n° 4 aprile 2012 n° 4 aprile 2012

48 Pages·2012·1.18 MB·Italian

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI
A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE
Il melanoma metastatico, una Le responsabilità nell’assistenza
complicazione sempre più frequente pediatrica sul territorio
G. Amunni, L. Borgognoni, R. Danesi, M. Maio, S. Fucci
A. Messori, M. Mugnai, N. Pimpinelli
Gestione diretta dei sinistri
in Regione Toscana
I risultati dello studio EDIT
G. Terranova, S. Lelli, L. Nardi,
F. Voller A. Di Bugno, A. Lupi, B. Pampana
NN°° 44 AAPPRRIILLEE 22001122
Mensile - Anno XXX - n. 4 Aprile 2012 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB FI - Prezzo € 0,52 - Aut. Trib. Fi. n. 3.138 del 26/05/1983

S O M M A R I O
LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA REGIONE TOSCANA
■ Viaggio nell’arte e negli affetti ■ Lo scenario attuale della Sanità Penitenziaria
F. Napoli 4 in Toscana
21
B. Trambusti
■ I risultati dell studio EDIT
EDITORIALE 25
F. Voller
■ Un tempo c’era tempo!
5
A. Panti
RICERCA E CLINICA
■ Sclerosi Multipla e gravidanza
OPINIONI A CONFRONTO a cura di Simone Pancani F. Mecacci e coll. 34
■ Il melanoma metastatico, una complicazione ■ Lichen Scleroso Vulvare
37
sempre più frequente R. Rossi e coll.
G. Amunni, L. Borgognoni, R. Danesi, M. Maio
A. Messori, M. Mugnai, N. Pimpinelli 6 SANITÀ NEL MONDO
■ Amianto. Oltre la sentenza del tribunale di Torino
■ Novità e sostenibilità
39
13 G. Maciocco e coll.
A. Panti
NEWS SUI TUMORI IN TOSCANA
QUALITÀ E PROFESSIONE
■ Distribuzione per età dei tumori
■ Centri aventi funzioni di riferimento
del sistema nervoso centrale nel Registro Tumori
della Regione Toscana della Regione Toscana
14 41
A. Dolara A. Caldarella e coll.
■ Il passato ed il presente dell’endoscopia. Parte 2
16
C. Foppa LETTERE AL DIRETTORE
■ Asl 11 di Empoli: l’unione fa la forza! ■ La “rete” toscana della chirurgia vascolare
42
L.C. Castro e coll. 18 M. Cecchi
■ In gara per migliorare l’assistenza
■ Un nuovo, insidioso morbo si avanza! 42
20 F. Benvenuti
A. Panti
■ Gestione diretta dei sinistri in Regione Toscana 44
LETTI PER VOI
29
G. Terranova e coll.
■ Le responsabilità nell’assistenza VITA DELL’ORDINE a cura di Simone Pancani 45
pediatrica sul territorio
31 45
S. Fucci NOTIZIARIO a cura di Bruno Rimoldi
Direttore Responsabile
Antonio Panti
Redattore capo
Bruno Rimoldi
Redattore
MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI
A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE Simone Pancani
Segretaria di redazione
Fondato da Antonella Barresi
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Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
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Anno XXX n. 4 - aprile 2012
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Le copertine di Toscana Medica
Toscana Medica 4/12
Viaggio nell’arte e negli affetti
Quello che non sempre riesce nelle grandi Alberto Magnelli, artista fi orentino ignorato o
città, può accadere che trovi la sua con- quasi in patria, ma apprezzatissimo in Europa, è
cretizzazione in ciò che un tempo era presente con numerose testimonianze del periodo
chiamata pro- francese.
