n° 4 aprile 2016 n° 4 aprile 2016 PDF
Preview n° 4 aprile 2016 n° 4 aprile 2016
è d i v e nmt Daetadali c2di-i0 fig1ir6te aTnl oez !se .cSiait/ nipanr deMeg xea. dpid ich apr /engeiws t srlaertstie: r-i s c ri v iti w . o r d i n e - w w MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE L’importanza della vitamina D Il riesame dello studio 329 su paroxetina in bambini M.L. Brandi, T. Corona, O. Di Munno, G. Galli, P. Monicelli, R. Nuti, S. Parri e adolescenti C. Manfredi La terapia del dolore con oppioidi L’importanza di chiamarsi e la gestione dei rischi “esperto” R. Mediati, E. Bonicolini, R. Vellucci, A. Bussotti, A.R. De Gaudio M. Martelloni, S. D’Errico NN°° 44 AAPPRRIILLEE 22001166 Mensile - Anno XXXIV - n. 4 Aprile 2016 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - 70% Firenze - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB FI - Prezzo E 0,52 - Aut. Trib. Fi. n. 3.138 del 26/05/1983 Polvere per inalazione, in contenitore monodose Polvere per inalazione, in contenitore monodose 5 1 0 2 e br m e c di 4 1 a at d n A i F AI n o i at sit o p e D • 4 3 5 1 VI E R S O M M A R I O LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE 4 Hollywood a Tirrenia F. Napoli www.oèr ddiinvee-nmtDaetadali c2di-i0fig1ir6te aTnloez!se .cSiait/ nipanr deMegxea. dpidich apr /engeiwstsrlaertstie:r-iscriviti FGoinodvaatnon di aT urziani 5 E DITOLAaR. PIcAaenLntEtiralità del paziente, retorica e realtà OPINIONI A CONFRONTO a cura di Simone Pancani 6 L’importanza della vitamina D In coperta M.L. Brandi, T. Corona, O. Di Munno, G. Galli, P. Monicelli, R. Nuti, S. Parri Bonnard, Italia, 1942 14 Vitamina D l’ormone dell’osso Sul set: il regista Mario Bonnard con A. Panti EGIONE TOSCANA le attrici Paola Barbara e Greta MA ECNUSRIAL ED EDLIL ’IONRFDOIRNMEA DZEIIO MNEED EIC DI IEB DATETGILTIO O DPOENRT IO IMAETDRII CDII TFOIRSECNAZNEI Gonda in un momento di pausa QUALITA’ E PROFESSIONE L’importanMz.GaL.. BGdraalnleid, ilPn.l iM,a To. nCviocierotllnia,a R,m .O N. uDitini ,M Sau. Pn anDror,i Iselu ar ipdeaosraleomsxceee tdninetaill oin s btuadmiob i3n2i 9 Foto di Emilio Gneme 15 La terapia del dolore con oppioidi e la gestione dei rischi LaR .t Meedriaatip, Ei. aBo ndiceoeli nlli ,a dR . ogVelellouscrcti,e iAo . cBnuosesno tdt io, eAp.Ri. p rDeii soGcaiudhdioii CL“Md.’e .eM ilMlm’saeanxprfptpreeeelldrootirn wrti, itoSt.na D”en’sE:sr zricincea ormt iadfitceiar ziacio dhnie ir eaos pamuotnoasraerbfsielirite àn pzriaolfietàss ionale? Coll. Museo Nazionale del Cinema, 17 IRl .r Mieseadmiatei ed ecolloll. studio 329 su Paroxetina in bambini e adolescenti NN°° 44 AAPPRRIILLEE 22001166 Torino Mensile - Anno XXXIV - n. 4 Aprile 2016 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - 70% Firenze - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB FI - Prezzo E 0,52 - Aut. Trib. Fi. n. 3.138 del 26/05/1983 C. Manfredi Anno XXXIV n. 4 - Aprile 2016 19 Opportunità e criticità degli Healthcare Rating Sites Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale M. Masoni e coll. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) 20 Il Dipartimento di Emergenza-Urgenza del Presidio Ospedaliero art. 1, comma 1, DCB Firenze Santa Maria Nuova Prezzo E 0,52 E. Pellegrino e coll. Abbonamento per il 2016 E 2,73 22 Biomonitoraggio umano della contaminazione da Tallio dell’acqua potabile a Pietrasanta Direttore Responsabile Antonio Panti C. Aprea e coll. 25 I nuovi dati 2011-2012 della mortalità in Toscana Redattore capo Bruno Rimoldi A. Martini e coll. 27 Le cinque C Redattore A. Panti Simone Pancani 28 Depressione Post Partum: il programma di prevenzione attivato Antonio Panti Segretaria di redazione dai Consultori dell’Azienda USL3 Pistoia Antonella Barresi P. D. Marini e coll. 36 La Casa Domotica di Firenze V. Chisciotti e coll. 38 Quando l’Homo cominciò a correre. L’Evoluzione vista Direzione e Redazione Ordine dei Medici Chirurghi da un medico sportivo e degli Odontoiatri M. Migliolo Bruno Rimoldi via G.C. Vanini, 15 - 50129 Firenze RICERCA E CLINICA tel. 055 496 522 - telefax 055 481 045 40 Bruxismo. Multiprofessionalità ed aspetti neuropsichiatrici http://www.ordine-medici-firenze.it e-mail: [email protected] A. Bani 42 Dottore...le calze elastiche proprio non le sopporto Editore L. Corcos Edizioni Tassinari viale dei Mille, 90 - 50131 Firenze 45 Instabilità di rotula: nuove opzioni chirurgiche e-mail: [email protected] F. Matassi e coll. Simone Pancani LETTI PER VOI Pubblicità 21 Antropologia medica del dolore Edizioni Tassinari tel. 055 570323 fax 055 582789 A. Panti e-mail: [email protected] 35 L’altra Marilyn http://www.edizionitassinari.it A. Panti Stampa REGIONE TOSCANA Tipografia