Netzhautabhebung: Ein Leitfaden zur Prophylaxe und Chirurgie

290 Pages·1982·10.018 MB·German

by  Prof. Dr. Heinrich Freyler (auth.)

H.Freyler
Netzhautabhebung
Ein Leitfaden
zur Prophylaxe und Chirurgie
Springer-Verlag Wien New York
Prof. Dr. Heinrich Freyler
Vorstand der
I. Universitats-Augenklinik, Wien, Osterreich
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© 1982 by Springer-Verlag/Wien
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1982
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Mit 172 Abbildungen
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Freyler, Heinrich:
Netzhautabhebung: e. Leitf. zur Prophylaxe u. Chirurgie I
H. Freyler. - Wien; New York: Springer, 1982.
ISBN-13:978-3-7091-8674-9
ISBN-13:978-3-7091-8674-9 e-ISBN-13:978-3-7091-8673-2
DOl: 10.1007/978-3-7091-8673-2
Vorwort
Edward Nortons kiirzlich im Vorwort zu W. Bensons Monographie iiber
Netzhautabhebung geauBerte Feststellung, daB es nach der atemberau
benden Entwicklung der vitreoretinalen Chirurgie wahrend der letzten Jahr
zehnte nun an der Zeit sei, einmal tief Atem zu holen, urn sich iiber das Errun
gene einen Oberblick zu verschaffen, spiegelt das Bediirfnis nach einer lehr
buchartigen Darstellung dieser Thematik wider. Der EntschluB, dieses Buch als
eine Zusammenschau der vielfach divergierenden Literaturbeitrage unter dem
Diktat der personlichen Erfahrungen zu schreiben, wurzelt nicht zuletzt in dem
Bediirfnis, die "Kunst der Amotiochirurgie" aus der Perspektive des J ahres
1982 als ein SproB der traditionsreichen Wiener Ophthalmologenschule darzu
stellen, die an den Fortschritten in der Behandlung der Netzhautabhebung maB
geblich beteiligt war. Lindner, Safar, Guist und Hruby sind Meilensteine auf
dem Weg zu einem etwa 900/0igen Behandlungserfolg eines noch vor sechs Jahr
zehnten unheilbaren Leidens. Jules Gonins geniale Entdeckung des Netzhautde
fektes als Ursache der spater "rhegmatogen" bezeichneten Netzhautabhebung
hat diese Entwicklung eingeleitet. Grundmotiv aller Auseinandersetzung mit der
Literatur mag Goethes Vorwort zu seiner Farbenlehre sein: "Man kann dasjeni
ge, was man besitzt, nicht rein erkennen, bis man das, was andre vor uns beses
sen, zu erkennen weiB; man wird sich an den Vorziigen seiner Zeit nicht wahr
haft und redlich freuen, wenn man die Vorziige der Vergangenheit nicht zu
wiirdigen versteht."
Ober den literaturhistorischen Aspekt hinaus ist das Hauptanliegen dieses
Buches, dem Leser einen eminent praktischen Ratgeber fiir alle denkbaren Situa
tionen im Rahmen der Diagnostik, Prophylaxe und Chirurgie der Netzhautab
he bung in die Hand zu geben. Wenn der angehende Amotiochirurg daraus Leit
linien fiir sein Planen und Vorgehen bei Netzhautabhebungen empfangen, der
erfahrene Netzhautspezialist fiir das Meistero besonderer Probleme wertvolle
Informationen beziehen kann, und der wissenschaftlich tatige Retinologe damit
ein nahezu vollstandiges Kompendium der einschIagigen Literatur gewinnt, ist
der angestrebte Zweck dieses Buches erfiillt.
Mein Dank gilt dem Springer-Verlag Wien fiir die gediegene Forderung des
Buches, insbesondere Herro Frank Christian May. Die Illustrationen danke ich
meiner Graphikerin, Frau Monika Breit, die Photographien Herro Paul Breit.
Bei der Literatursuche war mir meine Assistentin, Frau Dr. lIse Scheimbauer,
behilflich, wofiir ihr herzlich zu danken ist. Nicht zuletzt gebiihrt meiner Frau
Birgit Freyler fiir die miihevolle Herstellung des Manuskriptes besonderer
Dank.
