MKT+: Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm für Menschen mit Psychose PDF
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Psychotherapie: Manuale Steff en Moritz Eva Krieger · Francesca Bohn Ruth Veckenstedt + MK T Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm für Menschen mit Psychose 2. Aufl age Psychotherapie: Manuale Steffen Moritz Eva Krieger Francesca Bohn Ruth Veckenstedt MKT+ Individualisiertes Metakognitives Therapieprogramm für Menschen mit Psychose 2. Auflage 123 Steffen Moritz Francesca Bohn Universitätsklinikum Hamburg Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Krankenhaus Eppendorf, Hamburg, Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland Eva Krieger Ruth Veckenstedt Asklepios Klinik Nord-Wandsbek, Hamburg, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Deutschland und Psychotherapie, Hamburg, Deutschland Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com 978-3-662-52997-3 ISBN 978-3-662-52997-3 978-3-662-52998-0 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-52998-0 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte biblio- grafische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2011, 2017 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. 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Parallel sollte die im Jahr 2014 aktualisierte NICE-Guideline be- eine moderne Konzeption der Psychotherapie so- tont in ihrer Empfehlung lapidar: »Offer CBT to all mit selbstverständlich auch die neurobiologischen p eople with psychosis or schizophrenia«. Grundlagen der Erkrankungen thematisieren. Auch daraus werden die Indikation, die Methodik Diese Ratschläge zur Therapie basieren auf der in und Maße der therapeutischen Wirksamkeit abge- kontrollierten Studien erzielten Evidenz. Nicht nur leitet. Dies zeigt sich konkret in der Anwendung akute Effekte, sondern auch Langzeitverbesserun- neuropsychologischer Testverfahren, der topi- gen wurden belegt, wobei die KVT von den Patien- schen Zuordnungen von Gehirnfunktionen und ten gut toleriert und akzeptiert wird. zuweilen auch schon in physikalischen Nachweisen der psychotherapeutisch erzielten Veränderungen In der Versorgungsrealität aber finden diese Fakten zentral-nervöser Funktionen durch funktionelle wenig Niederschlag. Dies kann verschiedene Bildgebung. Seelische Erkrankungen an sich und Gründe haben: Zum einen werden Psychothera- Psychotherapie im Speziellen umfassen natürlich pieverfahren, die im Diagnosespektrum der Psy- zahlreiche Dimensionen. Eine neurobiologische chosen auf Evidenz verweisen können, nicht in der Beschreibung von Psychotherapie stellt sicher eine Fläche angeboten und angewandt, während gleich- Reduktion des Blickwinkels und der erfassten Di- zeitig an Patienten mit Schizophrenie zuweilen mensionen dar, sie bedingt aber keine Reduktion noch andere Verfahren auf der Grundlage einer des Wesens der psychotherapeutischen Arbeit an Expertenmeinung oder Tradition durchgeführt sich. Subjektiv erlebte Probleme der Patienten sind werden. Zum anderen werden überwiegend Pa- durchaus neurobiologisch beschreibbar, ebenso tienten mit Angststörungen, Anpassungsstörun- wie erzielte Therapieeffekte, seien diese nun Ergeb- gen oder leichten bis mittelgradigen Depressionen nis einer pharmakologischen, sonstigen sog. biolo- in niedergelassenen, psychotherapeutischen Pra- gischen oder eben psychotherapeutischen Inter- xen behandelt. Beides führt dazu, dass Patienten vention. mit affektiven oder schizophrenen Psychosen in Deutschland wie in sehr vielen anderen Ländern Im Schwesterfach der Neurologie wurde vor Jahr- viel zu selten mit manualisierten und evidenz- zehnten bei vielen Erkrankungen durch ein verbes- basierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Pro- sertes neurobiologisches Verständnis eine bemer- grammen behandelt werden. In der