neue Aspekte und Ergebnisse aktueller operativer Strategie in der Behandlung der Divertikulitis

249 Pages·2012·7.66 MB·German

Aus der Chirurgischen Klinik
des Marienhospitals Stuttgart, Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen
Geschäftsführender Direktor: Prof.Dr.R.Bittner

Die Kolondivertikelkrankheit -
neue Aspekte und

Ergebnisse aktueller operativer
Strategie in der Behandlung der
Divertikulitis -
unter besonderer Berücksichtigung des gastrointestinalen
Lebensqualitätsindexes (GLQI)
und einer ausführlichen Diskussion von Ätiologie und
Pathogenese

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

vorgelegt von Mathias Schröter
aus Bad Schwartau

unveränderte Ausgabe 2013
Amtierender Dekan: Prof. Dr. G. Adler

1. Berichterstatter: Prof. Dr. R. Bittner

2. Berichterstatter: PD. Dr. R. Schmid

Tag der Promotion: 24. 10. 1997

II
Meinen Eltern

III
Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung ..................................................................................................................................1

2. Standortbestimmung................................................................................................................3
2.1. Häufigkeit und Histopathologie ...............................................................................................6
2.2. Ätiologie und Pathogenese .....................................................................................................9
2.3. Divertikelkrankheit und Kolonkarzinom .................................................................................16
2.4. Komplikationen und Operationsindikation .............................................................................17
2.5. Diagnostik ..............................................................................................................................26
2.6. Differentialdiagnose und Abgrenzung ....................................................................................31
2.7. Spezielle Fragestellungen ......................................................................................................34
2.8. Koinzidente chronische Kolitiden ...........................................................................................35

3. Fragestellung ...........................................................................................................................37

4. Material und Methode ..............................................................................................................38
4.1. Patientencharakterisierung und Vorgehen...............................................................................38
4.2. Stadieneinteilung/ Klassifizierung.............................................................................................42
4.3. Statistik.....................................................................................................................................42

5. Operationstaktik, Vorbereitung und Diagnostik allgemein ..................................................44

6. Ergebnisse ................................................................................................................................47

6.1. Patientengut allgemein .........................................................................................................47

6.2. Anamnese / Symptomatik .....................................................................................................49
6.2.1. Erkrankungsstadium und Schübe..........................................................................................49
6.2.2. Symptomatik .........................................................................................................................50
6.2.3. Weitere klinische Kriterien ....................................................................................................57
6.2.4. Leukozytose ..........................................................................................................................58
6.2.5. Krankheitskoinzidenzen ........................................................................................................59
6.2.6. Krankheitskoinzidenzen /Überlegungen zur Divertikelgenese und Vererbung .....................60
6.2.7. Familienanamnese und Vererbung .......................................................................................64
6.2.8. Ernährung .............................................................................................................................65

6.3. Diagnostik ...............................................................................................................................66
6.3.1. Diagnostik allgemein .............................................................................................................66
6.3.2. Diagnostik und Korrektheit ....................................................................................................69
6.3.3. Stadienkorrektheit der Diagnostik .........................................................................................70
IV
6.3.4. Stadienkorrektheit: Histologie, operativer Befund und Diagnostik ........................................72

6.4. Operationsvorbereitung ........................................................................................................75
6.4.1. Präoperative Darmreinigung .................................................................................................75

6.5. Operativer Befund ..................................................................................................................76
6.5.1. Operativer Befund und klinische Korrelation .........................................................................76

6.6. Operation und Indikation/ Komplikationen........................................................................... 79
6.6.1. Notfalloperationen - eitrige und fäkale Peritonitiden ..............................................................79
6.6.2. Rechtsdivertikulitiden .............................................................................................................83
6.6.3. Peritonitiden allgemein ...........................................................................................................84
6.6.4. Fistelung .................................................................................................................................84
6.6.5. Stenosen ................................................................................................................................88
6.6.6. Ileus und Subileus ..................................................................................................................91
6.6.7. Abszeßgruppe ........................................................................................................................94
6.6.8. Blutungen ...............................................................................................................................95
6.6.9. Intraoperative Komplikationen / Probleme .............................................................................96