Wien, Juli 1982 H. Freyler
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Historischer Oberblick
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Ao Vor-Gonin-Ara
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 2
Bo Gonin-Ara 5
0000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 000
Co Nach-Gonin-Ara
000 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 12
Do Auf dem Weg zur Glaskorperchirurgie
000000000000000000000000000000000000 19
Eo Glaskorperchirurgie
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
Literatur
00 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21
Xtiologie und Pathogenese der Netzhautabhebung aus heutiger Sieht
0000000000 25
Ao Definitionen
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0·0 0 0 0 0 25
Netzhautabhebung
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25
Netzhautdefekte
20 000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 26
Subretinale Fliissigkeit
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29
Netzhautdegenerationen
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000000000000000 31
Glaskorperdegenerationen
50 00000000000000000000000000000000000000000000 33
Bo Zur Pathomorphologie und Pathophysiologie des Glaskorpers bei Netzhaut-
abhebung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34
1. Hintere Glaskorperabhebung mit Kollaps
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34
Die Rolle des Glaskorpers bei posttraumatischer Netzhautabhebung o.
20 0 0 0 0 0 0 35
Glaskorperveranderungen bei proliferativen Retinopathien
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.8
Glaskorperveranderungen bei vitreoretinaler Heredodegeneration
40 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 39
Co Was halt die Netzhaut angelegt?
000000000000000000000000000000000000000000 41
1. Chemische Adhasion
000000000000000000000000000000000000000000.000000 42
Mechanische Adhasion
20 00000000000000000000000000000000000000000000000 42
Der hydrostatische Druck
30 00000000000000000000000000000000000000000000 42
Do Statistisch-epidemiologische Daten zur Netzhautabhebung
0000000000000000.00 42
Eo Die Pathophysiologie der Netzhautabhebung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44
Literatur
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 51
Vitreoretinale Pathologie und Prophylaxe der Netzhautabhebung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 54
Ao Subjektive Symptome der Glaskorperabhebung, der Netzhautrisse und der
Netzhautabhebung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• 0 54
Hintere Glaskorperabhebung mit Kollaps mit und ohne NetzhautriB .
10 0 • 0 0 0 •• 54
Netzhautabhebung o.
20 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 • 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 • 0 0 0 •• 0 55
Bo Untersuchungsmethoden bei Netzhautabhebung .
0 0 0 0 • 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• 0.0 56
Dreispiegelkontaktglas nach Goldmann
10 0 0 • 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 0 ••• 0 • 0 58
Indirekte Ophthalmoskopie o.
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •••• 0 •• 0 0 •• 0 63
VIII Inhaltsverzeichnis
C. Prophylaxe der Netzhautabhebung ....................................... 71
I. Pathologische Veranderungen der peripheren Netzhaut mit Pradisposition
zur Defektbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 71
1. Gittrige Netzhautdegeneration oder Lattice-Degeneration oder Pallisaden-
zonen oder sklerotische Areale .................................... 71
2. Schneckenspurdegeneration (ttat givr€!) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. 74
3. Zonuloretinale Traktionsfalten .................................... 75
4. Meridionale Komplexe ........................................... 76
5. Netzhautgruben und Netzhautverdiinnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 77
6. Degenerative Retinoschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 77
7. Herdformige Pigmentklumpen .................................... 79
8. Chorioretinale Narben ........................................... 80
II. Pathologische Veranderungen der peripheren Netzhaut ohne Pradisposition
zur Defektbildung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 81
1. Typische mikrozystische Degeneration mit augerer Retinoschisis ...... 81
2. Retikulare mikrozystische Degeneration mit innerer Retinoschisis ..... 82
3. Glitzerherde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 83
4. Senile retikulare Hyperpigmentation und periphere Drusen. . . . . . . . . .. 83
5. Kongenitale Hypertrophie des Pigmentepithels und Atrophie der dariiber-
liegenden Netzhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 83
6. Pflastersteindegeneration ........................................ 83
7. Eingeschlossene Orabuchten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 84
8. Peden der Ora serrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
9. Pars-plana-Zysten und zystische Exkavationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
10. Netzhautausziehungen - granulares Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
11. "Weig mit und ohne Druck" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 86
III. Indikation zur Prophylaxe der Netzhautabhebung ...................... 87
