Neurologische Therapie im Kindesalter. Evidenzbasierte Therapie PDF
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Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München, E-Mail: [email protected] Herausgeber: Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg Universitätsklinikum Freiburg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik II: Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen Mathildenstr. 1 79106 Freiburg Prof. Dr. med. Christos P. Panteliadis Erner, Direktor der Kinderklinik und Abt. für Neuropädiatrie und Entwicklungsneurologie Universität Thessaloniki Kosti Palama 4–6 55133 Thessaloniki/Griechenland Prof. Dr. med. Christian Hagel Institut für Neuropathologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und uner- wünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand wei- terer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Wie allgemein üblich wurden Warenzeichen bzw. Namen (z.B. bei Pharmapräparaten) nicht besonders gekennzeichnet. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage 2009 © Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. 09 10 11 12 13 5 4 3 2 1 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Elke Klein, München Lektorat: Dr. Bernhard Gall, München Redaktion: Isabella de la Rosée, Richmond/Surrey, UK Herstellung: Kerstin Wilk, Leipzig; Sibylle Hartl, Valley Zeichnungen: Martha Kosthorst, Borken Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A. Lavis (TN) Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Titelfotografie: © Gary D. Landsman/CORBIS Printed in Italy ISBN 978-3-437-23075-2 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com Geleitwort Die Medizin hat in den vergangenen Dekaden große Ja, es stimmt, dass man sie oft nicht heilen kann, Fortschritte im Verständnis von Krankheitsursa- aber man kann sie behandeln. Das gilt im Übrigen chen, ihrer Diagnostik und Behandlung gemacht. für die meisten Krankheiten des Menschen. Der Dia- Nicht überall verliefen diese Fortschritte synchron. betiker ist Zeit seines Lebens auf die Zufuhr von In- Bildgebung, Neurophysiologie, Biochemie, Immu- sulin angewiesen. nologie und molekulare Techniken gestatten heute In der Neuropädiatrie findet neben zahlreichen nicht-invasiv eine frühe und exakte Diagnose bei Rehabilitationsmaßnahmen, wie z.B. der Physio- vielen Krankheiten. oder Ergotherapie, die Pharmakotherapie Anwen- Auf dem Feld der chirurgischen Therapie haben dung, vor allem bei Kindern mit Epilepsien, bei die technischen Entwicklungen große Verbesserun- Schmerz- und Verhaltensstörungen oder bei durch gen ermöglicht. Beispiele sind die minimal-invasi- Erreger bzw. immunologisch bedingten Krankhei- ven Operationsverfahren und die operative Korrek- ten. Neurometabolische Störungen werden durch tur angeborener Fehlbildungen bereits bei Frühge- spezielle Diäten und Substitution von Kofaktoren borenen und die Tumorchirurgie. teilweise sehr erfolgreich therapiert. Auch die Strahlentherapie wird ständig verbessert In den letzten Jahren rücken die neuropädiatri- und nebenwirkungsärmer. Durch die Neugebore- schen Krankheiten dank vertiefter Kenntnisse ihrer nenintensivpflege und die Surfactant-Behandlung Pathophysiologie in die Nähe einer erfolgverspre- konnten Mortalität und Morbidität von Neu- und chenden kausalen Therapie. Frühgeborenen bis an die Grenze des Möglichen Bei Transmitterstörungen, Kanalopathien, im- verbessert werden. muninflammatorischen Krankheiten wie der Multi- Als bedeutender Fortschritt in der pädiatrischen plen Sklerose oder bestimmten Polyneuropathien Therapie ragt die Behandlung onkologischer Erkran- und den Myositiden scheinen kausale Therapien kungen hervor. Viele Krebserkrankungen des Kin- möglich bzw. sind bereits in Erprobung. Die Im- desalters sind heilbar geworden, teilweise allerdings muntherapien mit monoklonalen Antikörpern er- um den Preis zusätzlicher Organschäden, z.B. des öffnen hier vielversprechende Möglichkeiten. Bei Nervensystems. genetisch bedingten bzw. den heute noch sogenann- Protektion und Prävention erlangen deshalb im- ten neurodegenerativen Erkrankungen ist in Einzel- mer größere Bedeutung, auch im Rahmen moderner fällen eine Enzymsubstitution möglich. Therapiekonzepte. Die Transplantation von Knochenmark und Was die