Monografías AAOS - SECOT Fracturas de pelvis y acetábulo

85 Pages·2012·3.41 MB·Spanish

MONOGRAF AS
NÚMERO 2 .2010
AAOS - SECOT
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panamericana
AMERICAN ACADEMY OF
ORTHOPAEDIC SURGEONS
Monograffas AAOS - SECOT
Fracturas de pelvis y acetébulo
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ISBN: 978-84-9835-336-5 (Número 2)
ISBN: 978-84-9835-338-9 (Obra completa)
Inspirados por el éxito de las Neurociencias durante la
Década del Cerebro (1990-2000), un grupo de más de
50 Organizaciones clínicas y de pacientes se reunieron
en Lund (Suecia) en abril de 1999 para proponer los pró
ximos diez años como "La Década del Hueso y las
Articulaciones".
El objetivo fue lanzar una campaña tendente a mejorar
la calidad de vida de los pacientes afectados por enfer-
medades del aparato locomotor, mediante la identifica
ción de las categorías de afecciones más frecuentes y la
promoción de la investigación básica para un mejor diag
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Monografías AAOS - SECOT
Fracturas de pelvis y acetábulo
número 2 • 2010
Coordinadores:
E. Guerado Parra
M. D. Stover
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Sociedad Española de
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ORTHOPAEDIC SURGEONS COMITÉ EDITORIAL DE LA AAOS (2010-2011)
Peter C. Amadio, MD Samer S. Hasan, MD, PhD
Jeffrey Evan Budoff, MD Lance E. LeClere, MD
Miguel E. Cabanela, MD Thomas J. Moore, MD
Henry D. Clarke, MD Matthew T. Provencher, MD
Bruce V. Darden 11, MD Vincent James Sammarco, MD
Daniel J. Downey, MD Joaquín Sánchez-Sotelo, MD, PhD
Evan L. Flatow, MD James B. Stiehl, MD
Theodore J. Ganley, MD David Teuscher, MD
Andrew Green, MD James E. Tibone, MD
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMITÉ EDITORIAL DE LA SECOT (2010-2012)
Director
Francisco Forriol Campos, MD
Vocales
Andrés Carranza Bencano, MD Fernando Marco Martínez, MD
Francisco Gomar Sancho, MD Carlos E. Rodríguez Merchán, MD, PhD
Daniel Hernández Vaquero, MD, PhD Carlos Villas Tomé, MD
Francisco Maculé Beneyto, MD
Coordinadores:
Enrique Guerado Parra
Director del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Costa del Sol.
Profesor de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. España.
Michael D. Stover, MD
Chief. Division of Trauma. Loyola University Medical Center Maywood. Illinois. EE UU
Autores:
Pedro Caba Ooussoux
Médico Adjunto del Servicio de Traumatología 11. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Pedro Cano Luís
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla. España.
Juan Ramón Cano Porras
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Costa del Sol.
Universidad de Málaga. España.
Enrique Guerado Parra
Director del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Costa del Sol.
Profesor de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.
Marbella. Málaga. España.
Fernando Granell Escobar
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Asepeyo. Sant Cugat. Barcelona. España.
Aureliano Montiel Giménez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Asepeyo. Sant Cugat. Barcelona. España.
José María Muñoz-Vives
Jefe de Sección de Traumatología. Hospital Universitari Dr Josep Trueta. Girona. España.
Steven A. Olson, MO, FACS
Associate Professor Chief Orthopaedic Trauma Service. Division of Orthopaedic Surgery
Duke University Medical Center Durham North Carolina. EE UU
Mark C. Reilly, MO
Associate Professor Orthopaedics. Co-Chief Orthopaedic Trauma Service. Department of Orthopaedics.
New Jersey Medical School. Newark. New Jersey EE UU
Plácido Zamora Navas
Médico Adjunto. Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Virgen
de la Victoria. Universidad de Málaga. España.