vincia. C’è poi una intera
FEDERICO NAPOLI
È quanto avviene a sezione dedicata all’arte
Viareggio, da qualche versiliese, quale aggan-
tempo sede di una importante collezione (prin- cio con il territorio e la cultura del luogo: oltre ad
cipalmente grafi ca) ricevuta in dono da un fi glio autori importati come Galileo Chini (straordinario
di questa terra, Giovanni Pieraccini: dagli Anni interprete di una stagione di vita e di costume),
Quaranta e per un trentennio almeno, è stato inevitabile è la presenza di un amaro, irascibile
uomo politico di prim’ordine, alla ribalta con di- e irato Lorenzo Viani con un corpus fornitissimo
versi governi, sempre appassionato d’arte in cui che testimonia differenze di vita, di carattere e
ha visto riverberare non solo il proprio gusto, ma di socialità rispetto, ad esempio, a Moses Levy,
anche passioni e affetti. viareggino di adozione ed autore di taluni deliziosi
Pieraccini e sua moglie Vera hanno così rac- disegni.
colto nei decenni opere di pittura, scultura, ma Così, sotto la capace direzione di Alessandra
principalmente di grafi ca: di recente, questa col- Belluomini Pucci, la Galleria viareggina propo-
lezione è stata donata alla natia Viareggio, che la nendo anche iniziative settimanali volte alla co-
ospita in permanenza nei locali del GAMC, cioè la noscenza, si pone come vitale luogo di documen-
Galleria d’Arte Moderna e Contemporanea dedi- tazione e di promozione per l’arte contemporanea,
cata a Lorenzo Viani, e attualmente è proposta in innestandosi in un circuito contemporaneo che in
selezione sotto il titolo Suggestioni del Novecento. Toscana vanta numerosi altri poli di attrazione,
Un viaggio nella collezione Pieraccini: la sede è in quali Prato, Siena, Pistoia, Seano, Capalbio, per
piazza Mazzini in quello che è stato l’Ospizio Ma- ricordarne solo alcuni. TM
rino (progetto di Giuseppe Poggi), poi spazi comu-
nali (se la memoria non ci inganna), quindi oggi in Suggestioni del Novecento.
parte sede del Comitato Carnevale. Un viaggio nella collezione Pieraccini
Negli ampi locali si succedono così artisti GAMC, piazza Mazzini 22, Viareggio
dell’Ottocento e del Novecento, non di rado ecce- Fino al 30 settembre
zionali presenze per collezioni pubbliche, in alcu- aperto il pomeriggio da martedì a domenica
ni casi ancora operanti in questo scorcio di nuovo
millennio (Mario Ceroli e Enzo Cucchi, ad esem-
pio): di fronte alle opere di Pierre Alechinski o
Telemaco Signorini è possibile immaginarsi viaggi
e passioni dei due coniugi, ma è altrettanto possi-
bile allo spettatore compiere un personale viaggio
nell’arte a cavallo dei due ultimi secoli.
Si passa così da tanti protagonisti dell’arte
ottocentesca come Giovanni Boldini e Auguste
Renoir, a capiscuola quali George Braque, Giorgio
De Chirico e Jean Hans Arp, senza dimenticare
personaggi dell’arte italiana del Novecento quali
Carlo Carrà, Felice Casorati, Giulio Turcato, Tono
Zancanaro.
Non mancano autori con un corpus consistente
di opere, com’è il caso di Marc Chagall o di Gianni
Dorazio, identifi cabile per la sua ricerca tra segno
e colore, ricostruendo così un microcosmo spa-
ziale; ma anche Sonia Delaunay è documentata
da realizzazioni inequivocabilmente accentrate su
“Carnevalotto”,
di un colore identifi cato con la luce. di Emilio Tadini
4
Editoriale
Toscana Medica 4/12
Un tempo c’era tempo!
ANTONIO PANTI
I
medici sono assillati dalla produttività. così i costi della medicina tecnologica con quelli
Come in ogni azienda debbono eseguire il del tempo che i medici debbono dedicare a ciascun
maggior numero possibile di prestazioni per malato. Il costo della pietas!