Behandlung der Erkrankung des zentra- Stammzellen hat bei der Adrenoleukodystrophie zu len und peripheren Nervensystems und der Musku- Krankheitsstillstand und Symptombesserung ge- latur im Kindesalter betrifft, so begegnet der Neuro- führt. pädiater nicht selten einem oft aus Ignoranz gebore- Bei therapieresistenten Epilepsien hat die Vagus- nen Fatalismus oder Pessimismus bei seinen pädiat- stimulation Erfolge gezeigt, die transkranielle rischen Kollegen. Diese Einstellung ist unbegründet, Gleichstrom- und Magnetstimulation eröffnen neue und die Folgen sind fatal für die Betroffenen. Neuro- Perspektiven. Neue Antikonvulsiva verbessern die pädiatrische Erkrankungen, seien sie angeboren Behandlungsmöglichkeiten auch bei bisher thera- oder erworben, statisch oder progredient, bedeuten pieresistenten Epilepsiesyndromen, besonders im häufig großes Leid, oft für ein ganzes Leben. frühen Kindesalter. VI Geleitwort Für diese Entwicklung hin zu einer erfolgreichen Be- Ein solches Buch ist notwendig, und ihm sei ge- handlung und im Idealfall Heilung neurologischer wünscht, dass es den Beginn einer erfolgreichen Erkrankungen bedarf es umfangreicher Kenntnisse Entwicklung hin zur kausalen Therapie und Präven- zu Entwicklung, Bau und Funktion des Nervensys- tion von neurologischen Erkrankungen bei Kindern tems, die im Medizinstudium nur unvollständig ver- markiert. mittelt werden. Das vorliegende Buch vereint des- halb ausgewiesene Spezialisten des Faches zur Ver- Göttingen, im Juli 2009 mittlung dieser Grundlagen und unseres heutigen Prof. Dr. med. Dr. h.c. Folker Hanefeld Wissensstandes als Basis einer optimalen Behand- Emer. Direktor der Abteilung Pädiatrie 2 lung. Universitätsklinikum Göttingen Vorwort Nach gründlicher Planung ist der lang gehegte den nach Evidenzstärke und Evidenzgrad aus der Traum von einem Buch über die Therapie neurologi- umfangreichen Literatur ausgewählt und klassifi- scher Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter in ziert. Auch Themen aus dem Grenzbereich zur Psy- Erfüllung gegangen. Die schnelle Entwicklung in chiatrie wurde erstmals gebührender Raum gege- vielen Bereichen der Neuropädiatrie und der Ge- ben. winn neuer Einsichten und Erkenntnisse forderten Wir hoffen, dass Intention, Form und Inhalt des ein Buch, das diese darstellt, verarbeitet und in den Buches bereits in seiner ersten, komprimierten Auf- klinischen Alltag einbindet. Der Leser erhält mit die- lage den Leser zufrieden stellen. Kleinere Fehler und ser Ausgabe einen vertiefenden Überblick über den auch Lücken sind bei solchen Projekten unvermeid- aktuellen Stand wissenschaftlich fundierter Empfeh- bar und werden bei künftigen Auflagen berücksich- lungen für die Therapie neuropädiatrischer Erkran- tigt und nach Möglichkeit behoben. kungen. Unser Dank gilt allen mitwirkenden Autorinnen Das Buch behandelt umfassend und systematisch und Autoren sowie dem Verlag für die Unterstüt- alle Themen der Neuropädiatrie. Die Kapitel wurden zung, Betreuung und Realisierung dieses Projekts. von renommierten Autorinnen und Autoren aus dem In- und Ausland geschrieben und spiegeln den Im Juli 2009 neuesten Wissensstand wider. Daneben wurde auch Rudolf Korinthenberg jüngeren Kolleginnen und Kollegen die Möglichkeit Christos P. Panteliadis zur Mitarbeit gegeben. Die Therapievorschläge wur- Christian Hagel Autorenverzeichnis Dr. med. Sibylle Armbruster Prof. Dr. med. Christian Hagel Kinderklinik Dritter Orden Institut für Neuropathologie Menzingerstr. 44 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 80638 München Martinistraße 52 20246 Hamburg Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Blank Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie Priv.-Doz. Dr. med. Martin Häusler Kinderzentrum Maulbronn gGmbH Neuropädiatrie – Neonatologie Knittlinger Steige 21 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin 75433 Maulbronn Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer 52074 Aachen Pädiatrie Dittmarstr. 54 Prof. Herbert Kerr Graham, MD, FRCS (Ed), FRASS 74074 Heilbronn The Royal Children’s Hospital, Department of Orthopaedics und Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Ebinger Murdoch Children’s Research Institute Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin University of Melbourne Bereich Neuropädiatrie 50 Flemington, Rd, Parkville Universitätsklinikum Heidelberg Victoria 3052, Australia Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 430 Prof. Dr. med. Volker Hömberg 69120 Heidelberg St. Mauritius Therapieklinik Strümperstr. 