Robert O. Zura. MO
Assisfanf Professor Division of Orthopaedic Surgery Duke University Medical Center Durham
North Carolina. EE UU
VII
Prefacio
Las fracturas pélvicas y acetabulares aunque localizadas en la misma región anatómica presentan carac
terísticas diferenciales importantes. Mientras que las primeras pueden llegan a afectar a la vida en los casos
graves, las segundas solo suelen afectar a la [unción pero hasta en los casos leves. La gravedad de las fracturas
pélvicas puede ser tan extrema que requiera tratamiento quirúrgico inmediato con la necesidad de descartar
la transferencia urgente del paciente a otro centro especializado; por el contrario, las fracturas acetabulares
suelen requerir la demora de unos días hasta su tratamiento quirúrgico. En fin, las secuelas de las fracturas
pélvicas suelen ser de difícil corrección, mientras que en las acetabulares la artroplastia total generalmente
soluciona el problema.
La pelvis se concibe como un anillo constituido por el sacro articulado posteriormente con los huesos ilía
cos y, estos, a su vez, por delante confluyendo en la sínfisis púbica. El ensanchamiento del anillo a expensas
de una fractura o una luxación se suele asociar a una lesión vascular de diversa naturaleza, lo que provoca
una hemorragia importante que establece la base fisiopatológica de la gravedad y necesidad de tratamiento
inmediato. Parece lógico que se requiera el cierre del anillo como paso previo a cualquier otro planteamien
to para tratar la hemorragia, acompañándose del tratamiento urgente de las lesiones concomitantes que ponen
en peligro la vida, sean viscerales o de los huesos largos, especialmente del fémur. Este proceder, conocido
como «control de daños», es universalmente aceptado y precisamente pretende atajar de forma urgente los
fenómenos humorales que, además de la hemorragia, acontecen en cualquier poli traumatizado sin añadir un
nuevo traumatismo, el quirúrgico, excepto el dirigido a salvar la vida. A ello se consagran los dos primeros
capítulos de esta monografía; a la evaluación inicial y preoperatoria, que debe ser rápida y certera, y al trata
miento urgente de la hemorragia retroperitoneal asociada a las fracturas del anillo pélvico. En estos capítulos
se entiende que el diagnóstico y tratamiento precisos y sin demora, en los casos graves, es capital para salvar
la vida del paciente.
Sin embargo, pasado el momento agudo estas lesiones deben reconstruirse meticulosamente ya que pueden
desarrollar una consolidación en mala posición o incluso no consolidar provocando, con ello, unas secuelas
muy incapacitantes de difícil corrección. En el tercer capítulo, sobre consideraciones para el tratamiento qui
rúrgico y conservador de las lesiones de la cintura pelviana se establecen claramente las indicaciones para
elegir cada tipo de tratamiento y el momento de la cirugía, a fin de evitar estos problemas.
El objetivo del tratamiento secundario, evitar las secuelas, suele ser también el problema fundamental de
las fracturas acetabulares al comprometer gravemente la articulación de la cadera. Las consideraciones para
el tratamiento quirúrgico y conservador de las fracturas acetabulares establecen claramente las indicaciones
de tratamiento, el momento de la cirugía, lo antes posible tras los 3-4 días postfractura y no más allá de la
tercera semana, y la planificación de la indicación con la vía de acceso quirúrgico.
IX
FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO
A pesar de todos los argumentos para el diagnóstico y tratamiento de las fracturas pélvicas y acetabu
lares, las asociaciones complejas de fracturas de pelvis y acetábulo, fracturas simultáneas de pelvis, acetábulo,
raquis y extremidades condicionan todo el planteamiento terapéutico general y también el pronóstico. En
este capítulo se presta especial atención al concepto de control de daños en el momento agudo y los cam
bios que este propio concepto ha tenido en los últimos años. Inicialmente, el control de daños fue de exclu
siva aplicación a las fracturas del fémur para incluir ulteriormente y priorizar a la pelvis y, más recientemente,
al raquis. Conviene enfatizar que la naturaleza de las diversas localizaciones politraumáticas modifica la secuen
cia de qué debe controlarse primero, las estrategias de indicación y la propia técnica quirúrgica.
No cabe duda de que el tratamiento de los politraumatizados, y en ellos, el de las fracturas pélvico-acetabu
lares es el espacio más complejo de la traumatología del aparato locomotor ya que requiere una alta demanda
de conocimientos y capacitación técnica; a pesar de ello, los resultados obtenidos no son siempre los deseados,
apareciendo unas complicaciones importantes, muchas veces iatrogénicas, que pueden resultar graves de
forma inmediata y también permanente. En el capítulo sobre complicaciones de las fracturas del anillo pél
vico y del acetábulo se pone de manifiesto este hecho.