unità di tempo, mantenendo la qualità e
senza scontentare i pazienti (sempre più Prima la medicina era riservata a pochi, le tec-
esigenti e portati alla protesta). La fretta domina niche inesistenti, farmaco unico era il medico. Ora
incontrastata gli ospedali e gli ambulatori dei me- tutto è diverso e migliore. Non è neppure pensa-
dici generali. Ma è giusto, sempre e comunque, bile confrontare i risultati di qualche decennio fa
rispondere alle esigenze (ai desideri) della gente, con i miracoli d’oggi. Ma le lamentele fi occano e,
che chiede accertamenti, visite, prestazioni diver- insieme, le richieste di danni. Un tempo il medico
se, sovraccaricando il servizio di ridondanze va- aveva tempo per il paziente, ora ha tempo per la
riamente inutili? La sanità è certamente anche tecnica, la burocrazia, lo studio, l’organizzazione,
quantitativa. Uno screening deve raggiungere la a scapito dell’ascolto. Ora si deve produrre secon-
maggior parte della popolazione e così una vacci- do i ritmi aziendali: la sanità è un’impresa eco-
nazione; controlli frequenti possono allontanare nomica e abbiamo inventato perfi no gli ingegneri
costose riacutizzazioni di cronicità. Ma cedendo a clinici a dettarci i tempi di lavoro.
questo punto di vista si cade nella tentazione di
misurare il servizio soltanto dal numero di rispo- Però la guarigione è un fenomeno assai com-
ste che è in grado di fornire in un determinato plesso e la soddisfazione del paziente, condizione
lasso di tempo. concreta per una reale restituzione alla salute,
incide sui risultati della medicina moderna. E se
Ma il servizio migliora? E i pazienti sono più producessimo meno prestazioni, ma più calate
soddisfatti? Di che cosa ha bisogno chi avverte sul singolo paziente, più comprese, più percepite
un malessere o una sofferenza? La risposta ovvia come personalizzate? La produttività in medicina
è che ha bisogno del miglior medico che offra la non è quantitativa, non lo è in nessuna attività
cura giusta nel modo giusto e nei tempi giusti. Ma umana, ma nella sanità ancor di più perché l’og-
il miglior medico è solo un tecnico? Il paziente ne- getto da produrre è la riconquista della salute.
cessita anzitutto di essere ascoltato e compreso. E Poiché i fi nanziamenti per la sanità diminuisco-
per far questo ci vuole tempo. Proprio quello che no sempre, non resta che eliminare gli eccessi di
ormai manca alla medicina. spesa (e quanti ce ne sono!) per riconvertire i ri-
sparmi in un tempo maggiore da offrire a ciascun
Viviamo una sorta di sempiterno rimpianto paziente.
del vecchio condotto, del medico di famiglia amico
e confi dente, delle lunghe visite domiciliari con- Le associazioni mediche debbono riaffermare
cluse col caffè o col bicchierino di vinsanto. Chi è il diritto al tempo quale richiesta prioritaria. La
malato vuole ascolto, relazione umana, empatia, produttività di un’impresa sanitaria è la salute e
tutte cose che rivivono nella medicina narrativa questa è frutto di un lungo lavoro personalizzato.
che aspira a sintonizzare i vissuti del medico e del Riaffermare la libertà professionale è compito pri-
paziente perché dall’esito dell’anamnesi in storia, mario dei medici. Tutte le soluzioni organizzative
in narrazione di vicende umane, si comprende il e economiche possono essere oggetto di concerta-
malessere profondo, la sofferenza del paziente e zione con le amministrazioni tranne la responsa-
la si affronta con gli strumenti giusti, per con- bilità nei confronti del paziente che implica sem-
seguire la più effi cace aderenza alla terapia. La pre un’assoluta, irrinunciabile indipendenza di
medicina narrativa vuol riconquistare il copyng giudizio del medico (e il tempo da dedicarvi).
