ebook img

n° 4 aprile 2012 n° 4 aprile 2012 PDF

48 Pages·2012·1.18 MB·Italian
by  
Save to my drive
Quick download
Download
Most books are stored in the elastic cloud where traffic is expensive. For this reason, we have a limit on daily download.

Preview n° 4 aprile 2012 n° 4 aprile 2012

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE Il melanoma metastatico, una Le responsabilità nell’assistenza complicazione sempre più frequente pediatrica sul territorio G. Amunni, L. Borgognoni, R. Danesi, M. Maio, S. Fucci A. Messori, M. Mugnai, N. Pimpinelli Gestione diretta dei sinistri in Regione Toscana I risultati dello studio EDIT G. Terranova, S. Lelli, L. Nardi, F. Voller A. Di Bugno, A. Lupi, B. Pampana NN°° 44 AAPPRRIILLEE 22001122 Mensile - Anno XXX - n. 4 Aprile 2012 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB FI - Prezzo € 0,52 - Aut. Trib. Fi. n. 3.138 del 26/05/1983 S O M M A R I O LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA REGIONE TOSCANA ■ Viaggio nell’arte e negli affetti ■ Lo scenario attuale della Sanità Penitenziaria F. Napoli 4 in Toscana 21 B. Trambusti ■ I risultati dell studio EDIT EDITORIALE 25 F. Voller ■ Un tempo c’era tempo! 5 A. Panti RICERCA E CLINICA ■ Sclerosi Multipla e gravidanza OPINIONI A CONFRONTO a cura di Simone Pancani F. Mecacci e coll. 34 ■ Il melanoma metastatico, una complicazione ■ Lichen Scleroso Vulvare 37 sempre più frequente R. Rossi e coll. G. Amunni, L. Borgognoni, R. Danesi, M. Maio A. Messori, M. Mugnai, N. Pimpinelli 6 SANITÀ NEL MONDO ■ Amianto. Oltre la sentenza del tribunale di Torino ■ Novità e sostenibilità 39 13 G. Maciocco e coll. A. Panti NEWS SUI TUMORI IN TOSCANA QUALITÀ E PROFESSIONE ■ Distribuzione per età dei tumori ■ Centri aventi funzioni di riferimento del sistema nervoso centrale nel Registro Tumori della Regione Toscana della Regione Toscana 14 41 A. Dolara A. Caldarella e coll. ■ Il passato ed il presente dell’endoscopia. Parte 2 16 C. Foppa LETTERE AL DIRETTORE ■ Asl 11 di Empoli: l’unione fa la forza! ■ La “rete” toscana della chirurgia vascolare 42 L.C. Castro e coll. 18 M. Cecchi ■ In gara per migliorare l’assistenza ■ Un nuovo, insidioso morbo si avanza! 42 20 F. Benvenuti A. Panti ■ Gestione diretta dei sinistri in Regione Toscana 44 LETTI PER VOI 29 G. Terranova e coll. ■ Le responsabilità nell’assistenza VITA DELL’ORDINE a cura di Simone Pancani 45 pediatrica sul territorio 31 45 S. Fucci NOTIZIARIO a cura di Bruno Rimoldi Direttore Responsabile Antonio Panti Redattore capo Bruno Rimoldi Redattore MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE Simone Pancani Segretaria di redazione Fondato da Antonella Barresi Giovanni Turziani Direzione e Redazione Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri via G.C. Vanini, 15 - 50129 Firenze Anno XXX n. 4 - aprile 2012 tel. 055 496 522 - telefax 055 481 045 Poste Italiane s.p.a. http://www.ordine-medici-fi renze.it Spedizione in Abbonamento Postale e-mail: toscanamedica@ordine-medici-fi renze.it D.L. 353/2003 Editore Edizioni Tassinari (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) viale dei Mille, 90 - 50131 Firenze art. 1, comma 1, DCB Firenze e-mail: [email protected] Pubblicità Edizioni Tassinari In coperta tel. 055 570323 fax 055 582789 “Beslan” di Barbara Mezzani - Collezione e-mail: [email protected] http://www.edizionitassinari.it Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze Stampa Prezzo € 0,52 Nuova Grafi ca Fiorentina Abbonamento per il 2012 € 2,73 via Traversari - Firenze COME INVIARE GLI ARTICOLI A TOSCANA MEDICA (cid:129) Inviare gli articoli a: toscanamedica@ordine-medici-fi renze.it. (cid:129) Lunghezza max articoli: 6 mila battute spazi inclusi (2-3 cartelle), compresa iconografi a. (cid:129) Lunghezza max Lettere al Direttore: 3 mila battute spazi inclusi. (cid:129) Taglio divulgativo e non classicamente scientifi co. (cid:129) No Bibliografi a ma solo un indirizzo email a cui richiederla. (cid:129) Non utilizzare acronimi. (cid:129) Primo autore: inviare una foto e