Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları

17 Pages·2016·2.07 MB·Turkish

Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları
Özlem Yalçın Tök
OKÜLER İSKEMİK SENDROM
Oküler iskemik sendrom (OİS) kronik ve ciddi karotis arter hastalığına bağlı olarak,
gözün ön ve arka segmentinde ortaya çıkan kronik oküler hipoperfüzyon sonucu gö-
rülen nadir bir durumdur. OİS ortalama 65 yaş civarında izlenir. 50 yaş altında nadi-
ren görülür. Erkek/kadın oranı 2/1’dir. Ciddi karotis arter trombozu ya da yetmezliği
olan hastaların %5’inde görülür. Genellikle etkilenen gözle aynı taraftaki karotis ar-
terde %90 ya da daha fazla stenoz mevcuttur. Olguların %20’sinde bilateral tutulum
vardır. Karotis arterdeki ateroskleroz OİS’un en sık sebebidir. Karotis arter anevriz-
ma diseksiyonu, dev hücreli arterite sekonder gelişen OİS olguları literatürde mev-
cuttur. Teorik olarak Behçet hastalığı, travma ve inflamatuar olaylara sekonder geli-
şen karotis arter tıkanıklıkları sonucu OİS gelişebilir.
Patogenez
Karotis arterdeki %90 stenoz ipsilateral santral retinal arter (SRA) perfüzyon basın-
cında yaklaşık %50 azalmaya neden olur. OİS genellikle bilateral tıkanıklıklarda ya da
internal ve eksternal karotis arter arasında kollateral sistemin zayıf olduğu olgular-
da gelişir. Tam tıkanıklık olsa bile iyi gelişmiş kollateral sistemi olan hastalarda OİS
gelişmeyebilir. OİS olgularının %50’sinde karotis arter %100 tıkalıdır ve bunların da
%10’unda bilateral %100 tıkanıklık vardır.
Klinik Bulgular
Hastaların %90’ından fazlası etkilenen gözde görme kaybı ile başvurur. Görme kay-
bı 2/3 hastada haftalar içinde gelişirken yaklaşık %12 hastada aniden gelişir. %10
hasta ise amarozis fugax denilen gelip geçici görme kaybından bahsederler. Amaro-
zis fugax’lı hastaların 2/3’ünde ipsilateral karotis arter %75 ya da daha fazla oran-
DOI: 10.4328/DERMAN.4427 Received: 22.02.2016 Accepted: 24.02.2016 Published Online: 25.02.2016
Corresponding Author: Özlem Tök, Göz Hastalıkları AD. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye.
T.: [phone] E-Mail: [email protected]
158 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1
NNaaddiirr GGöörrüülleenn RReettiinnaall DDaammaarr HHaassttaallııkkllaarrıı
da tıkalıdır. Ayrıca hastaların bir kısmı parlak ışık maruziyeti sonrası görme azalma-
sı ve görmenin tekrar eski haline dönmesi için gereken sürenin uzadığından şikayet
ederler. Bu durum vertebrobaziler hastalığa sekonder gelişen oksipital lob iskemisin-
de de görülür. İnternal karotis arter diseksiyonunda migren aurasına benzer pırıltı-
lı skotomlar rapor edilmiştir. Hastaların %40’ı oküler anjina olarak adlandırılan etki-
lenen taraf göz ve orbital alanda ağrıdan şikayet ederler. Bu glob ve /veya durada-
ki iskemiye bağlı olabilir.
Hastaların görme keskinliği (GK) bimodal bir dağılım gösterir. Etkilene gözlerin
%43’ünde GK 20/20 ile 20/50 arasında iken %37’sinde parmak sayma düzeyinde ya
da daha kötüdür. Tanı evresinde ışık hissi kaybı düzeyinde görme kaybı görülmezken
genellikle neovasküler glokom (NVG)’a sekonder ışık hissi kaybı olur. OİS’li gözlerde
görmenin doğal seyri kesin değildir, fakat rubeozis iridis varsa gözlerin %90’ından
fazlasında hastalığın tanısından sonra 1 yıl içerisinde yasal körlük gelişir. Bu hasta-
larda tanı zamanı çok önemlidir ve tam yapılmış panretinal fotokoagülasyon (PRP)
hastaların %35’inde rubeozisi yok etmekte etkilidir.
Alında belirginleşmiş kollateral damarlar sıklıkla görülür ve bunlar eksternal karotis
sistem ile bağlantı sağlar. Bu kollateral damarlar dev hücreli arteritteki genişlemiş
hassas damarlarla karıştırılmamalıdır. Temporal arter biyopsisi ile bu önemi kollate-
ral kan akımı kaynağı kapanabilir.
Bulgular
Ön Segment Bulguları
Tanı anında 2/3 hastada iris neovaskülarizasyonu (NVİ) bulunur. Bu hastalarda açı
fibrovasküler doku ile kapalı bile olsa ancak yarısında GİB yüksek olarak ölçülür. Bu
durum siliyer cisimdeki bozulmuş perfüzyon, aköz yapımında azalmayla açıklanabi-
lir. Rubeozis iridisli hastalarda sıklıkla flare, keratik presipitatlar, kornea ödemi, ekt-
ropion üvea izlenebilir. Tek taraflı olgularda çeşitli derecelerde lens opasifikasyon-
ları vardır.