il Bandino srl 31 Pronto Badante. Antonella Barresi Via Meucci, 1 - Fraz. Ponte a Ema - Bagno a Ripoli (FI) Progetto sperimentale esteso a tutta la Toscana 33 Sanità di iniziativa in Toscana: impatto sulla cura degli assistiti con diabete COME INVIARE GLI ARTICOLI MEDICINA LEGALE A TOSCANA MEDICA 48 L’importanza di chiamarsi “esperto”: certificazione ◆ Inviare gli articoli a: [email protected]. o autoreferenzialità dell’expert witness in materia di ◆ Lunghezza max articoli: 6 mila battute spazi inclusi (2-3 car- responsabilità professionale? telle), compresa iconografia. M. Martelloni e coll. ◆ Lunghezza max Lettere al Direttore: 3 mila battute spazi in- POLITICHE PER L’EQUO ACCESSO ALLA SALUTE clusi. 50 Nuove norme UE anticontraffazione farmaceutica ◆ Taglio divulgativo e non classicamente scientifico. D. Dionisio SANITA’ NEL MONDO ◆ No Bibliografia ma solo un indirizzo email a cui richiederla. 52 Linee-guida all’amatriciana ◆ Non utilizzare acronimi. G. Maciocco ◆ Primo autore: inviare una foto e un curriculum di STORIA DEL COSTUME E DELLA MEDICINA 400 battute da inserire nel testo e per motivi reda- 53 Il Gatto nella medicina e nell’arte fra allegoria, superstizione zionali un numero telefonico e un indirizzo postale. e magia ◆ Autori: indicare per esteso nome, cognome, qualifica, pro- M. Fanfani vincia di appartenenza. LETTERE AL DIRETTORE ◆ Criterio di pubblicazione: per data di ricevimento. 59 8 marzo: non solo festa ma politiche di genere! La informiamo che secondo quanto disposto dall’art. 13, comma 1, della A. Citernesi legge 675/96 sulla “Tutela dei dati personali”, Lei ha il diritto, in qualsiasi 60 VITA DELL’ORDINE momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far modificare o cancellare i Suoi dati o semplicemente opporsi al loro trattamento per l’invio della pre- 62 NOTIZIARIO sente rivista. Tale Suo diritto potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a: Edizioni Tassinari, viale dei Mille 90, 50131 Firenze. 42-62 CORSI E SEMINARI 4 LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA FEDERICO NAPOLI Hollywood a Tirrenia Cinema come mezzo di comunicazione, oggi come ieri. Mas- razionalisti (realizzati da Adolfo Coppedé e Federigo Severini), simamente negli Anni Trenta quando questa tecnica non ave- locandine e manifesti delle pellicole girate, foto di divi, fre- va ancora trovato una sua applicazione nell’esaltare il potere quenti spezzoni di alcuni film. Nel 1937 è inaugurata a Roma politico: nell’Italia del ventennio, invece, l’arte cinematografi- Cinecittà, ma nel 1943 gli studi sono trasferiti alla Giudecca di ca diventa un mezzo per identificare una nazione moderna, Venezia; comunque, il passaggio del fronte è devastante per progressista, affidando a storie e divi il compito di dare una Tirrenia: non solo si disperde un patrimonio di professionalità, rassicurante immagine dell’Italia di quegli anni. La mostra che ma i teatri di posa prima usati dai tedeschi come depositi di attualmente è ospitata presso Palazzo Blu di Pisa trova proprio armi, vengono poi occupati da sbandati e disertori alleati. So- nell’avventura cinematografica degli Anni Trenta la sua con- lo nel 1952 c’è un rilancio dell’attività cinematografica con il cretizzazione: è infatti la storia della prima città italiana del film “Imbarco a mezzanotte” di Joseph Losey, in mostra docu- cinema, Pisorno (cioè un luogo posto a metà strada fra Pisa e mentato da materiali pubblicitari, foto di scena, sceneggiatura Livorno). Palazzo Blu presenta nel corso degli anni mostre di e copione, bozzetti diversi. Però il destino di Pisorno sembra grande richiamo: ricordiamo l’ultima in ordine di tempo, quel- ormai segnato, con la sua posizione più decentrata rispetto la dedicata a Toulouse Lautrec. Ma la Fondazione, che vanta alla stessa Cinecittà: qualche film musicale (con i cantanti del anche un’invidiabile collezione permanente ospitata ai piani momento come Claudio Villa e Luciano Tajoli), poi la chiusura alti del Palazzo, è solita dedicare spazi del proprio cartellone (1959). Ma interviene Carlo Ponti, che rileva i teatri di posa e alla storia locale. L’attuale mostra si innesta in quest’ottica e ribattezza l’insieme “Cosmopolitan”: forte di capitali, ha una con il titolo “Tirrenia città del cinema. Pisorno-Cosmopolitan carta vincente da giocare, Sophia Loren e gira due film “La 1934-1969” (curata da Giulia Carluccio) non solo narra gli riffa” (episodio di “Boccaccio 70”) e “Madame Sans Gene” anni avventurosi della prima Hollywood italiana, ma attraverso (esposti anche costumi di scena). Tornano registi come Marco titoli di film, soggetti, sceneggiatori, divi e registi offre uno