mide kanseri olgularında ameliyat sonrası sağkalıma etki eden prognostik faktörlerin analizi

103 Pages·2008·1.2 MB·Turkish

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
III.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
ŞEF:PROF.DR.MEHMET MİHMANLI
MİDE KANSERİ OLGULARINDA AMELİYAT
SONRASI SAĞKALIMA ETKİ EDEN
PROGNOSTİK FAKTÖRLERİN
ANALİZİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Kadir ÖZER
İSTANBUL-2008
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince cerrahinin teorik ve pratik prensiplerini öğreten,
iyi bir cerrah ve iyi bir insan olmam konusunda destek ve yardımlarını esirgemeyen
değerli hocam Prof. Dr. Mehmet MİHMANLI'ya teşekkür eder, minnet ve saygılarımı
sunarım.
Uzmanlık tezimi hazırlama ve yazma aşamasında bana büyük destekleri olan,
asistanlığım süresince cerrahi bilgi ve becerilerini benden esirgemeyen Op.Dr.Cemal
KAYA, Op.Dr.Uygar DEMİR, Op.Dr.Özgür BOSTANCI, Op.Dr.Ece DİLEGE,
Op.Dr.Halil COŞKUN’a teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince beraber çalıştığım, dostlukları ile hep yanımda
hissettiğim asistan arkadaşlarıma, klinikte beraber çalıştığım ve her zaman yardımlarını
gördüğüm hemşire, personel ve sekreter arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Yaşamım boyunca bana vermiş oldukları destek ve sevgiyle çok şey borçlu
olduğum sevgilianneme, babama, kardeşlerime ve eşimeteşekkür ederim.