del paziente, trascurato dall’EBM. Si sommano TM
5
Opinioni a confronto
Toscana Medica 4/12
Il melanoma metastatico,
una complicazione
sempre più frequente
Lo stato dell’arte
TOSCANA MEDICA – Iniziamo con una panora- un valore di perdita di vita attesa che è salito a
mica che illustri ai nostri lettori la situazione at- 20,4 anni, superiore rispetto alle quattro maggiori
tuale complessiva del melanoma. neoplasie di riferimento, cioè mammella, prostata,
colon-retto e polmone. Nello studio statunitense
AMUNNI – Si tratta di sono stati calcolati an-
un tumore che ormai da GIANNI AMUNNI1, LORENZO BORGOGNONI2, che i costi diretti della
decenni presenta un in- ROMANO DANESI3, MICHELE MAIO4, malattia, intesi come
cremento annuo costan- ANDREA MESSORI5, MAURO MUGNAI6, perdita di giornate lavo-
te, oggi valutato intorno NICOLA PIMPINELLI7 rative e di produttività,
al 3% con un’incidenza con un valore presunto
1 Direttore dell’Istituto Toscano Tumori e dell’ISPO di Fi-
a livello europeo prati- di circa 400.000 dollari
renze
camente raddoppiata 2 Direttore dell’UO di Chirurgia Plastica della ASL di Fi- per ogni persona colpita
nell’arco di 12-15 anni. renze presso l’Ospedale Santa Maria Annunziata e del ed un costo totale di cir-
Centro di Riferimento regionale per il Melanoma
Nel mondo si hanno ogni ca 3 miliardi di dollari,
3 Ordinario di Farmacologia dell’Università degli Studi di
anno 160.000 nuove che sale a 15 miliardi se
Pisa
diagnosi, con circa 6.000 4 Direttore di Immunoterapia Oncologica presso l’Universi- vengono considerati an-
nuovi pazienti in Italia. tà degli Studi di Siena che i cosiddetti costi in-
5 Dirigente dell’Health Assessment Technology dell’Area Va-
Per quanto riguarda tangibili legati ad esem-
sta Centro
la Toscana osserviamo pio alla morbidità, al
6 Medico di Medicina Generale a Firenze e Coordinatore
circa 14-15 casi ogni della Formazione Specifi ca in Medicina Generale dolore e alle sofferenze
100.000 residenti, che 7 Associato di Dermatologia dell’Università degli Studi di determinate dalla ma-
Firenze, Direttore dell’UO Dermatologia II della ASL di
vuole dire circa 800-850 lattia, alle conseguenze
Firenze
nuovi malati oppure, se psicologiche e legate alla
preferite, 1 nuovo caso qualità di vita, del sog-
di malattia ogni 197 persone ogni anno. getto colpito e dei familiari che fanno assistenza.
Dal punto di vista anatomo-patologico si osser-
va che questo aumento di incidenza è prevalen- TOSCANA MEDICA – Quali sono i fattori eziopa-
temente a carico delle forme sottili, con una so- togenetici più importanti per l’insorgenza del me-
stanziale stabilità di quelle spesse, a causa verosi- lanoma.
milmente del sempre più precoce raggiungimento
della diagnosi, con evidenti benefi ci in termini di PIMPINELLI – Oggi è stato meglio chiarito il ruolo
sopravvivenza. di un fattore eziopatogenetico, l’esposizione ai rag-
gi solari, al quale già da diversi anni era stata at-
BORGOGNONI – Non bisogna inoltre dimentica- tribuita una importanza fondamentale. Più recen-
re che il melanoma presenta un costo sia sociale temente l’attenzione si è spostata sull’esposizione
che economico molto elevato ed in crescita, infat- cosiddetta acuta ed intermittente (ad esempio più
ti colpisce frequentemente in età giovane-adulta, periodi di breve durata di abbronzatura “selvag-
con uno dei tassi di incidenza più alti tra i 20 e gia” durante l’anno) e non più su quella cronica di
i 44 anni (secondo solo al carcinoma della mam- chi per lavoro o diletto si espone al sole per molte
mella nella donna e del testicolo nell’uomo). Ne- ore al giorno e per lunghi periodi di tempo.
gli Stati Uniti sono stati recentemente registrati Ovviamente il fattore ambientale si associa
circa 8.000 decessi ogni anno per melanoma, con a quello genetico; questo rischio appare molto
6
Toscana Medica 4/12 Opinioni a confronto
PARTECIPANO raggi UVA, l’International Agency for Research
on Cancer (IARC) ha recentemente classifi cato
la radiazione ultravioletta (UV) da lettini solari
come un carcinogeno di classe I, cioè nella stessa
categoria del tabacco. Diciamo che al momento è
bene sconsigliare questa procedura ai minorenni
ed alle persone giovani, in particolare con fattori
di rischio per l’insorgenza del melanoma, consi-
gliare prima della esposizione una visita speciali-
stica dermatologica, avere una scheda che registri
le sedute ed il tipo di apparecchiatura utilizzata
Gianni Amunni Lorenzo Borgognoni (normativa CEI, tipo 1,2,3).
