Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé

203 Pages·2004·0.78 MB·English

CENTRE DE RECHERCHE D’ETUDE ET DE DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE
Mise en concurrence des assurances
dans le domaine de la santé
Théorie et bilan des expériences étrangères
A. Bocognano 1, A. Couffinhal 1, M. Grignon 1, R. Mahieu 2, D. Polton 1
1 CREDES, 2 INSEE
Les noms d’auteurs apparaissent par ordre alphabétique.
Etude financée par la Direction de la Sécurité Sociale au Ministère de l’Emploi et de la Solidarité
Rapport n° 476 (biblio n° 1243) Novembre 1998
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Association Loi de 1901 1 rue Paul-Cézanne - 75008 PARIS - Tél. Secrétariat : 01.53.93.43.05 - Fax : [phone]
I.S.B.N. : 2-87812-235-6
es auteurs du présent rapport tiennent à remercier les personnes suivantes, pour
L l’aide qu’elles ont bien voulu leur apporter :

En premier lieu, Pascale Breuil (DSS) pour nous avoir sollicités sur un sujet aussi
passionnant.

Dr. Berenson (HCFA, Washington), Randy Bovbjerg (Urban Institute, Washington), Dr
Gerhard Brenner (Union des médecins de caisses, Cologne), Deborah Chollet (Alfa
Center, Washington), Dr Cohen (AHCPR, Washington), Dr Arlen Collins, Cathy Cowan
(HCFA, Baltimore), Jessica Briefer French (NCQA, Washington), Bernard Friedmann
(AHCPR, Washington), Patrick Hassenteuffel (Université de Picardie, Amiens), John
Holahan (Urban Institute, Washington), Jean Kozak (NCHS, Washington), Dr. Jean
François Lacronique (à l’époque conseiller social à l’ambassade de France à
Washington), James Lubitz (HCFA, Baltimore), J. Luursema (ZiekenfondsRaad,
Amstelveen), Thomas McLemore (NCHS, Washington), Susan Marquis (Rand
Corporation, Washington), Eberhard Mehl (AOK Bundesverband, Bonn), Jay Merchant
(HCFA, Washington), Sam Notzon (NCHS, Washington), Edward Norton (University of
North Carolina), Kieke Okma (Ministère de la santé , Rijswijk), Dr Doris Pfeiffer (VdAK-
AEV, Siegburg), Gail Poe (NCHS, Washington), Dr Richter (Colonia
Krankenversicherung, Cologne), Susan Schober (NCHS, Washington), E.M van
Barneveld (Université Erasme, Rotterdam), Zouke van der See (NIVEL, Utrecht),
Wynand van de Ven (Université Erasme, Rotterdam),

Les organisateurs et les participants du séminaire « D3E » de l’Insee, et des 22e
journées des économistes français de la santé (Marseille) pour leurs remarques. Nous
tenons à remercier plus particulièrement Philippe Choné (Ensae) et Dominique Henriet
(Gremaq), discutants de ce rapport, et qui nous ont beaucoup apporté par leur lecture
et leurs suggestions.

Anne Marie Brocas (DSS), André Loth (DSS), Christian Prieur (Président du Credes),
Simone Sandier (Argses), Catherine Sermet (Credes) et Manuel Vinas (DSS) ont relu
le rapport, nous ont proposé de nombreuses améliorations, nous ont aussi suggéré des
pistes fort utiles. Qu’ils en soient tous vivement remerciés. Il va de soi que les erreurs,
inexactitudes et approximations restent du seul fait des auteurs.

Nous tenons aussi à remercier :

Suzanne Chriqui, Agnès Grandin et Marie Odile Safon, documentalistes du CREDES.