Arka Segment Bulguları
Retinal damarlarda genellikle daralma veya venlerde tortüyözite olmaksızın genişle-
me görülür. Tortüyözite olmamasıyla santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT)’ndan ay-
rılabilir. Venöz dilatasyona boncuklanma da eklenir, fakat diabetik retinopatideki ka-
dar belirgin değildir.
Retinal hemorajiler hastaların %80’ninde görülebilir. Genellikle midperifer retina da
yerleşim gösterirler ancak arka kutbada uzanabilirler. Nokta ya da leke şeklindeki ka-
namalar en sık görülenler olmasına rağmen alev şeklinde kanamalar da olabilir. Ka-
namalar genellikle iskemiye bağlı küçük çaplı damarların endotel hücrelerindeki ha-
rabiyetine bağlı gelişir. SRVT’ına göre daha az sayıda ve birleşme eğilimi gösterme-
yen kanamalar şeklindedirler. Mikroanevrizmalar yine sıklıkla arka kutup dışında izle-
nir ancak makulada da görülebilir.
Optik disk ve retinada neovaskülarizasyonlar görülebilir. OİS olgularının %35’inde
optik diskte, %8’inde retinada neovaskülarizasyon ve vitreus jelinin traksiyonuna
bağlı olarak %4’ünde vitreus hemorajisi bildirilmiştir.
Hastaların %12’sinde kiraz kırmızısı görünümlü makula görülür. SRA’in embolik tı-
kanmasına sekonder ya da genellikle NVG’da olduğu gibi göz içi basıncı (GİB)’nın SRA
perfüzyon basıncının üzerine çıkması ile oluşur.
DERMAN MEDICALD PerUmBaLnI STHıbIbNi GYay1ın5c9ılık 2
Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları
Diğer arka segment bulguları ise %6 atılmış pamuk görünümlü lekeler, %4 spontan
retinal arter pulsasyonu, retinal arterlerde kolesterol embolisidir. Anterior iskemik
optik nöropati (AİON) ve nadiren retinada arteriyovenöz bağlantılar izlenebilir.
Tanı
Fundus Fluoresein Anjiografi (FA)
Kol-koroid ve kol-retina zamanı OİS’da uzamıştır. OİS’li olguların %60’ında yama-
lı ya da gecikmiş koroid dolumu izlenir. Flöreseinin görülmesini takiben normalde 5
sn içinde koroid dolumu tamamlanır. Hastaların %95’inde retinal arteriyovenöz tran-
sit zamanı uzamıştır. Normalde temporal vasküler arkadlardaki majör retinal venle-
rin tamamen dolma zamanı, karşılığındaki retinal arterlerde ilk boyanın görülmesin-
den 10-11 sn sonradır. Bu bulgu OİS için oldukça sensitiftir. Gözlerin %85’inde FA’nın
geç fazında retinal damarlarda boyanma izlenir. Hem büyük hemde küçük damarlar-
da, arterlerde venlerden daha fazla boyanma olur. OİS hastalarının 1/6’sında maku-
lada sızıntı ve ödem olabilir. Belirgin sızıntı olmasına rağmen diabetik makula öde-
mi (MÖ) ve postoperatif gelişen MÖ’ndeki kadar belirgin kistoid yapı göstermez. Op-
tik diskte şişme olmaksızın hafif-orta derecede boya tutulumu ve optik diskte hiperf-
löresans izlenir.
Elektroretinografi
Elektroretinografide (ERG) b dalgası iç retinal katlardaki Müller ve bipolar hücrele-
rin aktivitesine, a dalgası ise dış retinal katlardaki fotoreseptör hücrelerin aktivite-
sine karşılık gelir. OİS’da hem a hem de b dalgasının amplitüdü azalır ya da yok olur.
SRA tıkanıklığında ise sadece iç retinal katlarda iskemi olduğundan b dalgası etkile-
nir. Karotis arter stenozuna sekonder retinal iskemili gözlerde b dalgasının osilatuar
potansiyelinin amplitüdü azalır.
Karotis Arterlerin Görüntülenmesi
Karotis dubleks ultrasonografi (USG), %75’ten fazla varolan karotris arter stenozu-
nun tespit edilmesinde %88 oranında doğru sonuç veren non-invazvis bir testtir. Ka-
rotis arter stenozu düşünülen hastalarda ilk yapılması gereken tanısal yöntemdir.
Renkli Doppler USG, retrobulber hemodinamiğin değerlendirlmesinde non-invaziv bir
yöntemdir.
Magnetik rezonans (MR) anjiografi ve bilgisayarlı tomografik (BT) anjiografi spesifi-
tesi ve sensitivitesi yüksek minimal invaziv yöntemlerdir.
Karotis arter anjiografisi %90 ya da daha fazla stenozu olan ve cerrahi düşünülen
hastalarda yıllarca altın standart tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak kompli-
kasyonları ve yüksek maliyeti nedeniyle bu gün yerini MR ve BT anjiografiye bırak-
mıştır. Çelişkili durumlarda son seçenek olarak kullanılmalıdır.