TOSCANA MEDICA – Due domande a risposta ve-
loce: possiamo quindi dire che il melanoma è più
frequente nei villeggianti sprovveduti piuttosto che
nei “lupi di mare”? Ed ancora: andrebbero attuati
dei controlli più accurati nei Centri di estetica?
PIMPINELLI – La risposta alla prima domanda è
certamente affermativa, ad eccezione di un tipo
particolare di melanoma, quello cosiddetto su
Romano Danesi Michele Maio
lentigo maligna che compare per lo più sul viso
di persone anziane cronicamente esposte alla luce
solare. Per la seconda direi che, seppure uno stret-
to controllo medico sull’attività dei centri solarium
ed i loro frequentatori sarebbe certamente auspi-
cabile, la normativa oggi in vigore non lo prevede.
DANESI – Le nostre conoscenze attuali sulla ge-
netica del melanoma sono estremamente più ap-
profondite rispetto soltanto a pochi anni fa. Oggi
Andrea Messori Mauro Mugnai sappiamo che le principali alterazioni molecolari
della neoplasia consistono in mutazioni di alcuni
specifi ci oncogeni ed in alterazioni di vie di tra-
sduzione e di segnale, condizioni che hanno per-
messo di classifi care la malattia in sottotipi mo-
lecolari, al pari di quanto accade per le neoplasie
della mammella o del colon con evidenti implica-
zioni anche e soprattutto di carattere terapeutico.
TOSCANA MEDICA – Quali interventi si possono
attuare a livello di educazione sanitaria?
Nicola Pimpinelli
AMUNNI – Anche per il melanoma si può pensa-
aumentato nelle persone che presentano un nu- re di attuare una strategia basata essenzialmen-
mero elevato di nevi, soprattutto di quelli cosid- te sulla prevenzione primaria (regolamentazione
detti atipici ed in coloro che hanno subito almeno dell’esposizione al sole) e su quella secondaria
due ustioni di II grado in età infantile. Il fattore (diagnosi precoce). La prevenzione primaria è un
genetico appare poi in tutta la sua importanza nei tipico campo di intervento di tipo educazionale,
melanomi familiari causati da mutazioni ad oggi basato sulla diffusione di un determinato mes-
in via di identifi cazione e più frequenti in soggetti saggio, affi data soprattutto all’azione dei medici
con familiari di I o II grado colpiti dalla neoplasia di famiglia ed anche ai mezzi di comunicazione di
o con un numero molto elevato di nevi atipici. In massa.
queste persone il rischio di sviluppare un melano- Proprio in questo campo si assiste poi ad un
ma entro gli 80 anni è accresciuto del 60%. fenomeno singolare rappresentato dal fatto che le
Una questione ancora molto dibattuta è quel- persone che più frequentemente ricorrono alla pe-
la relativa all’abbronzatura artifi ciale con i raggi ricolosa abbronzatura intermittente, sia naturale
Ultravioletti A (UVA). Pur in assenza di evidenze che artifi ciale, sono proprio quelle che riservano
defi nitive che correlino senza possibilità di dub- maggiore attenzione alla cura ed all’esame della
bio la comparsa del melanoma all’esposizione ai propria pelle con evidenti risvolti positivi in ter-
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Opinioni a confronto Toscana Medica 4/12
mini di diagnosi precoce di eventuali lesioni tu- melanoma ogni 30 interventi di escissione e che
morali. questo rapporto scende a 15 in caso di sospetto
L’importanza della diagnosi precoce in pre- diagnostico avanzato dal dermatologo dopo esame
venzione secondaria è oggi ben rappresentata dermatoscopico.
dall’aumento delle forme “sottili” di melanoma Ovviamente in caso di minimo dubbio il pa-
con sostanziale stabilità di quelle “spesse”. ziente deve essere indirizzato allo specialista di ri-
Si tratta però di una strategia preventiva che ferimento, possibilmente in una struttura dedica-
diffi cilmente può essere costruita su target prede- ta, alla quale potere accedere attraverso percorsi
fi niti i cui rapporti costi-benefi ci giustifi chino real- preferenziali ed in tempi ragionevolmente brevi.
mente azioni precise e mirate di sanità pubblica.