un curriculum di 400 battute da inserire nel testo e per motivi redazionali un nu- mero telefonico e un indirizzo postale. (cid:129) Autori: indicare per esteso nome, cognome, qualifi ca, provincia di appartenenza. (cid:129) Criterio di pubblicazione: per data di ricevimento. La informiamo che secondo quanto disposto dall’art. 13, comma 1, della legge 675/96 sulla “Tutela dei dati personali”, Lei ha il diritto, in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far modifi care o cancellare i Suoi dati o semplicemente opporsi al loro trattamento per l’invio della presente rivista. Tale Suo diritto potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a: Edizioni Tassinari, viale dei Mille 90, 50131 Firenze. Le copertine di Toscana Medica Toscana Medica 4/12 Viaggio nell’arte e negli affetti Quello che non sempre riesce nelle grandi Alberto Magnelli, artista fi orentino ignorato o città, può accadere che trovi la sua con- quasi in patria, ma apprezzatissimo in Europa, è cretizzazione in ciò che un tempo era presente con numerose testimonianze del periodo chiamata pro- francese. vincia. C’è poi una intera FEDERICO NAPOLI È quanto avviene a sezione dedicata all’arte Viareggio, da qualche versiliese, quale aggan- tempo sede di una importante collezione (prin- cio con il territorio e la cultura del luogo: oltre ad cipalmente grafi ca) ricevuta in dono da un fi glio autori importati come Galileo Chini (straordinario di questa terra, Giovanni Pieraccini: dagli Anni interprete di una stagione di vita e di costume), Quaranta e per un trentennio almeno, è stato inevitabile è la presenza di un amaro, irascibile uomo politico di prim’ordine, alla ribalta con di- e irato Lorenzo Viani con un corpus fornitissimo versi governi, sempre appassionato d’arte in cui che testimonia differenze di vita, di carattere e ha visto riverberare non solo il proprio gusto, ma di socialità rispetto, ad esempio, a Moses Levy, anche passioni e affetti. viareggino di adozione ed autore di taluni deliziosi Pieraccini e sua moglie Vera hanno così rac- disegni. colto nei decenni opere di pittura, scultura, ma Così, sotto la capace direzione di Alessandra principalmente di grafi ca: di recente, questa col- Belluomini Pucci, la Galleria viareggina propo- lezione è stata donata alla natia Viareggio, che la nendo anche iniziative settimanali volte alla co- ospita in permanenza nei locali del GAMC, cioè la noscenza, si pone come vitale luogo di documen- Galleria d’Arte Moderna e Contemporanea dedi- tazione e di promozione per l’arte contemporanea, cata a Lorenzo Viani, e attualmente è proposta in innestandosi in un circuito contemporaneo che in selezione sotto il titolo Suggestioni del Novecento. Toscana vanta numerosi altri poli di attrazione, Un viaggio nella collezione Pieraccini: la sede è in quali Prato, Siena, Pistoia, Seano, Capalbio, per piazza Mazzini in quello che è stato l’Ospizio Ma- ricordarne solo alcuni. TM rino (progetto di Giuseppe Poggi), poi spazi comu- nali (se la memoria non ci inganna), quindi oggi in Suggestioni del Novecento. parte sede del Comitato Carnevale. Un viaggio nella collezione Pieraccini Negli ampi locali si succedono così artisti GAMC, piazza Mazzini 22, Viareggio dell’Ottocento e del Novecento, non di rado ecce- Fino al 30 settembre zionali presenze per collezioni pubbliche, in alcu- aperto il pomeriggio da martedì a domenica ni casi ancora operanti in questo scorcio di nuovo millennio (Mario Ceroli e Enzo Cucchi, ad esem- pio): di fronte alle opere di Pierre Alechinski o Telemaco Signorini è possibile immaginarsi viaggi e passioni dei due coniugi, ma è altrettanto possi- bile allo spettatore compiere un personale viaggio nell’arte a cavallo dei due ultimi secoli. Si passa così da tanti protagonisti dell’arte ottocentesca come Giovanni Boldini e Auguste Renoir, a capiscuola quali George Braque, Giorgio De Chirico e Jean Hans Arp, senza dimenticare personaggi dell’arte italiana del Novecento quali Carlo Carrà, Felice Casorati, Giulio Turcato, Tono Zancanaro. Non