6.7. Operationstaktische Gesichtspunkte / Vergleiche ..............................................................99
6.7.1. Hartmann-Op versus Kontinuitätsresektion bei Peritonitis......................................................99
6.7.2. Rückverlagerung nach Hartmann-Operation ........................................................................101
6.7.3. EEA versus Handanastomose ..............................................................................................102
6.7.4. Mobilisation linke Flexur ........................................................................................................104

6.8. Postoperative Eckdaten .......................................................................................................105
6.8.1. Hospitalisationsdauer ...........................................................................................................105
6.8.2. Kostaufbau ...........................................................................................................................106
6.8.3. Beenden der postoperativen Analgesie ...............................................................................106

6.9. Histologie ..............................................................................................................................107
6.9.1. Akute versus chronische Divertikulitis .................................................................................107
6.9.2. Divertikulose und Ausdehnung der Divertikelkrankheit .......................................................109
6.9.3. Rektumdivertikel ..................................................................................................................111
6.9.4. Riesendivertikel ...................................................................................................................111
6.9.5. Duodenal- und Dünndarmdivertikel .....................................................................................111
6.9.6. Andere Divertikellokalisationen............................................................................................112
6.9.7. Entzündliche Lymphknoten .................................................................................................112
6.9.8. Nervenplexusbeteiligung .....................................................................................................112
6.9.9. Elastose / Fibrose ................................................................................................................112
6.9.10. Muskelkontraktur und -hypertrophie ..................................................................................113
V
6.9.11. Divertikulitis-assoziierte chronische Kolitis ........................................................................113
6.9.12. Karzinom und Divertikelkrankheit ......................................................................................114

6.10. Morbidität und Letalität ......................................................................................................116
6.10.1. (Postoperative) Morbidität ..................................................................................................116
6.10.2. Letalität ...............................................................................................................................121
6.10.3. Relaparotomien und Anastomoseninsuffizienzen ..............................................................122
6.10.4. Subklinische Anastomoseninsuffizienzen ..........................................................................123

6.11. Follow-Up / Verlauf .............................................................................................................125
6.11.1. Spätkomplikationen / späte Operationsfolgen ...................................................................125
6.11.2. Rezidive .............................................................................................................................129
6.11.3. Rezidiv und Ernährung .......................................................................................................130
6.11.4. Irritables Kolon(syndrom) ...................................................................................................134

6.12. Besondere Patientengruppen .............................................................................................139
6.12.1. Junge Patienten ..................................................................................................................139
6.12.2. Adipöse Patienten ...............................................................................................................140
6.12.2.1. Adipositas und Op-/Narkosedauer ...................................................................................141
6.12.3. Diabetische Patienten .........................................................................................................142
6.12.4. Frauen versus Männer / Geschlechtsabhängigkeit .............................................................143

6.13. Befindlichkeit ........................................................................................................................145
6.13.1. Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)...................................................................145
6.13.2. GLQI und subjektive Einschätzung der postoperativen Lebensqualität ...............................145
6.13.3. GLQI und chronische versus akute Divertikulitis ..................................................................149
6.13.4. EEA versus Handanastomose ..............................................................................................153
6.13.5. Hartmann-Operation versus Kontinuitätsresektion im Stadium 4 .........................................153
6.13.6. Korrelation des GLQI mit postoperativen Beschwerden / Operationsfolgen ........................154
6.13.7. Altersabhängigkeit des GLQI ................................................................................................155
6.13.8. Stadienvergleich im GLQI .....................................................................................................156
6.13.9. Negative GLQI-Differenz ......................................................................................................157
6.13.10. Irritables Kolon und GLQI ...................................................................................................158
6.13.11. (Positive) GLQI-Differenz über 50 Punkte ..........................................................................159
6.13.12. GLQI und „wesentlich bessere Lebensqualität“ ..................................................................160
6.13.13. Postoperative Einschränkung der Arbeits- oder Belastungsfähigkeit .................................161
6.13.14. Karnofsky-Index ..................................................................................................................163
6.13.15. Arbeitsunfähigkeit bzw. Zeit bis zur vollständigen Belastbarkeit ........................................164
6.13.16. GLQI-Gesamt- und Einzelanalyse ......................................................................................166