1. Netzhautdefekte ................................................ 88
a) Defekttyp als Leitsymptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
b) Zusatzliche Defekteigenschaften als Leitsymptom . . . . . . . . . . . . . . . . .. 91
c) Erschwerende Begleitumstande als Leitsymptom . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 93
2. Degenerationszonen der peripheren Netzhaut als Prakursoren von
amotioauslosenden Netzhautdefekten .............................. 98
IV. Prophylaktische M~nahmen bei drohender Netzhautabhebung ........... 100
a) Chorioretinale Narbe als Defektverschlug ........................ 100
b) Bei we1chen Defekten reicht der einfache koagulative Defektverschlug
aus? ........................................................ 101
c) Technik der Prophylaxe durch einfachen koagulativen Defektverschlug 101
d) Wann sind zusatzlich zum koagulativen Defektverschlug eindellende
Verfahren erfordedich? .................................................... 104
e) Operatives Vorgehen bei der Kombination des koagulativen Rig-
verschlusses mit eindellenden Verfahren .......................... 105
f) Komplikationen der Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114
g) Typische Fehler, die bei der Prophylaxe der Netzhautabhebung
gemacht werden .............................................. 120
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 121
Die Chirurgie der Netzhautabhebung ....................................... 125
A. Differentialdiagnose der Netzhautabhebung ................................ 125
1. Traktionsamotio .................................................... 125
2. Exsudative Netzhautabhebung ......................, .................. 126
3. Fundusveranderungen, die Netzhautabhebungen vortauschen .............. 128
Inhaltsverzeichnis IX
B. Praoperative Fahndung nach Netzhautdefekten ............................. 131
C. Weitere schritte nach der Diagnose der Netzhautabhebung und der Auffindung
der verursachenden Netzhautdefekte ...................................... 135
1. Aussprache mit dem Patienten ......................................... 135
2. sofortmaBnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 136
Die Standardoperation gegen Netzhautabhebung ............................ 138
A. Anasthesie ............................................................ 138
B. Eroffnung der Bindehaut ................................................ 139
C. Darstellung der geraden Augenmuskeln und Exposition der sklera . . . . . . . . . . . .. 140
D. Defektlokalisation und koagulativer DefektverschluB ........................ 144
E. sklerale Eindellung ..................................................... 150
1. Grundlagen der Entscheidung, welche Variationsform der Eindellung anzu-
wenden ist .......................................................... 150
2. Operationstechniken der einzelnen die Bulbuswand eindellenden Verfahren .. 156
a) Die radiare Plombage ................................................ 156
b) Die segmentale, oraparallele Plombage ................................. 164
c) Die zirkulare Plombage = Cerclage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170
d) Die Kombination von Cerclage und Plombage ........................... 174
e) SkIer ale Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 177
F. Die Drainage der subretinalen Flussigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 179
1. Die Nichtdrainageoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 179
2. Die Drainageoperation ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 181
Intraoperative Komplikationen der Standardverfahren der Bulbuseindellung . . .. 190
A. Komplikationen der Kryopexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 190
B. Komplikationen beim Nahtlegen ......................................... 191
C. Komplikationen, die nach Zuziehen der Haltefaden der Explantate sichtbar
werden ............................................................... 192
D. Komplikationen bei subretinaler Drainage ................................. 200
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 203
Besondere Situationen bei rhegmatogenen Netzhautabhebungen ............... 205
A. Netzhautabhebungen unter besonderen Begleitumstanden .................... 206
1. Netzhautabhebungen ohne sichtbaren Netzhautdefekt .................... 206
2. Netzhautabhebungen bei erschwertem Funduseinblick .................... 207
3. Rezidivablosung der Netzhaut ......................................... 216
4. Aphakieamotio - Pseudophakieamotio .................................. 222
5. Netzhautabhebungen mit Retinoschisis und Netzhautzysten ............... 224
B. Netzhautabhebungen mit Makulaloch ..................................... 225
C. Netzhautabhebungen, die durch massive vitreoretinale Retraktion kompliziert
sind .................................................................. 233
1. Netzhautabhebungen mit Riesenrissen .................................. 233
2. Netzhautabhebungen mit immobiler Netzhaut ........................... 238
a) Aphakieamotio nach Glaskorperverlust .............................. 238
b) Netzhautabhebungen nach perforierenden Bulbusverletzungen ........... 240