Diğer Testler
Fotostres testi, tanı değeri düşük olmakla birikte kullanılabilecek yardımcı bir yön-
temdir. Retinanın oksijen ihtiyacının arttığı parlak ışık maruziyeti gibi durumlarda
görmenin normale dönüş süresini izler.
Oftalmodinamometri, tek taraflı OİS olgularında azalmış oküler perfüzyondaki azal-
mayı ortaya koyar. Oftalmodinamometrenin olmadığı durumlarda üst kapağa yapıla-
cak hafif bası, OİS olgularında oftalmoskopik muayenede retinal arter pulsasyonunu
ortaya çıkarabilir. SRVT’nda bu bulgu gözlenmez ya da daha güçlü bir bası gerektirir.
160 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 3
NNaaddiirr GGöörrüülleenn RReettiinnaall DDaammaarr HHaassttaallııkkllaarrıı
Tedavi
OİS tedavisi multidisiplinerdir.
Oküler Tedavi
Ön segment inflamasyonunun kontrolü için topikal steroid ve sikloplejik ajanlar,
GİB’nın yüksek olduğu durumlarda oküler anti-hipertansif ajanlar kullanılabilir. Pros-
toglandinler oküler enflamasyonu arttırabileceklerinden kullanılmamalıdırlar.
Oküler neovaskülarizasyon durumunda PRP, fundus görüntülenemiyorsa periferik re-
tinaya kriyoterapi uygulanabilir.
NVG için antimetabolitlerle trabekülektomi, seton cerrahiler ya da siklodestrüktif uy-
gulamalar yapılabilir.
MÖ’nde ve NVİ’nda intravitreal anti-vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) ve
steroidler kullanılabilir.
Cerrahi Tedavi
OİS kesin tedavisi karotis artere stent konulması ve endarterektomidir. Kuzey Ame-
rika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışması %70-99 oranında karotis arter
stenozu olan semptomatik (amarozis fugax, inme, geçici iskemik atak) hastalarda
uygulanabileceğini yayınlamışlardır. 2 yıl içinde inme riski pıhtılaşma önleyici ajan-
larla tedavi edilen kontrol grubunda %26 iken, karotis endarterektomisi yapılanlarda
%9 olarak bulunmuştur. Avrupa Karotis Cerrahisi Çalışma Grubunun verilerine göre
ise %0-29 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik hastalardaki inme ris-
ki endarterektomi yapılan grupta pıhtılaşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol
grubuna göre farklı bulunmazken, %50-69 oranında karotis arter stenozu olan semp-
tomatik hastalarda 5 yıl içinde inme riski endarterektomi yapılan grupta %16, pıhtı-
laşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubunda %22 olarak bulunmuştur. Ku-
zey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışmasının, Avrupa Karotis Cer-
rahisi Çalışma Grubunun ve Veterans Affairs çalışmasının elektronik ortamdaki veri-
leri üzerinden yapılan çalışmada %70 ve daha fazla karotis arter stenozu olan semp-
tomatik hastalarda endarterektominin daha faydalı olduğu belirtilmiştir. Maalesef
%100 tıkanıklık durumunda bu işlemler etkisizdir. Bu durumda ekstrakraniyelden int-
rakraniyele bypass cerrahisi uygulanmış ancak görme kaybının ve inmenin önlenme-
sinde etkili bulunmamıştır. NVİ, siliyer cisim hipoperfüzyonu ve aköz salınımının azal-
dığı normal ya da düşük GİB’lı olgularda karotis arter reperfüzyonu aköz yapımının
artmasına ve GİB’nda ciddi yükselmeye neden olabilir.
ATILMIŞ PAMUK GÖRÜNÜMLÜ LEKELER
Atılmış pamuk görünümlü lekeler yüzeyel retinada sarı-beyaz ya da beyaz-gri renkte
bulut benzeri lezyonlardır. Genellikle arka segmentte lokalizedir. Fovea tutulumu ol-
madıkça GK’de kayba neden olmazlar. Diabet dışında 6-12 hafta içerisinde kaybolur-
lar. Retinal arteriyoler obstrüksiyona sekonder gelişen fokal iskemi sonucunda olu-
şur. Bu fokal iskemi sinir lifi tabakasında aksonal akımın durmasına ve akson içeri-
sinde organeller özellikle mitokondrilerin birikmesine neden olur. Fundusta bir tek
atılmış pamuk görünümlü leke dahi görülse etiyolojik açısından araştırılmayı gerek-
tirir. Atılmış pamuk görünümlü lekelere olgularının %95’inde bir sistemik hastalık eş-
lik eder. Etiyolojide en sık etkenler hipertansiyon ve diabettir. Retinal arter tıkanık-
lığı yapan tüm emboli ve iskemi yapan etiyolojik faktörler yine atılmış pamuk görü-
nümlü leke nedeni olabilir. İnfeksiyöz ajanlardan insan immün yetmezlik virüsü (HIV)
DERMAN MEDICALD PerUmBaLnI STHıbIbNi GYay1ın6c1ılık 4
Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları
araştırılmalıdır. Fungemi, bakteriyemi, Rocky Maountain benekli ateşi (Rickettsia ric-
kettsii), kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae), Leptosipirozis, Onkoserkiyazis
etken olabilir.
