Neurobiologia da dependência química

32 Pages·2004·0.16 MB·Portuguese

NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Marcelo Ribeiro, MSc
Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD – UNIFESP)

PARTE 1: CONCEITO DE SÍNDROME E DOENÇA

Os povos primitivos
Pequeno dicionário nosológico
consideravam as doenças o

resultado de possessões
Anatomia Ramo da medicina que estuda as alterações anatômicas
patológica introduzidas nas células e tecidos pelo processo da doença
espirituais, de um castigo dos

deuses ou obra do demônio.
Ramo da medicina cujo objeto é a pesquisa e a
Etiologia determinação das causas e origens de uma determinada Para os assírios shertu
doença.
significava ao mesmo tempo

Estudo das funções e do funcionamento normal dos seres doença, castigo e cólera divina.
Fisiologia vivos, especialmente dos processos físico-químicos que
ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres A grande transformação
vivos sadios
aconteceu durante a Antigüidade

Clássica, na Grécia: Hipócrates
Fisiopatologia Estudo das alterações funcionais dos seres vivos durante a
presença de uma determinada doença.
(460-377a.C.), até então um

sacerdote do Templo de Asclépio
Nosologia Ramo da medicina que estuda e classifica as doenças.
(deus da Medicina), rompeu com

Patogenia Modo de origem ou de evolução de qualquer processo a crença da influência dos
mórbido.
deuses na gênese das doenças

Ramo da medicina dedicado ao estudo do melhor meio e e propôs que as causas naturais
Semiologia modo de se examinar um doente, especialmente de se
originavam as enfermidades e
verificarem os sinais e sintomas.

por isso essas deveriam ser

Achado da investigação clínica que pode ser constatado
tratadas por meios naturais. A
Sinal independentemente da descrição do doente (tosse, pus,
inchaço, corte, febre, suor) partir de então a Medicina deixou

de ser uma religião para se
Achado da investigação clínica que pode ser constatado
Sintoma apenas com o auxílio descritivo do doente (dor, anestesia, tornar uma ciência.
formigamento, mal-estar)

Uma importante contribuição para o entendimento das doenças surgiu no século XVII com o
médico inglês Thomas Sydenham (1624-1689). Sydenham acreditava na existência de espécies
mórbidas, isto é, formas típicas de doença que se repetiam de modo semelhante nos indivíduos.
Assim, propunha que as doenças fossem observadas e descritas exaustivamente, com o intuito de
acumular informações afins. Foi o nascimento da nosologia, ramo da medicina que estuda e
classifica as doenças (vide o pequeno dicionário nosológico).
A partir das descobertas
Critérios diagnósticos da síndrome dependência de substâncias psicoativas.
do século XIX, doença
A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma
passou a ser vista como
Compulsão para o substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras
consumo a tal desejo e sempre acaba consumindo.
um modo de viver

anormal, mas sem
A necessidade de doses crescentes de uma determinada
Aumento da
tolerância substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente obtidos diferença dos processos
com doses mais baixas.
fundamentais que

O surgimento de sinais e sintomas de desconforto, de intensidade mantêm a vida. Isto quer
Síndrome de
variável, quando o consumo de substâncias psicoativas cessou
abstinência
ou foi reduzido. dizer fundamentalmente

o seguinte: a doença é
Alívio ou evitação O consumo de substâncias psicoativas visando ao alívio dos
um processo dinâmico,
da abstinência sintomas de abstinência. Como o indivíduo aprende a detectar os
pelo aumento do intervalos que separam a manifestação de tais sintomas, passa a
onde uma determinada
consumo consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los.

causa (infecção por

Relevância do O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais bactérias, contusões,
importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo
consumo
indivíduo. fogo) [etiologia], por

meio de algum
A perda das referências internas e externas que norteiam o
consumo. À medida que a dependência avança, as referências mecanismo (proteínas
Estreitamento ou
voltam-se exclusivamente para o alívio dos sintomas de
empobrecimento abstinência, em detrimento do consumoligado a eventos sociais. da bactéria, impacto
do repertório
Além disso passa a ocorrer em locais onde sua presença é
físico, impacto térmico)
incompatível, como por exemplo o local de trabalho.