Corinne Mortier, pour la confection et la réalisation des nombreuses versions de ce
rapport.
❚
Sommaire
SOMMAIRE I
Partie 1 : Rapport de synthèse
1. CONTEXTE ET PRESENTATION GENERALE DU RAPPORT................................................................... 3
1.1. Rappel du contexte................................................................................................................................................... 3
1.1.1. Les difficultés du système de santé français ................................................................................................... 3
1.1.2. L’intérêt accru pour les formules concurrentielles.......................................................................................... 4
1.2. Concurrence entre assureurs ou concurrence entre acheteurs/entrepreneurs? .................................. 5
2. LA CONCURRENCE ENTRE ASSUREURS ....................................................................................................... 7
2.1. Risques inhérents à la mise en concurrence entre assureurs .................................................................... 9
2.1.1. Les limites à l’efficacité de la concurrence entre assureurs........................................................................... 9
A / Limites liées à la nature du risque : le marché ne peut assurer complètement la santé ............................... 10
B / Limites liées à l’information de l’assuré sur son propre risque ...................................................................... 11
C / Limites liées à des problèmes d’asymétrie d'information .............................................................................. 11
D / Les limites de la tarification au risque et les parades des acteurs : le risque d’écrémage............................ 13
Tarification au risque : objectifs et contraintes.......................................................................................... 13
L’écrémage ............................................................................................................................................... 15
2.1.2. Equité ................................................................................................................................................................. 17
A / Equité entre les hauts et les bas risques....................................................................................................... 17
B / L’accès à l’assurance en fonction du revenu................................................................................................. 17
C / L’accès à l’assurance : l’exemple des Etats-Unis ......................................................................................... 18
2.2. Comment se manifeste la concurrence entre assureurs et la responsabilisation financière
des assurés ? ........................................................................................................................................................... 19
2.2.1. Singapour........................................................................................................................................................... 20
2.2.2. Chili et Israël ...................................................................................................................................................... 21
2.2.3. USA..................................................................................................................................................................... 21
L’assurance d’entreprise responsabilise l’assuré de plus en plus lourdement ........................................ 22
Dérive vers le monopole ........................................................................................................................... 22
Dérive vers le marché trop complexe ....................................................................................................... 23
2.2.4. Allemagne .......................................................................................................................................................... 25
2.2.5. Pays Bas ............................................................................................................................................................ 26
2.3. Quelques leçons tirées de l’expérience des pays étrangers ..................................................................... 27
2.3.1. Limitation du champ de l’assurance privée : aucune expérience ne confie l’ensemble des besoins de
santé à la concurrence privée.......................................................................................................................... 27
2.3.2. Les risques longs.............................................................................................................................................. 29
2.3.3. Peut on limiter l’inéquité entre hauts et bas risques sur un marché concurrentiel ? ................................ 30
2.3.4. Comment aider les personnes démunies à s’assurer ? ................................................................................ 32
2.3.5. La compensation des risques.......................................................................................................................... 34
A / Ajustement au risque aux USA : HIPC ......................................................................................................... 34
B / Ajustement au risque en Allemagne.............................................................................................................. 35
3. LA CONCURRENCE ENTRE ACHETEURS / ENTREPRENEURS ......................................................... 39
3.1. Définition et contenu de la notion de « concurrence entre acheteurs »................................................. 39
3.2. Les attendus d’une mise en concurrence d’acheteurs de soins .............................................................. 42
3.2.1. A quels problèmes la concurrence est-elle supposée répondre ?............................................................... 42
3.2.2. La performance individuelle en termes du rapport coût / service rendu..................................................... 45
SOMMAIRE II
A / Une gestion administrative plus efficace et « conviviale »? .......................................................................... 45
B / La concurrence améliore-t-elle la gestion du risque et la coordination des soins ? ...................................... 46
3.2.3. La performance collective ................................................................................................................................ 51
A / La pluralité instaure le risque d’écrémage et/ou d’autosélection................................................................... 51
B / Les coûts de régulation.................................................................................................................................. 51
C / Les coûts totaux ............................................................................................................................................ 53
3.3. Les expériences étudiées de mise en concurrence entre acheteurs / entrepreneurs........................ 55
3.3.1. Les Pays-Bas : le modèle théorique de la concurrence entre acheteurs, mais un passage à la pratique
encore incertain ................................................................................................................................................ 55
3.3.2. L’Allemagne : une concurrence entre assureurs sans managed care......................................................... 56
3.3.3. Les Etats-Unis ................................................................................................................................................... 57