Ferreri Mario Monicelli e Mauro Bolognini; Vittorio De Sica di- spaccato di storia nazionale. L’inizio è nel 1934 con Gioacchi- rige “I sequestrati di Altona” (1962): nella mostra di Pisa sono no Forzano che su indicazione del senatore Martelli di Vinci esposti tutti i disegni di Renato Guttuso per la sceneggiatura. identifica in una pineta selvaggia non lontana da Pisa e dalla Poi, il secondo definitivo declino: ancora qualche western all’i- nascente cittadina Tirrenia il luogo ove potere fare sorgere su taliana, alcune pellicole sexy, il genere poliziesco popolare. iniziativa privata una città dedicata al cinema. Per il nome del Infine, nel 1969 cala il sipario. Eccezionalmente, nel 1987 i luogo se ne sceglie uno che possa evitare prevedibili contrasti fratelli Taviani riutilizzeranno i vuoti spazi di Pisorno per il loro fra comuni limitrofi, appunto Pisorno. L’architetto e scenogra- film “Good morning Babilonia”. fo Antonio Valente comincia ad erigere i luoghi di lavoro: nel Ma resta una storia passata viva e creativa, una realtà innega- frattempo nel 1935 esce il primo film prodotto interamente bile, documenti, una lapide nella pineta, un centro balneare, nei nuovi studi, “Campo di maggio” diretto da Forzano. L’ini- la memoria dei fatti: di tutto ci dà testimonianza, simpatica- ziativa artistico/industriale richiama pittori per la realizzazione mente e in modo divertente, la mostra a Palazzo Blu di Pisa. dei bozzetti di scena (Italo Cremona, Virgilio Marchi), registi (Mario Mattoli), attori e attrici diversi: i divi del momento come Doris Duranti, Luisa Ferida e Osvaldo Valente, accanto ad altri Tirrenia città del cinema. che avranno una lunga vita artistica nel secondo dopoguerra Pisorno-Cosmopolitian 1934-1969 come Gino Cervi, Amedeo Nazzari, Alida Valli, i fratelli De Palazzo Blu, Pisa Filippo. All’inizio degli Anni Quaranta si girano film Fino al 3 luglio (orario/ingresso libero) di propaganda come “Il re d’Inghilterra non pa- ga” (Forzano, 1941) o altri per un pubblico diverso come “Cenerentola e il signor Bo- naventura”, diretto (1942) dal disegnatore di quest’ultimo, Sergio Tofano, con pochi soldi, ma tante idee. Quello che si realizza negli studi di Pisorno è un lavoro colletti- vo, dove si formano schiere di professio- nisti del settore, dove artisti trovano una valorizzazione alla propria arte, con una for- te ricaduta economico/turistica sul litorale to- Carlo Campogalliani, Italia, 1940 Leda Gloria.Coll. Museo Nazionale del Cinema, Torino. scano. Nella mostra a Palazzo Blu, questi primi anni degli studi cinematografici sono documentati con attrezzi di scena, progetti architettonici ora enfatici ora http://www.palazzoblu.org/index.php?id=946&lang=it Toscana Medica 4|2016 S O M M A R I O EDITORIALE 5 ANTONIO PANTI La centralità del paziente, retorica e realtà I medici sanno bene che il cosiddetto pa- questo potere tecnologico, sono spesso indicati ternalismo è ormai defunto anche se si può come capri espiatori di tutti i mali della sani- presentare mascherato in mille modi all’interno tà. E di nuovo torna il mantra della centralità delle complesse logiche del moloch sanitario. del cittadino che deve decidere (e va bene!), Per questo si pone spesso l’accento sulla “cen- deve essere rispettato nella sua dignità (e co- tralità del paziente” quale conquista sociale e ri- me opporsi?), deve insomma essere al centro vendicazione umana, e questa legittima pretesa dell’assistenza. È ovvio, anche perché l’affer- è diventata quasi un mantra del politicamente mazione dei diritti di cittadinanza è ben lungi corretto. È una posizione legittima, collegata al dall’essere completata. Ma nel caso specifico cosiddetto empowerment del cittadino, cioè a della tutela della salute vorremmo sommessa- un suo più concreto inserimento nel processo mente ricordare che questa è possibile se il cit- decisionale sia personale, in caso di malattia, tadino paziente trova di fronte a sé, per aiutarlo che collettivo nel contrasto ai rischi primari. In a superare i suoi guai e la sua sofferenza, un America il principio base della tutela della sa- medico sereno che dispone del tempo neces- lute è la capacità individuale di mantenerla, il sario ad ascoltarlo e a comprenderne il vissuto. che pone sullo sfondo il concetto europeo di Certamente un medico umano e capace, ma la solidarietà e di ecologia intergenerazionale. centralità, se questa parola vuol dare il senso Tutto ciò, tuttavia, rischia di diventare un dell’importanza del valore etico e politico di ciò mito cui non segue una realtà sempre positiva. di cui si parla, non è né del paziente né del me- Il “paziente” - colui che patisce - si trasforma