movimenti mandibolari. definizione degli archi del sistema occlusale.

19 Pages·2016·9.59 MB·Italian

MOVIMENTI MANDIBOLARI. DEFINIZIONE DEGLI ARCHI DEL
SISTEMA OCCLUSALE.
Tanteri Eugenio, Dr Bracco Angelo, Dr Prandi Roberto, Dr Lodo Paolo, Dr Margolo Nicolò,
Drssa Toscano Paola, Drssa Tanteri Carlotta,Drssa Viano Laura.
INTRODUZIONE
L'apparato stomatognatico è sicuramente un sistema molto complesso sia da un punto di
vista strutturale che funzionale. Proprio questa complessità ha indotto R. Slavicek a
postulare l'idea di un organo masticatorio inteso come un sistema integrato con "comando ad
anello chiuso" di tipo cibernetico, ossia un sistema dove cambiamenti interni o influenze
esterne inducono un adattamento di tutte le componenti somatiche, psichiche e di tutte le
funzioni senza che alcun elemento rivesta un ruolo di dominanza statisticamente o
gerarchicamente predeterminato.!Per comprendere questo concetto dobbiamo pensare
all'organismo (animale) come ad un'unità psicosomatica racchiusa nella propria pelle ed
inserita in un ambiente che, nel caso dell'uomo, è la realtà individuale. In questo sistema non
esiste una struttura dominante predeterminata, ma tutte le componenti interagiscono in
maniera adattativa al sopraggiungere di una qualunque variazione.
Pensiamo ad esempio a quali reazioni intervengono all' applicazione sulla cute di uno
stimolo termico elevato: l’attivazione immediata dell’arco riflesso stimola il sistema
muscolare allontanando così repentinamente la parte colpita dalla fonte di calore. Quindi al
variare dell'ambiente esterno si è avuta una reazione adattativa del Sistema Nervoso per
primo e del Sistema Muscolare in seguito. Allo stesso modo gli individui possono percepire
l'ambiente che li circonda, a seconda della loro condizione psicologica, in maniera più o
meno positiva e quindi assumere atteggiamenti molto diversi nei confronti di una realtà che
invece non è mutata affatto.
Anche l'organo masticatorio può quindi essere interpretato come un sistema integrato di tipo
cibernetico, in cui si riconoscono una componente somatica, una componente psichica ed
una serie di funzioni, il tutto facente parte di un organismo inserito nell'ambiente.L'apparato
!
stomatognatico è strutturalmente formato da:
Articolazione Temporo Mandibolare (A.T.M.): con le sue componenti ossee, discali,
muscolari e tendinee (SCM = sistema cranio-mandibolare).
Sistema Neuro-Muscolare (SNM)
Articolazione Dentale o Occlusione Dentale: vengono utilizzate indistintamente le due
definizioni. Certamente il termine Occlusione è quello che di consuetudine richiama alla
nostra mente in modo più immediato il contatto dentale, anche se Bonwill già alla fine
dell’800 suggeriva l’utilizzo del termine “articolazione dento-dentale”, che esprime
certamente in modo più corretto un concetto più dinamico e funzionale rispetto alla “statica”
Occlusione.
Questa struttura complessa deve poi interfacciarsi con il SNC, nelle sue componenti psichica
e somatica, ed espletare un certo numero di funzioni:
• masticazione -deglutizione
• fonazione - linguaggio
• respirazione
• postura
• estetica
• gestione dello stress
Risulta quindi evidente come una qualunque variazione di una componente del sistema
comporti una risposta adattativa di tutte le altre componenti.
Viviamo quindi in uno stato di adattamento costante: particolarmente chiarificatore e
fortunato è l’esempio riportato da R. Slavicek che paragona il sistema stomatognatico ad una
barca a vela che deve cambiare continuamente assetto (vele e timone) al variare delle
condizioni esterne; analogamente il variare dell’assetto farà sì che le condizioni esterne
vengano percepite in maniera diversa (vento reale-vento apparente).Nell'organo masticatorio
ad esempio la perdita traumatica degli incisivi comporterà: una variazione della fonazione
con adattamento del sistema neuro-muscolare che attiverà nuovi patterns muscolari, una
variazione dell'estetica con produzione di forti componenti emozionali da parte del sotto-
sistema psiche, con conseguente aumento dello stress che verrà gestito da tutti gli altri sotto
sistemi.