La base de esta monografía la constituye el curso, que celebrado en Barcelona en junio de 2009 conjunta
mente entre la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y la Sociedad Española de Cirugía Orto
pédica y Traumatología (SECOT), fue patrocinado por la Fundación SECOT. La gran aceptación y evaluación
final de los asistentes, junto con el compromiso de la propia SECOT, animó a los autores a redactar este texto.
Esperemos que tenga la misma acogida y, sobre todo, sea de utilidad en la práctica diaria de los cirujanos
ortopédicos traumatólogos de habla hispana. Merecen nuestro agradecimiento los cirujanos españoles y nor
teamericanos que hicieron posible el curso y esta monografía, así como la SECOT por el apoyo institucional
a ambas iniciativas.
Enrique Guerado Parra
x
fndice
1
• 1 Evaluación inicial y preoperatoria. S A O/son M. C. Red/y..........................................
- Anatomía....................................................................................................................... .................. 1
- Examen físico............................................................................................................................ ...... 3
- Estudios por la imagen ................................................................................................................. 4
- Lesiones asociadas ........................................................................................................................ 7
- Referencias....................................................................................................................... .............. 8
• 2 Tratamiento urgente de la hemorragia asociada a fracturas del anillo pélvico.
11
P Cono, P Cabo.....................................................................................................................
- Introducción ................................................................................................................................... 11
- Mortalidad de los pacientes con fracturas de pelvis.............................................................. 11
- Fuentes de sangrado en las fracturas de pelvis....................................................................... 12
- Tratamiento inicial. Manejo extrahospitalario ........................................................................ 14
- Tratamiento inicial. Principio de control de daños.................................................................. 14
- Fijación externa......................................................................................................................... .... 1 4
- Fijación externa anterior............................................................................................................. 15
- C clamp............................................................................................................................................. 15
- Empaquetamiento preperitoneal............................................................................................... 16
- Angiografía y embolización ......................................................................................................... 17
- Integración de las técnicas. Algoritmos de tratamiento........................................................ 17
- Conclusiones.................................................................................................................... ............... 19
- Referencias...................................................................................................................................... 19
• 3 Consideraciones para el tratamiento quirúrgico y conservador de las lesiones de
e 21
la cintura pelviana. S A O/son, M. Reil/y, R. Zuro .............. .................... .............. .............
- Lesiones de la cintura pelviana................................................................................................... 21
- Indicaciones terapéuticas ......... ......... ................................................................................... ....... 27
- Tratamiento definitivo.................................................................................................................. 29
- Evolución de las lesiones de la cintura pelviana................................................ ...................... 35
- Referencias..................................................................................................................... ................. 40
• 4 Consideraciones para el tratamiento quirúrgico y conservador de las fracturas
43
aceta bula res. M. C. Rei//y, S A O/son................................................................................
- Fracturas del acetábulo................................................................................................................ 43
- Indicaciones terapéuticas .... .......... ........................................................ .... ......... ..................... .... 46
- Resultados del tratamiento.......................................................................................................... 56
- Complicaciones............................................................................................................................... 57
- Referencias...................................................................................................................................... 58
• 5 Asociaciones complejas de fracturas de pelvis y acetábulo. Fracturas simultáneas
de pelvis, acetábulo, raquis y extremidades. E. Guerado Porro, J R Cono Porros,
61
P Zamora Novas....................................................................................................................
- Introducción ................................................................................................................................... 61
- Fracturas asociadas de pelvis y acetábulo................................................................................ 61
- Fracturas de pelvis o de acetábulo asociadas con fracturas del raquis.............................. 62
- Fracturas de pelvis o acetábulo asociadas con fracturas del fémur homolateral............. 65
- Referencias..................................................................................................................... ................. 66
Xl
.6 FRAGURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO
Complicaciones de las fracturas del anillo pélvico y del acetábulo. F Granel/,
67
A. Monfie/, J. M. Muñoz-Vives ...........................................................................................
- Introducción ................................................................................................................................... 67
- Complicaciones de las fracturas del anillo pélvico.................................................................. 67
- Complicaciones de las 'fracturas de acetábulo......................................................................... 70
- Conclusiones. ....................... ............ ....... ............ ........... .......... ......... ..... ..... ........... ................. ........ 74
- Referencias ..................................................................................................................................... 74
XII