Nefrología e Hipertensión

116 Pages·2006·3.99 MB·Spanish

Vol. 2 • Núm. 6 • Noviembre 2006
Formación Médica Continuada
N e f r o l o g í a e
H i p e r t e n s i ó n
• N ovedades
terapéuticas
• C omentarios
• Actualización bibliográficos
Riñón
• Guías prácticas
y envejecimiento
J.A. Álvarez Gregori,
C. Musso, J.F. Macías Núñez
• Casos clínicos
El riñón en el control
de la presión arterial
• I mágenes
José Miguel López Novoa,
diagnósticas
Francisco José López Hernández
Actividad acreditada con 0,7 créditos por revista por el Consejo Catalán de Formación
Médica Continuada-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud
Vol. 2 • Núm. 6 • Noviembre 2006 255
Formación Médica Continuada
N e f r o l o g í a e
H i p e r t e n s i ó n
Sociedad Española de Nefrología
Comité de Redacción Junta Directiva de la SEN
Director Presidente
Andrés Purroy Unanua. Pamplona Ángel Luis Martín de Francisco
Comité Vicepresidente
Manuel A. Arias Rodríguez. Santander Rafael Pérez García
Jesús Bustamante Bustamante. Valladolid
Javier Díez Martínez. Pamplona
Secretario
Evaristo Fernández Ruiz. Cádiz
Roberto Alcázar
Ángel L. Martín de Francisco. Santander
Alejandro Martín Malo. Córdoba
Tesorero
Joaquín Ortuño Mirete. Madrid
Francisco Rivera Hernández. Ciudad Real Joan Fort
José Carlos Rodríguez Pérez. Las Palmas
José Matías Tabernero Romo. Salamanca Vocales
M.ª Antonia Álvarez de Lara
Alfonso Otero
Concepción Laviades
Emilio González Parra
264 F M C
Sumario
Actualización
❍ Riñón y envejecimiento .............................................................................................. 268
J.A. Álvarez Gregori, C. Musso, J.F. Macías Núñez
❍ El riñón en el control de la presión arterial ..................................................................... 283
José Miguel López Novoa, Francisco José López Hernández
Novedades terapéuticas
❍ Hipertensión arterial, riñón y PPAR-γ ........................................................................... 295
Francisco Rodríguez Esparragón, José Carlos Rodríguez Pérez
Comentarios bibliográficos
❍ Nefropatías glomerulares y tubulointersticiales ............................................................. 302
Evaristo Fernández Ruiz
❍ Insuficiencia renal crónica .......................................................................................... 315
Ángel Luis Martín de Francisco
❍ Insuficiencia renal aguda y medio interno .................................................................... 323
José Matías Tabernero Romo
❍ Depuración extrarrenal crónica .................................................................................. 335
Alejandro Martín Malo
❍ Trasplante renal ........................................................................................................ 344
Manuel A. Arias Rodríguez
❍ Riñón y diabetes ...................................................................................................... 352
Joaquín Ortuño Mirete
❍ Hipertensión arterial y riesgo vascular ......................................................................... 359
Javier Díez Martínez
12 FMC:NefrologíaeHipertensión • Vol. 2 • Núm. 6 • Noviembre 2006
Sumario F M C 265
Guías prácticas
Comentarios: Jesús Bustamante Bustamante
❍ G uías de acceso vascular en hemodiálisis .......................................................................... 366
Caso clínico
❍ H ipertensión arterial secundaria en el anciano ................................................................. 370
S. Peña Cadierno, A. Rodríguez Jornet, F.J. Andreu Navarro
Imágenes diagnósticas
❍ Enfermedad de Fabry ................................................................................................. 374
J. Mosquera, E. Vázquez Martul, F. Tettamazy, J. Oliver, L. Lorenzo
Test de evaluación
..................................................... 375
FMC: Nefrología e Hipertensión • Vol. 2 • Núm. 6 • Noviembre 2006 13
266 F M C
Contents
Update
❍ The kidney and ageing ............................................................................................. 268
J.A. Álvarez Gregori, C. Musso, J.F. Macías Núñez
❍ The kidney in the control of arterial pressure .............................................................. 283
José Miguel López Novoa, Francisco José López Hernández
Therapeutic novelties
❍ Arterial hypertension, the kidney, and PPAR-γ ............................................................ 295
Francisco Rodríguez Esparragón y José Carlos Rodríguez Pérez
Bibliographic comments
❍ Glomerular and tubulo-interstitial nephropathies ........................................................... 302
Evaristo Fernández Ruiz
❍ Chronic renal failure ................................................................................................. 315
Ángel Luis Martín de Francisco
❍ Acute renal failure and body fluids .............................................................................. 323
José Matías Tabernero Romo
❍ Chronic renal replacement therapy .............................................................................. 335
Alejandro Martín Malo
❍ Renal transplantation ................................................................................................ 344
Manuel A. Arias Rodríguez