in dico, è la relazione che deve essere posta alla “esigente” sostenitore della propria autodeter- base e al centro di qualsiasi prassi assistenziale. minazione e della capacità di imporre al medi- Infine il concetto di produttività non può co, quasi fosse un mero esecutore, le sue scelte. essere ignorato in sanità ma occorre ricordare Allora qualche riflessione è opportuna. Essere che questo non è solo tecno-dipendente, come malato non è un atto solitario, a meno che in qualsiasi altro processo produttivo in cui le qualcuno non voglia risolvere da solo i propri tecnologie consentono un enorme incremen- problemi rinunciando a ogni forma di assisten- to della produzione. In medicina il “prodotto za. La malattia implica l’impegno della famiglia salute” è prevalentemente tempo-dipendente. e, a seguito del suo riconoscimento sociale (e Parlare, ascoltare, comprendere, richiede tem- basta il certificato del medico), smuove una po. La questione tempo dovrebbe essere la ba- somma di aiuti pubblici spesso rilevantissimi sul se dei prossimi contratti di lavoro, altrimenti i piano dei costi e dell’organizzazione. Il medico medici non potranno soddisfare le richieste dei non è solo il mediatore sociale che, unico, ha il pazienti. La cosiddetta umanizzazione delle cu- diritto di definire “malata” una persona, ma è re consiste nel riconoscere diritti e doveri di tutti anche colui che, con la sua competenza profes- gli attori in causa. Allora, per evitare gli affolla- sionale, stimola la resilienza del paziente, il suo menti in centro, è bene che la politica e l’am- coping, insomma stabilisce una relazione che ministrazione sappiano creare le condizioni per ha effetti positivi sullo stesso decorso del male. cui il rapporto tra medico e paziente si possa Il medico è una figura di riferimento che opera svolgere secondo i canoni antichi del recipro- secondo millenari principi etici. co rispetto. Il soggetto debole della relazione Però oggi si afferma un’ambigua tenden- è senza dubbio il paziente, però evitiamo che za sociale. Da un lato le attese miracolistiche anche il medico si senta a disagio nel profes- in una medicina salvifica illuminano la scienza sare la sua opera perché in tal modo nessuno medica, o meglio la sua vulgata, per poi crea- ne trarrebbe vantaggio anzi sempre più assiste- re disillusione e quasi rabbia per i limiti della remmo a una traslocazione meccanicistica della cura; dall’altro i medici, in quanto detentori di medicina. TM S O M M A R I O Toscana Medica 4|2016 6 OPINIONI A CONFRONTO a cura di Simone Pancani M.L. BRANDI1, T. CORONA2, O. DI MUNNO3, G. GALLI4, P. MONICELLI5, R. NUTI6, S. PARRI7 L’importanza della vitamina D TOSCANA MEDICA – Quali sono i dati ad costretti a gestirne poi la più temibile conse- oggi disponibili per il nostro Paese ed in parti- guenza, vale a dire l’evento fratturativo. colare per la Toscana in relazione alle condizio- ni di ipovitaminosi D? DI MUNNO – La vitamina D ha un ruolo Maria Luisa Brandi molto importante anche in ambito reumato- BRANDI – Ad oggi l’unico studio italiano, lo logico, non solo nelle malattie reumatiche a Studio ESOPO, che ancora mantiene una cer- carattere infiammatorio e autoimmune, come ta rilevanza risale ad una decina di anni fa e le connettiviti e le artriti, ma anche in malattie si trattava di una indagine multicentrica, che come l’artrosi e le fibromialgia dove l’ipovita- aveva valutato l’incidenza dell’ipovitaminosi D minosi D è presente addirittura nell’80% dei nelle donne di età avanzata andando a misu- pazienti con valori medi di 25 idrossivitamina rare i valori di calcifediolo, il metabolita cioè D di circa 18 ng/ml contro i normali 30 ng/ml. che definisce la quantità di vitamina D in un Questi valori finiscono per confermare i risulta- determinato soggetto. I dati di quello studio ti di alcuni studi, secondo i quali la carenza di dimostrarono che in Italia la carenza di vitami- vitamina D favorirebbe l’insorgenza di molte Tiberio Corona na D era presente in circa il 70% della popo- malattie reumatiche, modulandone la gravità lazione studiata. D’altra parte non possiamo e le complicanze, anche e soprattutto a livello però non considerare che i dati della Lettera- di un interessamento multiorgano. tura internazionale hanno ormai dimostrato con certezza che circa il 50% delle donne in TOSCANA MEDICA – Le condizioni di ipo- periodo postmenopausale, indipendente- vitaminosi D sembrano oggi essere più fre- mente dall’età anagrafica, presentano livelli quenti rispetto al passato: questo è dovuto inadeguati di vitamina D, inferiori cioè a 30 ad un aumento dei fattori di rischio oppure nanogrammi/ml. Questo significa