111 Dr. phil. Leonie Fricke-Oerkermann 40670 Meerbusch Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psycho- therapie des Kindes- und Jugendalters der Dr. med. Dagmar Hornung Uniklinik Köln Ambulanzzentrum des UKE GmbH Robert-Koch-Str. 10 Bereich Strahlentherapie 50931 Köln Martinistr. 52 20246 Hamburg Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Reinhard E. Friedrich Prof. Dr. med. Gert Jacobi Kopf- und Neurozentrum Emer. Leiter der Abt. für Pädiatrische Neurologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universitäts-Klinikum Frankfurt am Main Martinistr. 52 Blücherstr. 9 20246 Hamburg 63739 Aschaffenburg Prof. Dr. med. Jutta Gärtner Priv.-Doz. Dr. med. Claudia Jandeck Pädiatrie II, Zentrum Kinderheilkunde Artemiskliniken Frankfurt Universitätsmedizin Göttingen Kennedyallee 55 Robert-Koch-Str. 40 60596 Frankfurt 37075 Göttingen Autorenverzeichnis IX Dr. med. Gertrud Kammler Dieter Linhart Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Onkologie Martinistr. 52 Psychosozialer Dienst 20246 Hamburg Martinistr. 52 20246 Hamburg Prof. Dr. med. Alfried Kohlschütter Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. med. Volker C.H. von Loewenich Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Emer. Leiter der Abt. für Neonatologie Martinistr. 52 Universitäts-Klinikum Frankfurt am Main 20246 Hamburg Bruno-Stürmer-Str. 27 60529 Frankfurt a.M. Dr. med. Uwe Kordes Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie Prof. Dr. med. Volker Mall und Onkologie Oberarzt Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik II Martinistr. 52 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin 20246 Hamburg Mathildenstraße 1 79106 Freiburg Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. Victor-Felix Mautner Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik II Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen Neurofibromatose-Ambulanz Mathildenstr. 1 Martinistraße 52 79106 Freiburg 20246 Hamburg Dipl.-Psych. Jutta Kunde-Trommer Alexander Mitschke Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie Kinderklinik des Krankenhauses Kinderzentrum Maulbronn gGmbH Porz am Rhein gGmbH Knittlinger Steige 21 Urbacher Weg 19 75433 Maulbronn 51149 Köln Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Priv.-Doz. Dr. med. Kristina Müller Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psycho- Chefärztin Neuropädiatrie therapie des Kindes- und Jugendalters der Universi- St. Mauritius Therapieklinik tät zu Köln Strümperstr. 111 Robert-Koch-Str. 10 40670 Meerbusch 50931 Köln Prof. Dr. med. Heymut Omran Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrike Lehmkuhl Universitätsklinikum Freiburg Charité, Universitätsmedizin Berlin, CVK Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psycho- Mathildenstraße 1 therapie des Kindes- und Jugendalters 79106 Freiburg Augustenburger Platz 1 13353 Berlin X Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Christos P. Panteliadis Prof. Dr. med. Aribert Rothenberger Emer. Direktor der 3. Kinderklinik und Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie Neuropädiatrie und Entwicklungsneurologie Universität Göttingen Universität Thessaloniki von-Siebold-Str. 5 Kosti Palama 4–6 37075 Göttingen 55133 Thessaloniki/Griechenland Prof. Dr. med. Jobst Rudolf Steven Pavlakis, MD Department of Neurology Professor, Neurology and Pediatrics Papageorgiou General Hospital Mount Sinai School of Medicine Peripheral Road of Nea Efkarpia Director of Developmental Medicine and 56403 Thessaloniki, Greece Child Neurology Maimonides Infants and Childrens’ Hospital Prof. Dr. med. Klaus Rüther 977 48th St Leiter Strabologie/Neuroophthalmologie Brooklyn, NY 11219 Charité-Augenklinik USA Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 Dr. med. Efterpi Pavlidou 13353 Berlin Department of Paediatrics and Neuropaediatrics Ippokrates Hospital Dr. rer. medic. Dipl.-Psych. Harriet Salbach-Andrae 54642 Thessaloniki/Griechenland Charité, Universitätsmedizin Berlin, CVK Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Priv.