apparu qu'il était nécessaire
Bien que leur action principale soit d'antagoniser les d'identifier des patients à haut risque et d'essayer
récepteurs 5HT3 qu'on trouve en forte concentration dans d'utiliser en priorité des techniques anesthésiques ou des
la CTZ, ils peuvent également avoir un effet périphérique. agents anesthésiques associés à moins de nausées et de
L'ondansetron est le plus couramment utilisé et semble vomissements et de les associer à des produits anti-
efficace quand il est utilisé par voie orale en période émétiques lorsque c'est nécessaire.
préopératoire et par voie intraveineuse dans les NVPO.
Il est bien toléré avec peu d'effets secondaires sauf des UTILISATION DES ANTIEMETIQUES CHEZ
céphalées qui sont le plus couramment décrites.Il semble LA FEMME ENCEINTE
avoir plus d'effets contre les vomissement que contre les L'utilisation d'antiémétiques durant la grossesse est
nausées. Récemment des antagonistes des récepteurs source de controverse en raison du risque de térato-
5HT ont été introduits surtout pour être utilisés dans génicité fœtale et tout particulièrement durant le premier
le cadre des nausées et vomissements liés à la chimio- trimestre. Malheureusement, l'incidence des nausées et
thérapie, mais le granisetron a aussi montré son effi- vomissements chez la femme enceinte est très élevée
cacité dans le traitement des NVPO. (les nausées affectent entre 75 et 85% des femmes et les
vomissements 50%). Dans sa forme la plus sévère
AUTRES AGENTS UTILISES COMME ANTI- (hyperemesis gravidarum) peut apparaître déshydrata-
EMETIQUES tion, hyponatrémie, hypokaliémie, alcalose métabolique
La déxaméthasone a un effet antiémétique prouvé à la hypochlorémique, cétonurie et perte de poids. Bien que
dose de 10 mg chez l'adulte.Elle semble plus efficace en la prise en charge initiale consiste en une recharge en
association avec les antagonistes des récepteurs 5HT et électrolyte et en solutés intraveineux, un traitement
ceci en ayant un effet additif voire synergique. antiémétique doit souvent y être ajouté.
QUEL PRODUIT UTILISER ? Une revue de la littérature montre que la pyridoxine (vita-
Quand on utilise ces médicaments en prévention ou en mine B6), les antihistaminiques (antagonistes H1) les
traitement des NVPO, il faut chercher ce qui est phénothiazines, les extraits de racine de gingembre et
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l'acupuncture peuvent être utilisés en toute sécurité chez de morphiniques, de protoxyde d'azote et d'agents
la femme enceinte mais avec une efficacité variable. La anesthésiques volatils sans douleur ni anxiété ni hypo-
métoclopramide, le dropéridol et l'ondansétron pourraient tension ou déshydratation !
être efficace mais les données insuffisantes sur leurs
sécurité d'emploi ne permet pas de les recommander en (cid:127) Suppression du protoxyde d'azote. 15% des patients
première ligne. recevant du protoxyde d'azote auront des nausées et des
Les nausées et vomissements durant le travail sont nausées vomissements et la suppression de celui-ci
souvent liés à une hypotension due à un bloc nerveux durant l'anesthésie générale permet de diminuer les inci-
central (péridurale, rachianesthésie). Elles peuvent être dences des NVPO dans 3 revues systématiques de la
souvent supprimées par l'augmentation de la pression littérature. Ceci est encore plus net chez les patients à
artérielle jusqu'à des valeurs normales par l'utilisation de haut risque avec un nombre de patients à traiter de 5.
produits de remplissage et des agents vasoactifs comme Cependant, cela augmente également le nombre des
l'éphédrine ou la phényléphrine.La chirurgie peut égale- réveils peropératoires.