Questa capacità di adattamento, temporaneo o permanente, di fronte ad uno stimolo
perturbante avviene quindi sia a livello funzionale, sia a livello strutturale e psichico, in
maniera spesso combinata senza che una funzione od una struttura assumano un ruolo
predominante. Risulta perciò fondamentale per la salute dell'organo stomatognatico il
realizzarsi di questo adattamento, in caso contrario si assisterà alla probabile insorgenza
della disfunzione.
OCCLUSIONE
Certamente per il professionista la conoscenza dell’occlusione, intesa come rapporto sia
statico che dinamico tra i singoli denti dell’arcata inferiore con i corrispettivi dell’arcata
superiore, ha assunto un’importanza fondamentale nella pratica quotidiana in relazione alle
molteplici funzioni svolte dall’apparato masticatorio ed all’aspetto interdisciplinare che la
nostra professione ha raggiunto.
Ancora oggi, la maggior parte degli odontoiatri (secondo noi in modo restrittivo) quando
pensa all’occlusione collega questa alla posizione, distribuzione e qualità dei contatti dentari
fra le arcate in massima intercuspidazione. E’ certamente opinione più attuale assimilare
l’occlusione ad un concetto che includa tutte le relazioni funzionali, parafunzionali e
disfunzionali esistenti tra i vari componenti del sistema masticatorio, senza relegarla ad un
concetto puramente anatomico. Bonwill già nel 1887 affermava che: “ È preferibile usare il
termine ARTICOLAZIONE e non OCCLUSIONE per la ragione che è maggiormente
correlato con la funzione dei movimenti della mandibola “ (BONWILL WGA, AM. SYSTEM
DENTISTRY 1887).
Ciò viene dedotto dal fatto che l’intercuspidazione è in realtà solo una delle posizioni che
possono verificarsi durante il contatto dentale . Possiamo infatti paragonare l’occlusione ad
un “aeroporto” : le nostre cuspidi sono degli aerei che devono decollare ed atterrare su una
pista, la fossa del tavolato occlusale dentale, circondata da montagne molto ripide,
rappresentate dai versanti cuspidali. I momenti più pericolosi del volo sono l’ atterraggio ed
il decollo (anche se si verificano in un periodo molto breve) e devono realizzarsi in modo
preciso su delle rotte già precostituite dai solchi e dalle fosse.
Questo paragone ha suscitato in passato non poche contestazioni da parte di diversi autori
che confutavano la validità di uniformare cuspidi e solchi con i tragitti condilari. Alcuni di
questi arrivavano al massimo a paragonare l’occlusione ad un eliporto, in quanto tendevano
ad enfatizzarne l’aspetto “verticale”. Non è nostra intenzione fornire altri paragoni, spesso
infatti forzare la fantasia può portare al fallimento concettuale o addirittura al bizzarro.
Oggigiorno possiamo ormai affermare che la variabilità individuale è talmente grande che si
può paragonare l’occlusione ad una pista sia per piccoli e grandi aerei che per elicotteri: a
seconda dei casi vi atterreranno e vi decolleranno o gli uni o gli altri; sarà comunque
compito dell’operatore costruire piste adeguate evitando possibilmente di fare atterrare un
jumbo-jet in un eliporto. Le conoscenze e le esperienze ci portano continuamente a
riconsiderare e migliorare le nostre affermazioni: questo vale per tutte le discipline ed è
applicabile a tutti gli ambiti scientifici. L’ingegneristica aeronautica ha da tempo introdotto
gli aerei a decollo verticale e recentemente elicotteri che una volta decollati cambiano
assetto alle eliche trasformandosi di fatto in veri e propri aerei.