Konsequenz kenswerte Entstigmatisierung erreicht. Parallel kommen die hohen Kosten für Psychotherapie, die kann so auch eine Entideologisierung und »Nor- die Versichertengemeinschaft aufbringt, viel zu malisierung« psychiatrischer Erkrankungen er- wenig auch den chronisch und teilweise schwer er- hofft werden, die dazu beitragen können, die Stig- krankten Patienten zugute. matisierung der Schizophrenie in der Gesellschaft, die Selbststigmatisierung der Betroffenen, dys- Diese Fakten reflektieren mehrere Aspekte funktionale Interaktionsstile in der unmittelbaren der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen. sozialen Umgebung und im therapeutisch-profes- Trotz verbesserten Wissens durchdringen irratio- sionellen Umfeld zu reduzieren. nale und ideologische Vorstellungen noch immer alle gesellschaftlichen Gruppen. Stigmatisierung Wenn eine einheitliche und möglichst wenig ideo- stört die Selbstperzeption der Patienten, erschwert logische Sichtweise seelischer Erkrankungen er- die Beziehungsgestaltung und sicher auch das reicht ist, werden eine gemeinsame Begrifflichkeit breite medizinische und allgemeintherapeutische und Sprache möglich: Die verschiedenen gleichzei- VI Geleitwort zur 2. Auflage tig oder nacheinander angewandten Therapiefor- Am Ende können sich Psychotherapie, eine fun- men ergänzen sich, die involvierten Berufsgruppen dierte Psychoedukation, die Angehörigenarbeit konvergieren im Fokus auf den Patientennutzen, und die Psychopharmakotherapie sehr wertvoll der Patient (und ggf. seine soziale Umwelt) kann ergänzen. Es bleibt zu hoffen, dass sich die genann- zum zentralen Subjekt werden und ist nicht mehr ten Verfahren, ebenso wie das MKT+, immer mehr Objekt bestimmter Aspekte der z. B. pharmakolo- als Partner in einer umfassenden Therapie anse- gischen Therapie. Im Idealfall partizipiert der Pa- hen, die den Patienten ins Zentrum stellt. tient bei Entscheidungen, bestimmt mit, leistet mit, wird aktiv übend und nicht passiv behandelt. Ge- Sarah Eisenacher und Mathias Zink messen an der aktuellen Realität psychiatrischer Mannheim, im März 2016 Therapie in Deutschland stellt diese Sichtweise vielerorts noch eine Utopie dar. Zweifellos würde sie auch und gerade von der psychopharmakologi- schen Psychiatrie Schritte weg vom Paternalismus und hin zu partizipatorischer Entscheidungsfin- dung verlangen. Ein hervorragendes Beispiel für diese moderne Form therapeutischer Arbeit ist das psychothera- peutische Konzept des Individualisierten Meta- kognitiven Therapieprogramms (MKT+). Die Grundhypothesen basieren sehr klar auf neurobio- logischer Empirie. Die Befunde wurden testpsy- chologisch und teilweise auch schon in topischer Zuordnung mit funktionell bildgebenden Verfah- ren validiert. Vor allem aber orientiert sich diese Therapie nach einer diagnostischen Phase an den erhobenen und naturgemäß individuell unter- schiedlichen Fähigkeitsprofilen der Patienten. Da- neben ist diese Individualisierung sicher auch ein Schritt zu einer ökonomischen Optimierung und Verbesserung des Quotienten aus Aufwand und Effekt, vor allem aber stehen der Patientennutzen und die aktive Teilnahme des Patienten im Fokus und sind somit im besten Sinn eine Therapie für das betroffene Subjekt. Das MKT+ vereint meta- kognitive und kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden zur Behandlung kognitiver Verzerrun- gen. Die Fortentwicklung des Konzepts in der 2. Auflage dieses Buches teilt und erweitert die vor- malige Therapieeinheit 9 zu Selbstwert und Stim- mung nun in zwei Einheiten und bietet damit eine sehr wertvolle Möglichkeit, sich intensiver mit den wichtigen Themen Depression und Denken sowie Selbstwert auseinanderzusetzen. VII G eleitwort zur 1. Auflage Wer in der Suchmaschine Google die Begriffe gen akuter Symptome oft nicht gänzlich. Deshalb »Schizophrenie« und »Therapie« eintippt, stößt