ment contribuer et tout particulièrement durant la césar-
ienne par traction excessive sur le tube digestif ou sur le (cid:127) Suppression de l'antagonisation des curares. La
mésentère.Plutôt que sur l'atropine, le traitement repose néostigmine augmente la salivation, diminue le tonus de
dans la main du chirurgien ! l'œsophage et de l'estomac, la sécrétion acide gastrique
et diminue la motilité du tractus gastrointestinal ce qui
TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUES favorise l'apparition des nausées et vomissements. La
DES NVPO suppression des anticholinesthérasiques en fin de
Les racines de gingembre semblaient intéressantes chirurgie devrait diminuer l'incidence des NVPO mais
comme antiémétique mais une revue de la littérature a seulement avec des doses supérieures à 2,5 mg
montré qu'elles n'étaient pas plus efficaces que le méto- de néostigmine. Il existe cependant un risque de bloc
clopramide et sans différence avec le placébo. résiduel avec tous les risques qui s'y rapportent.
L'acupuncture au point 6 du péricardium (point situé à (cid:127) Le propofol semble posséder des propriétés antiémé-
5 cm proximal sur la face palmaire du poignet entre le tiques intrinsèques, peut être par l'intermédiaire d'une
fléchisseur radial du carpe et le tendon du long palmaire) antagonisation des récepteurs dopaminergiques D2. Il a
a prouvé son efficacité dans le traitement précoce des été utilisé dans le cadre du traitement des nausées et des
NVPO avec un nombre de patients à traiter de 5. vomissements des patients sous chimiothérapie.
L'hypnose péri-opératoire a montré son efficacité pour Non
traiter les NVPO après chirurgie du sein. NVPO Attendre et voir
Oui
Non Rassurer
Anxiété
HAUT RISQUE Attendre et voir
Non
Oui Corriger de façon appropriée
Recherche des signes vitaux
Non
OK
AG nécessaire ALR
Oui - Analgésie
(cid:127) Maintien d'une
Douleur
bonne hydratation
(cid:127) Eviter l'hypotension Non
(cid:127) Normothermie Diminuée - Bolus de soluté massif
Etat de l'hydratation
Oui
OK
Considérer Oui - SNG
(cid:127) Adjonction d'une technique ALR Abdomen distendu
(cid:127) Eviter le Protoxyde d'azote
Non
(cid:127) Eviter l'antagonisation des curares
(cid:127) Anesthésie totale intraveineuse avec propofol
1ère ligne d'antiémétique
(cid:127) Prophylaxie anti-émétique (cid:127) anticholinergique, antihistamine, antidopaminergique
Figure 2 :Prévention des NVPO NVPO persistant
CHOIX DES TECHNIQUES ANESTHE- 2ème ligne d'antiémétique
SIQUES DANS LA PREVENTION DES NVPO (cid:127) Antagoniste des 5-HT3
(cid:127) Association de traitement antiémétique
Il est confirmé que les agents anesthésiques contribuent
aux NVPO. A partir de la liste précédente, la technique
d'anesthésie idéale devrait consister en l'absence Figure 3 :Traitement des NVPO
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Update in Anaesthesia 7
Quand il est utilisé durant l'induction et le maintien de dans l'area postrema comme dans le système nerveux
l'anesthésie, il existe une réduction de l'incidence des périphérique. Des études récentes sur les antagonistes
NVPO avec un nombre de patients à traiter de 5. NK-1 semblent prometteuses et tout particulièrement en
L'induction seule n'a pas d'influence. L'anesthésie totale association avec l'ondansétron.
intraveineuse avec le propofol est une option coûteuse en
terme de coût lié au propofol lui-même mais également Le développement de nouveaux produits analgésiques
en terme d'équipement nécessaire. non morphiniques pourra aider à diminuer les NVPO
dans le futur.