Anche la moderna gnatologia è il frutto dell’evoluzione scientifica, favorita dallo studio e
dalle esperienze di numerosi autori che si sono adoperati a migliorare, modificare e
introdurre nuovi e più attuali concetti, evitando comunque di stravolgere aprioristicamente
quanto di ancora attuale e utile (ed è molto) ci è stato lasciato in patrimonio dai nostri
“vecchi” maestri.
Già alla fine dell’800 i padri della gnatologia iniziarono a studiare i movimenti
tridimensionali della mandibola; Gysi in particolare ideò lo schema delle ruote dentate per
spiegare le correlazioni occluso-articolari durante la funzione. La ruota nera rappresenta il
condilo, quella gialla molari e premolari e quella blu gli incisivi.
Inventò anche un articolatore con cui studiare la formazione delle faccette (che classificò in
protrusive, retrusive, lavoranti e bilancianti) ed i valori medi dei movimenti mandibolari.
L’articolatrore era fornito di una punta abrasiva sulla porzione superiore e di un blocchetto
di alabastro sulla porzione inferiore.
OCCLUSIONE IDEALE
Occorre anzitutto ricordare al lettore e a noi stessi che lo studio dell’occlusione ebbe origine
dall’esigenza del protesista del diciannovesimo secolo di poter in qualche modo applicare a
dentiere e protesi parziali concetti masticatori in grado di riprodurre l’anatomia dei denti, in
funzione dell’evolversi delle tecniche riabilitative. È chiaro quindi che i concetti occlusali
non originarono dallo studio aprioristico di un apparato funzionale umano, ma si cercò di
applicare concetti protesici per stabilire la correttezza dell’occlusione al soggetto “dentato “.
Questo portò, almeno agli inizi, ad errate valutazioni funzionali che ebbero come riscontro
l’insorgere di postulati forzati e dogmatici, che indirizzarono ed allontanarono per molti anni
l’odontoiatria dalla reale valutazione delle funzioni dell’apparato stomatognatico. Le nuove
conoscenze ed i nuovi mezzi tecnico-scientifici che via via vennero in aiuto agli odontoiatri
consentirono nel tempo di modificare e correggere vecchi e ingiustificati concetti che
comunque persistettero nel bagaglio culturale ancora per molti anni.
Nell’evoluzione della gnatologia sono stati considerati ideali tre modelli di occlusione:
1) Occlusione totalmente bilanciata: occlusione in cui si realizza la contemporanea
presenza di contatti anteriori e posteriori di uguale intensità sia in intercuspidazione
che durante i movimenti laterali e protrusivi della mandibola (tra i principali Autori
che la descrissero ricordiamo: A.Gysi, B.B.McCollum, H.Schroder, K.Haupi,
J.Reichborn-Kjernnerud, A.Gerber e H. Bettger).
2) Occlusione bilanciata monolaterale: caratterizzata da: presenza di contatti uguali su
tutti i denti in intercuspidazione abituale od in occlusione centrica; possibilità di
scivolamento in senso sagittale entro 0,2-1 mm dalla posizione di intercuspidazione
abituale senza che i denti perdano un contatto bilanciato (centrica lunga). Durante il
movimento protrusivo oltre il limite della centrica lunga vi è disclusione ad opera dei
denti frontali; durante il movimento di lateralità solo i canini e le cuspidi vestibolari
dei premolari e molari superiori ed inferiori sono in contatto sul lato lavorante in
assenza di contatti dentali sul lato bilanciante (sostenuta principalmente da:
H.Schuyler, L.D. Pankey, A.Mann e S.P.Ramfiord).
