Monografia Alice Soares Alves

100 Pages·2011·13.68 MB·Portuguese

by  Adriano Sousa

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

O contributo da imagiologia no diagnóstico
dos distúrbios temporomandibulares

ALICE SOARES ALVES

Orientador
Professor Doutor João Carlos Gonçalves Ferreira de Pinho
Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do
Porto

Co-Orientador
Mestre Miguel Carvalho Silva Pais Clemente
Assistente convidado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

PORTO 2011
Agradecimentos 

Ao Professor Doutor João Carlos Pinho, manifesto a minha gratidão pelo seu apoio 
incondicional. Foi para mim uma honra poder ter as suas orientações e colaboração 
inexcedível, que me foi transmitida ao longo desta monografia. Transmitiu‐me o 
exemplo  de  um  distinto  académico  com  grande  sentido  humanista  e 
responsabilidade profissional. 

 A todos aqueles que directa ou indirectamente me ajudaram a alcançar mais uma 
meta, na minha vida académica, o meu muito obrigado, com um cumprimento de 
amizade ao Dr. Miguel Carvalho Silva Pais Clemente 

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Resumo 

Introdução 
O  diagnóstico  e  plano  de  tratamento  de  doentes  com  distúrbios 
temporomandibulares é uma área controversa.  
Como meio auxiliar de diagnóstico dos distúrbios temporomandibulares, a 
imagiologia é essencial para o diagnóstico e tratamento de doentes com distúrbios 
temporomandibulares  sendo,  provavelmente,  o  mais  usado.  Neste  contexto,  é 
fundamental que o médico dentista conheça a anatomia, fisiologia e biomecânica da 
articulação  temporomandibular  para  estar  apto  a  interpretar  os  exames 
imagiológicos da articulação temporomandibular.  
Durante décadas as técnicas imagiológicas resumiam‐se a radiografias (plain 
film)  que  mostram  apenas  as  partes  mineralizadas  da  articulação 
temporomandibular e as lesões, quando evidentes, com sobreposição de estruturas.  

Objectivos 
O objectivo deste trabalho é descrever as técnicas imagiológicas mais usadas, 
como  meios  auxiliares  de  diagnóstico  dos  DTM,  discutir  as  suas  vantagens  e 
desvantagens e verificar quais, no estado actual do conhecimento destas matérias, 
fornecem  mais  informação  e  podem  contribuir  para  melhorar  o  diagnóstico  e 
tratamento dos doentes com distúrbios temporomandibulares. 

Material e métodos 
Foi  efectuada  uma  pesquisa  bibliográfica  na  base  electrónica  PubMed,  e 
consulta de diversos livros e algumas revistas em suporte de papel. Obtiveram‐se 
1859 publicações. Após a aplicação dos critérios de exclusão foram obtidos 189 
artigos, para além de 26 livros e capítulos de livros de referência, que foram o 
suporte científico para a elaboração deste trabalho de revisão 

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Desenvolvimento 
Existe um grande número de técnicas imagiológicas utilizadas, ao longo dos 
anos,  no  estudo  dos  distúrbios  temporomandibulares.  Dividem‐se  em  duas 
categorias: avaliação de tecidos duros e tecidos moles, embora nem todas sejam 
eficazes na visualização das estruturas da articulação temporomandibular. 

Conclusões 
As  conclusões  deste  estudo  sugerem  que,  actualmente,  as  técnicas 
imagiológicas mais eficientes são: 
 ‐ Tomografia computadorizada e a tomografia computadorizada por feixe cónico 
(tecidos duros); 
‐ Imagem por ressonância magnética (tecidos moles) 
‐ Imagiologia nuclear (alterações fisiológicas)  

Palavras‐chave: imagiologia das ATM, radiografia panorâmica, tomografia da ATM, 
tomografia computadorizada da ATM, tomografia computadorizada por feixe cónico 
da ATM, ressonância magnética da ATM, ultrassonografia da ATM e imagiologia 
nuclear. 

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Abstract 

Introduction 
The diagnosis and treatment planning of a patient with temporomandibular 
disorders is a controversial area, where imaging is an auxiliary means of diagnosis 
essential for the treatment of these patients, being, probably, the most common 
tool used in these situations. Therefore, dentists should understand the anatomy, 
physiology  and  the  biomechanics  of  the  temporomandibular  joint,  in  order  to 
interpret the imaging exams of the temporomandibular joint. 
Throughout  decades  imaging  techniques  were  restricted  to  plainfilm  that  only 
allowed the visualization of mineralized areas of the temporomandibular joint and 
lesions, when patent, with overlapping structures. 

Objectives 
This study intends to describe the most common imaging techniques, used as 
auxiliary  means  of  diagnoses  of  temporomandibular  disorders,  enumerate  their 
advantages and disadvantages, and verify at this point, with the actual knowledge of 
all  these  issues,  which  imaging  technique  can  actually  contribute  with  more 
information to achieve a better diagnoses and treatment planning of a patient with 
temporomandibular disorders. 