liegt es nahe, davon auszugehen, dass es sich zum überwiegend auf Abhandlungen über medika- Teil um stabile Merkmale handelt, die die Ent- mentöse Behandlungen und muss schon etwas wicklung von Wahn begünstigen. Folglich sollte Geduld aufbringen, um auch Hinweise auf psycho- eine Reduktion dieser Verzerrungen Wahn redu- therapeutische Verfahren zu erhalten. Schizophre- zieren oder zumindest die Wahrscheinlichkeit, nie wird üblicherweise als qualitativ andere und dass in Zukunft weitere Wahnideen entstehen. Da im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankun- die »klassische« kognitive Verhaltenstherapie je- gen viel stärker, wenn nicht sogar ausschließlich, doch überwiegend aus der Behandlung der De- biologisch bedingte psychische Erkrankung klas- pression auf die Behandlung schizophrener Psy- sifiziert, deren Symptome einer Psychotherapie chosen übertragen wurde, greift sie diese stö- nicht oder nur schwer zugänglich sind. Wo psy- rungsspezifischen kognitiven »Verzerrungen« al- chotherapeutische Maßnahmen erwähnt werden, lenfalls indirekt auf. bleiben sie unkonkret und werden zurückhaltend oder lediglich als Zusatz nach der Besserung durch Genau hier liegt der besondere Verdienst des Pharmakotherapie empfohlen. Hinweise auf spe- MKT+-Ansatzes, den Steffen Moritz, Ruth Ve- zifische therapeutische Verfahren sind kaum zu ckenstedt, Sarah Randjbar und Francesca Vitz- finden. thum vorlegen. Die Arbeitsgruppe Klinische Neu- ropsychologie um Steffen Moritz ist mit zahlrei- Dies spiegelt zwar in etwa den Stand der Versor- chen Publikationen eine der federführenden For- gung wider, aber glücklicherweise nicht den schungsgruppen im Bereich der kognitiven Stand der Forschung. Es gibt inzwischen eine Grundlagenforschung von Wahn und Halluzina- Vielzahl wirksamer psychotherapeutischer Ver- tionen. Die Autoren haben sich dieses Wissen auf fahren, die von Familientherapie über interaktiv vorbildliche Weise zunutze gemacht, um einen gestaltete psychoedukative Programme bis hin zu Therapieansatz zu entwickeln, der direkt auf eine integrativen neuropsychologischen Trainings rei- Veränderung der für Patienten mit Wahnsympto- chen. In jüngerer Zeit ist zudem ein kognitiv-ver- matik spezifischen Probleme oder Verzerrungen in haltenstherapeutischer Ansatz (KVT) entwickelt der Informationsverarbeitung abzielt. worden, der direkt auf die Reduktion von Wahn und Halluzinationen abzielt. Randomisiert-kont- Die Patienten werden anhand einer Fülle von rollierte Wirksamkeitsstudien und Metaanalysen k reativem Bildmaterial und Übungsdemonstra- belegen zwar einerseits recht deutlich die Wirk- tionen über mögliche Denkfallen aufgeklärt. Ob- samkeit von KVT bei Schizophrenie, andererseits wohl einerseits auf entpathologisierende Weise weisen die doch eher kleinen Effektstärken darauf deutlich gemacht wird, dass solche Denkfallen et- hin, dass noch viel Spielraum für Verbesserung was allzu Menschliches sind, wird auch nicht ver- besteht. schwiegen, dass sie ein Risikofaktor für Fehlurteile bis hin zur Entstehung von Wahn sein können. Gleichzeitig mehren sich Arbeiten aus der Grund- Ohne sofort ihre eigenen wahnhaften Überzeu- lagenforschung, die darauf hindeuten, dass Wahn gungen hinterfragen zu müssen, lernen Patienten mit spezifischen dysfunktionalen kognitiven Ver- in diesem anwenderfreundlichen Therapieansatz, arbeitungsstilen assoziiert ist. Als solche gelten wie sie in Zukunft Fehlurteile und damit auch die unter anderem voreiliges Schlussfolgern, Schwie- Entwicklung von Wahn vermeiden können. Da rigkeiten, die Perspektive anderer Personen zu das MKT+ diesen metakognitiven Ansatz zudem übernehmen, sowie die Tendenz, die Ursache für mit den bereits gut erforschten wirksamen Inter- uneindeutige Ereignisse zu externalisieren. Diese ventionen der »klassischen« KVT verknüpft, Verzerrungen liegen zum Teil