İDİOPATİK JUKSTAFOVEAL TELENJİEKTAZİ
İdiopatik jukstafoveal (makular, perifoveal, parafoveal) telenjiektazi (İJRT), peri fove-
al alandaki kapiller damarların artmış tortüyözitesi, dilatasyonu ve anormal eksuda-
yonu neticesinde merkezi görme alanı kaybına neden olan etiyolojisi tam olarak bi-
linmeyen bir hastalıktır. Genellikle tek taraflı ya da bilateral olarak orta-ileri yaş has-
talarda görülür. Histopatolojik olarak gerçek bir telenjiektaziden ziyade retinal kapil-
ler damarlara ait yapısal bir bozukluktur. İlk olarak 1968 yılında Gass tarafından idi-
opatik jukstafoveolar telenjiektazi olarak tanımlanmıştır. 1993 yılında Gass ve Blo-
di tarafından IJRT biyomikroskobik ve FA bulgularına göre 3 gruba ayırılmıştır. Bu sı-
nıflamaya göre;
Grup 1A. Konjenital unilateral jukstafoveal telenjiektazi: Coat’s hastalığının
bir formudur. Tipik olarak semptomlar 40’lı yaşlarda erkeklerde ortaya çıkar. Anoma-
li makulanın temporal yarısında bir-iki disk çapı alanında ortaya çıkar. Sirsine sert
eksudalar ve retinal ödem ile karakterizedir. Bulguların makulaya uzanması nedeniy-
le genellikle görme etkilenir ancak çoğu zaman GK 20/40 ya da daha iyidir. FA’da er-
ken evrede hem yüzeyel hem de derin kapiller ağda hızlı dolma ve geç evrede sızın-
tı görülür.
Grup 1B. İdiopatik unilateral fokal jukstafoveal telenjiektazi. Erkeklerde orta
yaşta ortaya çıkar. Foveal avasküler zon (FAZ) kenarında 1 saat kadranı alanını kap-
sayan kapiller telenjiektazi görülür. GK çok iyidir. FA’da geç dönemde sızıntı şeklin-
de görülür.
Grup 2A. Bilateral idiopatik akkiz jukstafoveal telenjiektazi. En sık izlenen for-
mudur. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta 5. ve 6. de katta görülür. Tipik olarak bilate-
ral simetrik 1 disk çapı alanında foveanın temporal yarısında telenjiektazik damarlar
mevcuttur. Fundus muayenesinde mikroanevrizmalar, artmış retinal kalınlık, dik açı-
lı venüller ve minimal eksudasyon görülür. FA’da tipik olarak erken dönemde bilate-
ral ve simetrik olarak hızlı boyanan, orta ve geç dönemde sızdıran anomaliler sapta-
nır. Gass ve Blodi grup 2A jukstafoveal telenjiektazinin progresyonunu 5 evrede ta-
nımlamıştır.
Evre 1. Oftalmoskopik bulgu yoktur. FA’da erken evrede kapiller dilatasyon var ya da
yok, geç evrede fovea temporalinde hafif boyanma olabilir.
Evre 2. Jukstafoveal alanda hafif bir grileşme ve FA’da erken evrede telenjiektazik
damarlar saptanır.
Evre 3. Hastalarda yavaş ilerleyen görme azlığı başlar. Tipik olarak fovea tempora-
linde dilate, retinanın derinliğine dik açı yapan venüller mevcuttur. FA’da permeabi-
lite artışı görülür.
Evre 4. Progresif görme azlığı vardır. Dik açılı venüllerin arkasında siyah hiperplastik
RPE plakları görülür. Biyomikroskopta intraretinal siyah plaklar görülür. FA’da geç bo-
yanma ve retina pigment epiteli (RPE) hiperplazisinin olduğu kısımda hipofloresans
görülür. Optik koherens tomografi (OKT)’de pigment plağı hiperreflektans gösterir.
Ayrıca fotoreseptör tabakada incelme ve fotoreseptör iç segment/dış segment (IS/
OS) bandında devamlılık kaybı, fotoreseptör hücre kaybına ait fotoreseptör tabaka-
da kistoid boşluklar görülür.
Evre 5. Foveanın temporal yarısında pigment plaklarının olduğu bölgelerde subreti-
162 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 5
NNaaddiirr GGöörrüülleenn RReettiinnaall DDaammaarr HHaassttaallııkkllaarrıı
nal neovaskülarizasyon ve buna sekonder hızlı görme kaybı, subretinal hemoraji, dis-
kiform skar gelişir.
Evre 2’den itibaren hastaların yarısında lezyonların komşuluğunda çok sayıda ince,
altın rengi kristal depozitler görülür.
Grup 2B. Juvenil gizli ailesel jukstafoveal telenjiektazi. Erken yaşta gelişen
bilateral telenjiektazi ve subfoveal neovaskülarizasyon ile karakterizedir. Pigmente
plaklar ve kristal depozitler görülmez.
Grup 3A. Tıkayıcı idiopatik jukstafoveal telenjiektazi. Genellikle 5. dekatta bi-
lateral simetrik 1 disk çapından daha küçük bir alanda telenjiektazi ile birlikte kapil-
ler oklüzyon ile karakterizedir. Bilateral FAZ genişlemiştir. Merkezi görme kaybı var-
dır. Çeşitli sistemik hastalıklarla (polistemia, hipoglisemi, ülseratif kolit, multipl mye-
lom, kronik lenfosittik lösemi gibi) birliktelik gösterebilir.