[patogenia], provoca

O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo
alterações no
Reinstalação da e dos sintomas de abstinência após um período de abstinência.
síndrome de Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se funcionamento do
dependência reinstalar em poucos dias, mesmo o indivíduo tendo atravessado
um longo período de abstinência. corpo (alterações

circulatórias, digestivas,
neurológicas) [fisiopatologia] e eventualmente causa lesões reversíveis (inflamação do fígado,
fraturas) ou irreversíveis (cicatrizes, retração do órgão) [anatomia patológica]. Essas
alterações se manifestam sob a forma de sinais (febre, inchaço, tosse, pus) e sintomas (dor,
fraqueza, indisposição) [semiologia]. Todo esse processo possui uma evolução dentro das
características de cada doença.
O conceito atual de doença estava quase pronto. A contribuição final veio a partir da
segunda metade do século XX: a valorização da totalidade e da individualidade daquele que
vivencia a doença. A totalidade significa que o todo é algo mais do que a soma das partes que o
constituem. A atenção à individualidade se preocupa com o papel que o processo da doença
desempenha em cada enfermo. Cada indivíduo apresentará os mesmos sintomas, porém, de
modo mais ou menos grave e vivenciado das mais diferentes maneiras.
Dependência química e doença

O conceito de dependência química como uma doença que possui uma causa provocadora de
alterações ao funcionamento do cérebro, que se manifestam por meio de sinais e sintomas
específicos começou a ser definido a partir do século XX. Em primeiro lugar, surgiram conceitos
baseados em descrições psicopatológicas. A idéia era encontrar uma descrição que se servisse
para todos os dependentes. Nos anos cinqüenta e sessenta, autores como E. M. Jellineck (1890-
1963), observaram que os dependentes poderiam ser agrupados em classes distintas,
dependendo das características de cada um. Nos anos setenta e oitenta, o grupo londrino do
National Addiction Centre liderado por Griffith Edwards combinou e ampliou os conceitos anteriores
e chegou ao que utilizamos hoje: existe um grupo de sinais e sintomas que são observados em
níveis variados de gravidade em qualquer dependente. Não existe a dicotomia dependente e não-
dependente, tampouco diferentes tipos específicos, mas sim uma síndrome de dependência,
baseada em sinais e sintomas, cuja gravidade varia ao longo de uma linha contínua (página 3 das
ilustrações).

Porque se utiliza o termo ‘síndrome’ de dependência
Na página 4 das ilustrações há um homem de tez amarelada demonstrando claramente a vigência
de uma dor que lhe causa grande sofrimento. Sua posição, trazendo o tórax para frente e
mantendo o abdômen elevado e tenso, procura minimizar a intensidade da dor que o acomete
(posição antálgica). A pele amarelada é um sinal denominado icterícia. A icterícia é depósito de
bilirrubina na pele e mucosas do corpo. O responsável pela metabolização e eliminação da
bilirrubina é o fígado. O excesso de bilirrubina no corpo, sinaliza que o fígado não está dando
conta de metabolizá-la e eliminá-la como deveria. Isso é tudo que se pode deduzir a partir desta
imagem. Quando se consegue determinar um conjunto de sinais e sintomas provenientes da
disfunção de um determinado órgão, mas cuja causa é ou ainda está indefinida, dizemos
trata-se de uma síndrome. Na pintura de Odd Nerdrum, o máximo que se pode dizer é que o
convalescente possui uma síndrome ictérica.