(cid:127) L'éther est l'un des produits les plus émétisants des
agents anesthésiques inhalés. Il est associé à une CONCLUSION
augmentation des NVPO chez 80% des patients. C'est En dépit d'une amélioration dans l'incidence des NVPO
encore pire quand il est utilisé à forte dose ou quand il est grâce à la pharmacologie et à des techniques modernes,
administré sur une longue période. L'éther devrait donc il n'existe pas encore de " gold standard ".Ceci a un effet
être évité même s'il peut être utilisé à faible dose sur des sur les patients et sur la recherche de telle manière
périodes courtes. qu'une nouvelle stratégie antiémétique ne peut pas être
comparée à un produit de référence. De cette manière,
(cid:127) L'anesthésie locorégionale est une technique utile nous sommes face à plusieurs approches du problème
dans la prévention des NVPO. Quand elle est utilisée avec aucune réponse satisfaisante. Quand on considère
seule, les morphiniques peuvent être évités pour diminuer le problème à l'échelle de la planète où les fonds sont
les risques de NVPO. Si cette technique est utilisée limités, il apparaît alors que la meilleure stratégie est tout
avec un cathéter (par exemple une péridurale), les d'abord d'identifier les patients à haut risque. Jadis ces
morphiniques devraient pouvoir être évités en période patients avaient une technique d'anesthésie qui devaient
post-opératoire. Si une technique d'anesthésie loco- éviter autant de facteurs émétisants que possible en
régionale est utilisée associée à une anesthésie association avec une combinaison de traitement antiémé-
générale, les morphiniques et le protoxyde d'azote tique. De cette manière, on obtient une technique
peuvent être alors évités ce qui est plus pertinent qu'une antiémétique balancée (figure 2).Il semble donc que pour
anesthésie générale utilisant des morphiniques. les patients à faible risque la meilleure stratégie coût/
Cependant, quand on utilise une anesthésie loco- efficacité est d'" attendre et voir ", et de ne traiter que
régionale il est essentiel d'éviter une hypotension liée au lorsque nécessaire (figure 3).
bloc nerveux central et de s'assurer d'une bonne hydra-
tation sinon les nausées et vomissements péri-opéra- LECTURES CONSEILLEES
toires seront encore un problème. Calvey NT, Williams NE. Premedication and antiemetic
drugs. In : Calvey NT, Williams NE. Principles and practice of
pharmacology for anaesthetists. Third Edition. Oxford :
Par conséquent, une technique d'anesthésie (1) qui réduit
Blackwell Science. 1997 : 448- 79.
l'anxiété en utilisant une prémédication appropriée avec
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in
des propos rassurants durant la visite préopératoire ;(2)
early pregnancy (Cochrane Review). In : The Cochrane Library,
qui évite les morphiniques et la douleur en utilisant des Issue 3, 2002. Oxford : Update Software.
techniques alternatives d'analgésie (par exemple une
Magee LA, Mazotta P, Koren G. Evidence-based view of
anesthésie locale ou une anesthésie loco-régionale) et safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea
substitue l'anesthésie totale intraveineuse au protoxyde and vomiting of pregnancy (NVP). American Journal of
d'azote et aux agents anesthésiques inhalés et (3) qui Obstetrics and Gynecology. 2002 : 185: S256-61.
évite l'antagonisation des curares avec un patient Neal MJ. Drugs used in nausea and vertigo (anti-emetics).
In : Neal MJ. Medical pharmacology at a glance. Third edition.
réchauffé, bien hydraté et normotendu devrait être idéale
Oxford : Blackwell Science. 1997 : 66-7.
pour minimiser l'incidence des NVPO, tout particulière-
Sasada M, Smith S. Drugs in Anaesthesia and Intensive
ment chez les patients à haut risque.
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Tong J, Gan MB. Postoperative nausea and vomiting - can it
RAPPORT COUT/EFFICACITE DES ANTI-
be eliminated ? Journal of the American Medical Association.
EMETIQUES
2002 : 287: 1233-6.
Les résultats des études coût/efficacité ont montré que le Tramer MR. A rational approach to the control of postopera-
traitement des NVPO avec l'ondansétron a un meilleur tive nausea and vomiting : evidence from systematic reviews.
coût/efficacité que la prophylaxie par ondansétron pour Part 1. Efficacy and harm of anti-emetic interventions, and
methodological issues. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
tous les patients. Cependant, le traitement préventif des
2001 :45: 4-13.
patients à haut risque avec du dropéridol a un meilleur
Tramer MR. A rational approach to the control of postopera-
rapport coût/efficacité et entraîne une plus grande
tive nausea and vomiting : evidence from systematic reviews.
satisfaction des patients.
