N°9 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés DOSSIER La Dilatation Des Bronches

16 Pages·2007·0.48 MB·French

Décembre 2007 ; N°9
ACTUALITE DE RESPIR.COM
Activités et chiffres clés
DOSSIER
La Dilatation Des Bronches (DDB)
Remerciements : Pr. P. DELAVAL - Pneumologie - CHU Rennes
FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLIC
La Dilatation Des Bronches (DDB)
FORMATION MEDICALE
Cas clinique
Ce n° de « La Revue de Respir » est publié en partenariat avec HOLYVAC MAROC.
Holyvac Maroc est une structure dédiée à l’organisation et au suivi des déplacements et vacances des patients (nécessitant
une assistance médico-technique : oxygénothérapie, ventilation, aérosolthérapie, traitement des apnées du sommeil, per-
fusion, insulinothérapie, nutrition...) au Maroc.
Holyvac Maroc est un service d’AVAD-Assistance.
Holyvac Maroc sera présent sur le prochain Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) - stand 97.
Editeur / GERI-Communication
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ACTUALITE DE RESPIR.COM
News, activités et chiffres clés
News
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Respir.com sera présent sur le prochain Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF). Nous serons heureux de vous recevoir
sur notre stand.
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La Haute Autorité de Santé (HAS) a choisi la Fondation Health On the Net (HON) pour mettre en œuvre la certification des sites Internet
Santé en France ; http://www.respir.com est en conformité avec le HONcode.
Dossiers thématiques
Ce mois-ci, le Dossier est consacré à la Dilatation Des Bronches ; nous remercions le Pr. P. DELAVAL (Pneumologie - CHU de Rennes)
pour la rélecture de ce dossier.
Le prochain dossier, à paraître au mois de janvier, sera consacré à la l’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) ; thème qui ne manque
pas de susciter le débat.
Activités
Web’RCP de cancérologie thoracique
Les comptes-rendus des cas cliniques discutés lors de la Web’RCP du 15 novembre sont disponible sur http://www.respir.com ; vous
les trouverez à l’adresse suivante : http://www.respir.com/webconferences.asp.
Le commentaire de l’article discuté vous sera transmis dans le prochain « N° Spécial » de la Revue à paraître en janvier : Garrido P et
al. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non–
small-cell lung cancer patients: the spanish lung cancer group trial 9901. J Clin Oncol 2007;25:4736-42.
Publication d’articles
Afin que l’information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir.com a pris le
parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le «comité de lecture» critique des données expo-
sées.
Il y a tout de même quelques recommandations à respecter :
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Vous pouvez nous transmettre votre article à l’adresse suivante : [email protected].
Chiffres clés
Audiences du site pour le mois de novembre (source « Webtrends »)
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- nombre de visiteurs : 36 550
- nombre de pages vues : 302 810
La Revue de Respir
11 327 exemplaires distribués au mois de novembre ; dont 1 489 pneumologues français.
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DOSSIER : La Dilatation Des Bronches (DDB)
L’objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l’attention des praticiens.
Définition
La dilatation des bronches (bronchectasies ; DDB) est une augmentation permanente et irréversible du
calibre des bronches sous-segmentaires. Il s’agit donc d’un diagnostic morphologique.
La DDB appartient au groupe des maladies broncho-pulmonaires obstructives.
Anatomo-Pathologie Diffuses
• Infectieuses : bronchopneumopathies aiguës de l’enfance, coque-