che dopo la ad una precedente minore consapevolezza? menopausa inizia una progressiva diminuzio- Ed ancora la conoscenza da parte dei medici ne della vitamina D a livello cutaneo con la di queste tematiche è adesso correttamente conseguente comparsa di iperparatiroidismo valorizzata? Ombretta Di Munno secondario. Prendendo in considerazione po- polazioni di soggetti con fratture patologiche MONICELLI – Credo che la questione dell’i- di femore da fragilità, si vede che il deficit di povitaminosi D sia oggi sostanzialmente sot- vitamina D arriva ad essere presente nel 70– tostimata, anche perché in linea generale i 80% dei casi. Molto interessanti appaiono poi medici con scarsa frequenza ne richiedono il 1Maria Luisa i dati rilevati in Campania relativi a 300 sog- dosaggio al laboratorio. Devo però riconosce- BRANDI, Ordinario getti di età compresa tra 14 e 20 anni nei qua- re che l’interesse per questa vitamina è andato di Endocrinologia li l’inadeguatezza della quantità di vitamina D progressivamente ad aumentare, come del re- dell’Università di Firenze; è stata riscontrata in una percentuale di circa sto dimostrano anche i dati AIFA che parlano 2Tiberio CORONA, Dirigente del Servizio il 70%, contro un preoccupante deficit vero e di un suo consumo aumentato nel 2014 del Farmaceutico della proprio di ben il 27%. 20% rispetto all’anno precedente con un co- Regione Toscana; sto complessivo in Italia di circa 187 milioni di 3Ombretta DI NUTI – In Italia il deficit di vitamina D è molto Euro. L’ipovitaminosi D a mio parere dovrebbe MUNNO, Associato di Reumatologia più diffuso di quanto comunemente si possa meritare una ben maggiore considerazione da dell’Università di Pisa; credere, come ha dimostrato anche lo studio parte dei medici, soprattutto di quelli di me- 4Giuseppe GALLI, POINT condotto in una popolazione di sog- dicina generale, osservazione confermata an- medico di medicina generale Massa Carrara getti anziani ricoverati in reparti di Medicina che dal riscontro tra i miei pazienti più giovani Commissione Terapeutica Interna per fratture vertebrali. Credo però (21 – 28 anni) di alcuni casi di grave deficit. Regione Toscana; sia molto importante sottolineare che oggi Ovviamente non credo che il dosaggio della 5Paolo MONICELLI, sempre più spesso ci troviamo di fronte a si- vitamina D debba diventare un esame di rou- medico di medicina generale a Pisa; tuazioni di ipovitaminosi D in persone di più tine, però una maggiore attenzione dovrebbe 6Ranuccio NUTI, giovane età (50 – 60 anni) in assenza di appa- essere riservata ai soggetti più anziani e non Ordinario di Medicina renti fattori di rischio. Questo significa, anche solo per la sua azione specifica sull’osso. Interna dell’Università di Siena; in un’ottica strettamente legata ai costi, che è 7Simone PARRI, molto più importante identificare e prevenire NUTI – Le nuove tecnologie oggi disponibili consulente economico le condizioni di deficit vitaminico D che essere hanno senza dubbio semplificato l’esecuzione dell’Università di Firenze. Toscana Medica 4|2016 S O M M A R I O OPINIONI A CONFRONTO 7 dei dosaggi della vitamina D, rispetto a quan- anticonvulsivanti. Partendo dal presupposto to accadeva in passato, mantenendo peraltro che i dosaggi hanno un costo, non dobbiamo elevati standard qualitativi. Non credo che dimenticare che la vitamina D deve essenzial- si possa oggi parlare di nuovi specifici fattori mente servire ai sistemi sanitari per risparmiare di rischio, ad esempio ambientali, per giusti- denaro e non certo a spenderne altro inutil- ficare la diffusa condizione di ipovitaminosi: mente! certamente può influire la ridotta esposizione ai raggi solari oppure l’uso eccessivo di cre- DI MUNNO – Fermo restando che non è giu- me protettive, oltre al fatto che con l’avanzare stificato andare a dosare sempre e comunque Giuseppe Galli dell’età questo meccanismo di sintesi va gra- la vitamina D nei pazienti anziani, credo però dualmente a ridursi. Anche l’alimentazione che molte condizioni di ipovitaminosi che oggi basata su cibi contenenti quantità significati- ci troviamo ad affrontare non dipendano tan- ve di vitamina D (pesci, formaggi, latte, uova to da un aumento della sensibilità dei medici ecc.), altra importante fonte di approvvigiona- verso queste problematiche, quanto piuttosto mento, non è sostanzialmente cambiata nel da alcuni fattori oggettivi. Uno è rappresen- corso degli ultimi decenni per cui non credo tato dalla minore esposizione alla luce solare che il problema di eventuali nuovi fattori di ri- non solo degli anziani, ma anche dei giovani schio predisponenti all’ipovitaminosi D possa che sempre più spesso