mancano autori con un corpus consistente di opere, com’è il caso di Marc Chagall o di Gianni Dorazio, identifi cabile per la sua ricerca tra segno e colore, ricostruendo così un microcosmo spa- ziale; ma anche Sonia Delaunay è documentata da realizzazioni inequivocabilmente accentrate su “Carnevalotto”, di un colore identifi cato con la luce. di Emilio Tadini 4 Editoriale Toscana Medica 4/12 Un tempo c’era tempo! ANTONIO PANTI I medici sono assillati dalla produttività. così i costi della medicina tecnologica con quelli Come in ogni azienda debbono eseguire il del tempo che i medici debbono dedicare a ciascun maggior numero possibile di prestazioni per malato. Il costo della pietas! unità di tempo, mantenendo la qualità e senza scontentare i pazienti (sempre più Prima la medicina era riservata a pochi, le tec- esigenti e portati alla protesta). La fretta domina niche inesistenti, farmaco unico era il medico. Ora incontrastata gli ospedali e gli ambulatori dei me- tutto è diverso e migliore. Non è neppure pensa- dici generali. Ma è giusto, sempre e comunque, bile confrontare i risultati di qualche decennio fa rispondere alle esigenze (ai desideri) della gente, con i miracoli d’oggi. Ma le lamentele fi occano e, che chiede accertamenti, visite, prestazioni diver- insieme, le richieste di danni. Un tempo il medico se, sovraccaricando il servizio di ridondanze va- aveva tempo per il paziente, ora ha tempo per la riamente inutili? La sanità è certamente anche tecnica, la burocrazia, lo studio, l’organizzazione, quantitativa. Uno screening deve raggiungere la a scapito dell’ascolto. Ora si deve produrre secon- maggior parte della popolazione e così una vacci- do i ritmi aziendali: la sanità è un’impresa eco- nazione; controlli frequenti possono allontanare nomica e abbiamo inventato perfi no gli ingegneri costose riacutizzazioni di cronicità. Ma cedendo a clinici a dettarci i tempi di lavoro. questo punto di vista si cade nella tentazione di misurare il servizio soltanto dal numero di rispo- Però la guarigione è un fenomeno assai com- ste che è in grado di fornire in un determinato plesso e la soddisfazione del paziente, condizione lasso di tempo. concreta per una reale restituzione alla salute, incide sui risultati della medicina moderna. E se Ma il servizio migliora? E i pazienti sono più producessimo meno prestazioni, ma più calate soddisfatti? Di che cosa ha bisogno chi avverte sul singolo paziente, più comprese, più percepite un malessere o una sofferenza? La risposta ovvia come personalizzate? La produttività in medicina è che ha bisogno del miglior medico che offra la non è quantitativa, non lo è in nessuna attività cura giusta nel modo giusto e nei tempi giusti. Ma umana, ma nella sanità ancor di più perché l’og- il miglior medico è solo un tecnico? Il paziente ne- getto da produrre è la riconquista della salute. cessita anzitutto di essere ascoltato e compreso. E Poiché i fi nanziamenti per la sanità diminuisco- per far questo ci vuole tempo. Proprio quello che no sempre, non resta che eliminare gli eccessi di ormai manca alla medicina. spesa (e quanti ce ne sono!) per riconvertire i ri- sparmi in un tempo maggiore da offrire a ciascun Viviamo una sorta di sempiterno rimpianto paziente. del vecchio condotto, del medico di famiglia amico e confi dente, delle lunghe visite domiciliari con- Le associazioni mediche debbono riaffermare cluse col caffè o col bicchierino di vinsanto. Chi è il diritto al tempo quale richiesta prioritaria. La malato vuole ascolto, relazione umana, empatia, produttività di un’impresa sanitaria è la salute e tutte cose che rivivono nella medicina narrativa questa è frutto di un lungo lavoro personalizzato. che aspira a sintonizzare i vissuti del medico e del Riaffermare la libertà professionale è compito pri- paziente perché dall’esito dell’anamnesi in storia, mario dei medici. Tutte le soluzioni organizzative in narrazione di vicende umane, si comprende il e economiche possono essere oggetto di concerta- malessere profondo, la sofferenza