3) Occlusione organica o mutualmente protetta: può essere definita come “protetta
dai canini” poiché questi ultimi impediscono che, durante i movimenti escursivi, i
denti cuspidati e gli incisivi contattino deviando lateralmente la mandibola. Allo
stesso modo nella massima protrusione gli incisivi proteggono i canini ed i cuspidati
(protezione incisale), mentre in massima intercuspidazione i denti multicuspidati,
sopportando le grandi forze occlusali, proteggono i denti anteriori (protezione
molare). Ne risulta che un’occlusione così caratterizzata può essere definita come
“Occlusione Mutualmente Protetta” (da: “Harvey Stallard,Ph.D.,D.D.S. Conferenza
tenuta al Sixteenth Annual Seminar di Tehuacan, Messico, 1963”)
Sia l’occlusione monolateralmente bilanciata che quella mutualmente protetta sono
oggigiorno sommariamente accettate dal punto di vista funzionale dalla maggior parte degli
autori; mentre l’occlusione totalmente bilanciata è ormai relegata esclusivamente ad un
concetto protesico totale mobile. La scelta di un tipo di occlusione rispetto all’altro
(concettualmente entrambe accettate) può essere indirizzata dalla valutazione del
“piano divisorio funzionale” di Slavicek.
Questo piano evidenziato da Slavicek fornisce una soluzione per quanto riguarda la scelta
del tipo di disclusione da utilizzare ,cioè con funzione di gruppo o con guida
prevalentemente fronto-canina. La spiegazione di questa scelta è insita nella definizione
spaziale stessa del piano divisorio funzionale. Questo piano origina dal piano occlusale: ha
quindi a che fare con l’occlusione. È tangente il bordo posteriore della sinfisi mentoniera: è
questa la sede della fossetta digastrica e delle apofisi geniene cioè delle inserzioni dei mm.
digastrico e milojoideo; è questo il limite più anteriore possibile all’inserzione dei muscoli
attivi sulla mandibola. Anteriormente a questa zona si inseriscono i solo muscoli accessori o
cosiddetti mimici. Si possono quindi considerare due gruppi di denti: quelli che si trovano
anteriormente a questo piano divisorio funzionale e quelli che si trovano posteriormente a
questo. I denti che si trovano posteriormente ad esso sono fondamentali per il supporto nella
massima intercuspidazione, i denti che si trovano anteriormente al piano divisorio, e quindi
più anteriori all’inserzioni dei muscoli masticatori, sono determinanti nel concetto di guida e
di disclusione. Possiamo quindi affermare che più posteriormente (dal 4°dente inferiore in
dietro) sarà disposto questo piano più sarà indicata una occlusione con principi di
bilanciamento monolaterale (occlusione con funzione di gruppo); viceversa se sarà disposto
più anteriormente ( dal 4°-3° dente in avanti) sarà indicata una occlusione con i principi
della guida fronto-canina. E’ chiaro quindi come la conoscenza di questo parametro possa
porre termine alle infinite discussioni se è meglio un tipo di occlusione o l’altro: sarà meglio
instaurare il tipo di occlusione che le caratteristiche scheletriche del paziente richiedono!
L’occlusione e le sue caratteristiche statico-funzionali sono sempre state oggetto di
descrizione da parte di numerosi Autori, che di volta in volta ne hanno posto in rilevanza chi
più gli aspetti anatomici chi gli aspetti funzionali. Noi descriveremo nel modo più sintetico e
scolastico possibile le caratteristiche occlusali dal punto di vista anatomo-funzionale
riferendoci a quanto descritto da R. Slavicek, che consideriamo uno dei massimi Autori
contemporanei.
SETTORI FUNZIONALI
Osserviamo ora le nostre arcate suddividendole in settori funzionali ossia in gruppi
di denti che svolgono la stessa funzione sia in statica che in dinamica. Nella
figura si può notare come si evidenzino tre settori in entrambe learcate: uno
anteriore (colore verde) uno intermedio (colore giallo) ed uno posteriore
(colore rosso).
SETTORE ANTERIORE: è composto nell’arcata superiore da sei denti (da 13 a 23)
e da otto denti nell’arcata inferiore (da 44 a 34), la sua funzione è quella di controllo
dei movimenti mandibolari.
Biomeccanicamente gli incisivi frontali superiori ed inferiori sono molto interessanti;
infatti si è notato come il differente carico sulla superficie palatale degli incisivi
superiori possa far spostare il centro di rotazione del dente.