trascorrono buona par- sussistere. te della giornata di fronte al computer oppu- re fanno attività sportiva, prevalentemente al TOSCANA MEDICA – Ma allora a quali sog- chiuso delle palestre. Un altro fattore da con- Paolo Monicelli getti potrebbe essere consigliato il dosaggio siderare è la forse eccessiva demonizzazione della vitamina D? dell’esposizione alla luce solare, da diversi an- ni sostenuta dai dermatologi, soprattutto per NUTI – Si tratta di una questione ancora aper- quanto riguarda l’età pediatrica. Ovviamente ta. Direi in prima battuta ai soggetti anziani, in la fotoprotezione, soprattutto nei bambini, linea di massima oltre i 70 anni, senza però di- non deve essere assolutamente trascurata e menticar soggetti più giovani nei quali possa- mi guardo bene dal sostenere il contrario, ma no essere individuati specifici fattori di rischio. vorrei far presente che l’applicazione di una normale crema antisolare con fattore di pro- BRANDI – Relativamente a quanto diceva tezione medio-basso (15) comprata in profu- adesso il prof. Nuti anche io concordo sul fat- meria riduce del 70 – 80% la capacità di sin- Ranuccio Nuti to che il dosaggio sistematico della vitamina tesi della vitamina D a livello cutaneo. Il terzo non debba essere sempre e comunque ricer- fattore che vorrei sottolineare è il sempre più cato, anche alla luce delle evidenze pubblicate elevato numero di persone obese, ovviamente in Letteratura che lo sconsigliano, ad esempio, tutte a rischio di carenza di vitamina D che, in età avanzata e nelle donne in postmeno- per la sua spiccata lipofilia, si deposita nel tes- pausa. Le cose cambiano ovviamente nel ca- suto adiposo, rendendosi pertanto indisponi- so della popolazione giovanile, anche se ad bile per gli importanti processi metabolici in oggi indicazioni precise su quali soggetti stu- cui interviene. diare non sono state proposte. Una classe di soggetti giovani da valutare potrebbe essere BRANDI – Se poi in qualche caso, invece di rappresentata dalle donne in gravidanza (nel- un deficit, si dovesse temere un sovradosag- Simone Parri le quali però questo dosaggio non viene ese- gio di vitamina D (evenienza onestamente po- guito routinariamente). Nella prima infanzia le co probabile alle usuali posologie), conviene recenti raccomandazioni della Società Italiana ricorrere al dosaggio del calcio nelle urine che, di Pediatria suggeriscono l’estensione della ad un costo molto minore di quello della vita- supplementazione di vitamina D per i primi mina D, fornisce comunque un quadro molto quattro anni di vita, contro solo il primo co- preciso della situazione. me è accaduto fino ad ora nel nostro Paese. È stato infatti dimostrato che questo interven- MONICELLI – Oltre le considerazioni relative to permette di arrivare all’età adolescenziale all’opportunità di dosare la vitamina D ed alla con quantità significativamente maggiore di questione non trascurabile dei costi di queste massa ossea. Il dosaggio della vitamina D po- attività, un altro aspetto di grande praticità trebbe poi essere consigliato nei pazienti che è rappresentato da quando eventualmente assumono per lungo tempo terapie cortisoni- dosare questa sostanza. In Italia infatti per che, in quelli affetti da patologie che ostacoli- questioni atmosferiche e climatiche nel pe- no l’assorbimento di calcio a livello intestina- riodo da ottobre a marzo la produzione di le oppure nei soggetti in terapia con farmaci vitamina D a livello cutaneo è praticamente S O M M A R I O Toscana Medica 4|2016 8 OPINIONI A CONFRONTO Analisi regionale The consump0on of vitamins D The analysis has been performed by retrieving data from the electronic Tuscan Regional Prescrip9on Database for reimbursed medica9ons for the years 2006-‐2013, within a Project named T.A.R.Ge.T. (TraEamento Appropriato delle RifraEure Geriatriche in Toscana, i.e. “Appropriate treatment of geriatric refractures in Tuscany”) This database is administered by the Region of Tuscany (total: 3,619,872 and 3,692,828 inhabitants in 2006 and 2013, respec9vely. Box Pa9ents 1.771.113 1.800.000 400.000 351.247 1.600.000 1.481.747 350.000 312.598 1.400.000 1.195.407 300.000 267.654 1.200.000 1.002.505 237.357 1. 