del paziente e zione con le amministrazioni tranne la responsa- la si affronta con gli strumenti giusti, per con- bilità nei confronti del paziente che implica sem- seguire la più effi cace aderenza alla terapia. La pre un’assoluta, irrinunciabile indipendenza di medicina narrativa vuol riconquistare il copyng giudizio del medico (e il tempo da dedicarvi). del paziente, trascurato dall’EBM. Si sommano TM 5 Opinioni a confronto Toscana Medica 4/12 Il melanoma metastatico, una complicazione sempre più frequente Lo stato dell’arte TOSCANA MEDICA – Iniziamo con una panora- un valore di perdita di vita attesa che è salito a mica che illustri ai nostri lettori la situazione at- 20,4 anni, superiore rispetto alle quattro maggiori tuale complessiva del melanoma. neoplasie di riferimento, cioè mammella, prostata, colon-retto e polmone. Nello studio statunitense AMUNNI – Si tratta di sono stati calcolati an- un tumore che ormai da GIANNI AMUNNI1, LORENZO BORGOGNONI2, che i costi diretti della decenni presenta un in- ROMANO DANESI3, MICHELE MAIO4, malattia, intesi come cremento annuo costan- ANDREA MESSORI5, MAURO MUGNAI6, perdita di giornate lavo- te, oggi valutato intorno NICOLA PIMPINELLI7 rative e di produttività, al 3% con un’incidenza con un valore presunto 1 Direttore dell’Istituto Toscano Tumori e dell’ISPO di Fi- a livello europeo prati- di circa 400.000 dollari renze camente raddoppiata 2 Direttore dell’UO di Chirurgia Plastica della ASL di Fi- per ogni persona colpita nell’arco di 12-15 anni. renze presso l’Ospedale Santa Maria Annunziata e del ed un costo totale di cir- Centro di Riferimento regionale per il Melanoma Nel mondo si hanno ogni ca 3 miliardi di dollari, 3 Ordinario di Farmacologia dell’Università degli Studi di anno 160.000 nuove che sale a 15 miliardi se Pisa diagnosi, con circa 6.000 4 Direttore di Immunoterapia Oncologica presso l’Universi- vengono considerati an- nuovi pazienti in Italia. tà degli Studi di Siena che i cosiddetti costi in- 5 Dirigente dell’Health Assessment Technology dell’Area Va- Per quanto riguarda tangibili legati ad esem- sta Centro la Toscana osserviamo pio alla morbidità, al 6 Medico di Medicina Generale a Firenze e Coordinatore circa 14-15 casi ogni della Formazione Specifi ca in Medicina Generale dolore e alle sofferenze 100.000 residenti, che 7 Associato di Dermatologia dell’Università degli Studi di determinate dalla ma- Firenze, Direttore dell’UO Dermatologia II della ASL di vuole dire circa 800-850 lattia, alle conseguenze Firenze nuovi malati oppure, se psicologiche e legate alla preferite, 1 nuovo caso qualità di vita, del sog- di malattia ogni 197 persone ogni anno. getto colpito e dei familiari che fanno assistenza. Dal punto di vista anatomo-patologico si osser- va che questo aumento di incidenza è prevalen- TOSCANA MEDICA – Quali sono i fattori eziopa- temente a carico delle forme sottili, con una so- togenetici più importanti per l’insorgenza del me- stanziale stabilità di quelle spesse, a causa verosi- lanoma. milmente del sempre più precoce raggiungimento della diagnosi, con evidenti benefi ci in termini di PIMPINELLI – Oggi è stato meglio chiarito il ruolo sopravvivenza. di un fattore eziopatogenetico, l’esposizione ai rag- gi solari, al quale già da diversi anni era stata at- BORGOGNONI – Non bisogna inoltre dimentica- tribuita una importanza fondamentale. Più recen- re che il melanoma presenta un costo sia sociale temente l’attenzione si è spostata sull’esposizione che economico molto elevato ed in crescita, infat- cosiddetta acuta ed intermittente (ad esempio più ti colpisce frequentemente in età giovane-adulta, periodi di breve durata di abbronzatura “selvag- con uno dei tassi di incidenza più alti tra i 20 e gia” durante l’anno) e non più su quella cronica di i 44 anni (secondo solo al carcinoma della mam- chi per lavoro o diletto si espone al sole per molte mella nella donna e del testicolo nell’uomo). Ne- ore al giorno e per lunghi periodi di tempo. gli Stati Uniti sono stati recentemente