Part 2. Recommendations for prevention and treatment, and
research agenda. Acta Anaesthesiologica Scandinavica2001 :
DEVELOPPEMENT FUTUR 45 : 14-19.
Le développement futur dans les traitements antiémé-
tiques repose sur les récepteurs des neurokinines 1 Lecture conseillée en Français
(NK-1) avec la substance P comme ligand naturel. Ce Borgeat A. Nausées et vomissements postopératoires. In :
récepteur est trouvé dans le noyau du tractus solitaire, Conférences d'Actualisation de la SFAR. La Collection de la
SFAR, Elsevier, Paris 1996, pp 33-42.
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8 Update in Anaesthesia
AIDES POUR L'INTUBATION TRACHEALE
Dr. Sasanka S. Dhara, Staff Anaesthetist, Royal Hobart Hospital, Tasmanie, Australie
Traduction par le Docteur Pomme VILLERS-CHAUMET, Nantes, France
L'utilisation d'une sonde d'intubation pour sécuriser les DIFFERENTS DISPOSITIFS PEUVENT
voies aériennes est toujours le "gold standard".La plupart EMPECHER CETTE OBSTRUCTION
des intubations orotrachéales ou nasotrachéales sont MECANIQUE DES VOIES AERIENNES
réalisées à l'aide d'un laryngoscope à lame courbe ou (cid:127) Une canule oropharyngée est utile, mais doit être
lame droite. D'autres moyens comme la pression laryn- insérée avec précaution pour ne pas abîmer les dents
gée externe, la bougie, le mandrin ou la pince de Magill et les tissus mous du patient.
peuvent aussi être utilisés. (cid:127) Une canule nasopharyngée peut être mieux tolérée
qu'une canule oropharyngée au réveil d'anesthésie
Les difficultés rencontrées lors d'une intubation peuvent générale, parce qu'elle est responsable de moins de
être dues à un grand nombre de facteurs, parfois difficiles salivation et de toux.Elle peut être responsable de
à prévoir; il est alors important d'établir une stratégie saignement nasopharyngé à l'insertion.
et d'être familiarisé avec la matériel. Ceci permet de (cid:127) Le masque laryngé (LMA) peut être utilisé en
diminuer la mortalité et la morbidité dues aux séquelles première intention chez le patient inconscient, et il a
liées à l'hypoxie et/ou aux accidents cardio-circulatoires déjà été utilisé pour le contrôle des voies aériennes
en relation avec un échec d'intubation. en urgence même s'il ne protège pas des régurgita-
tions d'origine gastrique.
L'anesthésiste doit être familiarisé avec les principales (cid:127) La canule de COPA est une canule modifiée avec un
décisions de l'algorithme de l'intubation difficile. Ces ballonnet gonflable à son extrémité distale.
dernières sont : (cid:127) Le tube laryngé (LT) est un tube court en forme de S
(cid:127) Détection d'une intubation difficile. avec deux ballonnets :(1) un petit ballonnet oeso-
(cid:127) Positionnement d'un patient pour la ventilation et phagien à l'extrémité distale se bloque dans la
l'intubation. bouche œsophagienne et réduit le risque de remon-
(cid:127) Techniques d'intubation vigile. tées acides ;(2) un grand ballonnet stabilise le tube
(cid:127) Techniques d'anesthésie en cas d'intubation difficile. et se bloque dans le naso et l'oropharynx.Un orifice
(cid:127) Techniques pour patient non ventilable et/ou non entre les deux ballonnets en alignement avec le
intubable. larynx permet la ventilation.Le tube laryngé est inséré
(cid:127) Confirmer la position de la sonde endotrachéale. à l'aveugle et positionné grâce à un repère sur l'arête
(cid:127) Extubation ou changement de sonde chez un patient du tube qui marque l'arcade dentaire.Il a été utilisé
avec intubation difficile connue. comme alternative de ventilation au masque facial ou
au masque laryngé.