❍ Kidney and diabetes ................................................................................................. 352
Joaquín Ortuño Mirete
❍ High blood pressure and vascular risk .......................................................................... 359
Javier Díez Martínez
14 FMC:NefrologíaeHipertensión • Vol. 2 • Núm. 6 • Noviembre 2006
Contents F M C 267
Practical guidelines
Comments: Jesús Bustamante Bustamante
❍ V ascular access guidelines in hemodialysis ....................................................................... 366
Case report
❍ A year-old man with secondary hypertension ....................................................................370
S. Peña Cadierno, A. Rodríguez Jornet, F.J. Andreu Navarro
Diagnostic images
❍ The Fabry disease .......................................................................................................374
J. Mosquera, E. Vázquez Martul, F. Tettamazy, J. Oliver, L. Lorenzo
Assessment test
......................................................375
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268 F M C ACTUALIZACIÓN
Riñón
y envejecimiento
J.A. Álvarez Gregori1, C. Musso2, J.F. Macías Núñez3
1 Tercer Ciclo. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
2 Nefrólogo del Hospital Italiano. Buenos Aires (Argentina)
3 Profesor Titular de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
Correspondencia:
Dr. J.F. Macías
Departamento de Medicina
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
Av. Alfonso X el Sabio s/n
37007 Salamanca
E-mail: [email protected]
El proceso del envejecimiento tiene una clara repercusión sobre la función renal, aunque a esa repercusión no
se le puede aplicar el calificativo de “insuficiencia renal fisiológica”. El riñón envejecido es capaz de mantener
la homeostasis en condiciones de salud, pero su capacidad de adaptación a cualquier situación anómala está
restringida respecto a la del adulto sano. En el presente artículo, a caballo entre los campos de la nefrología
y de la gerontología, se examinan los cambios morfológicos y funcionales que el envejecimiento induce en
el riñón, aspectos a tener siempre en cuenta por aquellos médicos que tienen a su cargo pacientes de edad
avanzada.
❍ Palabras clave: Riñón. Envejecimiento. Cambios morfológicos. Cambios funcionales.
The kidney and ageing. The process of ageing has evident repercussions on renal function, although the
frequently-used term “physiological kidney insufficiency” cannot and should not be applied to this cir-
cumstance. The aged kidney is able to maintain homeostasis in health, but its ability to adapt to abnormal
situations is restricted as compared to that of the healthy adult. The present paper, astraddle the two fields
of nephrology and gerontology, examines the morphologic and functional changes ageing induces in the
kidney, which should always be kept in mind by physicians caring for aged patients.
❍ Key words: Kidney. Ageing. Morphologic changes. Functional changes.
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J.A. Álvarez Gregori, C. Musso, J.F. Macías Núñez F M C 269
A ntes de cualquier consideración, se debería re- Cambios morfológicos
cordar, en primer lugar, que fisiología se aplica microscópicos
a la función normal de órganos; y, en segundo,
que la insuficiencia o el fracaso es un estado patológico. ❍ Glomérulo
Por ello se habra de tener en cuenta el hecho de que el El número total de glomérulos disminuye con la edad
envejecimiento renal constituye un proceso fisiológico en un 25 %. En la vejez el perímetro del ovillo glo-
y no patológico; por consiguiente, referirse al envejeci- merular se reduce de manera progresiva, con el consi-
miento renal como una “insuficiencia renal fisiológica” guiente efecto sobre la superficie efectiva de filtración.
es un gran error. Aunque el riñón en el envejecimiento Un número sustancial de glomérulos aparece parcial e
puede mantener el equilibrio en condiciones de salud, incluso totalmente ocupado por material hialino. Las
su capacidad para adaptarse a cualquier situación de membranas basales, tanto glomerulares como tubula-
restricción o sobrecarga está limitada con respecto a los res, sufren un progresivo plegamiento y engrosamiento,
adultos sanos. que se acompaña de una simplificación de la red capilar
Así pues, es menester que los profesionales de la sa- glomerular, con la formación de anastomosis entre un
lud que tengan a su cargo pacientes ancianos puedan número reducido de asas capilares glomerulares. En
reconocer esta disminución de su capacidad e impidan ocasiones se observa dilatación de la arteriola aferente
el efecto deletéreo de cualquier decisión terapéutica a en la proximidad del polo vascular y condensación de
la hora de planificar un tratamiento farmacológico, la membrana basal glomerular de forma focal por acu-
fluidoterapia, uso de diuréticos o restricción de agua mulación de material hialino, que se extiende desde la
y sodio. arteriola aferente hacia el ovillo, que produce esclerosis
glomerular por oclusión o por colapso del ovillo capi-
Cambios morfológicos lar glomerular. La alteración no es uniforme sino focal
macroscópicos y segmentaria; afecta a algunos glomérulos mientras
otros son prácticamente normales.