registrati Ovviamente il fattore ambientale si associa circa 8.000 decessi ogni anno per melanoma, con a quello genetico; questo rischio appare molto 6 Toscana Medica 4/12 Opinioni a confronto PARTECIPANO raggi UVA, l’International Agency for Research on Cancer (IARC) ha recentemente classifi cato la radiazione ultravioletta (UV) da lettini solari come un carcinogeno di classe I, cioè nella stessa categoria del tabacco. Diciamo che al momento è bene sconsigliare questa procedura ai minorenni ed alle persone giovani, in particolare con fattori di rischio per l’insorgenza del melanoma, consi- gliare prima della esposizione una visita speciali- stica dermatologica, avere una scheda che registri le sedute ed il tipo di apparecchiatura utilizzata Gianni Amunni Lorenzo Borgognoni (normativa CEI, tipo 1,2,3). TOSCANA MEDICA – Due domande a risposta ve- loce: possiamo quindi dire che il melanoma è più frequente nei villeggianti sprovveduti piuttosto che nei “lupi di mare”? Ed ancora: andrebbero attuati dei controlli più accurati nei Centri di estetica? PIMPINELLI – La risposta alla prima domanda è certamente affermativa, ad eccezione di un tipo particolare di melanoma, quello cosiddetto su Romano Danesi Michele Maio lentigo maligna che compare per lo più sul viso di persone anziane cronicamente esposte alla luce solare. Per la seconda direi che, seppure uno stret- to controllo medico sull’attività dei centri solarium ed i loro frequentatori sarebbe certamente auspi- cabile, la normativa oggi in vigore non lo prevede. DANESI – Le nostre conoscenze attuali sulla ge- netica del melanoma sono estremamente più ap- profondite rispetto soltanto a pochi anni fa. Oggi Andrea Messori Mauro Mugnai sappiamo che le principali alterazioni molecolari della neoplasia consistono in mutazioni di alcuni specifi ci oncogeni ed in alterazioni di vie di tra- sduzione e di segnale, condizioni che hanno per- messo di classifi care la malattia in sottotipi mo- lecolari, al pari di quanto accade per le neoplasie della mammella o del colon con evidenti implica- zioni anche e soprattutto di carattere terapeutico. TOSCANA MEDICA – Quali interventi si possono attuare a livello di educazione sanitaria? Nicola Pimpinelli AMUNNI – Anche per il melanoma si può pensa- aumentato nelle persone che presentano un nu- re di attuare una strategia basata essenzialmen- mero elevato di nevi, soprattutto di quelli cosid- te sulla prevenzione primaria (regolamentazione detti atipici ed in coloro che hanno subito almeno dell’esposizione al sole) e su quella secondaria due ustioni di II grado in età infantile. Il fattore (diagnosi precoce). La prevenzione primaria è un genetico appare poi in tutta la sua importanza nei tipico campo di intervento di tipo educazionale, melanomi familiari causati da mutazioni ad oggi basato sulla diffusione di un determinato mes- in via di identifi cazione e più frequenti in soggetti saggio, affi data soprattutto all’azione dei medici con familiari di I o II grado colpiti dalla neoplasia di famiglia ed anche ai mezzi di comunicazione di o con un numero molto elevato di nevi atipici. In massa. queste persone il rischio di sviluppare un melano- Proprio in questo campo si assiste poi ad un ma entro gli 80 anni è accresciuto del 60%. fenomeno singolare rappresentato dal fatto che le Una questione ancora molto dibattuta è quel- persone che più frequentemente ricorrono alla pe- la relativa all’abbronzatura artifi ciale con i raggi ricolosa abbronzatura intermittente, sia naturale Ultravioletti A (UVA). Pur in assenza di evidenze che artifi ciale, sono proprio quelle che riservano defi nitive che correlino senza possibilità di dub- maggiore attenzione alla cura ed all’esame della bio la comparsa del melanoma all’esposizione ai propria pelle con evidenti risvolti positivi in ter- 7 Opinioni a confronto Toscana Medica 4/12 mini di diagnosi precoce di eventuali lesioni tu- melanoma ogni 30 interventi di escissione e che morali. questo rapporto scende a 15 in caso di sospetto L’importanza della diagnosi