-Doz. Dr. med. Veit Roessner Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Kinder- und Jugendpsychiatrie Augustenburger Platz 1 Universität Göttingen 13353 Berlin von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen Priv.-Doz. Dr. med. Rolf L. Schlößer Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Rössler Abteilung für Neonatologie Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum und Fachbereich Medizin Klinik IV: Pädiatrische Hämatologie/Onkologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Universitätsklinikum Freiburg Theodor-Stern-Kai 7 Mathildenstr. 1 60590 Frankfurt/Main 79106 Freiburg Prof. Dr. med. Elisabeth Schulz Dr. med. Dagmar Röhling Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Bereich Orthoptik Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universitätsklinik Köln Martinistr. 52 Robert-Koch-Str. 10 20246 Hamburg 50931 Köln Masaya Segawa, MD, PhD Prof. Dr. med. Thorsten Rosenbaum Director of Segawa Neurological Clinic Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Segawa Neurological Clinic for Children Klinikum Lüdenscheid Tokyo/Japan Paulmannshöher Str. 14 58515 Lüdenscheid Autorenverzeichnis XI Priv.-Doz. Dr. med. Judith Sinzig Dr. med. Iris Unterberger Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Universitätsklinik für Neurologie Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Anichstraße 35 der Uniklinik Köln 6020 Innsbruck Robert-Koch-Str. 10 50931 Köln Prof. Dr. med. Vera van Velthoven Abteilung Allgemeine Neurochirurgie Prof. Dr. Dr. med. Robert Steinfeld Neurochirurgische Universitätsklinik, Pädiatrie II, Zentrum Kinderheilkunde Neurozentrum Universitätsmedizin Göttingen Breisacherstraße 64 Robert-Koch-Str. 40 79106 Freiburg 37075 Göttingen Prof. Akila Venkataraman, MD Prof. Dr. med. Ulrich Stephani Director of Epilepsy Klinik für Neuropädiatrie Maimonides Infants and Childrens’ Hospital Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Neurology and pediatrics Schwanenweg 20 State University of New York-Downstate 24105 Kiel 977 48 St Brooklyn NY 11219 Prof. Dr. med. Waldemar von Suchodoletz USA Abteilung für Entwicklungsfragen Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugend- Dr. med. Alfred Wiater psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Kinderklinik des Krankenhauses Porz am Rhein Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Urbacher Weg 19 Waltherstr. 23 51149 Köln 80337 München Prof. Dr. med. Ekkehard Wilichowski Univ.-Doz. Dr. MSc Eugen Trinka Abteilung Pädiatrie II Universitätsklinik für Neurologie Schwerpunkt Neuropädiatrie Anichstraße 35 Universitäts-Kinderklinik 6020 Innsbruck Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen Dr. med. Maria Tzitiridou Department of Newborns Intensiv Care Ippokrates Hospital 54642 Thessaloniki/Griechenland Wozu Evidenzbasierung der Therapie? 1 Wozu Evidenzbasierung der Therapie? Rudolf Korinthenberg Nach zweckgerichteter Diagnostik kann die Studien höchster Evidenzklasse belegt sind. EBM be- neuropädiatrische Behandlung die folgenden Ziele deutet hingegen, dass für therapeutische Entschei- verfolgen: definitive Heilung oder Remission der dungen die beste jeweils verfügbare Information Erkrankung, Linderung objektiver und subjektiver (= Evidenz) aufgesucht und der Behandlung zu- Symptome, Besserung funktioneller Defizite, oder grunde gelegt werden sollte. Dies kann idealerweise auch nur die psychologische und sozialrechtliche eine randomisierte Studie sein, es kann aber bei sel- Unterstützung bei chronischen Konditionen. Alle tenen Erkrankungen auch ein Bericht über wenige diese Ziele sind in Abhängigkeit von der Fälle oder die individuelle ärztliche Erfahrung sein. Ausgangssituation von gleich hohem Wert! Grundsätzlich gilt, dass Therapiestudien aufgrund Die Informationen, auf denen unser Wissen über ihrer Ein- und Ausschlusskriterien nicht allen Pati- die Chancen und Risiken einer Behandlung beruht, enten mit ihrer individuellen Befindlichkeit und Ko- können dabei sehr unterschiedlich sein. Es kann sich morbidität gerecht werden, sodass die ärztliche um traditionelle, nie mit wissenschaftlichen Metho- Empfehlung stets eine individuelle bleiben muss. den überprüfte Verfahren handeln. Die Behandlung Diese sollte