Várias causas relacionadas ao fígado são capazes de levar à síndrome ictérica. Entre estas,
estão a exposição a agentes tóxicos, como o chumbo, o uso pesado de álcool, reações adversas
aos medicamentos, reações auto-imunes e a infecção pelos vírus da hepatite. No caso dos vírus,
há um modo de transmissão. O vírus da hepatite A é transmitido por alimentos contaminados ou
por gotículas de saliva. Já os vírus da hepatite B e C são transmitidos pelo contato sexual ou pelo
sangue contaminado. Por meio da história clínica, do exame físico e de exames laboratoriais é
possível saber o que causou, ou seja, a etiologia desta doença (página 5 das ilustrações).

As células do fígado (hepatócitos) desempenham diversas funções. Estão, também, dispostas
anatomicamente de maneira a facilitar tal desempenho. Os fatores etiológicos causadores de
icterícia atacam os hepatócitos e desconfiguram sua disposição (arquitetura). Isso pode acontecer
que maneira direta (ação tóxica do chumbo ou álcool sobre a célula) ou indireta (células de defesa
atacam os hepatócitos infectados pelo vírus). Com o auxílio da fisiologia, é possível saber não
apenas o que causou (etiologia), mas também, o que (patogenia) e como (fisiopatologia) se
causou, ou seja, quais foram os mecanismos que ocasionaram aquela doença (página 5 das
ilustrações).

Os mecanismos fisiopatológicos podem levar ao surgimento de lesões. No caso da hepatite, a
lesão são a morte dos hepatócitos (necrose) e a desconfiguração de sua arquitetura. As lesões
são a manifestação anatômica dos mecanismos fisiopatológicos da doença no organismo humano
(anatomopatológico). O fígado consegue reverter a lesão causada pelo agente etiológico até
certo ponto. Caso lesão seja muito extensa, a recuperação do órgão é irreversível e a evolução
da doença pode deixar marcas (seqüelas) ou ser fatal (página 5 das ilustrações).

A presença da lesão anatomopatológica causa alterações no funcionamento do organismo, que
procura se adaptar a esta para sobreviver e prejudicar o mínimo possível o funcionamento dos
outros órgãos. Muitos hepatócitos morreram. Os restantes têm dificuldade para metabolizar a
bilirrubina no sangue. O excesso de bilirrubina no sangue é incompatível com a vida. Desse
modo, armazená-la na pele e nas mucosas dos órgãos é uma saída temporária para contornar a
situação. Portanto, a presença da lesão e as adaptações do corpo a sua presença repercutem
clinicamente na forma de sinais e sintomas específicos (sintomatologia) (página 5 das ilustrações).

As ilustrações permitem, assim, o entendimento do conceito de síndrome e doença. Na primeira,
há apenas a descrição de sinais e sintomas relacionados a um determinado órgão. Na segunda,
além da sintomatologia, é possível determinar a causa exata (etiologia), o mecanismo gerador do
mal (patogenia) e a natureza da lesão (anatomopatologia) que levou ao surgimento dos sinais e
sintomas observados (sintomatologia).

Por isso fala-se em síndrome de dependência: há uma sintomatologia tipicamente observada em
qualquer dependente, seja ela mais ou menos grave. Esses sinais e sintomas (sintomatologia)
provavelmente derivam de alterações anatômicas (anatomopatologia) localizadas no cérebro e
causadas pela presença constante da droga no organismo. Mas o que levou o indivíduo à busca
constante da droga (etiologia) não pode ser atribuído a uma única causa (página 6 das ilustrações).
Além disso, não se conhece totalmente os mecanismos que levam a essas alterações
(fisiopatologia), tampouco a natureza exata das lesões (anatomopatologia). A neurobiologia
procura elucidar as dúvidas contidas nesses campos, isto é, as alterações anatômicas produzidas
pelo consumo continuado de substâncias psicoativas, as alterações anatômicas ocasionadas e a
repercussão clínica destas.