Grup 3B. Santral sinir sistemi (SSS) vaskülopatisinin eşlik ettiği gizli, idiopa-
tik, jukstafoveal telenjiektazi. Orta ileri yaşlarda santral sinir sistemi hastalıkla-
rının eşlik ettiği jukstafoveolar telenjiektazi, kapiller ağda ilerleyici oklüzyon, FAZ’da
genişleme ve bilateral santral görme kaybı ile karakterizedir. Bazı hastalarda optik
disk soluk, derin tendon reklekslerinde anormallikler olabilir.
Grup 3’de diğer gruplardan farklı olarak terminal kapiller ağda anevrizmal genişleme
ve FA’da daha az sızıntı görülür.
2006 yılında Yanuzzi ve ark. çeşitli tiplerdeki makular telenjiektazili 36 hastanın OKT
ve yüksek hızlı stereo anjiografik bulgularına dayanarak başka bir sınıflama yapmış-
lardır. Bu sınıflamaya göre;
Tip 1. Anevrizmal telenjiektazi. Orta yaşlı erkekelerde tek taraflı idiopatik eksudatif
jukstafoveal retinal telenjiektazi ile karakterizedir. Gass sınıflamasında grup 1A ve
1B’ye karşılık gelir.
Tip 2. Periferal telenjiektazi. Orta yaşlı bireylerde her iki gözünde başlangıçta fovea
temporalinde sonra foveanın çevresinde grimsi retinal yansıma şeklinde görülür. Te-
lenjiektazik eksudasyon, foveal atrofinin olduğu non-proliferatif evre ve subretinal
neovaskülarizasyon ve fibrozisin olduğu proliferatif evre olarak 2 evreye ayrılır. Gass
sınıflamasında grup 2A’ya karşılık gelir.
Tip 3. Oklüziv telenjiektazi. Çok nadirdir. Görsel prognoz kötüdür. Hematolojik ve nö-
rolojik hastalıklarla birliktelik gösterir. 6. dekatta görmenin ilerleyici olarak azaldığı,
jukstafoveal kapiller oklüzyon ve terminal kapiller ağda anevrizmal dilatasyonla ka-
rakterizdir. Optik atrofi görülebilir. FA’da sızıntı olmaksızın kapiller dilatasyon görü-
lür. Gass sınıflamasında grup 3’e karşılık gelir.
Tedavi
Grup 1A’da telenjiektazik sızdıran damarlara fokal lazer uygulaması MÖ ve eksudas-
yona bağlı GK’de azalma için iyi olabilir. İntravitreal uygulamaların MÖ ve GK üzerine
etkileri konusunda literatürde çelişkili sonuçlar vardır.
Grup 1B’de tedavi FAZ’a yakın lezyonlar olması nedeniyle önerilmez. Tedavisiz prog-
noz iyidir.
Grup 2A. Non-proliferatif evrede intravitreal anti-VEGF ajanlar FA’daki sızıntıyı azal-
tabilir. Ancak GK üzerine olan etki, daha önceden varolan fotoreseptör değişiklikle-
ri nedeniyle sınırlıdır. İntravitreal steroidler de denenmiş, ancak yan etkileri ve pato-
fizyoloji göz önüne alındığında etkisinin ya az ya da hiç olmadığı görülmüştür. Foto-
dinamik tedavi (FDT), fokal non-proliferatif evrede önerilmemektedir. Proliferatif ev-
rede ise ekstrafoveal neovaskülarizasyon varlığında lazer uygulanabilir. FDT ise ne-
DERMAN MEDICALD PerUmBaLnI STHıbIbNi GYay1ın6c3ılık 6
Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları
ovasküler damarların retina içinde olması nedeniyle retinaya sekestre olan boyanın
fotoaktivasyona uğraması nörosensöriyel ve RPE’ne zarar vermektedir. Çalışmalar-
da telenjiektazik damarlardan sızıntının devam etmesi ve GK artışı olmamasına rağ-
men neovasküler damarların gerilediği bildirilmektedir. Anti-VEGF ajanlar ile neovas-
külarizasyonda azalma, FA’da sızıntıda azalma, makula kalınlığında azalma ve GK’de
artma bildirilmektedir. Bu tedavilerin kombinasyonları (FDT+intravitreal anti-VEGF,
FDT+intravitreal steroid) ile de iyi sonuçlar alınabilir. Ancak uzun dönemde nüksler
görülebilir.