Certamente la prevenzione del melanoma rappre- PIMPINELLI – Sono perfettamente d’accordo con il
senta un settore nel quale azioni organizzative a dottor Mugnai ed a questo proposito devo dire che
cascata possono davvero svolgere un ruolo di enor- a Firenze la collaborazione tra medici di medicina
me importanza, con un primo livello gestito dai generale e specialisti si è ormai da tempo stabiliz-
medici di medicina generale, seguito dall’inter- zata su un buon livello di effi cacia. Ovviamente
vento dello specialista e da tutte quelle procedure un medico che deve seguire 1500 pazienti, seppur
diagnostiche considerate necessarie caso per caso. potendo rappresentare un ottimo fi ltro di primo
Non dimentichiamo poi che anche la comuni- livello per quanto riguarda la patologia cutanea
cazione relativa ai corretti stili di vita fi nisce per in senso generale, non potrà dedicarsi più di tanto
essere prevenzione secondaria. all’esame sistematico della cute dei propri assi-
Purtroppo però esistono ancora classi di popo- stiti, soprattutto per quanto riguarda lo “zoccolo
lazione che, per il melanoma come per molti altri duro” prima ricordato dal prof. Amunni, di coloro
tumori, non riescono ad essere adeguatamente cioè più o meno refrattari a qualsiasi messaggio
raggiunte dai messaggi preventivi e che non ri- preventivo. Senza contare poi che molte persone si
spondono agli interventi di sanità pubblica: sono rivolgono direttamente allo specialista senza nep-
proprio questi soggetti che presentano il maggior pure avere consultato il proprio medico curante,
numero di forme “spesse”. fi nendo così per ingolfare gli ambulatori speciali-
stici con richieste spesso inappropriate.
TOSCANA MEDICA – Il medico di medicina ge- Secondo me sarebbe veramente importante po-
nerale può quindi utilmente intervenire nel cam- tere fare un salto di qualità e mettere i medici di
po della diagnosi differenziale di primo livello, medicina generale, nei giusti tempi e modi, in gra-
eventualmente indirizzando poi il paziente dallo do di effettuare una valutazione clinica eventual-
specialista? Quali sono i rapporti tra i due profes- mente integrata dall’uso del dermatoscopio come
sionisti nella gestione di questa neoplasia? fi ltro di primo intervento, demandando al derma-
tologo qualsiasi ulteriore intervento in presenza
MUGNAI – L’azione del medico di medicina gene- di un seppure minimo dubbio.
rale, seppure solamente ispettiva e “di sospetto”,
è certamente molto importante anche se non sono MUGNAI – Il medico di medicina generale ha
disponibili studi epidemiologici attendibili che moltissime occasioni per osservare la cute dei
quantifi chino questo impegno. È stato però possi- propri assistiti anche senza una specifi ca ri-
bile dimostrare che, grazie all’esame praticato dal chiesta, in particolare durante un esame obietti-
medico di medicina generale, viene riconosciuto 1 vo, dall’auscultazione del torace, alla palpazione
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Toscana Medica 4/12 Opinioni a confronto
dell’addome, alla somministrazione dei vaccini A livello regionale l’ITT sta lavorando per creare
infl uenzali, forse anc he più del dermatologo che una rete di professionisti che sia in grado di identi-
per lo più viene chiamato in causa per un motivo fi care in ogni realtà i casi, certi o sospetti, da convo-
clinico ben preciso. Certamente il medico di medi- gliare in strutture di riferimento nelle quali sia pos-
cina generale deve essere motivato in questa sua sibile confermare o raggiungere la diagnosi e met-
attività e per questo ben vengano eventuali azioni tere in pratica la necessaria terapia. Tali strutture,
formative di competenza specifi ca. per essere davvero effi cienti, devono essenzialmente
avere i requisiti di potere gestire complessivamente
AMUNNI – Se la collaborazione tra i diversi pro- un numero elevato di pazienti e di disporre di tecno-
fessionisti che si occupano di un determinato logia e professionisti in grado di garantire risultati
problema rappresenta senza dubbio un punto di ottimali in tempi più che ragionevoli.