Portanto, se há sinais e sintomas que se repetem numa classe de indivíduos (os dependentes),
então deve haver modificações no cérebro que justifiquem tal fenômeno. Deve haver uma base
neurobiológica para a dependência química. A neurociência vem se dedicando a desvendá-la
desde os anos cinqüenta. Meio século depois, alguns modelos foram propostos e serão discutidos
aqui. A dependência química é um fenômeno complexo, ocasionada por diversos fatores de
natureza biológica, psicológica e social. Desse modo jamais será explicada, tampouco reduzida a
um modelo neurobiológico. A existência deste modelo, no entanto, consolida a visão da
dependência química como uma síndrome nosológica e abre novas fronteiras para a descoberta
de uma farmacoterapia específica e efetiva para o tratamento e alívio da sintomatologia e das
complicações clínicas da mesma.
PARTE 2: ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso rege as relações do homem com o mundo exterior e ajusta e coordena a
atividade dos órgãos. É esse o sistema encarregado de perceber o mundo e promover as
adaptações necessárias para a manutenção da vida. Ele coleta informações, compara-as àquelas
arquivadas em experiências anteriores e decide a melhor maneira de lidar com a situação. É o
sistema responsável pelo gerenciamento da informação do organismo. Informação: eis a unidade
monetária do sistema nervoso.

Os órgãos dos sentidos são os informantes. São eles que retiram do ambiente a informação bruta,
a matéria prima. Essa informação chega ao sistema nervoso central. Após analisá-la, encarrega o
sistema muscular e esquelético da execução de suas decisões. Isso pode significar a contração
de uma glândula, o aumento da tensão muscular para preparar uma fuga, ou o aviso de que o
ambiente é propício para o relaxamento.

PARTE 2a: ANATOMIA EXTERNA DO SISTEMA NERVOSO
As divisões do sistema nervoso

O sistema nervoso humano é dividido didaticamente em sistema nervoso central e sistema
nervoso periférico (página 8 das ilustrações). O sistema nervoso central é composto pelo encéfalo
e pela medula espinhal. O encéfalo é composto pelo cérebro, cerebelo e tronco encefálico. Esse
último tem continuação com a medula espinhal. Funcionalmente, pode-se dividir o sistema
nervoso em sistema nervoso de vida de relação ou somático, ou seja, aquele que relaciona o
organismo com o meio ambiente; e o sistema nervoso visceral, que inerva e controla as
estruturas viscerais. Esse último atua de maneira autônoma, ou seja, independentemente da
vontade do indivíduo. Exemplos da ação desse sistema são os batimentos cardíacos, o
movimento dos intestinos, a secreção de hormônios, o suor, entre outros.

Anatomia macroscópica do cérebro

Qualquer divisão para o sistema nervoso tem propósito exclusivamente didático, uma vez que as
partes atuam de maneira integrada e uma, tanto do ponto de vista anatômico, quanto funcional.
Dentro do sistema nervoso, o cérebro é a estrutura mais conhecida, desenvolvida e importante
(página 10 das ilustrações). Ele ocupa cerca de 80 – 85% da cavidade craniana. O cérebro é o
órgão-alvo para o estudo das bases neurobiológicas da dependência química. As alterações
causadas pelo consumo de drogas, bem como os sistemas relacionados ao surgimento da
dependência nos indivíduos estão nele situados.

Genericamente, pode-se dizer que o cérebro é composto por dois hemisférios (páginas 10 – 13 das
ilustrações) unidos por uma estrutura denominada corpo caloso (página 11 das ilustrações), que
permite a troca e a integração das informações entre ambos. À primeira vista, nota-se que a
superfície do cérebro é dotada de uma série de circunvoluções denominadas giros, separados e
delimitados por depressões denominadas sulcos (página 12 das ilustrações).

O sistema nervoso central é envolvido por membranas denominadas meninges (página 11 das
ilustrações). Há cavidades entre as meninges e o cérebro que são preenchidos por líquido incolor,
cuja função é amortecer qualquer impacto mecânico sofrido pelo sistema nervoso e facilitar a
distribuição e o acesso das células de defesa a qualquer região deste. Esse líquido aquoso é
conhecido por líquor.