800000..000000 602.693 616.454 658.174 711.039 846.230 220500..000000 162.996 169.899 172.590 181.986 212.458 600.000 150.000 400.000 100.000 200.000 50.000 -‐ -‐ 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 + 194 % + 115 % Consumo di Vitamina D in Toscana dal 2006 al 2014 (Prescrizioni a carico del SSN). Fonte: Progetto T.A.R.Ge.T. (Trattamen- to Appropriato delle rifratture Geriatriche in Toscana) www.target-project.net. assente e quindi il suo dosaggio avrebbe ben terranea, seppure ricca di alimenti assai utili poco significato. prevalentemente in prevenzione cardiovasco- lare. Per questo secondo me l’atteggiamento TOSCANA MEDICA – Approfondiamo la giusto da seguire è quello di associare delle questione dell’alimentazione: vitamina D, re- buone abitudini alimentari ad una adeguata gimi alimentari e dieta mediterranea. esposizione ai raggi solari, senza però dimen- ticare che la sintesi della vitamina D a livello NUTI – Il concetto oggi prevalente secondo cutaneo diminuisce inesorabilmente con l’in- il quale “grasso è brutto” e “magro è bel- vecchiamento. lo” inevitabilmente finisce per condurre a schemi dietetici inadeguati ed a rischi caren- BRANDI – Tra l’altro è stato dimostrato che ziali, ancor più in caso di abolizione totale per quanto se ne esasperi l’introito con la die- o quasi di alcuni nutrienti come avviene in ta, questa da sola non è mai sufficiente a ga- diete particolarmente restrittive. I medici rantire livelli normali di vitamina D, rimanendo di base hanno in questo senso una grande pertanto di fondamentale importanza, la sua importanza visto che possono agevolmente sintesi endogena a livello della cute. intercettare e consigliare i loro più giovani pazienti eventualmente dediti a pericolose GALLI – Quando nella mia pratica clinica sono abitudini alimentari, peggio ancora se in re- andato a dosare i valori in alcuni pazienti con gime di “fai da te”. Per quanto riguarda la malattie reumatologiche o affetti da osteo- dieta mediterranea, certamente portatrice di porosi, in cui vi dovrebbe essere una elevata tantissimi benefici, non credo che abbia poi prevalenza di pazienti con deficit di vitamina D più di tanta importanza per quanto riguarda devo riconoscere di avere con sorpresa trova- l’introito di vitamina D. Il nostro fabbisogno to dei valori generalmente migliori di quanto giornaliero si aggira infatti intorno alle 400 riportato in letteratura e verosimilmente que- Unità Internazionali per i bambini - 800 per sto dipende anche dal fatto che operando in gli adulti e questa quantità ben difficilmente un ambito rurale, gli assistiti spesso vivono e può essere raggiunta solo con la dieta medi- lavorano prevalentemente all’aria aperta: non Toscana Medica 4|2016 S O M M A R I O OPINIONI A CONFRONTO 9 Vitamina D in Toscana Box 2006 2013 Δ% (2006) p Ergocalciferolo 2.165 1.167 -46,1% p<,001 Diidrotachisterolo 1.689 1.877 11,1% p<,001 Alfacalcidolo 19.679 23.817 21,0% p<,001 Calcitriolo 105.827 148.094 39,9% n.s Colecalciferolo 10.418 784.497 7430,2% p<,001 Calcifediolo 25.062 59.849 138,8% p<,001 Calcio, associazioni con altri farmaci 270.379 304.223 12,5% p<,001 Acido alendronico e colecalciferolo 29.079 124.460 328,0% p<,001 900.000 800.000 Colecalciferolo 700.000 600.000 500.000 400.000 Calcio, associazioni con altri 300.000 farmaci 200.000 Calcitriolo 100.000 Calcifediolo -‐ Alfacalcidolo 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Diidrotachisterolo Ergocalciferolo Prescrizioni delle varie forme di Vitamina D in Toscana dal 2006 al 2014 (Prescrizioni a carico del SSN). Fonte: Progetto T.A.R.Ge.T. (Trattamento Appropriato delle rifratture Geriatriche in Toscana) www.target-project.net è da escludere pertanto a priori una ampia va- rischio. Ovviamente in questo modo si corre riabilità dei valori di vitamina D anche su base il rischio di dovere periodicamente ricorrere territoriale e per microaree. all’esecuzione dei dosaggi per vedere se la nostra azione di cura ha avuto effetti positi- TOSCANA MEDICA – Partendo dalla con- vi, innescando così un circolo che certamen- siderazione che non sempre è facile garantire te non può definirsi virtuoso, soprattutto all’organismo il fabbisogno necessario di vitami- dal punto di vista appunto economico. Per na D, le 800 Unità prima ricordate, con la dieta, questo credo sia fondamentale che i medici, l’esposizione al sole ecc, quando è necessario sia quelli di base che gli specialisti, riescano ricorrere alla supplementazione di colecalcife- ad identificare nel miglior modo possibile rolo? quelle persone che, per storia di malattia o per la presenza di specifici fattori di rischio, NUTI – Come è stato detto in precedenza potrebbero davvero beneficiare della sup- si tratta di una domanda che non ha anco- plementazione vitaminica. ra ottenuto una risposta definitiva da parte degli esperti. In linea di massima si potrebbe TOSCANA MEDICA – Allora l’atteggiamen- pensare di somministrare colecalciferolo a to della Regione Toscana che cerca di sommi- tutta la popolazione ultrasessantacinquenne nistrare a tutti gli over 65 la vitamina D ap- soltanto dopo avere eseguito