allerdings die gesamte verfügbare Evi- kann aus pathophysiologischen Vorstellungen zur denz kritisch berücksichtigen (Antes et al. 1999). Erkrankung abgeleitet sein, unter Umständen ohne Die Herausgeber haben die Autoren dieses Bu- empirische klinische Überprüfung. Die Therapie- ches gebeten, für die wesentlichen therapeutischen empfehlungen können aus offenen Studien mit sehr Entscheidungen anzugeben, auf wie sicheren Infor- unterschiedlichen Fallzahlen stammen. Es können mationen sie beruhen (klassifiziert als Evidenzstär- kontrollierte, randomisierte Vergleichsstudien mit ke, ES), und wie stark die daraus resultierende Emp- Standardtherapien oder Placebokontrolle zugrunde fehlung ist (Empfehlungsgrad, EG). Es erschien da- liegen, optimalerweise unter Verblindung sowohl bei sinnvoll zu sein, das Klassifikationssystem des des Patienten als auch des behandelnden und/oder Deutschen Nationalen Programms für Versorgungs- auswertenden Arztes. Diese verschiedenen Metho- leitlinien in etwas abgewandelter Form zu benutzen den der Informationsgewinnung unterscheiden sich (›Tab. 1). Die Autoren sind dieser Bitte überwie- ganz erheblich bezüglich ihrer inhärenten Irrtums- gend engagiert gefolgt, sodass Sie jetzt das erste „evi- möglichkeiten, die unter anderem aus einer un- denzbasierte“ neuropädiatrische Therapiebuch in gleichmäßigen Vorauswahl der Patienten oder einer Händen halten. Dabei handelt es sich um einen ers- unterschiedlichen Erwartungshaltung des Patienten, ten Versuch, Lücken und Schwächen waren nicht Therapeuten und Untersuchers bzgl. der Therapieer- immer zu vermeiden, und die Texte erheben nicht gebnisse resultieren können. den Anspruch einer systematischen Übersichtsar- Unsere Patienten sollen die beste Therapie erhal- beit („systematic review“) mit ihren hohen methodi- ten. Um diese finden zu können, müssen wir die ver- schen Voraussetzungen. fügbare wissenschaftliche Literatur kritisch auswer- Wir hoffen, dass die Evidenzangaben dennoch ei- ten und in unsere Empfehlungen einfließen lassen. ne Hilfe im therapeutischen Alltag darstellen, indem Dies ist das Anliegen der „Evidenzbasierten Medi- sie dazu beitragen, Fehler zu vermeiden und insge- zin“ (EBM). EBM bedeutet nicht, dass nur Therapien samt die Qualität der Behandlung zu heben. als empfehlenswert anerkannt werden, die durch 2 Wozu Evidenzbasierung der Therapie? Tab. 1 Evidenzstärke und Empfehlungsgrad, in Anlehnung an das Klassifikationssystem des deutschen Nationalen Programms für Versorgungsleitlinien. Evidenzstärke (engl. evidence, im deutschen Sprachgebrauch als „Evidenz“ übernommen) I a Sytematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität I b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie I c Alles-oder-Nichts-Effekt II a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung II b Mindestens eine Kohortenstudie mit nicht-randomisierten Kontrollen II c Studie mit quasi-experimentellem Ansatz, z.B. Vorher-Nachher-Untersuchungen III a Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien III b Fall-Kontroll-Studie IV a Systematischer Review von Kohortenstudien IV b Kohortenstudien (> N = 5) ohne Kontrollen V Kasuistiken und kleine Serien (< N = 5), Expertenkomitee/Expertenmeinung, tierexperimentelle Daten Empfehlungsgrade (zu berücksichtigen sind: Patientenreferenzen, Effektstärken und Konsistenz der Ergebnisse, klinische Relevanz, Verhältnis zwischen erwünschten/unerwünschten Wirkungen und Behandlungsergebnissen, pathophysiologische und klinische Plausibilitäten, Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit/Ressourcen) A Starke Empfehlung (↑↑): erheblicher Nutzen in der Regel aufgrund erstklassiger Evidenz belegt; Nutzen auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit der Evidenz B Empfehlung (↑): erheblicher Nutzen aufgrund nicht-erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer Evidenz oder gut belegter, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit C Empfehlung offen (↔): Netto-Nutzen nicht bzw. mit unzureichender Evidenz belegt oder Nutzen unsicher wegen nicht übertragbarer Evidenz bzw. fehlender Anwendbarkeit LitERAtUR Antes G, Galandi D, Bouillon B. What is evidence-based medicine? Langenbeck’s Arch Surg. 1999; 384: 409–416.
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