Os lobos cerebrais

Os sulcos cerebrais dividem o cérebro em quatro porções, denominadas lobos (página 14 das
ilustrações). São elas o lobo frontal, temporal, parietal e occipital. Dentro dos lobos cerebrais
há regiões que desempenham funções específicas (página 15 das ilustrações). Desse modo as
funções memória, linguagem, audição e emoções encontram-se fundamentalmente no lobo
temporal; as funções psíquicas superiores, tais como raciocínio, abstração, planejamento e
resolução de problemas encontram-se no lobo frontal; a recepção e o processamento das
informações vindas dos órgão do sentido e das vísceras encontram-se no lobo parietal; enquanto
a visão está concentrada no lobo occipital.

Mais uma vez, não é possível imaginar o sistema nervoso dividido em estruturas e funções
isoladas. Todas as estruturas e suas respectivas funções estão inter-relacionadas e interagem
entre si sem cessar.

A organização interna do cérebro
Uma rápida olhada num corte do cérebro (página 16 das ilustrações) deixa evidente até para o olhar
mais desatento a presença de duas tonalidades: uma escura, composta pela fina superfície
externa do cérebro e por alguns núcleos na base cerebral; e outra mais clara, que preenche os
espaço delimitado pela superfície externa e pelos núcleos. A porção escura é denominada
substância cinzenta, composta pelo córtex cerebral (superfície externa) e pelos núcleos da
base. A porção mais clara é denominada substância branca. A diferença de cores se dá porque
o córtex e os núcleos da base são compostos por corpos neuronais e a substância branca por
axônios, estruturas que serão discutidas a seguir.

PARTE 2a: ANATOMIA MICROSCÓPICA DO CÉREBRO

O cérebro é composto por células denominadas neurônios (página 18 das ilustrações). Todo o
neurônio é composto por um corpo neuronal, dendritos e axônio. O contato com outros neurônios
é feito por meio de uma terminação especial, denominada sinapse.

• Corpo neuronal: a porção mais importante da célula, onde se localizam o núcleo e todas as
outras organelas responsáveis pela produção de energia e pela síntese de proteínas e outras
substâncias.
• dendritos: são prolongamentos do corpo celular que se comunicam com corpos ou axônios
de outros neurônios.
• axônios: são prolongamentos de extensões variadas (podendo ir milímetros ou metros). Sua
função é conduzir as informações de neurônio para o outro. Os axônios são revestidos por
uma camada lipídica (gordurosa), denominada bainha de mielina, que o isola do meio
circundante.
• sinapse: são junções entre dois neurônios, através da qual as informações provenientes de
um neurônio podem ser propagadas, bloqueadas, potencializadas ou integradas com
informações de outros neurônios.

Neurônios estão dispostos em camadas corticais ou em núcleos, enviando prolongamentos de
curta, média e longa para outros neurônios. Quanto maior a complexidade de tais prolongamentos
maior será a capacidade da célula neuronal de influenciar outros neurônios e os sistemas aos
quais pertencem (páginas 19 – 24 das ilustrações).
PARTE 3: FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

Uma afirmação faz-se fundamental quando queremos um ponto de partida para o entendimento da
fisiologia do cérebro e de todo o sistema nervoso:

O CÉREBRO É UM ÓRGÃO ELÉTRICO.

A principal função do sistema nervoso é captar informação sensorial do meio externo, analisa-la e
enviar informação aos órgãos do corpo para responder à informação que recebeu. Isso se dá a
partir de estímulos elétricos, que se convertem em informação química, novamente em informação
elétrica e assim por diante.

O modelo da bateria e da lâmpada

Suponhamos que tivéssemos uma bateria e uma lâmpada (página 27 das ilustrações). Nos pólos
de cada uma há dois fios de cobre, que se prolongam um em direção ao outro mas sem si tocarem.
Suponhamos ainda que os dois objetos estão fixos e irremovíveis e os fios são inflexíveis. Como
poderíamos obter luz?