VI
7. Diskussion ...................................................................................................................................169
7.1. Patientengut allgemein................................................................................................................169
7.2. Operationstaktik und Letalität......................................................................................................170
7.3. Intraoperative Komplikationen.....................................................................................................172
7.4. Hartmann-Operation versus Kontinuitätsresektion......................................................................172
7.5. Rechtsdivertikulitis.......................................................................................................................173
7.6. Fistelung......................................................................................................................................176
7.7. Stenosierung...............................................................................................................................176
7.8. Ileus und Subileus.......................................................................................................................177
7.9. Weitere histologische Kriterien und Besonderheiten..................................................................178
7.10. Abszesse...................................................................................................................................178
7.11. Blutungen..................................................................................................................................179
7.12. Mobilisation linke Flexur............................................................................................................179
7.13. Morbidität...................................................................................................................................180
7.14. Anastomosierungstechnik.........................................................................................................181
7.15. Darmvorbereitung......................................................................................................................182
7.16. Besondere Patientengruppen....................................................................................................182
7.17. Frauen versus Männer.............................................................................................................. 184
7.18. Divertikelausdehnung und Krankheitsbeeinflussung................................................................ 184
7.19. Weitere koinzidente Divertikellokalisationen.............................................................................185
7.20. Irritables Kolon..........................................................................................................................185
7.21. Rezidive.....................................................................................................................................187
7.22. Klinischer Befund und Krankheitsstadium.................................................................................189
7.23. Symptomatik und Stuhlveränderungen.....................................................................................190
7.24. Krankheitskoinzidenzen - Ätiologie und Pathogenese..............................................................192
7.25. Polypen, Adenome und Karzinome...........................................................................................194
7.26. Ernährung..................................................................................................................................196
7.27. Diagnostik..................................................................................................................................197
7.28. Korrelation intraoperativer und histologischer Befund............................................................. .200
7.29. GLQI und subjektive Einschätzung der postoperativen Lebensqualität....................................201
7.29.1. Beschwerdezeit und Schübe, irritables Kolon........................................................................201
7.29.2. Stadienabhängigkeit............................................................................................................. 202
7.29.3. Hartmann-Operation versus Kontinuitätsresektion................................................................203
7.29.4. Neue Beschwerden................................................................................................................203
7.29.5. Alte Patienten.........................................................................................................................203
7.29.6. Negative GLQI-Differenz........................................................................................................204
7.29.7. Maximale GLQI-Differenz.......................................................................................................204
7.29.8. Junge Patienten.....................................................................................................................204
7.30. Postoperative Einschränkung der Belastungsfähigkeit.............................................................205
7.31. Karnofsky-Index........................................................................................................................205
7.32. Hospitalisationsdauer................................................................................................................206
VII
7.33. AU-Zeit bzw. Zeit bis zur vollständigen Belastbarkeit...............................................................206
7.34. Postoperative Eckdaten............................................................................................................207

8. Aussichten...................................................................................................................................208

9. Fazit..............................................................................................................................................209

10. Zusammenfassung....................................................................................................................210

11. Anhang l......................................................................................................................................213
11.1. Fragebogen...............................................................................................................................213
11.2. APACHE-Score-Datentabelle....................................................................................................222

13. Literaturverzeichnis....................................................................................................................226

14. Danksagung................................................................................................................................240

VIII
Abkürzungen

AP: Anus praeter
APACHE (-Score): Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation
AU: Arbeitsunfähigkeit
BGW: Bindegewebe
BMI: Body Mass Index
CT: Computertomogramm
EEA: Entero-enteric Anastomosis
EK: Erythrozytenkonzentrat
FFP: Fresh Frozen Plasma
GLQI: Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex
ICP: Infantile Zerebralparese
ICS: Irritable Colon Syndrome = Irritables Kolon (Reizdarm)
KKE/ KE: (Kolon-)Kontrasteinlauf
KHK: Koronare Herzkrankheit
KPL: Kontinuierliche Peritoneallavage
LH: Leistenhernie
MFH: Malignes fibröses Histiozytom
MPI: Mannheimer Peritonitis-Index
pAVK: periphere arterielle Verschlußkrankheit
US: Ultraschall