Son yıllarda retinanın dejeneratif hastalıklarında nörotrofik faktör olarak adlandırı-
lan moleküllerin fotoreseptör hücrelerindeki kaybı yavaşlattığı gösterilmiştir. Bu fak-
törlerden biri olan siliyer nörotrofik faktörün hayvan modellerinde intravitreal enjek-
siyon ile kon dış segmentinde rejenerasyona, gangliyon hücrelerinde aksonal büyüme
ve dendritik formasyonda değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Kan-retina ba-
riyerini geçemeyen bu faktörün tedavide kullanımı amacıyla encapsulated hücre tek-
nolojisi ile intraoküler ve ekstraoküler kullanım için implantlar oluşturulmuştur. Ma-
kular telenjiektazili, 21 yaşından büyük, GK’i 20/50’den daha iyi, OKT’de IS/OS ban-
dında bozulma olan 7 hastaya implant inferotemporal kadrandan limbusun 3.75 mm
gerisine 2 mm’lik sklerotomiden vitreus içine yerleştirilmiştir. 36 ay sonunda hem
en-face OKT ile hem de mikroperimetri ile fotoreseptör defekt alanının genişleme-
diği gösterilmiştir.
COATS HASTALIĞI
İlk olarak 1908 yılında retina vasküler değişiklikleri ve eksudasyonu ile karakterize
idiopatik bir durum olarak tanımlanmıştır. 1912’de ise Leber çok sayıda anevrizma
ve retinal dejenerasyonu olan (Leber’in milier anevrizması) hasta serisini tanımlamış
ve bunun Coats hastalığının hafif formu olduğu sonucuna varmıştır. Şu an ise pek
çok yazar tarafından bu iki klinik antitenin aynı hastalığın farklı ekspresyonları oldu-
ğu kabul edilmektedir.
Coats hastalığı intraretinal ve subretinal eksudasyonlara neden olan telenjiektazik,
anevrizmal damarların ve eksudatif retina dekolmanı (RD)’nın olduğu idiopatik reti-
nal telenjiektazidir. Coats hastalığında asıl bozukluk damar duvarındadır. Etkilenmiş
damarlarda odaksal ya da anevrizmal genişlemeler, telenjiektaziler, tortüyözite ar-
tışı, kılıflanma görülür. Damar duvarındaki nekroz yoğun subretinal ve intraretinal li-
pit birikintilere ve bu retina alanlarına komşu hemoraji, ödem ve avasküler alanların
oluşmasına neden olur.
Genellikle hastalık tek gözü tutar, ancak olguların %5’inde bilateral tutulum olabilir.
Bilateral olan olgular asimetriktir ve ikinci göz daha hafif bir seyir gösterir. Erkek-
leri kadınlara göre 3 kat daha fazla tutar. Ortalama tanı yaşı 8-10’dur. Ancak 3 ay-
lık kadar küçük ve 79 yaş kadar ileri yaşlarda da görülebilir. Ancak Coats hastaları-
nın 2/3’üne 10 yaşından önce tanı konur. Coats hastalığının tam olarak genetik ka-
lıtımı bilinmemesine rağmen pek çok çalışmada bir retinal protein olan Norrin’ın ek-
sikliğinin patogenezde etkili olabileceği üzerinde durulmuştur. Tek taraflı Coats has-
talığı olan 9 erkek çocuğun enüklee gözlerinde yapılmış çalışmada Norrie hastalığı
geni olan NDP gen mutasyonu tespit edilmiştir. Son zamanlarda yapılan moleküler
genetik çalışmalar, Coats hastalığının, retinal hipovaskülariteler olarak bilinen, Nor-
rie hastalığı, ailesel eksudatif vitreoretinopati, fasioskapulohumeral müsküler distro-
fi, osteoporozis psödoglioma sendromunu içeren genetik bozukluklarla ilişkili spekt-
rumun bir parçası olabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalıklar periferik retinada
164 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 7
NNaaddiirr GGöörrüülleenn RReettiinnaall DDaammaarr HHaassttaallııkkllaarrıı
telenjiektazik damarlarla ilişkili yetersiz vaskülarizasyonla karakterize benzer oküler
fenotipi gösterirler.
Klinik Bulgular
Bir çalışmada 150 Coats hastası incelenmiş ve en sık görülen başvuru bulguları gör-
mede azalma (%43), şaşılık (%23), lökokori (%20), ağrı (%3), heterokromi (%1), nis-
tagmus (%1) olarak tespit edilmiştir. Olguların %8’i ise asemptomatik olarak bildiril-
miştir. Yaklaşık %90 olguda ön segment bulguları normaldir. Katarakt (%8), iris neo-
vaskülarizasyonu (%8), dar ön kamara (%4), ön kamarada kolesterol (%3) görülebilir.
Retinal bulgular ise retinal telenjiektazi (%100), intraretinal eksudasyon (%99), ek-
sudatif RD (%81, bunun %42’si subtotal RD, %58’i total RD), retinal hemoraji (%13),
retinal makrokist (%11), vazoproliferatif tümör (%6), optik disk neovaskülarizasyo-
nu (%1) şeklindedir. Telenjiektaziler %50 olguda alt ve temporal kadranda ekvator
ile ora serrata arasında iken, %30 olguda ekvator ile makula arasındadır (Resim 1A).
Makula bölgesinde izlenme oranı ise %1’dir. Eksudasyon altın sarısı rengindedir ve
telenjiektazi bölgesinin yakınında ya da makulada yerleşim gösteririr (Resim1B). Bu
eksuda ileri evrelerde fibrozisi uyarabilir ve makular fibrozis gelişebilir.