in tutti questi profittando magari di alcune occasioni come soggetti il dosaggio della vitamina D. Que- le campagne di vaccinazione antinfluenzale, sto approccio però si è dimostrato scarsa- può definirsi corretto? mente attuabile, non ultimo a causa della questione economica legata ai costi per il BRANDI – Credo che agli ultrasessantacin- dosaggi della vitamina D: secondo questa quenni si possa tranquillamente sommini- procedura comunque dovrebbero ricevere strare la vitamina D senza necessità di alcun la supplementazione solo coloro che pre- dosaggio e senza temere il rischio di una sentano uno stato vitaminico D inferiore alla ipervitaminosi, visto che la posologia oggi norma anche in assenza di specifici fattori di consigliata nell’anziano è assolutamente si- S O M M A R I O Toscana Medica 4|2016 10 OPINIONI A CONFRONTO Tra8amento Farmaci in nota AIFA 79 e supplementazioni con calcio e/o vitamina D di tuA I pazien0 toscani Farmaci Antifratturativi Vitamina D e Calcio % % anno pazienti % (2007) anno pazienti % (2007) n /n-1 n /n-1 2007 70.021 2007 184.790 2008 73.428 4,87% 4,87% 2008 184.912 0,07% 0,07% 2009 78.208 6,51% 11,69% 2009 191.856 3,76% 3,82% 2010 81.722 4,49% 16,71% 2010 222.270 15,85% 20,28% 2011 81.672 -0,06% 16,64% 2011 247.854 11,51% 34,13% 2012 78.305 -4,12% 11,83% 2012 278.327 12,29% 50,62% 2013 77.483 -1,05% 10,66% 2013 325.121 16,81% 75,94% 2014 69.975 -9,69% -0,07% 2014 369.764 13,73% 100,10% Vitamina D e Calcio Farmaci An0fra8ura0vi 369.764 400.000 325.121 85.000 81.722 81.672 278.327 78.208 78.305 77.483 350.000 247.854 80.000 73.428 300.000 222.270 75.000 70.021 69.975 250.000 184.912 1 91.856 70.000 200.000 184.790 65.000 150.000 60.000 100.000 55.000 50.000 50.000 -‐ 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Numero dei Pazienti Toscani trattati con farmaci antifratturativi in nota 79 e vitamina D dal 2007 al 2014. Fonte: Progetto T.A.R.Ge.T. (Trattamento Appropriato delle rifratture Geriatriche in Toscana) www.target-project.net. cura. Un problema da considerare potrebbe di picchi di calcemia nei pazienti sottoposti a semmai essere quello della diversa capacità megadosaggi. Oggi in tutto il mondo si cerca di assorbimento della vitamina D nel singolo di somministrare la vitamina D nella maniera individuo, a causa delle numerose situazioni più fisiologica possibile. prima ricordate. Anche la modalità di sommi- nistrazione potrebbe creare qualche proble- DI MUNNO – Sono d’accordo con la matica, trattandosi di soggetti anziani, spesso prof. Brandi e devo dire che anche la Società con pesanti comorbilità associate e costretti italiana dell’osteoporosi e del metabolismo mi- ad assumere giornalmente un gran numero nerale condivide pienamente l’atteggiamento di farmaci. Essendo la vitamina un ormone, adesso riportato. Purtroppo l’assunzione gior- in teoria dovrebbe essere assunto tutti i gior- naliera della vitamina D può creare in molti ni, secondo i normali ritmi di produzione/ pazienti dei grossi problemi di aderenza; per assorbimento messi in atto dall’organismo e questo sono state identificate delle soluzioni, per questo sono in linea di principio contraria per così dire intermedie, che consigliano som- alle formulazioni retard ed ai dosaggi molto ministrazioni settimanali, bisettimanali o mensi- elevati che in passato hanno fatto parlare nel li. Tra l’altro la pericolosità dei megaboli è stata nostro Paese (con grande sorpresa della co- associata anche all’aumento dei marcatori di munità internazionale!) di “vaccinazione” a riassorbimento osseo e, proprio recentemen- base di vitamina D. Tra l’altro quando venne te, addirittura ad un incremento del rischio di sollevata la questione dei cosiddetti “mega- cadute e di conseguenza, di eventi fratturativi. dosaggi” in Italia non furono neppure trovati i fondi per potere dimostrare con studi ade- NUTI – La cosiddetta “vaccinazione con la guati se questa metodica di somministrazio- vitamina D” prima ricordata, in assenza di ne potesse dimostrarsi realmente efficace. evidenze scientifiche certe, si è dimostrata so- A livello mondiale l’esperienza clinica con i prattutto utile per garantire una migliore ade- megadosaggi è stata in seguito bocciata, renza possibile alla terapia. Oggi comunque, soprattutto quando cominciarono ad essere anche secondo la mia opinione lo schema mi- pubblicati autorevoli lavori che dimostravano gliore e maggiormente fisiologico di sommi- il danno provocato dalle alte quantità di Cal- nistrazione della vitamina D, è senza dubbio cio sull’apparato cardiovascolare, nel timore quello settimanale. Toscana Medica 4|2016 S O M M A R I O
Description:The list of books you might like