IX
1. Einleitung

Unter der Divertikulitis wird üblicherweise eine Entzündung von durch muskuläre Lücken prolabie-
render Kolonschleimhaut - in bestimmten Fällen unter Mitnahme von Muskelfasern - bis hin zur Per-
foration mit konsekutiver Peritonitis verstanden (128, 166, 173). Noch vor wenigen Jahrzehnten war es
üblich, den Entzündungsherd keineswegs primär zu resezieren, sondern diesen erst wie auch den
Darm durch operative Maßnahmen zu entlasten, wobei dann anschließend die Resektion oft unter-
blieb (vgl. 85, 118).
Auch in den 90er Jahren wird die Operation der Kolondivertikulitis - bezüglich Operationsverfahren
- ein- oder mehrzeitig - und Zeitpunkt - frühelektiv oder erst bei Auftreten von Komplikationen – noch
kontrovers gehandhabt, wobei in der Literatur zunehmend das einzeitige Verfahren bis hin zur eitri-
gen Peritonitis favorisiert wird (2, 3, 18, 25, 54, 75, 131, 137, 142, 167, 180, 194, 201).
Die Letalität und Morbidität des einzeitigen Verfahrens ist nicht nur den mehrzeitigen Verfahren ver-
gleichbar, sondern überlegen. (2, 3, 25, 167, 194). Zwingend notwendig ist die primäre Resektion des
Entzündungsherdes. Jedes Belassen dessen bis zu einer späteren zweiten Operation muss die Leta-
lität und Morbidität aufgrund der septischen Potenz und Streuung eklatant in die Höhe treiben.
Gleichwohl ist eine Angst vor dem Anlegen einer primären Anastomose nur in wenigen Fällen be-
gründet. Entscheidend sind hier eher intraabdominelle und luminale Fäzes (201) und eine die Ana-
stomosenheilung gefährdende Komorbidität (177). Diese Faktoren sind auch in dem hier untersuch-
ten Patientengut für eine Verfahrenswahl entscheidend. Es bleibt zu untersuchen, ob die nach diesen
Kautelen durchgeführten Kontinuitätsresektionen und damit primären Anastomosen dieses Vorgehen
als richtig erscheinen lassen.
Weiterhin setzt sich zunehmend die Ansicht durch, frühzeitig nach dem ersten oder zweiten Schub
zu operieren, da sonst oft fortgeschrittene Stadien zur Operation kommen (137). Wie weit das von der
in diesem Fall therapierenden chirurgischen Abteilung her praktisch zu verwirklichen und zu beeinflus-
sen ist, muss auch hier untersucht werden.
Einige Autoren fordern eine Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Divertikulitis (108).
Es stellt sich die Frage, ob diese Differenzierung klinisch anhand der Schübe und Krankheitsdauer
und dann auch pathohistologisch möglich ist.
Ein Hauptproblem ist die immer noch nicht genügend geklärte Ätiologie. Ist das irritable Kolon ein
Vorläufer der Divertikelkrankheit oder eine davon unabhängige Krankheitsentität (vgl. 66, 195) ? Wird
möglicherweise gar letzteres - in der Regel konservativ zu therapieren - fälschlicherweise operiert, weil
es präoperativ nicht genügend abgeklärt - mit einer symptomatischen Divertikulose oder leichten
chronischen Divertikulitis verwechselt wird ?
Es gibt Hinweise für vermehrtes Auftreten von Erkrankungen, die im weitesten Sinne mit einer Verän-
derung/ Schwächung des Bindegewebes in Zusammenhang stehen (vgl. 134). Möglicherweise ist
auch die Entstehung von Divertikeln - neben einem vermehrten Innendruck - dadurch kofaktoriell
verursacht. Dann können auch Divertikel in anderen Darmabschnitten auftreten, was epidemiologisch
bisher schlecht untersucht ist (vgl. 55, 103).
1