De nombreuses hypothèses ont été formulées au fil des
ans pour décrire les différents facteurs responsables Quand vous êtes prêt à intuber, assurez-vous d'avoir :
d'intubation difficile et cela a aboutit à un grand nombre (cid:127) Surélevé la tête de 8 à 10 cm par un oreiller ou un
de techniques différentes. Il est recommandé d'utiliser rond de tête.Cette manœuvre permet d'aligner les
des techniques sûres et connues, et qui sont le mieux axes laryngé et pharyngé.Pour les obèses et les
adaptées à votre pratique anesthésique. femmes enceintes, un oreiller placé sous les épaules
permet de surélever la colonne thoracique supérieure
LARYNGOSCOPIE DIRECTE POUR INTUBA- et peut aider à une meilleure visualisation du larynx
TION OROTRACHEALE pendant la laryngoscopie.
Voie veineuse de bon calibre, pré-oxygénation puis induc- (cid:127) Un laryngoscope en état de marche avec deux tailles
tion.Une source d'oxygène et un maque facial adapté à de lame.
portée de main. La perte de conscience du patient peut (cid:127) Une aspiration efficace.
entraîner une obstruction des voies aériennes, dont le (cid:127) Une sonde d'intubation et une deuxième d'une
mécanisme peut être : demi-taille inférieure.Une seringue pour gonfler le
(cid:127) Chute du palais mou contre le voile postérieur du ballonnet.
pharynx. (cid:127) Une pince de Magill.
(cid:127) Relaxation des muscles du plancher buccal et donc (cid:127) Un spray d'anesthésique local et un gel lubrifiant.
chute de la langue contre le voile postérieur du (cid:127) Un lacet ou un collant pour fixer la sonde d'intubation.
pharynx. (cid:127) Un stéthoscope pour confirmer la bonne position de
(cid:127) Obstruction de l'orifice glottique par l'épiglotte. la sonde d'intubation.
(cid:127) Un paquet de compresses lorsqu'il y a un geste
chirurgical au niveau du nez, de la bouche, de la
langue ou du pharynx.
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Update in Anaesthesia 9
• Un monitorage standard du patient. transformer un grade 3 de Cormack et Lehane en un
(cid:127) Un assistant pour vous aider à l'intubation.Il vous grade 2 et un 2 en 1.Un bronchoscope rigide peut aussi
passe le laryngoscope, la sonde d'intubation ou être utilisé pour visualiser le larynx et pour placer un
d'aspiration ;l'assistant peut également vous aider par introducteur qui peut alors être utilisé comme guide pour
une pression externe sur le larynx ou en rétractant l'intubation trachéale.
l'angle droit de la lèvre pour une meilleure visualisa-
tion du larynx.La pression laryngée externe exercée
sur le cartilage thyroïde avec un mouvement postér-
ieur et ascendant (BURP = backward and upward
right pressure) peut aider l'opérateur à visualiser la
glotte.C'est différent de la pression cricoïdienne
(manœuvre de Sellick).
CAUSES COMMUNES DE DIFFICULTES DE
LARYNGOSCOPIE DIRECTE
(cid:127) Mauvais positionnement.Trop d'extension de la nuque
peut rendre difficile l'exposition laryngée, alors que
trop de flexion peut rendre difficile l'introduction du
laryngoscope dans la bouche.
Figure 1 :Laryngoscope de McCoy
(cid:127) Relaxation musculaire insuffisante.
(cid:127) Positionnement de la lame de laryngoscope.On ne
doit pas voir de langue du côté droit de la lame. (cid:127) Mandrin :un guide métallique malléable recouvert de
(cid:127) Identification des structures.Trouver l'épiglotte est la plastique est utilisé pour donner à la sonde d'intubation
clef de l'exposition laryngée. une incurvation et une rigidité (figure 2).Il doit être utilisé
(cid:127) Position de l'extrémité de la lame.SI l'extrémité n'est avec précaution du fait du risque de traumatisme des
pas placée suffisamment loin dans la vallécule, la vue voies aériennes.
du larynx sera réduite à une exposition stade 3 et si
elle est trop loin dans l'œsophage, la totalité du larynx
ne sera pas vue (un problème fréquent en néo-
natologie).