La Dilatation Des Bronches (DDB) porte sur les bronches de luche, VRS, ...
diamètre supérieur à 2 mm. • Aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
• Inhalation de produits toxiques.
Elle se traduit par : • Maladies systémiques : collagénoses (PCE, syndrome de Sjögren,
- la destruction de l’armature fibro-cartilagineuse de la sous- spondylarthrite ankylosante, polychondrite récidivante, LEAD,
muqueuse bronchique, syndrome de Marfan), maladies inflammatoires digestives (RCH),
- une réaction inflammatoire du chorion avec épaississement et maladie cœliaque, sarcoïdose...
infiltration cellulaire,
- une néovascularisation angiomateuse avec risque d’hémoptysie. • Certaines formes se développent dans l’enfance, favorisées ou asso-
ciées à un terrain prédisposant : génétique, immunitaire.
Toutes ces lésions évoluent. • Mucoviscidose.
La destruction bronchique est un processus dynamique. • Dyskinésie ciliaire.
• Déficits immunitaires : primaires (hypogammaglobulinémie ; hy-
Après la lésion bronchique initiale, on observe : pocomplémentémie) ; secondaires (cancer, chimiothérapie, trans-
- une baisse des défenses immunitaires de l’appareil respiratoire, plantation).
- une baisse de la capacité de drainage bronchique, • ...
qui conduisent à :
- une colonisation bactérienne,
- une augmentation de la sensibilité des bronches aux infections, Démarche diagnostique
- une répétition des infections bronchiques,
et au développement progressif de lésions permanentes du tissu
Circonstances de découverte
élastique de la paroi bronchique. • Toux grasse récidivante (90% des patients).
• Bronchorrhée purulente (80% des patients).
• Hémoptysies (50 à 70% des patients).
Etiologie • Infections broncho-pulmonaires répétées.
• Dyspnée.
Les DDB sont le plus souvent acquises. • Examen systématique.
Formes acquises Histoire clinique
• Bronchorrhée purulente chronique ancienne.
Localisées • Pneumopathies traînantes ou récidivantes.
• Corps étranger. • Asthme difficile à équilibrer.
• Tumeur bénigne. Sur les enfants : interroger.
• Compression ganglionnaire (syndrome du lobe moyen).
• Séquelles d’infections pulmonaires localisées (tuberculose).
PUBLICATION D’ARTICLES
Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir»,
vous pouvez nous transmettre votre manuscrit,
conformément aux recommandations sous format informati-
que à l’adresse suivante : [email protected]
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Examen clinique Exploration Fonctionnelle Respiratoire
Expectoration Spirométrie
On observe le volume, l’aspect et la viscosité des crachats. • Syndrome ventilatoire obstructif (réversibilité ? ) ± syndrome
restrictif (territoires atélectasiés).
Râles bronchiques.
• Ronchi, craquements. Gaz du sang
• Hypoxémie ± hypercapnie.
Hippocratisme digital.
Test de marche.
Signes de retentissement.
• Insuffisance Respiratoire Chronique. Autres examens en fonction des étiologies évoquées
Signes ORL
Rhino-sinusites chroniques.
Diagnostics différentiels
• Asthme : épisodes sibilants.
Recherche de foyers infectieux
• Bronchite chronique/BPCO : toux/expectoration chronique.
On recherche des foyers infectieux bucco-dentaires.
• Tuberculose.
Bilan complémentaire
On doit réaliser un bilan complémentaire détaillé ci-après.
Evolution
Exacerbations
Bilan complémentaire
Critères diagnostiques
• Aggravation de la toux.
Imagerie (+++) • Augmentation du volume de l’expectoration.
Radiographie thoracique • Aggravation de la purulence.
Elle est rarement normale. • Fièvre > 38°C.
• Modification de l’auscultation.
Tomodensitométrie ou TDM (coupes fines) • Baisse de l’état général (asthénie).
La TDM constitue l’examen de référence. • Nouvelle image radiologique (condensation, abcès du poumon,
• Topographie : localisée unilatérale ou diffuse, bilatérale. pleurésie).