Resim 1. Coats hastalığı, makula temporalinde yerleşik retinal telenjiektazi (A); makulada
Coats hastalığının takip ve tedavisinde kolaylık sağlaması amacıyla çeşitli sınıflama-
lar yapılmıştır. Bunlar içerisinde en geniş seriye sahip olan Shields ve ark. 2000 yı-
lında yayınladıkları sınıflamaları yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Burada hastalık 5
evreye ayrılmıştır.
Evre 1. Retinal telenjiektazi
Evre 2. Telenjiektazi ve intraretinal eksudasyon
Evre 2A. Extrafoveal eksudasyon
Evre 2B. Foveal eksudasyon
Evre 3. Eksudatif RD
Evre 3A. Subtotal RD
Evre 3A1. Ekstrafoveal RD
Evre 3A2. Foveal RD
Evre 3B. Total RD
Evre 4. Total RD ile birlikte artmış GİB
Evre 5. İlerlemiş son evre hastalık sıklıkla fitizis bulbi.
Shields ve ark.’larının çalışmasına göre hastaların %1’i evre 1, %14’ü evre 2, %69’u
evre 3, %15’i evre 4, %2’si evre 5 olarak saptanmıştır.
DERMAN MEDICALD PerUmBaLnI STHıbIbNi GYay1ın6c5ılık 8
Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları
Hastalığın klinik seyri değişkendir, ancak genellikle ilerleyicidir. Maalesef foveal ek-
sudasyon ve RD nedeniyle sıklıkla makular fonksiyon zarar gördüğünden görsel prog-
noz kötüdür. Genç hastalarda hastalık daha hızlı ve şiddetli bir seyir gösterir. Final GK
hastaların %16’sında 20/50 ya da daha iyi iken, %8’inde 20/60-20/100, %29’unda
20/200- parmak sayma, %47’sinde el hareketi-ışık hissi kaybı düzeyinde olmaktadır.
Gelişebilecek sekonder komplikasyonlar koroidal neovaskülarizasyon, traksiyonel ya
da eksudatif RD, vitreus hemorajisi, iridosiklit, NVG’dur.
Tanıda en iyi yöntem fundus muayenesinde tipik bulguların tespit edilmesidir. FA’da
kapiller yatakta genel dilatasyon, daha geniş damarlarda anevrizmal genişlemeler
nedeniyle erken hiperflöresans ve intraretinal eksudasyon ile kapiller non-perfüzyon
alanlara bağlı hipoflöresans görülür. Geç evrede ise anormal damarlardan sızıntı ve
subretinal sıvıya bağlı hiperflöresans görülür.
A ve B mod USG, dar ya da kapalı huni RD’nda operasyon öncesi retinal mobiliteyi,
retinal kalınlığı değerlendirmede, retinoblastom ayırıcı tanısını yapmada solid kitle
ya da kalsifikasyon olup olmadığını görmede kullanılabilir. Yine ayırıcı tanı için BT ve
MRI’dan da faydalanılabilir.
Ayırıcı Tanı
Çocukluk çağında Coats hastalığının lökokoriye neden olan retinoblastom, prema-
türe retinopatisi, RD, persistan hiperplastik primer vitreus, konjenital katarakt, tok-
sokariyazis, koroid kolobomu, pars planit, inkontinentia pigmenti, Norrie hastalığı
ve ailesel eksudatif vitreoretinopatiden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayrıca eksudatif
RD yapan Senior-Loken sendromu, epidermal nevüs sendromu, kromozom 13 deles-
yonu, Turner sendromu, Alport sendromu, fasiyoskapulohumeral müsküler displazi,
Hallerman-Streiff sendromu, aplastik anemi gibi sistemik hastalıklar ile retinal ven
tıkanıklığı, retinitis pigmentoza, üveit, idiopatik retinal gliozis, retinal displazi, mor-
ning glory sendromu gibi oküler patolojilerden de ayırılmalıdır.
Erişkinlerde ise damar değişikliği ve eksudasyon yapan Eales hastalığı, kollajen vas-
küler hastalıklar, vaskülit, retinal ven tıkanıklığı, diabetik retinopati, regmatojen RD,
radyasyon retinopatisi, idiopatik parafoveal retinal telenjiektazi, von Hippel hastalı-
ğı, retinal anjiomatozis, ekzofitik kapiller hemanjiom, orak hücreli retinopatisi ayırı-
cı tanı da akla gelmelidir.
Tedavi
Tedavinin esas amacı eksudasyonun absorbsiyonunu sağlamak için sızdıran anor-
mal retinal damarların yok edilmesidir. Hafif olgularda lazer fotokoagulasyon ya da
transskleral kriyopeksi faydalı olabilirken ileri olgularda cerrahi ya da kombine teda-
viler gerektirebilir.