auch bereits vor der kommt auch das individuenzentrierte Vorgehen Entwicklung einer klinisch relevanten Symptoma- nicht zu kurz. tik vor und verschwinden auch nach dem Abklin- VIII Geleitwort zur 1. Auflage Alles in allem legen die Autoren somit das passen- de Konzept zur rechten Zeit vor. Ich hoffe nicht nur, dass der Verweis auf dieses Manual bald unter den ersten Ergebnissen bei Google zu finden ist, son- dern vor allem, dass es umgesetzt und vielen Be- troffenen zur Hilfe wird. Tania Lincoln Marburg, im Juli 2010 IX V orwort zur 2. Auflage Liebe Leserinnen und Leser, eiligen Kliniker« und die Akzeptanz bei Patienten sehr wichtig. wir freuen uns, Ihnen die 2. Auflage des MKT+ präsentieren zu können. Über die vielen positiven Wir haben für das MKT+ daher überlegt, wie wir Zuschriften sowie viele konstruktive Verbesse- den Therapiekomfort verbessern können. So ste- rungsvorschläge zur 1. Auflage haben wir uns ge- hen die Begleitmaterialien zu dieser Auflage zum freut und diese in die Überarbeitung einfließen Download auf http://extras.springer.com/ zur Ver- lassen. fügung und können nach Eingabe der ISBN herun- tergeladen werden. Die Vorgabe der Therapiefolien Obwohl sich in der Psychotherapieforschung zu des MKT+ kann über Ausdrucke erfolgen, bewährt Psychosen in den letzten Jahren eine Menge getan hat sich aber auch die Präsentation mithilfe von hat, ist der klinische Alltag in vielen Einrichtungen Tablet, Laptop oder PC. Das ist nicht nur modern, relativ unverändert geblieben. Psychotherapeuti- sondern erspart Vorbereitungszeit, schont Material sche Ansätze bei Psychosen werden weiterhin nur und ist bei einigen Übungen auch effektiver (z. B. selten umgesetzt. Wie auch in der Therapie von Kartentrick aus 7 Therapieeinheit 4). Weiterhin Patienten braucht Veränderung in der Medizin und wurde uns zunehmend bewusst, dass Patienten mit Psychologie Zeit, und so manche kognitive Verzer- Schizophrenie/Psychose oft weniger unter den rung bei Klinikern muss »gelockert« werden (»Was Wahnideen und Halluzinationen leiden (diese Ide- gestern richtig war, kann heute nicht falsch sein!«). en können den Selbstwert vorübergehend stärken, Ärzte und Psychologen sind sich der teilweise was wiederum die sog. Adhärenz senken kann) als schweren Nebenwirkungen von Antipsychotika, unter sozial-kognitiven Defiziten und vor allem auch jener der zweiten Generation, mittlerweile Depression. Diese Aspekte sind in der 1. Auflage stärker bewusst als früher, und es wird häufiger des MKT+ bereits angelegt, wurden aber nochmals nach der Maßgabe behandelt »so wenig wie mög- erweitert, auch um den Anspruch einzulösen, sich lich, so viel wie nötig«. Ein prinzipieller Para- stärker an den Wünschen und Behandlungspräfe- digmenwechsel im Sinne einer komplementären renzen der Patienten zu orientieren. psychotherapeutischen Behandlung der Psychose über Psychoedukation und Gruppentraining hin- Wir freuen uns weiterhin über Rückmeldungen aus hat aber weiter nicht stattgefunden. Trotz viel- zum MKT+, seien sie positiv oder negativ. Die versprechender Ergebnisse vor allem kognitiv-ver- Schizophrenie ist eine komplexe Störung, und wir haltenstherapeutischer Ansätze oder ihrer Varian- tappen noch immer in ein nur mit wenigen empi- ten wie unseres metakognitiven Trainings für Psy- rischen Teelichtern erhelltes Dunkel. Wir können chose (MKT) ist es noch nicht gelungen, die das Rätsel nur mit vereinten Kräften lösen, indem klinische Realität entscheidend zu verändern, wie Kliniker, Betroffene und Angehörige sich stärker eine neuere Arbeit von Bechdolf und Klingberg austauschen. (2014)1 nahelegt. Dies soll kein Anlass für Resigna- tion sein, sondern eher als Ansporn dienen, posi- Steffen Moritz, Eva Krieger, tive Ergebnisse psychotherapeutischer Ansätze Francesca Bohn, Ruth Veckenstedt noch offensiver und über interessierte Zirkel (von