precoce in pre- diagnostico avanzato dal dermatologo dopo esame venzione secondaria è oggi ben rappresentata dermatoscopico. dall’aumento delle forme “sottili” di melanoma Ovviamente in caso di minimo dubbio il pa- con sostanziale stabilità di quelle “spesse”. ziente deve essere indirizzato allo specialista di ri- Si tratta però di una strategia preventiva che ferimento, possibilmente in una struttura dedica- diffi cilmente può essere costruita su target prede- ta, alla quale potere accedere attraverso percorsi fi niti i cui rapporti costi-benefi ci giustifi chino real- preferenziali ed in tempi ragionevolmente brevi. mente azioni precise e mirate di sanità pubblica. Certamente la prevenzione del melanoma rappre- PIMPINELLI – Sono perfettamente d’accordo con il senta un settore nel quale azioni organizzative a dottor Mugnai ed a questo proposito devo dire che cascata possono davvero svolgere un ruolo di enor- a Firenze la collaborazione tra medici di medicina me importanza, con un primo livello gestito dai generale e specialisti si è ormai da tempo stabiliz- medici di medicina generale, seguito dall’inter- zata su un buon livello di effi cacia. Ovviamente vento dello specialista e da tutte quelle procedure un medico che deve seguire 1500 pazienti, seppur diagnostiche considerate necessarie caso per caso. potendo rappresentare un ottimo fi ltro di primo Non dimentichiamo poi che anche la comuni- livello per quanto riguarda la patologia cutanea cazione relativa ai corretti stili di vita fi nisce per in senso generale, non potrà dedicarsi più di tanto essere prevenzione secondaria. all’esame sistematico della cute dei propri assi- Purtroppo però esistono ancora classi di popo- stiti, soprattutto per quanto riguarda lo “zoccolo lazione che, per il melanoma come per molti altri duro” prima ricordato dal prof. Amunni, di coloro tumori, non riescono ad essere adeguatamente cioè più o meno refrattari a qualsiasi messaggio raggiunte dai messaggi preventivi e che non ri- preventivo. Senza contare poi che molte persone si spondono agli interventi di sanità pubblica: sono rivolgono direttamente allo specialista senza nep- proprio questi soggetti che presentano il maggior pure avere consultato il proprio medico curante, numero di forme “spesse”. fi nendo così per ingolfare gli ambulatori speciali- stici con richieste spesso inappropriate. TOSCANA MEDICA – Il medico di medicina ge- Secondo me sarebbe veramente importante po- nerale può quindi utilmente intervenire nel cam- tere fare un salto di qualità e mettere i medici di po della diagnosi differenziale di primo livello, medicina generale, nei giusti tempi e modi, in gra- eventualmente indirizzando poi il paziente dallo do di effettuare una valutazione clinica eventual- specialista? Quali sono i rapporti tra i due profes- mente integrata dall’uso del dermatoscopio come sionisti nella gestione di questa neoplasia? fi ltro di primo intervento, demandando al derma- tologo qualsiasi ulteriore intervento in presenza MUGNAI – L’azione del medico di medicina gene- di un seppure minimo dubbio. rale, seppure solamente ispettiva e “di sospetto”, è certamente molto importante anche se non sono MUGNAI – Il medico di medicina generale ha disponibili studi epidemiologici attendibili che moltissime occasioni per osservare la cute dei quantifi chino questo impegno. È stato però possi- propri assistiti anche senza una specifi ca ri- bile dimostrare che, grazie all’esame praticato dal chiesta, in particolare durante un esame obietti- medico di medicina generale, viene riconosciuto 1 vo, dall’auscultazione del torace, alla palpazione 8 Toscana Medica 4/12 Opinioni a confronto dell’addome, alla somministrazione dei vaccini A livello regionale l’ITT sta lavorando per creare infl uenzali, forse anc he più del dermatologo che una rete di professionisti che sia in grado di identi- per lo più viene chiamato in causa per un motivo fi care in ogni realtà i casi, certi o sospetti, da convo- clinico ben preciso. Certamente il medico di medi- gliare