Material and Methods 
A  literature  review  was  realized  on  the  data  search  PubMed,  and  the 
consultation of enumerous books and published printed papers. We obtained 1859 
publications. After applying the criteria of exclusion, we remained with  total of 189 
papers, as well as 26 reference books and book chapters, which were the scientific 
scaffold to this review. 

Discussion 
There is a variety of imaging techniques in the study of temporomandibular 
disorders,  which  can  be  divided  in  two  categories:  evaluation  of  soft  and  hard 
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tissues.  Nevertheless  not  all  of  them  are  efficient  in  the  visualization  of  the 
structures of the temporomandibular joint. 

Conclusions 
The  conclusions  of  this  work  suggest  that,  currently,  the  most  efficient 
imaging techniques are: 
‐  TMJ  computed  tomography;  TMJ  cone  beam  computed  tomography  (bone 
structures); 
‐ TMJ magnetic resonance image (soft tissues) 
‐ TMJ nuclear image (physiological modifications)  

Key‐words: TMJ plain film; TMJ panoramic radiography; TMJ tomography; TMJ ct 
tomography;  TMJ  cone  beam  ct;  TMJ  magnetic  resonance  image;  TMJ 
ultrasonography TMJ nuclear image 

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Índice 
INTRODUÇÃO  8 
Articulação temporomandibular  8 
Imagiologia  10 
OBJECTIVOS  12 
MATERIAL E MÉTODOS  12 
DESENVOLVIMENTO  13 
Fontes de exposição à radiação  13 
Considerações gerais sobre imagiologia da ATM  18 
Técnicas imagiológicas usadas no diagnóstico dos DTM  21 
Imagiologia dos tecidos duros da ATM  21 
Telerradiografia da face de perfil  21 
Telerradiografia póstero‐anterior  23 
Radiografia transcraniana lateral oblíqua  25 
Radiografia transmaxilar  29 
Radiografia transfaríngea  30 
Radiografia transorbital  31 
Incidência de Towne reversa  32 
Incidência submento‐vertex (Incidência de Hirtz)  32 
Tomografia  34 
Tomografia convencional  34 
Ortopantomografia  36 
Tomografia computadorizada  45 
Tomografia computadorizada volumétrica com tecnologia por feixe cónico  (cone beam ct – 
CBCT)  50 
Imagiologia dos tecidos moles da ATM  55 
Artrografia  55 
Ultrassonografia  58 
Imagem por ressonância magnética  63 
Imagiologia nuclear  76 
CONCLUSÕES  83 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  85 

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Introdução 

É  consensual  que  o  diagnóstico  e  plano  de  tratamento  de  doentes  com 
distúrbios temporomandibulares (DTM) é uma área repleta de estudos controversos, 
mesmo na área dos procedimentos e protocolos de diagnóstico (1‐15).  
A imagiologia é essencial para o diagnóstico e tratamento de doentes com DTM (16), 
sendo, como meio auxiliar de diagnóstico dos DTM, provavelmente, a mais usada, 
não  é  uma  excepção.  Nesta  perspectiva,  é  fundamental  que  o  médico  dentista 
conheça a anatomia, fisiologia e biomecânica da articulação temporomandibular 
(ATM) para poder estar apto a interpretar os exames imagiológicos da ATM e, em 
cada situação, escolher o que mais informação pode fornecer, para melhorar o 
diagnóstico  e  o  plano  de  tratamento  (12,  17‐20).  Estas  considerações  são 
importantes porque os objectivos das técnicas imagiológicas, como meios auxiliares 
de diagnósticos dos DTM, visam analisar a integridade das estruturas articulares 
quando existe suspeita de lesão e determinar a extensão da lesão ou monitorizá‐la 
quando ela existe, bem como avaliar a eficácia do tratamento instituído (17, 19).  