c) Netzhautabhebungen bei proliferativer (diabetischer) Retinopathie ....... 242
3. Massive periretinale Proliferation (MPP) ................................ 245
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 248
Postoperative Nachsorge .................................................. 250
A. Allgemeine Grundlagen der postoperativen Nachbehandlung ................. 250
Das Verhalten der Netzhaut wahrend cler postoperativen Phase ............... 251
x
Inhaltsverzeichnis
B. Postoperative Komplikationen ........................................... 256
1. Fruhkomplikationen ................................................. 257
2. Spatkomplikationen .................................................. 263
C. Prognostische Hinweise fur die anatomische und funktionelle Heilung der
Netzhautabhebung ..................................................... 270
1. Anatomische Heilung der Netzhautabhebung ............................ 271
2. Funktionelle Heilung der Netzhautabhebung ............................ 271
Literatur ................................................................. 272
Sachverzeichnis .......................................................... 275
Einleitung
Ober alle differenzierten Vorstellungen, die wir heute von der Atiopathoge
nese und der Wirksamkeit therapeutischer Methoden bei der Amotio retinae be
sitzen, hinaus hat das Goninsche Prinzip der sorgfaltigen Aufdeckung aller vor
handenen Netzhautdefekte und des operativen Defektverschlusses als einzig er
folgreiche Behandlung nichts an Giiltigkeit verloren. Die Befolgung dieser
Richtschnur ermoglicht heute eine operative Erfolgsrate von etwa 85-90% aller
rhegmatogenen Netzhautabhebungen. Die Entwicklung der Operationstechni
ken der letzten Jahrzehnte ist durch ein Ringen urn eine Erhohung der Hei
lungs rate zur utopischen 100%-Grenze hin gekennzeichnet. Das vorliegende
Buch ist als ein Beitrag zur weiteren Verbesserung der Operationsresultate durch
Analyse der Behandlungsversager als Angriffspunkt zur Modifikation und An
derung grundsatzlicher Operationsschritte unserer modernen Amotiochirurgie
aufzufassen. Dieser Anspruch laBt sich nur im Rahmen einer systematischen
Abhandlung der Atiologie, Pathogenese, Untersuchungs- bzw. Behandlungs
techniken und deren historischer Entwicklung, wenn auch in geraffter Form,
verwirklichen. Erst die Beherrschung der prinzipiellen operativen Techniken be
stimmter Grundsituationen versetzt den Behandler in die Lage, besondere Situa
tionen mit besonderen Techniken zu meistern. In diesem Sinne hoffe ich, dem
Ablatiooperateur durch die Darstellung spezieller Operationsschritte im Rah
men der Standardmethoden eine Anleitung zur Verfeinerung seiner Operations
technik und zur VergroBerung seines Operations repertoires und damit seines
Operationserfolges in die Hand zu geben.
1 Freyler, Netzhautabhebung
Historischer Dberblick
Selten war in der Medizin die Aufk.Iarung der Atiopathogenese einer Erkran
kung schlagartig auch schon mit der daraus abgeleiteten und in hohem MaBe er
folgreichen Behandlung so eng verkniipft wie im FaIle der Netzhautabhebung.
Jules Gonins (1870-1935) revolutionare Entdeckung, daB idiopathische Netz
hautabhebungen stets mit Netzhautdefekten vergesellschaftet sind, und die ge
niale SchluBfolgerung daraus, durch VerschluB der Defekte die Netzhautabhe
bung heilen zu konnen, rechtfertigt eine Gliederung der "Geschichte der Netz
hautabhebung" in eine "Vor-Gonin-Ara", eine "Gonin-Ara" und eine
"Na ch -Gonin -Ara".
A. Vor-Gonin-Ara
Theorien zur Atiologie der Netzhautabhebung: Die Geschichte der Kenntnis
von der Netzhautabhebung ist lange. Sie beginnt bei der Beobachtung von
Netzhautabhebungen bei Tieren durch Maitre-Jan (1722) und Morgagni (1740).
Erste pathologische Beschreibungen stammen von James Ware (1805), James
Wardrop (1818) und Bartolomeo Panizza (1826). Erste klinische Feststellungen
total abgehobener Netzhaute wurden von Beer 1817 an Hand vaskularisierter
wei61icher retrolentaler Membranen unter dem Syndrom des amaurotischen
Katzenauges beschrieben.
Untersuchungsmethoden: Mit der Einfiihrung des von Helmholtz 1851 ent
deck ten Augenspiegels nahm die Frequenz der klinischen Diagnose von Netz
hautabhebungen rasant zu. Die Verbesserung der Untersuchungsinstrumente
ging mit einer Verbesserung der Diagnostik Hand in Hand. 1852 fiihrte Ruete
das monokulare indirekte Ophthalmoskop ein. 1861 gab Giraud-Teulon ein bin
okulares indirektes Ophthalmoskop an. 1900 bediente sich Trantas erstmals der
Technik der Skieraeindellung durch den Daumen, urn mit dem direkten
Ophthalmoskop auch die vorderen Netzhautabschnitte beobachten zu konnen.
1911 demonstrierte Gullstrand in Heidelberg erstmals ein Spaltlampengerat.
Valois und Lemoine waren 1923 die Entdecker einer prakornealen Linse zur Be
obachtung des Fundus an der Spaltlampe, nachdem Koeppe 1921 bereits eine
korneale Kontaktlinse zum selben Zweck angegeben hatte. Noch waren diese er
sten Methoden einer Biomikroskopie des hinteren Augenabschnittes nicht ge
eignet, zur Aufklarung der Atiopathogenese der Netzhautabhebung beizutra
gen. Die Hypothesen zur Entstehung der Netzhautabhebung in der Vor-Go
nin-Ara stiitzten sich deshalb ausschlie61ich auf ophthalmoskopische und histo
logische Befunde.