Ablatif Tedaviler (Lazer Fotokoagulasyon Ve Kriyoterapi)
RD olan ya da olmayan eksudasyonu olan olgularda argon ya da diod lazer fotoko-
agulasyon tedavi seçeneği olabilir. FA rehberliğinde sızdıran damarlar direkt olarak
tedavi edilir. Tüm dalga boylarındaki lazer ışıkları kullanılabilse de özellikle hemora-
ji ve dekolman varlığında sarıya yakın spektrumdaki lazer ışıkları daha faydalı olabi-
lir. Lezyonlar biyomikroskopla ulaşılamayacak kadar periferde ise ya da genel anes-
tezi altında tedavi gerektiren küçük çocuklara indirek oftalmoskop eşliğinde ya da
transskleral lazer veya kriyoterapi kullanılabilir. Eksudaların ya da RD’nın çözülmesi 3
ay aldığı için ek tedavi gerekirse yaklaşık 3 ay aralıklarla yapılmalıdır. Aşırı lazer uy-
166 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Derman Tıbbi Yayıncılık 9
NNaaddiirr GGöörrüülleenn RReettiinnaall DDaammaarr HHaassttaallııkkllaarrıı
gulamaları inflamasyona, koroid dekolmanına, eksudasyonun artmasına, koryoreti-
nal anastomozların oluşmasına, epiretinal membran gelişmesine, sempatik oftalmi-
ye, regmatojen RD’na, hemorajiye neden olabilir.
Kriyoterapi, lazerin efektik olmadığı subretinal eksudasyon ya da RD varlığında uy-
gun bir tedavi yöntemi olabilir. Bir seansta ikiden fazla kadrana uygulanmamalıdır.
Ek tedaviler 4 hafta aralıklarla yapılmalıdır. Lazere göre kriyoterapide daha fazla inf-
lamasyon oluşmaktadır. Katarakt, proliferatif vitreoretinopati ve total RD gibi komp-
likasyonlar da gelişebilir.
Farmakolojik Tedaviler
intravitreal triamsinolon (İVTA) makula ödeminin ve subretinal eksudasyonun tedavi-
sinde etkin bulunmuştur. Othman ve ark. 4 mg IVTA ile konvansiyonel tedavileri kom-
bine ettikleri 15 hastalık çalışmalarında tüm hastalarda GK’de artış kaydetmişlerdir.
İntravitreal anti-VEGF’ler ile de makula eksudasyonu ve subretinal sıvısı olan çocuk-
larda tek başına ya da IVTA, lazer ya da kriyoterapi ile kombine edilerek etkili sonuç-
lar alınabilir. Coats hastalarının tedavisinde anti-VEGF’ler ile ilgili tecrübeler kısa ta-
kipli küçük hasta serilerinden oluşmaktadır. Ramasubramanian ve Shields’in 8 has-
talık serilerinde hastaların tamamında tedavi öncesinde 8 saat kadranı genişliğinde
RD ve retinal telenjiektazi, 7 hasta da FA’da periferik retinal iskemi tespit edilmiştir.
Tedavide tüm hastalara kriyoterapi, intravitreal bevacizumab (1-4 kez) ve 4 hasta-
ya ek lazer uygulanmıştır. 8,5 ay takip sonunda tüm hastalarda retinopati, subreti-
nal sıvı ve 6 hastada retinal eksudasyon gerilemiştir. Ancak 3 hastada vitreusta fib-
rozis gelişerek traksiyonel RD gelişmiştir. Villegas ve ark. başvuru anında RD olan 24
çocuk hastaya tedavi için geniş spot boyutunda diod lazer fotokoagulasyon ve tek-
rarlayan intravitreal bevacizumab uygulamışlar ve tüm hastalarda RD’nın gerilediği,
anatomik başarının sağlandığı rapor edilmiştir. Juvenil başlangıçlı Coats hastaların-
da anti-VEGF ajanların güvenilirliği konusunda daha geniş serilerde kontrollü, uzun
takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Erişkin başlangıçlı Coats hastalarında ise gü-
venilirliği bilinmektedir ve küçük serilerdeki çalışmalarda da etkinliği bildirilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Coats hastalığında eksudatif RD tedavisinde daha az invaziv yöntemler genellikle et-
kili olmaktadır, ancak kristalin lensin arkasına kadar dayanmış ileri eksudatif dekol-
manda ya da regmatojen komponentin olduğu durumda cerrahi tamir gerekebilir.
Bunun için olgunun durumuna göre eksternal subretinal sıvı direnajı, skleral çevrele-
me (buckle), gaz ya da silikon tamponat ile birlikte vitrektomi uygulamaları tek başı-
na ya da kombine olarak uygulanabilir.
NVG ya da kapalı açılı glokomu olan son evre olgularda ya da ağrılı görmeyen gözle-
rede enükleasyon yapılabilir. Hastaların yaklaşık %20’si NVG ya da fitizis bulbi nede-
niyle enükleasyon gerektirir.
EALES HASTALIĞI
Eales hastalığı ilk olarak 1880 yılında Henry Eales tarafından rekürren vitreus hemo-
rajisi ve beraberinde epistaksisi ve konstipasyonu olan genç erkek hastalarda tanım-
lanmıştır. Eales hastalığı periferik retinanın idiopatik tıkayıcı vaskülopatisidir. Hasta-
lık sıklıkla 20-30 yaş arasındaki genç erişkinleri etkiler. Erkeklerde daha sık görüldü-
ğü bilinse de erkek ve kadınların eşit oranda etkilendiğini bildiren çalışmalar da var-
dır. Çoğunlukla bilateral tutulum olur, ancak gözler asimetrik etkilenir.
DERMAN MEDICADLe rPmUaBnL TISıbHbiI NYaGyın1c6ı7lık 10