3.3.4. Le Royaume-Uni ................................................................................................................................................ 59
3.3.5. Portée et limites de ces comparaisons internationales................................................................................. 60
Le monopole décentralisé et la « yardstick competition » ........................................................................ 61
Le marché interne contestable.................................................................................................................. 61
3.4. Les enseignements des expériences étrangères .......................................................................................... 62
3.4.1. L’impact de la concurrence entre acheteurs sur les coûts et l’efficacité productive*................................ 62
A / Le managed care aux Etats-Unis .................................................................................................................. 62
L’impact de la concurrence sur le coût des soins ..................................................................................... 62
L’impact sur les coûts totaux..................................................................................................................... 63
Sur quels éléments de coût sont générées les économies ?.................................................................... 64
Les prix unitaires ................................................................................................................................ 64
Hospitalisation et procédures coûteuses............................................................................................ 65
Soins de médecins ............................................................................................................................. 66
Par quels mécanismes les MCOs obtiennent-ils ces résultats ? .............................................................. 66
Filières et référentiels ......................................................................................................................... 66
Sélection des médecins...................................................................................................................... 67
Le mode de rémunération des producteurs et le transfert du risque financier sur les médecins ....... 67
L’ajustement des capacités d’offre ..................................................................................................... 68
Les innovations organisationnelles .................................................................................................... 69
Rendements d’échelle .............................................................................................................................. 69
Coûts de transaction ................................................................................................................................. 70
Discussion : quel rôle joue la concurrence ? ............................................................................................ 71
B / L’expérience des General Practionners Fundholders au Royaume-Uni........................................................ 73
L’impact du fundholding sur le coût des soins .......................................................................................... 73
Résultats relativement convergents sur les pratiques de prescription médicamenteuse................... 73
Résultats moins concluants sur les taux d’hospitalisation.................................................................. 74
Résultats faiblement concluants sur les prix et les coûts hospitaliers................................................ 74
Discussion................................................................................................................................................. 74
3.4.2. L’impact de la concurrence entre acheteurs sur la qualité et le service rendu ......................................... 75
A / La qualité dans le managed care américain.................................................................................................. 76
Les performances des MCOs sur la qualité : les résultats empiriques ..................................................... 77
Prévention et promotion de la santé................................................................................................... 77
Satisfaction des patients .................................................................................................................... 77
Qualité des soins ................................................................................................................................ 78
Choix, information et protection du consommateur .................................................................................. 80
Les initiatives des régulateurs ............................................................................................................ 80
Les résultats en termes d’information disponible ............................................................................... 81
Le résultat en termes de choix et d’information du consommateur .................................................... 83
SOMMAIRE III
B / L’évolution de la qualité liée au fundholding au Royaume Uni ...................................................................... 84
3.4.3. L’impact de la concurrence sur la performance collective du système de soins ....................................... 84
A / Sélection des risques et coûts de régulation ................................................................................................. 84
Medicare ................................................................................................................................................... 85
L’exemple néerlandais .............................................................................................................................. 86
Principe général.................................................................................................................................. 86
Calcul de la capitation ajustée au risque............................................................................................ 87
Ajustements ex post ........................................................................................................................... 87
3.4.4. Les coûts totaux................................................................................................................................................ 88
4. CONCLUSION .............................................................................................................................................................. 95
GLOSSAIRE......................................................................................................................................................................... 97
Partie 2 : Annexes
Annexe 1 : Typologie fonctionnelle des systèmes de santé........................................................ 101
1. LA TYPOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT .................................................................. 101
1.1. Que signifie mettre le consommateur au risque ?...................................................................................... 101
1.2. Que signifie mettre le producteur au risque ?.............................................................................................. 102
2. AUTRES TYPOLOGIES........................................................................................................................................... 102
2.1. Chernichovsky (1995) .......................................................................................................................................... 102
2.2. Londono et Frenk (1997) ..................................................................................................................................... 103