in strutture di riferimento nelle quali sia pos- cina generale deve essere motivato in questa sua sibile confermare o raggiungere la diagnosi e met- attività e per questo ben vengano eventuali azioni tere in pratica la necessaria terapia. Tali strutture, formative di competenza specifi ca. per essere davvero effi cienti, devono essenzialmente avere i requisiti di potere gestire complessivamente AMUNNI – Se la collaborazione tra i diversi pro- un numero elevato di pazienti e di disporre di tecno- fessionisti che si occupano di un determinato logia e professionisti in grado di garantire risultati problema rappresenta senza dubbio un punto di ottimali in tempi più che ragionevoli. forza, vorrei ricordare che in Toscana, nell’ambito dell’Istituto Toscano Tumori, è attivo un gruppo BORGOGNONI – Rifacendomi a quanto detto multidisciplinare estremamente attivo e produt- dal prof. Amunni, non posso che concordare sul tivo che si occupa in maniera egregia proprio del fatto che in Toscana in questo campo stiamo la- melanoma e che ha recentemente elaborato un do- vorando davvero in maniera apprezzabile. Alcuni cumento di grande rilevanza sulla realtà toscana dati per quantifi care questo impegno. Nel periodo di questa neoplasia. 1985-1989 i melanomi sottili (sotto il millimetro) Il melanoma tra l’altro sta assumendo sempre rappresentavano il 20% delle diagnosi, mentre di più delle caratteristiche che lo differenziano da dal 1999 al 2003 questa percentuale è salita al altri tipi di malattia neoplastica e che potrebbe- 45%. Nel periodo 2004-2008, secondo i dati rac- ro essere sintetizzate nel modo seguente. Alcune colti ed elaborati dal Registro Toscano Tumori, la forme sfuggono all’osservazione per caratteristi- maggioranza delle forme di melanoma diagnosti- che intrinseche (forma anatomica, velocità di cre- cate in Toscana (circa il 65%) sono state inferiori scita, basso numero di nevi nel soggetto affetto) a 1 mm di spessore o in situ. Pertanto la diagnosi che necessariamente richiedono l’intervento dello precoce che avviene nella maggior parte dei casi, specialista. Esiste un cambiamento epidemiologi- dovrà essere probabilmente ancora incrementata co che ci ha portato oggi a prendere in maggiore in certe aree e forse in una determinata fascia di considerazione classi di popolazione prima scarsa- popolazione. Inoltre dovremo considerare anche mente considerate come i maschi ultrasessanten- che la lotta ad una quota parte di forme “spesse” ni, insieme alla osservazione che le donne stanno a rapida crescita dovrà essere portata avanti con velocemente raggiungendo la parità con gli uomi- l’appropriatezza dei trattamenti e la ricerca di ni. Esiste una fascia di popolazione che non viene nuove e ancor più effi caci terapie. raggiunta dai messaggi preventivi e che sostiene in gran parte il numero dei melanomi spessi che TOSCANA MEDICA – Parliamo della terapia chi- ancora oggi vediamo. rurgica del melanoma, anche e soprattutto in rela- 9 Opinioni a confronto Toscana Medica 4/12 zione all’evoluzione della casistica secondo quanto all’interno della cellula creando danni citotossici ascoltato in precedenza. diretti per azione sul DNA. Con questa metodica si ottiene oltre il 70% di regressione, solo locale, BORGOGNONI – La chirurgia rimane la terapia delle metastasi. elettiva del melanoma e la procedura corretta pre- vede che dopo una biopsia escissionale si debbano TOSCANA MEDICA – La prognosi della malattia “allargare” i margini di escissione chirurgica in può variare a seconda della sede, per esempio in base alle caratteristiche istologiche della lesione caso di melanomi dell’occhio oppure del retto? primaria asportata. Sono raccomandati margini di escissione chirurgica a 0.5 mm dalla lesione PIMPINELLI – Il melanoma dell’occhio e quello primaria in caso di melanoma in situ, a 1 cm per del retto rappresentano due casi delle rarissime melanomi di spessore inferiore al mm, a 1-2 cm localizzazioni primitive extracutanee. Per quanto per forme di spessore variabile tra 1 e 2 mm, a 