• Aspects : cylindriques, variqueuses (moniliforme, en grappe),
sacculaires (ampullaire) ou pseudokystiques. La signification de la colonisation chronique des bronchectasies
par pseudomonas aeruginosa (PA) est controversée. Pour cer-
Rhinoscopie (polypes ? ), radiographie et TDM des sinus. tains, elle n’est qu’un marqueur de sévérité ; pour d’autres, elle
marque un tournant évolutif avec une accélération du déclin de
Biologie la fonction respiratoire.
• Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC), avec
recherche d’un pseudomonas ou d’une greffe aspergillaire. Critères de colonisation
• Numération, formule : hyperleucocytose à polynucléaires • Présence de PA dans l’expectoration au moins 3 foix en six
neutrophiles. mois.
• Sérologie aspergillaire, RAST aspergillaire. • Sérologie : plus de deux arcs de précipitation Ac anti-PA.
• Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et
des sous-classes. Il n’existe pas de consensus pour la surveillance des infections
• Dosage de l’ α1-antitrysine. fongiques.
• ANCA.
• Test de la sueur (mucoviscidose ? ). Hémoptysie
L’hémoptysie, quelquefois grave, constitue, pour certains, un
tournant évolutif des DDB.
Endoscopie
• Recherche d’une cause locale, de l’origine d’une hémoptysie. Insuffisance Respiratoire Chronique
• Bactériologie. Une DDB peut évoluer en IRC.
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Principes thérapeutiques Bronchodilatateurs ?
Corticothérapie inhalée ?
Traitement chirurgical Elle peut être utile dans les DDB peu importantes, peu sécré-
Le traitement chirurgical est indiqué en cas de :
tantes, purulentes avec PA.
- formes localisées,
- échec du traitement médical,
Mucolytiques ?
- hémoptysie(s) récidivante(s) ou massive(s),
- abcès pulmonaire.
Antileucotriènes ?
Traitement médical
Traitement des complications
En cas de :
Exacerbation (traitement urgent et énergique) • Insuffisance Respiratoire Chronique Sévère : oxygénothérapie
Kinésithérapie de drainage à long terme.
• abcès du poumon : antibiotiques, drainage.
Antibiothérapie • pleurésie : antibiotiques, drainage.
• Si pas de pseudomonas aeruginosa : • hémoptysie : transfusion, antibiotiques, endoscopie, artériogra-
amoxicilline ± inhibiteurs de ß-lactamases : 3g/j ; per os ; pendant phie, embolisation voire chirurgie.
deux semaines ; sinon traitement selon le germe et sa sensibilité.
• Si pseudomonas aeruginosa : antibiothérapie IV, adaptée,
prolongée.
Autres traitements à discuter
• Bronchodilatateurs.
• Corticothérapie systémique.
• Mucolytiques.
Au long cours
Objectifs
• Contrôler les symptômes et diminuer la morbidité.
• Prévenir les exacerbations.
• Ralentir la progression de la maladie.
Education
Elle est essentielle à une bonne prise en charge.
Kinésithérapie quotidienne de drainage bronchique
Elle est réalisée par le malade lui-même, aidé lorsque nécessaire
par un kinésithérapeute.
Prévention vaccinale
anti-virale, anti-bactérienne (pneumocoque, coqueluche)
Arrêt du tabac REMERCIEMENTS
Traitement des foyers infectieux ORL et dentaires Nous remercions le Pr. P. DELAVAL (Pneumologie - CHU de Ren-
nes) pour la relecture de ce dossier.
Antibiothérapie au long cours ? Macrolides ?
Réagissez à ce dossier !
Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? [email protected]
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Fiche informative Grand Public :
La Dilatation Des Bronches (DDB)
La dilatation des bronches (DDB ou bronchectasies) est une augmentation permanente et irréversible
du calibre des petites bronches.
Elle se traduit par :
- une destruction de l’armature bronchique,
- une réaction inflammatoire des bronches,
- une augmentation du nombre et de la taille des artères des bronches, qui provoque un risque de cra-
cher du sang.