Partendo da quest’osservazione, è stata ipotizzata la teoria della propriocezione
intradentale secondo la quale forze occlusali provocano nella dentina delle tensioni che
inducono il movimento del fluido dentinale con conseguente inizio di un potenziale d’azione
nervoso nei tubuli lungo fibre sensitive- nervose degli odontoblasti. Quindi è stato proposto
che gli incisivi debbano essere considerati organi specializzati tattili muscolo-scheletrici
della masticazione.
Gli incisivi sono molto larghi nella dimensione coronale e sono fissati all’interno
dell’alveolo, ed è evidente che una pressione, un carico applicato nel margine incisale
esterno, creerà le deformazioni del dente (deformazioni molto piccole, ma presenti).
Riassumendo possiamo dire che i denti frontali sono utilizzati per il controllo, i superiori
sono evitati nella masticazione, sono utilizzati nel linguaggio, sono organi di senso
modificati e sono correlati con i tessuti molli. Invece gli incisivi inferiori sono caricati e
pressati all’interno dell’arcata perpendicolarmente all’asse di chiusura.
Lundeen e Gibbs utilizzando un macchinario molto complesso da loro ideato (Gnathic
Replicator) hanno potuto registrare i movimenti mandibolari, dimostrando che durante la
masticazione non sono presenti contatti tra gli incisivi. Durante questi cicli si evidenziano
solo alcuni contatti informativi a livello dei canini, contatti peraltro non molto forti.
Si può stabilire quindi che esiste un pattern generale, cioè uno schema generale di
movimenti masticatori, ma essendoci delle tipologie di cibo molto diverse allo schema
generale si affiancherà uno schema specifico. E’ molto interessante osservare come durante
i cicli masticatori il contatto dentale sembra essere un sistema informativo di controllo dei
cicli stessi.
In molti casi questo contatto avviene sui canini, ma in altri casi il contatto avviene nei punti
più svariati a livello molare o premolare, sempre però con contatti brevi. Ciò significa che
esistono dei contatti orientativi che forniscono dati sulla posizione mandibolare, ma i denti
frontali sono esclusi forse perché denti troppo sensibili, se ci basiamo sulla teoria che
definisce i denti frontali come “ Organi tattili modificati “.
Se osserviamo la superficie palatale degli incisivi superiori Si osserva come questa possa
determinare una limitazione funzionale alla masticazione, e questo effettivamente avviene
determinando e condizionando molte funzioni .
Perciò non è l’asse lungo degli incisivi ad essere interessante, ma la loro superficie linguale.
In odontogenesi gli incisivi laterali sono coinvolti, per un lungo periodo (dentatura mista ),
anche nei movimenti di lateralità. Nella dentizione matura i denti frontali non sono
primariamente coinvolti nemmeno in processi parafunzionali, poiché tranne alcune eccezioni
il bruxismo eccentrico avviene attraverso i canini.
La situazione più stabile per i denti frontali è quella in cui è presente un leggerissimo
contatto fra di loro (CONTATTO PIUMA).I canini sono nell’uomo dei denti molto forti, e
come abbiamo detto sono frequentemente coinvolti in processi emozionali di parafunzione,
essi appartengono all’arcata frontale e completano gli obbiettivi funzionali dei denti frontali
in termini di guida protrusiva e laterale, ma in parafunzione non nella masticazione. In
masticazione i canini ricevono dei contatti, ma non scivolano.
SETTORE INTERMEDIO: costituito nell’arcata superiore dai due premolari e dalla
cuspide mesioLvestibolare del 6°, nell’arcata inferiore dal secondo premolare e
dalla cuspide mesioLvestibolare del 6°mentre il primo premolare, come abbiamo
visto, fa parte del settore anteriore.
Questo settore è in grado di svolgere entrambe le funzioni dei settori precedenti ossia di
controllo e di supporto sia nei movimenti normali che eccentrici.