Hamburg, im Dezember 2016 längst überzeugten Klinikern) hinaus zu verbrei- ten. Weiterhin gilt es, zu überlegen, wie man psy- chotherapeutische Konzepte wirkungsvoller und niedrigschwelliger in den Behandlungsalltag ein- bringen kann. Damit gute Ideen nicht »in Schön- heit sterben«, ist gerade die Praktikabilität für »den 1 Bechdolf, A., & Klingberg, S. (2014). Psychotherapie bei schizophrenen Störungen: Kein Evidenz-, sondern ein Im- plementierungsproblem. Psychiatrische Praxis 41, 8–10. V orwort zur 1. Auflage Das Individualisierte Metakognitive Therapiepro- der Diagnostik und Therapieevaluation bewährt gramm (MKT+) stellt einen neuen Ansatz zur Be- haben. Herzstück des MKT+ sind die im Schuber handlung von Menschen mit Psychose bzw. Schi- befindlichen Therapieblätter, die der Strukturie- zophrenie dar. Das MKT+ basiert auf bewährten rung und Veranschaulichung der Therapieinhalte verhaltenstherapeutischen Konzepten, dem von dienen. Die beiliegende CD enthält Arbeitsblätter unserer Arbeitsgruppe erstellten Metakognitiven zu den einzelnen Therapieeinheiten, die mit dem Gruppentraining (MKT) sowie Ergebnissen der Patienten während der Sitzungen oder auch als kognitiven Grundlagenforschung und richtet sich Hausaufgabe bearbeitet werden können. Weiterhin vorrangig an klinische Psychologen, psychologi- enthält die CD die Vorlage für eine rote (Krisen- sche Psychotherapeuten und Psychiater. intervention) und gelbe Karte (»Erste Hilfe« bei aufkeimenden paranoiden Ideen), welche die Mit dem MKT+ haben wir ein Therapiemanual er- Nachhaltigkeit der Therapie erhöhen sollen. Auf stellt, welches den heutigen Kenntnisstand über die der CD befindet sich zusätzlich ein Verfahren zur Entstehung von Psychosen reflektiert. Das MKT+ Erhebung voreiligen Schlussfolgerns (Fische-Test) zielt vor allem auf schizophrenietypische Denkver- in drei Parallelversionen sowie PDF-Versionen zerrungen ab, welche Wahnideen begünstigen, und a ller Therapieblätter, falls Sie diese lieber über leitet Patienten an, diese zu korrigieren. Der struk- e inen Computermonitor präsentieren möchten. turierte und gleichzeitig flexible Ansatz, welcher Die Handhabung sämtlicher Materialien wird aus- eine Vielzahl von miteinander kombinierbaren führlich im Manual beschrieben. Eine Liste der Therapie- und Arbeitsblättern beinhaltet, erlaubt urheberrechtlichen Nachweise aller im MKT+ ver- es auch unerfahrenen Therapeuten, sich auf unter- wendeten Abbildungen ist ebenfalls auf der beilie- schiedliche psychotische Probleme und klinische genden CD enthalten. Anforderungen in unterschiedlichen Settings (am- bulant, stationär) einzustellen. Die Therapie mit Steffen Moritz, Ruth Veckenstedt, dem MKT+ ist zeitintensiv, was angesichts der Sarah Randjbar und Francesca Vitzthum Schwere und Komplexität der Störung unvermeid- Hamburg, im August 2010 bar ist. Die Intervention benötigt zumeist mehr Zeit, als Patienten mit Schizophrenie üblicher- weise, insbesondere innerhalb einer stationären Behandlung, psychotherapeutisch gewidmet wird. Angesichts der nachgewiesenen Effektivität psy- chotherapeutischer Maßnahmen bei der Behand- lung der Schizophrenie, sowohl direkt als auch in- direkt über die Erhöhung der Adhärenz, lohnt sich dieser Mehraufwand aus unserer Sicht jedoch un- bedingt. Das MKT+ hat verschiedene Bestandteile: Manual, Schuber sowie eine CD1 mit weiteren wichtigen Unterlagen. Das Manual gibt eine Einführung in das Störungsbild Schizophrenie sowie einen Über- blick über den aktuellen Stand der Forschung zu kognitiven Verzerrungen. Zudem liefert das Ma- nual allgemeine Hinweise und spezifische Anmer- kungen zur Durchführung des MKT+. Im Anhang finden Sie eine Reihe von Instrumenten, die sich in 1 Statt eines Schubers und einer CD sind alle Materialien für die 2. Auflage nunmehr online erhältlich.
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