2.3. Van de Ven, Schut et Rutten (1994) ................................................................................................................. 104
3. COMMENT SE SITUENT LES PRINCIPAUX SYSTEMES DE SANTE AU SEIN DE CES
TYPOLOGIES ?........................................................................................................................................................... 105
ANNEXE 2 : Monographie des USA ............................................................................................................... 107
1. ORIGINE DE L’ASSURANCE MALADIE AUX USA .................................................................................... 107
1.1. L’assurance d’entreprise .................................................................................................................................... 107
1.2. Les programmes publics .................................................................................................................................... 108
1.3. Bilan : la non universalité de la couverture maladie................................................................................... 109
2. LA « DERIVE » DES DEPENSES DE SANTE ................................................................................................ 110
3. LE MANAGED CARE................................................................................................................................................ 111
3.1. Quels sont les outils de la coordination des soins aux USA (d’après Robinson, 1993 et
Blumenthal, 1996) ? .............................................................................................................................................. 112
3.2. Le poids du managed care dans la couverture maladie aujourd’hui .................................................... 114
3.3. Les tentatives de réponse des producteurs de soins ont encore une ampleur limitée................... 116
SOMMAIRE IV
3.4. Le paysage du managed care aux USA.......................................................................................................... 117
3.5. Les effets du managed care............................................................................................................................... 119
3.5.1. Le niveau des dépenses de santé.................................................................................................................. 119
A / Le montant des primes versées par les assureurs relevant du managed care ........................................... 121
B / Les changements intervenus dans l’assurance traditionnelle ..................................................................... 121
C / L’impact de la sélection des patients........................................................................................................... 122
D / Les rentes informationnelles........................................................................................................................ 122
3.5.2. La qualité des soins ........................................................................................................................................ 122
A / Les excès du managed care........................................................................................................................ 122
B / Vers un contrôle plus strict des pratiques des HMO ................................................................................... 123
Annexe 2.A : Description de l’expérimentation de « bidding » menée par HCFA pour fixer un tarif
Medicare .................................................................................................................................................. 125
Annexe 2.B : Trois exemples de mouvements sur le marché du managed care.................................... 129
Annexe 3 : Monographie de l’Allemanghe ................................................................................................ 130
1. PRESENTATION DU SYSTEME DE SANTE ALLEMAND........................................................................ 130
1.1. Principales caractéristiques .............................................................................................................................. 130
1.2. Le fonctionnement de l’assurance maladie : une structure très morcelée ......................................... 131
1.2.1. Le calcul des primes ....................................................................................................................................... 131
1.2.2. Des structures de risques très inégales ....................................................................................................... 132
1.3. Les relations entre assurés, prestataires et financeurs ............................................................................ 133
1.3.1. Les relations patients - médecins.................................................................................................................. 133
1.3.2. Les relations médecins - financeurs ............................................................................................................. 134
1.4. Les dépenses de santé........................................................................................................................................ 135
1.5. Historique de la politique de santé .................................................................................................................. 135
1.5.1. Avant la réforme Seehofer, de 1945 à 1992................................................................................................... 135
1.5.2. La réforme Seehofer ....................................................................................................................................... 136
A / Les aspects financiers et la régulation de l’offre.......................................................................................... 137
B / Les aspects structurels ................................................................................................................................ 137
1.6. Le dernier volet de la réforme SEEHOFER : juin 1997 ............................................................................... 139
1.6.1. Les objectifs de la réforme - les mesures..................................................................................................... 139
1.6.2. En matière de « managed care », la loi prévoit deux types de dispositifs................................................. 141
1.6.3. Opinion du législateur quant aux alternatives possibles ............................................................................ 141
2. LA SELECTION ........................................................................................................................................................... 142
2.1. Peu de sélection due à la concurrence .......................................................................................................... 142
2.2. ...mais des limites ................................................................................................................................................. 143
3. ORGANISATION DES SOINS ............................................................................................................................... 144
3.1. Concurrence et restrictions légales ................................................................................................................ 144
3.2. La concurrence stimule l’innovation en matière d’offre de soins .......................................................... 144
3.3. Intérêt et limites des différentes expérimentations .................................................................................... 145
SOMMAIRE V