2 riguarda la forma che colpisce l’occhio, la caratte- cm in caso di neoplasie di spessore compreso tra 2 ristica più signifi cativa è la sua tendenza, ad oggi e 4 mm e a 2-3 cm per melanomi di spessore mag- non ben compresa fi no in fondo, a metastatizzare giore a 4 mm. al fegato che infatti è l’organo da indagare in corso Una volta radicalizzata l’asportazione del- di follow-up e di screening. la neoplasia, per una corretta stadiazione della I melanomi del retto e quelli dell’apparato ge- malattia, viene effettuata la biopsia del linfono- nitale, in particolare quelli della vagina, sono ge- do sentinella, generalmente in caso di lesioni di neralmente molto aggressivi e vengono per lo più spessore superiore a 1 mm, o inferiore al mm se riconosciuti con molto ritardo verosimilmente a però ulcerate oppure di IV livello o con mitosi. Se causa della loro localizzazione anatomica. il linfonodo sentinella risulta positivo deve essere effettuata la linfadenectomia radicale del distret- BORGOGNONI – Per quanto riguarda la prognosi to coinvolto. La chirurgia risulta poi indicata in del melanoma, nel 2010 è uscito il nuovo sistema caso di recidive locali, satellitosi e di metastasi in stadiativo dell’American Joint Committee on Can- transit isolate. cer (AJCC) che ha analizzato i fattori prognostici In caso di metastasi in transit diffuse degli arti maggiormente signifi cativi per il melanoma su può essere indicata la perfusione ipertermica iso- una casistica di oltre 38.000 pazienti. Lo spes- lata di arto o – in base ad eventuali controindica- sore della lesione primaria è confermato essere zioni, età, comorbidità – la infusione antiblastica un fattore prognostico altamente signifi cativo: ipossica che appare gravata da minori effetti col- la sopravvivenza a 10 anni è di circa il 95% per laterali. Oggi sta poi prendendo sempre maggior melanomi di spessore < 1 mm e circa il 50-55% campo, per la terapia locale delle lesioni metasta- per melanomi di spessore maggiore di 4 mm. Per tiche cutanee, la cosiddetta elettrochemioterapia, quanto riguarda pazienti con linfonodi positivi la che, mediante una specifi ca apparecchiatura, crea prognosi è migliore in pazienti con micrometasta- dei “pori” sulle membrane cellulari (elettropora- si linfonodali rispetto a pazienti con macrometa- zione) attraverso i quali dei farmaci chemiotera- stasi clinicamente evidente e la prognosi peggiora pici generalmente non permeanti, somministrati in base al numero dei linfonodi metastatici con per via endovenosa o intralesionale, penetrano una sopravvivenza a 5 anni che varia dal 70% per pazienti con un solo linfonodo con micrometastasi al 40% in caso di 4 o più linfonodi metastatici. Per pazienti con malattia disseminata in stadio IV, fat- tore prognostico sfavorevole è un elevato valore di LDH; metastasi cutaneo/sottocutanee, linfonodali extraregionali e polmonari hanno una prognosi migliore rispetto a tutte le altre sedi di metastasi viscerali a distanza, con valori di sopravvivenza tuttavia molto bassi, tra il 10 e il 25% circa. MAIO – Sempre in tema di prognosi, vorrei ricor- dare che quella della malattia metastatica, vale a dire lo stadio IV, ad oggi rimane assolutamente sfavorevole, con una mediana di sopravvivenza in- torno ai 6-8 mesi a seconda delle casistiche. Non dimentichiamo che stiamo parlando di una ma- lattia che soltanto fi no a pochissimo tempo fa in pratica non riuscivamo in nessuna maniera a te- nere sotto controllo, visto il sostanziale fallimento di tutti i mezzi terapeutici via via introdotti. Non Figura 1 - Schema di attività farmacologica di inibitori dell’oncogene mutato BRAFV600E e della chinasi MEK. per niente anche le più recenti linee-guida inter- 10

Description:
Il melanoma metastatico, una complicazione sempre più frequente a viso aperto era considerato faticoso e doloroso. Il gruppo particolarmente
See more

The list of books you might like

Most books are stored in the elastic cloud where traffic is expensive. For this reason, we have a limit on daily download.