Uma solução de água e sal resolveria o problema (página 28 das ilustrações). O sal (cloreto de
sódio) quando diluído em água transforma-se numa solução iônica e suas cargas permitem a
passagem de energia. Pronto. Obtivemos luz.

Mas e se quiséssemos modular a intensidade da luz? Por exemplo, torna-la mais intensa.
Algumas soluções seriam possíveis (página 29 das ilustrações).

1. Concentrar mais o soluto. Quanto mais sal for colocado na solução, mais íons estarão
disponíveis e a energia elétrica passará com mais intensidade.
2. Aumentar a carga da bateria. Quanto maior o estímulo elétrico, mais a intensidade da luz.
3. Aumentar o diâmetro do fio. Quanto maior o calibre do fio, menor a resistência que a
corrente elétrica enfrentará até chegar à lâmpada.
4. Escolher um melhor condutor. O ouro, por exemplo, conduz energia elétrica melhor do que
o cobre.

Trazendo esse modelo para o sistema nervoso (página 30 das ilustrações), poder-se-ia dizer que a
bateria são os corpos neuronais, capazes de gerar estímulos elétricos. Os fios condutores dessa
energia seriam os axônios. Da mesma forma que nossos fios convencionais necessitam ser
encapados com isolantes (borracha) para ‘canalizar’ a corrente elétrica, os axônios são
encapados por bainhas de mielina. As terminações dos fios, muito próximas sem se tocar, são as
sinapses.

As sinapses

Para que o estímulo elétrico prosseguisse foi necessário a presença de uma solução iônica. Um
processo semelhante ocorre nas junções entre os neurônios, por meio de seus dendritos ou
axônios, denominadas sinapses (página 31 das ilustrações). No interior da sinapse (página 32 das
ilustrações) a propagação do estímulo se dá por meio de neurotransmissores.
Neurotransmissores são substâncias liberadas na fenda sináptica após a chegada de um estímulo
elétrico. Eles são produzidos pelas mitocôndrias (localizadas próximas ao botão sináptico)
(páginas 32 – 33 das ilustrações) e armazenados em vesículas. A chegada do estímulo elétrico
provoca a fusão das membranas da vesícula com as membranas do terminal do axônio, liberando
os neurotransmissores. Esses se ligam aos receptores pós-sinápticos, localizados na membrana
do neurônio seguinte. Quando estimulados pelos neurotransmissores, os receptores
despolarizam a membrana do neurônio, gerando um novo estímulo elétrico. Desse modo, uma
informação enviada na forma de um estímulo elétrico converteu-se em informação química, que em
seguida foi novamente convertida em estímulo elétrico.

Vários tipos de substâncias atuam como neurotransmissores, podendo ser elas hormônios
(hormônios tireóideanos, hipofisários, insulina), aminoácidos (glicina, glutamato, GABA), aminas
(noradrenalina, serotonina, dopamina) e a acetilcolina. Quanto mais neurotransmissores forem
liberados na fenda (mais sal), mais intenso o estímulo será. Quanto mais receptores estiverem
disponíveis na membrana do neurônio (calibre do fio) e quanto mais sensíveis eles forem àquele
neurotransmissor (metal condutor), com mais intensidade o estímulo se dará.

Portanto a quantidade de neurotransmissores secretados na fenda sináptica, o número e a
sensibilidade dos receptores são importantes mecanismos para regular a intensidade de um
estímulo. Outro fator regulador importantíssimo é a remoção do neurotransmissor da fenda. Isso
se dá por vários fatores (página 33 das ilustrações): [1] saída do neurotransmissor para o meio
externo por difusão, [2] destruição do neurotransmissor por enzimas, [3] recuperação dos
neurotransmissores por meio de bombas de recaptação, para serem rearmazenados em
vesículas e reaproveitados.