3.3.1. Filières de soins ou disease management ? ................................................................................................ 145
3.3.2. Information des médecins et des assurés.................................................................................................... 145
3.3.3. Des expériences intéressantes, mais encore peu concluantes.................................................................. 146
3.3.4. Les nouvelles formes d’organisation des soins prévoient encore peu de dispositifs spécifiques en
matière de prévention..................................................................................................................................... 146
Annexe 3.A : Deux autres expériences en pays de sécurité sociale « segmentée » : la Suisse et la
Belgique.................................................................................................................................................... 147
Annexe 4 : Monographie des Pays-Bas ...................................................................................................... 149
1. LE CONTEXTE............................................................................................................................................................. 149
1.1. L'architecture globale du système................................................................................................................... 149
1.1.1. Les grands traits de l'assurance.................................................................................................................... 149
1.1.2. Les prestataires de soins ............................................................................................................................... 150
A / Ambulatoire.................................................................................................................................................. 150
B / Les pharmacies ........................................................................................................................................... 152
C / Les institutions sanitaires ............................................................................................................................ 152
1.2. La réforme Dekker................................................................................................................................................. 152
1.2.1. Objectif de la réforme initiée dans les année quatre-vingt : convergence des différents régimes
d'assurance ..................................................................................................................................................... 152
1.2.2. Abandon progressif de la réforme Dekker.................................................................................................... 153
2. COUVERTURE SOLIDAIRE DES RISQUES NON ASSURABLES (AWBZ) ..................................... 154
2.1. Couverture universelle et socialisée des risques non assurables......................................................... 154
2.2. Financement et maîtrise des dépenses.......................................................................................................... 155
3. L'ASSURANCE OBLIGATOIRE DES SOINS COURANTS PAR LES CAISSES PUBLIQUES
(LOI ZFW) ...................................................................................................................................................................... 155
3.1. Structure générale du régime............................................................................................................................ 155
3.2. Population couverte par l'assurance obligatoire......................................................................................... 156
3.2.1. Prestations des caisses.................................................................................................................................. 156
3.2.2. Ressources du régime d'assurance obligatoire........................................................................................... 156
3.3. Financement des caisses : moyen privilégié pour éviter l'anti-sélection ............................................ 158
3.3.1. Processus de décision au niveau macro-économique pour une année donnée ...................................... 159
3.3.2. Choix des facteurs d'ajustement du risque et détermination du budget normatif ................................... 159
3.3.3. Ajustements ex post ....................................................................................................................................... 160
3.3.4. Responsabilité finale des caisses quant à leurs déficits ............................................................................ 162
3.4. Bilan provisoire...................................................................................................................................................... 163
4. L'ASSURANCE PRIVEE DES SOINS COURANTS : REGLEMENTATION DE LA
CONCURRENCE ........................................................................................................................................................ 165
4.1. Caractéristiques générales ................................................................................................................................ 165
4.2. Définition du domaine de l'assurance privée (par comparaison avec l’assurance publique) ....... 165
4.3. La réglementation du secteur............................................................................................................................ 166
SOMMAIRE VI
Annexe 5 : Monographie de l’Amérique lantine .................................................................................... 167
1. LE CAS COLOMBIEN .............................................................................................................................................. 168
2. LE CAS CHILIEN ....................................................................................................................................................... 168
2.1. Un système de santé proche de la conception bismarckienne............................................................... 168
2.1.1. Etat sanitaire.................................................................................................................................................... 168
2.1.2. Accès aux soins et inégalités de revenus..................................................................................................... 169
2.1.3. L’offre de soins................................................................................................................................................ 170
2.1.4. La couverture maladie .................................................................................................................................... 170
2.2. La réforme de 1981 ............................................................................................................................................... 171
2.3. Les effets de la réforme et les tentatives de régulation............................................................................. 173
2.3.1. Augmentation des dépenses de santé .......................................................................................................... 174
2.3.2. Paupérisation du secteur public.................................................................................................................... 174
2.3.3. Réformes visant à revenir sur l’échec de l’ouverture à la concurrence..................................................... 174
Léxique des abréviations et termes étrangers....................................................................................... 177
Bibliographie ................................................................................................................................................... 181