SETTORE POSTERIORE: E’ composto dai tre molari per lato dell’arcata superiore ed
inferiore e al sua funzione è quella di supporto. I primi molari e i premolari lavorano
insieme per lungo tempo nella dentizione mista nel controllo eccentrico (parliamo della
dentizione mista da 7 a 11 anni circa).
I molari presentano più radici creando così una zona di supporto che in condizioni
normali ha una grande capacità di supportare carichi elevati per periodi brevi; il
carico deve essere però il più assiale possibile dato che il setto interalveolare
sostiene il carico.
Il primo molare superiore è il primo dente che erompe dopo la dentizione decidua,
e deve quindi sopportare per un certo numero di anni anche movimenti lateroL
trusivi.
Se si eseguono delle sezioni a livello radicolare si potrà notare come i carichi applicati
sulla radice vestibolare vadano a trasferirsi verso l’osso zigomatico,
mentre i carichi applicati sulla radice palatina verranno scaricati verso la volta
palatale. Questo è un ottimo esempio di biomeccanica in quanto la cuspide
vestibolare e la sua relativa radice sono state disegnate per sopportare
carichi eccentrici, mentre la cuspide e la radice palatina sono state
disegnate per sopportare carichi assiali.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ARCHITETTURA FUNZIONALE DELLE ARCATE
Se noi costruiamo un arco Gotico o Romano, e lo carichiamo dall’esterno,
sarà in grado di reggere grandi carichi, ma se le forze sono applicate
dall’interno verso l’esterno sarà distrutto.
Le nostre arcate dentarie superiore ed inferiore possono essere paragonate
a due archi Romani sottoposti però a carichi diversi, o per meglio dire che
ricevono i carichi in modo differente.
Possiamo caricare l’arcata inferiore anche con grandi carichi, ma questi
carichi saranno diretti dall’esterno verso l’interno (da fuori a dentro);
abbiamo quindi dei punti di contatto che faranno in modo di resistere al
carico che verrà distribuito su tutta l’arcata, e questa reggerà molto bene.
L’arcata superiore, invece, riceve dei carichi dall’interno verso l’esterno, e
vediamo molte volte come i singoli denti si aprano in tutte le direzioni; non
solo il settore frontale, ma anche i denti intermedi (premolari ) e posteriori .
Questo movimento è un movimento del singolo dente. Bisognerà quindi in
futuro pensare all’arcata inferiore come UNITA’, e all’arcata superiore come
ENTITA’ COSTITUITA DA SINGOLE UNITA’.
I denti sono stati disegnati dalla natura in un certo modo, per
controllare i movimenti anteriori, posteriori e laterali. Vediamo ora di
apprendere una terminologia che si rivelerà utile e alla quale faremo
riferimento successivamente. Le cuspidi ed i margini dei denti sia del
mascellare inferiore sia superiore possono essere graficamente collegate
per ottenere delle linee che chiameremo FUNZIONALI.
LINEE FUNZIONALI DELL’OCCLUSIONE
ARCO DELLA CENTRICA ATTIVA- ARCATA INFERIORE: linea che
congiunge il margine esterno dei denti inferiori, segue il margine degli incisivi, le
cuspidi dei canini e le cuspidi vestibolari dei molari e dei premolari.
ARCO DELLA CENTRICA PASSIVA- ARCATA SUPERIORE: linea che
congiunge le creste marginali dei frontali con la regione mesiale marginale dei
canini e la regione marginale mesiale e distale dei premolari continuandosi con la
regione marginale e la fossa centrale dei molari.
L’arcata ideale prevede che le linee della centrica attiva e passiva coincidano nella
posizione di chiusura (massima intercuspidazione).
ARCO ESTETICO FUNZIONALE- ARCATA SUPERIORE: linea che congiunge
il margine incisale dei denti frontali con le cuspidi dei canini e le cuspidi vestibolari
dei molari e dei premolari. Questa linea assume un ruolo importante nell’estetica,
nella fonetica, nella masticazione.
Lo spazio compreso tra la linea di centrica passiva e la linea estetico-funzionale
racchiude tutte le aree di guida del superiore, che si formano quando i denti del