La destruction bronchique est un processus dynamique.
Une fois que la maladie a commencé, on observe :
- une baisse de la capacité des bronches à se vider,
- une baisse des défenses immunitaires de l’appareil respiratoire,
- une augmentation de la sensibilité des bronches aux infections,
- une répétition des infections bronchiques.

Il existe des formes diffuses se développant dans l’enfance, favorisées ou associées à un terrain prédis-
posant (mucoviscidose, déficits immunitaires).
Quels sont les symptômes qui font 2. Examens complémentaires
A/ Radiographie pulmonaire
penser à une DDB ?
B/ Scanner du thorax
De façon générale :
Cet examen est fondamental dans la recherche d’une dilatation
- une toux grasse récidivante,
des bronches.
- des crachats purulents abondants,
- des infections broncho-pulmonaires répétées,
C/ Exploration Fonctionnelle Respiratoire
ayant le plus souvent commencé dans l’enfance.
Elle permet la mesure des capacités pulmonaires et de l’oxygène
dans le sang.
Comment fait-on le
diagnostic de la DDB? Quelles sont les principales
causes d’une dilatation des
1. Examen clinique
bronches?
On observe l’aspect et la quantité des crachats, les râles bronchi-
ques et les signes de complication.
On recherche s’il y a d’autres foyers infectieux (ORL, La dilatation des bronches est le plus souvent une maladie ac-
bucco-dentaires). quise.
Elle peut être :
- localisée (corps étranger, tumeur bénigne, séquelles d’infections
pulmonaires localisées, tuberculose),
- diffuse (bronchopneumonies aiguës de l’enfance, coqueluche,
bronchiolite, inhalation de produits toxiques).
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Quelle est l’évolution d’une Quel est le traitement
dilatation des bronches? d’une dilatation des bronches ?
A la longue, la dilatation des bronches peut évoluer vers l’Insuffi- 1. Dans une forme localisée
sance Respiratoire Chronique. On a recours à la chirurgie, si possible.
Poussées de la maladie 2. Dans une forme diffuse
Les poussées d’infection bronchique peuvent survenir lors des A/ Au long cours
changements de temps et lors des épidémies de grippe. Ces épi- Le sevrage tabagique est impératif.
sodes infectieux se traduisent par de la fièvre, une recrudescence
de la toux, une augmentation des crachats et l’apparition ou l’ag- Le drainage bronchique quotidien est toujours nécessaire.
gravation d’un essouflement.
On prévient les poussées infectieuses par :
Complications - une vaccination anti-virale et anti-bactérienne,
Diverses complications peuvent survenir : crachats de sang, - le traitement précoce des foyers infectieux (nez, dents).
pneumonie, abcès pulmonaire, pleurésie...
B/ En poussée
Pronostic On met en place un traitement énergique en urgence combinant
La dilatation des bronches est une maladie chronique. la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique et l’antibio-
Le traitement a pour but de ralentir son évolution. thérapie.
C/ Lors des complications
Si l’on est face à :
- des crachats de sang, une endoscopie bronchique permettra
d’en connaître l’origine,
- une Insuffisance Respiratoire Chronique Sévère, l’oxygène sera
nécessaire.
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Formation médicale : Cas Clinique
Vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne :
http://formation.respir.com/formation-continue/abonne/cas-cliniques/clinique/141/Question_01.asp
Contexte
Appel en visite à domicile (petite maison de plain pied) au mois de mars.
Malade
Une femme de 69 ans, veuve.
Histoire de la maladie
Longue histoire de bronchite chronique.
Depuis 2 ans, en état de base, essoufflement au moindre effort malgré un traitement de fond qui associe : oxygène 1 l/min. 24H/24, bron-
chodilatateurs inhalés à la demande, corticoïdes inhalés 1000µg/j en 2 prises matin et soir.
Cet hiver a été marqué par plusieurs épisodes de surinfections bronchiques avec décompensations respiratoires nécessitant 2 hospitali-
sations d’une semaine en service spécialisé sans recours à la réanimation. L’évolution était à chaque fois favorable.
La dyspnée s’est majorée à nouveau depuis 3 jours.
Antécédents médicaux
Coqueluche et rougeole dans l’enfance.
Antécédents chirurgicaux
RAS.
Habitus
1 paquet de cigarettes par jour pendant 15 ans ; a stoppé depuis 6 mois en raison de la dyspnée.
Décoratrice en retraite.
Examen clinique
Signes généraux : OMS : 2/4 ; asthénie ; 56 kg ; 162 cm ; RAS par ailleurs.
Signes respiratoires
- fonctionnels : toux grasse, expectoration colorée, dyspnée de repos, douleurs thoraciques bi-basales augmentées à la toux, la mobilisa-
tion et parfois la palpation pariétale ;
- physiques : ronchi et sibilants bilatéraux ; saturation en O2 sous 1l/min d’oxygène : 94% ; DEP : 100 l/min (habituellement : 150 l/min).
Signes cardiaques : PA : 150/70mmHg ; pouls : 90/min, régulier ; œdèmes des membres inférieurs bilatéraux modérés prenant le godet et
indolores.
Autres : RAS.
Question n°1 :
Quel(s) diagnostic(s) portez-vous pour l’épisode actuel ? (justifiez votre réponse)
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Réponse n°1 :
- Exacerbation de BPCO : tabagisme ; bronchite chronique ancienne avec insuffisance respiratoire chronique grave ; expectoration colorée
; aggravation de la dyspnée ; ronchi et râles sibilants ; baisse du DEP.

- Insuffisance cardiaque droite : oedèmes des membres inférieurs ; tachycardie.

- Exacerbation de DDB (dilatations des bronches) : histoire de bronchite chronique ancienne ; coqueluche de l’enfance.

- Embolie pulmonaire : toujours possible devant l’aggravation de la dyspnée, en complication de l’exacerbation avec asthénie et certai-
nement alitement prolongé.

- Epanchement pleural : douleurs thoraciques augmentées par la toux.

- Exacerbation d’asthme : peu probable avec ce tableau clinique, malgré les sibilants.

Question n°2 :
Quels sont les indices de gravité immédiate chez cette malade ?

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Réponse n°2 :
- 2 exacerbations récentes avec hospitalisation.
- Oxygénothérapie à long terme.
- Aggravation depuis 3 jours.
- Oedèmes des membres inférieurs.
- DEP limite, en baisse.
Question n°3 :
Compte tenu des informations dont vous disposez, quelle est votre prise en charge immédiate ? (justifiez votre réponse)

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