(cid:127) Force excessive appliquée lors de la pression cricoïd-
ienne qui peut rendre la laryngoscopie difficile.
La meilleure personne susceptible de trouver la pression
laryngée optimale pour la visualisation du larynx est la
personne qui intube. Il faut alors demander à l'assistant
de mettre ses doigts sur le larynx et bouger la main de
l'assistant.Quand la meilleur vue est obtenue, l'assistant
peut alors appuyer au bon endroit.
MOYENS FACILITANT L'INTUBATION
(cid:127) Manches de laryngoscope :un petit manche peut
aider l'introduction de la lame dans la bouche du
patient quand une lame normale est difficile à manier
du fait de la présence d'une grosse langue chez
l'obèse ou la femme enceinte.
(cid:127) Lames :la lame la plus couramment utilisée chez
l'adulte est la lame de Macintosh.Les lames droites
de Miller sont couramment utilisées en pédiatrie.La
lame de polio a été créée pour l'intubation des
patients victimes de poliomyélite et ventilés en
poumons d'acier ;elle est toujours utilisée quand une
trop grosse poitrine pose problème.
(cid:127) Adaptateurs :ces moyens ont été développés pour
s'insérer entre le manche et la lame du laryngoscope
pour changer l'angle entre les deux.Ils peuvent aider à
visualiser le larynx antérieur.
(cid:127) Laryngoscopes spéciaux :le laryngoscope de McCoy a
une extrémité mobile contrôlée par l'utilisateur (figure
Figure 2a :Intubation avec mandrin.2b :Intubation avec bougie
1).Cette extrémité remonte vers le haut et permet de
charger et surélever l'épiglotte. Il est réputé pour
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10 Update in Anaesthesia
· Introducteur : c'est un guide souple qui permet de
passer une sonde d'intubation dans le larynx.Par exem- Classification de Mallampati
ple, il peut s'agir d'une sorte de bougie en caoutchouc Classe 1 luette, voile du palais, piliers du voile
visibles.
dont l'extrémité est becquée (figure 2) ou un guide
Classe 2 Pointe de luette masquée par la base de
échangeur en plastique avec une lumière pour permettre
langue.
l'oxygénation. L'introducteur est particulièrement utilisé
Classe 3 Seul le voile du palais est visible (palais
lorsqu'une partie seulement du larynx est visible ou
mou).
lorsque seule l'épiglotte est aperçue. L'anesthésiste
glisse l'extrémité becquée de l'introducteur sous le bord Classification de Cormack et Lehane
de l'épiglotte puis dans le larynx jusqu'à ce qu'il sente les Grade 1 Toute la glotte est vue. Pas de difficulté.
anneaux trachéaux. Si on ne sent pas les anneaux tra- Grade 2 Seule la partie postérieure de la glotte est
chéaux, c'est que l'introducteur est dans l'œsophage.La vue. La pression sur le larynx peut
améliorer cette vue. Difficulté possible.
sonde d'intubation est alors guidée le long de l'introduc-
Grade 3 L'épiglotte est vue mais pas la glotte. Une
teur puis dans la trachée alors que l'introducteur est retiré
bougie peut être utilisée. Difficulté sévère.
en sens inverse.
Grade 4 L'épiglotte n'est pas visible. Situation
souvent associée à d'autres pathologies.
Des difficultés peuvent survenir lors du passage de la Intubation impossible sans techniques
sonde d'intubation le long de l'introducteur ; différents spéciales.
scénarios doivent alors être pris en considération :
(cid:127) L'introducteur est-il assez enfoncé dans les voies (cid:127) Aspirer l'oropharynx pour avoir une bonne vue.
aériennes ? (cid:127) Passer un guide dans la sonde et retirer la sonde tout
(cid:127) Est-ce que la sonde d'intubation n'est pas trop grande en laissant le guide en place.Puis glisser une autre
pour le diamètre externe de l'introducteur ? Une sonde le long du guide et retirer le guide.Une sonde
sonde souple plus petite et bien lubrifiée (générale- plus petite sera peut être nécessaire si le patient est
ment 6, 6.5, ou 7 mm) glissera mieux sur le guide intubé depuis longtemps avec un œdème des voies
(généralement un mandrin en caoutchouc) si elle aériennes.