Los riñones de los ancianos son, en apariencia, norma-
les, con la superficie lisa o finamente granulada en más ❍ Arteriolas pre y posglomerulares
de la mitad de los casos, si bien el 14 % de ellos presen- La degeneración de los glomérulos corticales se acom-
tan cicatrices. El tamaño del riñón se modifica con el paña de atrofia de las arteriolas aferente y eferente con
paso del tiempo. Entre la quinta y octava décadas de esclerosis global. En el área yuxtamedular el patrón es
la vida, la longitud renal disminuye 2 cm en estudios diferente y la esclerosis glomerular se acompaña de la
urográficos, lo que representa una pérdida de volumen formación de un canal directo entre arteriola aferente
del 40 %, que es el doble de lo establecido mediante y eferente, dando como resultado la constitución de
estudios necrópsicos, muy similares a los obtenidos por “arteriolas aglomerulares” (Figura 1). Estos canales
tomografía computarizada. directos contribuyen al mantenimiento del flujo me-
Esta pérdida no es uniforme, y afecta un poco más dular a medida que va disminuyendo el flujo cortical.
a la corteza que a la médula. El peso renal, que es de Las arteriolas aglomerulares son raras en los jóvenes y
unos 400 g durante la tercera y cuarta décadas de la se han descrito también en pacientes con enfermedad
vida, desciende a menos de 300 g en la novena década. renal intrínseca.
La pérdida de masa afecta principalmente a la corte- Como consecuencia de los cambios vasculares, el nú-
za, conservándose relativamente bien la médula. Otro mero de glomérulos escleróticos aumenta con la edad,
hallazgo interesante en estudios de microdisección es sobre todo en los varones: a los 40 años suponen menos
la aparición de quistes, muy raros antes de los 4 años, del 5 % del total, mientras que a los 80 años pueden
aumentando en frecuencia y tamaño en etapas poste- representar el 40 %. El fenómeno de la esclerosis glo-
riores de la vida. merular con el envejecimiento es común en muchas es-
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27108 F M C Riñón y envejecimiento
FIGURA 1. Diferencias entre entre los 80 y 101 años, lo que representa una pérdida
los vasos glomerulares de la de volumen superior al 30 %.
corteza superficial y profunda
(yuxtamedulares) que acompañan
Distal
al proceso de envejecimiento
Existen muy pocos estudios que cuantifiquen las alte-
fisiológico
raciones estructurales de las partes más distales de la
nefrona. Estudios de microdisección han evidenciado
la presencia de divertículos en los túbulos distales y co-
lectores de dimensiones variables que comunican di-
rectamente con la luz. Dado que su aparición coincide
con la pérdida de elasticidad que el colágeno presenta
con la edad, es posible que –como el túbulo distal está
fijo al glomérulo a la altura de la mácula densa– la pul-
sación de la arteriola produzca una hernia en la mem-
brana basal tubular a través de las fibras calcificadas y
fragmentadas de colágeno, dando lugar a la aparición
de divertículos.
❍ Vasos
Se conocen bien las modificaciones histopatológicas
que aparecen con la edad en los vasos renales. En los
estadios iniciales, se reduce el tamaño de las arterias
arciformes y, después, el de las interlobulares y el de
las arterias de mayor calibre. En las arterias interlo-
bulares se describe engrosamiento progresivo de la ín-
tima y atrofia de la media, que incluso llega a des-
aparecer cuando el engrosamiento de aquélla es muy
pecies animales y se han demostrado diversos factores marcado. En los vasos previos a la arteriola aferente
que pueden modificar este proceso, de los cuales los aparecen depósitos subendoteliales de fibras hialinas
más importantes son la dieta y el sexo. La dieta occi- y colágenas.
dental proporciona un aporte excesivo de proteínas, lo Aunque pueden llegar a confundirse los cambios
que puede conducir a un deterioro funcional y estruc- morfológicos vasculares arterioscleróticos con aquellos
tural renal con el envejecimiento. Si además se asocia que acompañan el envejecimiento renal, la reduplica-
algún proceso patológico (arteriosclerosis, hiperten- ción del tejido elástico y el engrosamiento de la íntima
sión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus o son cambios propios del envejecimiento vascular, que
enfermedades malignas), puede acelerarse la aparición preceden al depósito de material hialino subendotelial
de esclerosis glomerular en el anciano. en las arteriolas aferentes.