Articulação temporomandibular 

A ATM tem sido considerada como a articulação mas complexa do organismo 
humano e é a única que possui um músculo no seu interior, o pterigoideu lateral 
superior  (12,  21‐27).  Existem  duas  ATM,  direita  e  esquerda,  que  não  podem 
funcionar separadamente pelo que é conhecida como uma diartrose bicondília. Por 
permitir a efectivação de movimentos de rotação e translacção também é conhecida 
como uma articulação ginglemoartroidal (12, 28). Como é constituída por dois ossos 
(mandíbula e temporal), com um disco fibroso interposto, considerado, por alguns 
autores,  um  osso  não  ossificado,  também  é  classificada  como  uma  articulação 
composta (12). As superfícies articulares da ATM são forradas por tecido fibroso que 
diminuem o envelhecimento, diminuem o atrito entre as superfícies articulares e 
permitem a absorção de forças de compressão (7, 12, 26‐28).  
A estrutura mais importante da ATM é o disco articular (29) que é uma estrutura 
densamente fibrosa, cujas fibras se orientam em várias direcções e que, de acordo 
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com  a  sua  composição  físico‐química  e  o  arranjo  geométrico  da  sua  matriz 
extracelular, é um tecido micro‐heterogéneo com especializações regionais distintas 
e avascular na sua fase central, o que lhe permite suportar melhor as forças de 
pressão (12). 
Morfologicamente, o disco é constituído por 3 zonas, posterior, intermédia e 
anterior,  de  espessuras  diferentes,  sendo  a  zona  intermédia  a  mais  fina.  A 
morfologia do disco, a membrana sinovial e o líquido sinovial, por ela produzido, são 
fundamentais  para  a  biomecânica  muito  complexa  da  ATM,  que  depende  da 
interacção harmoniosa durante o repouso e a função, de ossos, disco, ligamentos, 
lubrificação, vascularização e inervação. Quando existe patologia da ATM, quer intra, 
quer  extra‐articular,  esta  biomecânica  pode  ficar  comprometida.  As  situações 
patológicas, que podem ter várias origens, são classificadas como DTM. Os DTM são 
um termo genérico que incluem problemas clínicos  que abrangem os músculos 
mastigatórios, a ATM e as estruturas que lhes estão associadas. Os doentes com 
DTM,  por  norma,  apresentam,  frequentemente,  dor  muscular  e/ou  articular, 
limitação  ou  alteração  da  amplitude  dos  movimentos  mandibulares  e  ruídos 
articulares. Cefaleias de tensão, otalgias, obstrucção tubar, zumbidos, tonturas e 
cervicalgias  são,  também,  sintomas  frequentemente  associados  aos  DTM.  Este 
sintomas ocorrem em, aproximadamente 6% a 12% da população adulta, sendo mais 
prevalentes entre os 20 e os 50 anos e no género feminino. A nível da ATM, os DTM 
podem classificar‐se em intra e extra‐articulares. A nível intra‐articular, que são de 
interesse neste trabalho, podem considerar‐se alterações morfológicas, distúrbios 
de  interferência  de  disco,  distúrbios  de  incompatibilidade  estrutural,  distúrbios 
inflamatórios  e  doença  degenerativa  articular  (5,  7,  12,  28,  30).  Por  norma, 
atendendo à prevalência na população, a presença de estalidos a nível da ATM sem 
qualquer outro sintoma, pode ser considerada como uma variação do normal e não 
uma  verdadeira  anomalia  da  ATM,  razão  pela  qual  não  necessita  de  exames 
complementares de diagnóstico a nível imagiológico (18). 

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Imagiologia 

Quando existe a necessidade de utilização de técnicas imagiológicas, como meios 
auxiliares de diagnóstico dos DTM, é fundamental que o médico dentista: 
- Tenha conhecimento das técnicas imagiológicas existentes; 
- Conheça as directrizes actualizadas sobre aos técnicas de diagnóstico por 
imagem utilizadas nos DTM (31); 
- Dentro dos parâmetros anteriores escolher os tipos de técnicas imagiológicas 
mais  aconselhadas,  quanto  à  sensibilidade,  especificidade,  precisão  e 
qualidade da imagem,  tendo por base a necessidades objectivas de cada 
doente, no que respeita ao aperfeiçoamento do diagnóstico, bem como ao 
desenvolvimento de planos de tratamento e resultados desse tratamento 
(19). 
As técnicas imagiológicas radiográficas (plain film), a tomografia convencional, a 
ortopantomografia, a tomografia computadorizada (CT), a  imagem por ressonância 
magnética (IRM) e a ultrassonografia são consideradas técnicas morfológicas ou 
estruturais,  pois  detectam  diferenças  estruturais  específicas  ou  alterações 
anatómicas. Do outro lado do espectro situa‐se a imagiologia nuclear, considerada 
uma  técnica  funcional,  visto  que  avalia  alterações  fisiológicas  decorrentes  de 
alterações bioquímicas a nível celular (32, 33). 
Durante décadas as técnicas imagiológicas resumiam‐se apenas a radiografias 
em que, tanto a fonte de RX, como o receptor de imagem se encontram fixos numa 
determinada posição (19). 
As  radiografias  mostram  apenas  as  partes  mineralizadas  da  ATM  e,  quase 
sempre, só aparecem lesões ósseas quando a lesão e/ou alteração são evidentes; 
isto é. lesões incipientes da ATM não são visíveis nas radiografias (19). 
As radiografias apresentam também outro óbice que é a sobreposição de estruturas 
adjacentes à ATM. No intuito de superar esta deficiência foram desenvolvidas  vários 
protocolos  de  técnicas  imagiológicas,  baseadas  nas  radiografias,  de  modo  a 
evidenciar a ATM a partir de ângulos diferentes (19). 

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