forza, vorrei ricordare che in Toscana, nell’ambito
dell’Istituto Toscano Tumori, è attivo un gruppo BORGOGNONI – Rifacendomi a quanto detto
multidisciplinare estremamente attivo e produt- dal prof. Amunni, non posso che concordare sul
tivo che si occupa in maniera egregia proprio del fatto che in Toscana in questo campo stiamo la-
melanoma e che ha recentemente elaborato un do- vorando davvero in maniera apprezzabile. Alcuni
cumento di grande rilevanza sulla realtà toscana dati per quantifi care questo impegno. Nel periodo
di questa neoplasia. 1985-1989 i melanomi sottili (sotto il millimetro)
Il melanoma tra l’altro sta assumendo sempre rappresentavano il 20% delle diagnosi, mentre
di più delle caratteristiche che lo differenziano da dal 1999 al 2003 questa percentuale è salita al
altri tipi di malattia neoplastica e che potrebbe- 45%. Nel periodo 2004-2008, secondo i dati rac-
ro essere sintetizzate nel modo seguente. Alcune colti ed elaborati dal Registro Toscano Tumori, la
forme sfuggono all’osservazione per caratteristi- maggioranza delle forme di melanoma diagnosti-
che intrinseche (forma anatomica, velocità di cre- cate in Toscana (circa il 65%) sono state inferiori
scita, basso numero di nevi nel soggetto affetto) a 1 mm di spessore o in situ. Pertanto la diagnosi
che necessariamente richiedono l’intervento dello precoce che avviene nella maggior parte dei casi,
specialista. Esiste un cambiamento epidemiologi- dovrà essere probabilmente ancora incrementata
co che ci ha portato oggi a prendere in maggiore in certe aree e forse in una determinata fascia di
considerazione classi di popolazione prima scarsa- popolazione. Inoltre dovremo considerare anche
mente considerate come i maschi ultrasessanten- che la lotta ad una quota parte di forme “spesse”
ni, insieme alla osservazione che le donne stanno a rapida crescita dovrà essere portata avanti con
velocemente raggiungendo la parità con gli uomi- l’appropriatezza dei trattamenti e la ricerca di
ni. Esiste una fascia di popolazione che non viene nuove e ancor più effi caci terapie.
raggiunta dai messaggi preventivi e che sostiene
in gran parte il numero dei melanomi spessi che TOSCANA MEDICA – Parliamo della terapia chi-
ancora oggi vediamo. rurgica del melanoma, anche e soprattutto in rela-
9
Opinioni a confronto Toscana Medica 4/12
zione all’evoluzione della casistica secondo quanto all’interno della cellula creando danni citotossici
ascoltato in precedenza. diretti per azione sul DNA. Con questa metodica
si ottiene oltre il 70% di regressione, solo locale,
BORGOGNONI – La chirurgia rimane la terapia delle metastasi.
elettiva del melanoma e la procedura corretta pre-
vede che dopo una biopsia escissionale si debbano TOSCANA MEDICA – La prognosi della malattia
“allargare” i margini di escissione chirurgica in può variare a seconda della sede, per esempio in
base alle caratteristiche istologiche della lesione caso di melanomi dell’occhio oppure del retto?