"n'accroche" pas, car elle peut entraîner l'introducteur (cid:127) Confirmer la bonne position de la sonde en observant
en-dehors des voies aériennes.Cela peut arriver avec les mouvements thoraciques et par auscultation et
une sonde trop large et trop rigide.Une sonde renfor- capnographie.
cée est plus facile à guider qu'une sonde standard
plus souple. "NON VENTILABLE, NON INTUBABLE"
(cid:127) Le larynx n'est-il pas trop antérieur ? Dans ce cas, (cid:127) Si le patient est difficile à intuber, ne persistez pas et
tirer la langue est utile pour guider la sonde dans la reprenez la ventilation au masque.Si vous pouvez
bonne direction. ventiler le patient, réfléchissez alors aux différents
(cid:127) Y-a-t-il un relâchement musculaire suffisant ? moyens qui peuvent vous aider.
(cid:127) Le larynx est-il trop petit pour la sonde ? Au quel cas (cid:127) Si vous ne pouvez pas ventiler le patient en dépit des
choisir une sonde d'une demi-taille en-dessous. moyens précédemment cités, appelez de l'aide.
(cid:127) La sonde bute-t-elle sur la commissure antérieure ? Réveillez le patient si vous le pouvez ou préparez-
Tourner alors la sonde sur son axe de 90° dans le vous à une cricothyrotomie en urgence.
sens inverse des aiguilles d'une montre de sorte que (cid:127) Un cathéter court de 14 G ou un cathéter de crico-
le biseau soit tourné vers l'arrière ce qui aide au thyroïdotomie est inséré à travers la membrane
passage du tube à travers le larynx. cricothyroïdienne et de l'oxygène sous pression est
administré.Cela s'appelle "la jet ventilation trans-
PREDIRE UNE INTUBATION DIFFICILE trachéale (JVTT)".
Les méthodes pour prédire une intubation potentiellement (cid:127) L'oxygène employé est l'oxygène de la prise murale
difficile se sont développées. Mallampati a décrit une ou de l'oxygène en bouteille.Il est connecté à un
évaluation sur un patient assis en face de l'anesthésiste. manomètre réglable et un kit de jet qui est, lui,
On demande au patient d'ouvrir la bouche et de tirer connecté à la canule de cricothyrotomie par un
la langue. La vue ainsi obtenue donne à l'anesthésiste système de verrouillage luer lock (figure 3).Il faut
une indication de la difficulté qu'il peut éventuellement rappeler que l'oxygène est sous haute pression et
rencontrer.Cette méthode n'est pas garantie. qu'il y a donc un risque de barotraumatisme quand
on utilise cette méthode de ventilation.Il faut donc
CHANGEMENT DE SONDE D'INTUBATION adapter avec précision la pression d'insufflation et
Lorsqu'il est nécessaire de changer une sonde d'intuba- s'assurer qu'il n'y ait pas d'obstruction à l'expiration.
tion déjà en place : (cid:127) La jet ventilation délivre de gros volume d'oxygène,
(cid:127) Vérifier la voie d'abord veineuse et préparer un et un grand volume d'air est entraîné quand la glotte
plateau d'anesthésie adapté à la technique d'intuba- est ouverte (effet Venturi).
tion préalablement choisie. (cid:127) L'oxygénation est ce qui prime ;on utilise donc de
(cid:127) La sédation et la curarisation doivent être adaptées. petits volumes avec une fréquence respiratoire élevée
(cid:127) Pré-oxygénation préalable de 3 minutes, ce qui donne (20-40/minute) et un rapport I/E allongé (1/4).
un peu plus de temps surtout si le changement de (cid:127) L'arrivée d'urgence d'oxygène (by-pass) du respira-
sonde est difficile. teur peut être utilisée comme source d'oxygène sous