En cuanto a las arteriolas eferentes, la esclerosis, en
❍ Túbulos ausencia de diabetes, es un signo de envejecimiento.
Proximal Las prearteriolas se afectan con menos frecuencia que
Lo más llamativo anatómicamente del proceso de en- las arterias de pequeño calibre, pero con mayor fre-
vejecimiento renal es la disminución de volumen del cuencia que las arteriolas. Después de los 50 años no
túbulo proximal. Así, mientras el volumen entre los hay prácticamente ninguna arteria pequeña que sea
20-39 años es de 0,076 mm³, disminuye a 0,05 mm³ normal.
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❍ Intersticio túbulo renal; por ello, es considerada como el método
La alteración intersticial más conocida es la fibrosis que estándar para medir el FG.
acompaña al proceso de envejecimiento renal, y que se
hace más llamativa a partir de los 70 años, probable- Aclaramiento de inulina en el riñón senescente
mente relacionada con la reducción en la concentración Estudios realizados por Davies y Shock(1) demostraron
de mucopolisacáridos de la médula. que el aclaramiento de inulina aumenta desde 20 mL/
min en el momento del nacimiento hasta los 122 mL/
Alteraciones funcionales min a los 30 años. Luego comienza un lento descenso
hasta los 65 mL/min a los 89 años de edad (Figura 2).
❍ Filtrado glomerular
El riñón humano normal recibe un flujo sanguíneo de Creatinina
aproximadamente 1.200 mL/min, lo cual, asumiendo La creatinina (2-amino-1,5-dihidro-1-metil-4H-imi-
un hematocrito del 45 %, corresponde a unos 660 mL/ dazol-4-1) tiene un peso de 113,12 kD. Deriva del me-
min de flujo plasmático. Al mismo tiempo los glomé- tabolismo del músculo esquelético y de la ingesta diaria
rulos forman unos 125 mL/min de ultrafiltrado. Al ser de carne. Pasa a la circulación sistémica, donde man-
la fracción de filtración la razón entre el ultrafiltrado tiene una concentración plasmática constante. Como
y el flujo plasmático, se obtiene un valor de 125/660 = veremos más tarde, los valores de filtrado glomerular
0,19, lo que significa que un 19 % del plasma que entra obtenidos mediante el aclaramiento de creatinina di-
en el riñón es eliminado como filtrado. fieren de los registrados cuando se utiliza el de inulina
Dos características básicas diferencian la ultrafiltra- como marcador de filtrado glomerular. Las causas de
ción glomerular del intercambio transcapilar en otros esta discrepancia también son objeto de análisis en sec-
órganos: 1. el filtrado glomerular presenta una extraor- ciones posteriores del artículo.
dinaria permeabilidad al agua y a los pequeños solutos;
y 2. el glomérulo es casi totalmente impermeable a las ❍ Manejo renal de creatinina
proteínas del tamaño de la albúmina y mayores. Estudios en humanos
El filtrado glomerular (FG) es un proceso determi- La creatinina se filtra libremente por el glomérulo y, se-
nado por tres factores: gún la gran mayoría de la bibliografía al respecto, no
1. las propiedades tanto del filtro glomerular como es reabsorbida ni apenas secretada por el túbulo renal.
de las moléculas a filtrar; Sin embargo, se sabe que entre un 15 y un 30 % de la
2. las interacciones entre esas moléculas y el filtro; creatinina presente en la orina proviene de la secreción
3. el balance de las fuerzas quimiosmóticas a tra- tubular que tiene lugar en los transportadores catiónicos
vés del filtro glomerular, de acuerdo con las leyes de del túbulo proximal(2). En humanos, está probada la re-
Starling. absorción y secreción de creatinina en el túbulo renal(5).
La secreción tubular de creatinina puede ser modificada,
❍ Marcadores de función renal entre otras circunstancias, por el volumen circulante. En
Inulina este sentido, un grupo de individuos sanos fue sometido a
Las inulinas son un grupo de oligosacáridos produci- deshidratación severa seguida de rehidratación. Durante
dos por varios tipos de plantas. Pertenecen a una clase el proceso se midió flujo urinario, aclaramiento de crea-
de hidratos de carbono conocidos como fructanos. La tinina, aclaramiento de paraaminohipurato (PAH),
inulina es usada por algunas plantas como almacena- aclaramiento de creatinina y fracciones de excreción de
miento de energía y se encuentra típicamente en tubér- dichas sustancias. En condiciones basales el aclaramien-
culos y rizomas. to de creatinina fue de 130 mL/min, descendiendo has-
La inulina se filtra en el glomérulo sin ningún tipo ta 96 mL/min en deshidratación y aumentando hasta
de restricción y no es ni secretada ni reabsorbida en el 160 mL/min tras la rehidratación. De manera similar, la
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