primaria asportata. Sono raccomandati margini
di escissione chirurgica a 0.5 mm dalla lesione PIMPINELLI – Il melanoma dell’occhio e quello
primaria in caso di melanoma in situ, a 1 cm per del retto rappresentano due casi delle rarissime
melanomi di spessore inferiore al mm, a 1-2 cm localizzazioni primitive extracutanee. Per quanto
per forme di spessore variabile tra 1 e 2 mm, a 2 riguarda la forma che colpisce l’occhio, la caratte-
cm in caso di neoplasie di spessore compreso tra 2 ristica più signifi cativa è la sua tendenza, ad oggi
e 4 mm e a 2-3 cm per melanomi di spessore mag- non ben compresa fi no in fondo, a metastatizzare
giore a 4 mm. al fegato che infatti è l’organo da indagare in corso
Una volta radicalizzata l’asportazione del- di follow-up e di screening.
la neoplasia, per una corretta stadiazione della I melanomi del retto e quelli dell’apparato ge-
malattia, viene effettuata la biopsia del linfono- nitale, in particolare quelli della vagina, sono ge-
do sentinella, generalmente in caso di lesioni di neralmente molto aggressivi e vengono per lo più
spessore superiore a 1 mm, o inferiore al mm se riconosciuti con molto ritardo verosimilmente a
però ulcerate oppure di IV livello o con mitosi. Se causa della loro localizzazione anatomica.
il linfonodo sentinella risulta positivo deve essere
effettuata la linfadenectomia radicale del distret- BORGOGNONI – Per quanto riguarda la prognosi
to coinvolto. La chirurgia risulta poi indicata in del melanoma, nel 2010 è uscito il nuovo sistema
caso di recidive locali, satellitosi e di metastasi in stadiativo dell’American Joint Committee on Can-
transit isolate. cer (AJCC) che ha analizzato i fattori prognostici
In caso di metastasi in transit diffuse degli arti maggiormente signifi cativi per il melanoma su
può essere indicata la perfusione ipertermica iso- una casistica di oltre 38.000 pazienti. Lo spes-
lata di arto o – in base ad eventuali controindica- sore della lesione primaria è confermato essere
zioni, età, comorbidità – la infusione antiblastica un fattore prognostico altamente signifi cativo:
ipossica che appare gravata da minori effetti col- la sopravvivenza a 10 anni è di circa il 95% per
laterali. Oggi sta poi prendendo sempre maggior melanomi di spessore < 1 mm e circa il 50-55%
campo, per la terapia locale delle lesioni metasta- per melanomi di spessore maggiore di 4 mm. Per
tiche cutanee, la cosiddetta elettrochemioterapia, quanto riguarda pazienti con linfonodi positivi la
che, mediante una specifi ca apparecchiatura, crea prognosi è migliore in pazienti con micrometasta-
dei “pori” sulle membrane cellulari (elettropora- si linfonodali rispetto a pazienti con macrometa-
zione) attraverso i quali dei farmaci chemiotera- stasi clinicamente evidente e la prognosi peggiora
pici generalmente non permeanti, somministrati in base al numero dei linfonodi metastatici con
per via endovenosa o intralesionale, penetrano una sopravvivenza a 5 anni che varia dal 70% per
pazienti con un solo linfonodo con micrometastasi
al 40% in caso di 4 o più linfonodi metastatici. Per
pazienti con malattia disseminata in stadio IV, fat-
tore prognostico sfavorevole è un elevato valore di
LDH; metastasi cutaneo/sottocutanee, linfonodali
extraregionali e polmonari hanno una prognosi
migliore rispetto a tutte le altre sedi di metastasi
viscerali a distanza, con valori di sopravvivenza
tuttavia molto bassi, tra il 10 e il 25% circa.
MAIO – Sempre in tema di prognosi, vorrei ricor-
dare che quella della malattia metastatica, vale
a dire lo stadio IV, ad oggi rimane assolutamente
sfavorevole, con una mediana di sopravvivenza in-
torno ai 6-8 mesi a seconda delle casistiche. Non
dimentichiamo che stiamo parlando di una ma-
lattia che soltanto fi no a pochissimo tempo fa in
pratica non riuscivamo in nessuna maniera a te-
nere sotto controllo, visto il sostanziale fallimento
di tutti i mezzi terapeutici via via introdotti. Non
Figura 1 - Schema di attività farmacologica di inibitori
dell’oncogene mutato BRAFV600E e della chinasi MEK. per niente anche le più recenti linee-guida inter-
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