Dr.Kadir Özer
İÇİNDEKİLER

SAYFA NO
GİRİŞ.........................................................................................................1
TARİHÇE..................................................................................................2
GENEL BİLGİLER
EMBRİYOLOJİ.............................................................................6
HİSTOLOJİ-FİZYOLOJİ...............................................................6
ANATOMİ......................................................................................9
MİDE KANSERİ
İNSİDANS......................................................................................20
ETYOLOJİ......................................................................................21
HİSTOPATOLOJİ..........................................................................26
EVRELEME...................................................................................39
PROGNOZA ETKİ EDEN FAKTÖRLER………………………40
MİDE KANSERİNDE TEDAVİ
KEMOTERAPİ...............................................................................46
RADYOTERAPİ.............................................................................47
CERRAHİ TEDAVİ........................................................................49
MATERYAL VE METOD......................................................................56
BULGULAR.............................................................................................57
TARTIŞMA..............................................................................................78
SONUÇ.....................................................................................................86
ÖZET…………………………………………………………………… 87
KAYNAKLAR.........................................................................................88
GİRİŞ
Mide kanseri, insanlardaki en agresif tümörlerden biridir ve erken evrede teşhis
edildiği zaman izlenen 5 yıllık sağ kalım oranı % 90-100 iken, ileri evre tümörlerde bu
oran %15-25' lere kadar gerilemektedir. Mide kanseri, dünyada erkeklerde 2.,
kadınlarda 4. en sık görülen kanserdir. Türkiye’de tüm kanserler içinde erkeklerde ve
kadınlarda 2. en sık görülen kanserdir. Türkiye’de saptanan kanserlerin erkeklerde %
7.4, kadınlarda % 6'sı mide kanseridir. Türkiye’de mide kanserinden ölüm oranı
erkeklerde 4.3/100.000, kadınlarda 2.5/100.000 dir.
Mide kanserine erkeklerde daha çok rastlanır ve erkek kadın oranı 2/1 'dir. 40
yaşından önce nadir görülen hastalığın insidansı yaşla birlikte artar ve 60'lı yaşlarda en
yüksek seviyesine ulaşır. Japonya’da yürütülen toplum taramaları nedeniyle hastalık
daha erken evrede teşhis edilmektedir. Batı ülkelerinde ise hastalığın daha az görülmesi,
toplum taramalarının az ve yetersiz olması nedeniyle mide kanseri genellikle ileri
evrede teşhis edilmekte ve dolayısıyla kür şansıazalmaktadır.
Mide kanserinde prognoz ile ilgili yapılmış çalışmalarda bazı faktörlerin
prognoza etkisi hemen her zaman gözlenmekle birlikte bazı faktörler, değişik
araştırmalar arasında farklılıklar göstermektedir.
Mide kanserlerinde prognoz üzerine etkili olduğu düşünülen birçok faktör
araştırma konusu olmuştur. Cinsiyet, yaş, kan grubu ve kan transfüzyonu, vücut kitle
indeksi, tümörün lokalizasyonu, tümörün çapı, makroskopik tipi, histolojik grade,
evresi, metastatik lenf nodu, tümör belirteçleri (CEA, Ca19-9), ameliyat öncesi
hemoglobin ve albümin düzeyi, uygulanan ameliyat tipi, lenf disseksiyonu (D1, D2,
D3), kemoterapi (var/yok), radyoterapi (var/yok) rezeksiyon yapılan mide kanseri
hastalarında prognostik faktörler olarakaraştırılmıştır.
Bu çalışmada öne sürülen prognostik faktörlerin retrospektif olarak
değerlendirilerek sağ kalımüzerine etkileri araştırılmıştır
1
TARİHÇE (1)
Mide kanseri muhtemelen insanoğlunun eski çağlardan bu yana yakalandığı bir
hastalıktır. Ancak midenin geniş lümenli bir organ olması ve bu nedenle
semptomlarının çok ileri evrelere gizli kalması, mide kanserinin tanısı ve tedavisi ile
ilgili bilimsel gelişmeleri geciktirmiştir.
İlk olası mide kanseri olgusuna M.Ö. 1660 yıllarında yazılan George Ebers
yazıtlarında rastlanmaktadır.
M.Ö. 4. yüzyılda Yunanistan'da yaşamış olan Hipokrat, kanser hastalığının
davranışını yengece benzeterek, yengeç anlamına gelen 'karkinos' kelimesini ilk kez
kullanan bilgindir.
Mide kanserinin tanımına benzer ilk bulgulara ise M.S. 11. yüzyılda yazılmış olan
İbn-i Sina Tıp Ansiklopedisinde rastlanmaktadır. İbn-i Sina bilindiği gibi zamanının en
iyi tıp bilginidir.
1774 yılında Lyon üniversitesi doktorlarından Pyrile'nin "Dissertatio Academica
De Cancra" başlıklı makalesi modern onkolojinin öncüsü oldu. Ancak 1835 yılında Dr.
Cruveilhier, midenin selim ve habis ülserlerinin tanımını yapıncaya kadar, mide
kanserleri hakkında ciddi bir bilgi yoktu. Cruveilhier, 1821 yılında ölen Napoleon
Bonaparte'ın ölümündeki tarihi sırrı açıkladı. 1815 yılında Waterloo'yu kaybetmesinden
sonra Atlantik okyanusundaki St. Elena adasına sürgüne gönderilen Napoleon
Bonoparte, 1819 yılında tekrarlayan ateş, karın ağrısı, hıçkırık ve kusma yakınmaları ile
hastalandı. Zaman zaman iyileşme dönemleri olmakla birlikte 27 Nisan 1821 günü bol
miktarda kahve telvesi şeklinde kusma, hıçkırık ve taşikardi gelişti. Bir gün sonra kendi
doktoru Antonmarchii'ye "ölümümden vücudumun açılmasını, midemin muayene
edilmesini ve bulguların çocuklarıma ayrıntılı bir rapor halinde verilmesini istiyorum"
dedi. Çünkü babası ve bazı akrabaları da benzer şekilde ölmüştü. İki gün sonra 5 Mayıs
1821 de sabaha karşı ölen Bonoparte'ye otopsi yapıldı. Rapor şöyle idi "Midenin hacmi
küçük, ön yüzü normal görünümde olmakla birlikte küçük kurvatur tarafında ortası
2
delinmiş sert bir alan mevcuttur. Mide açıldığında; mideyi dolduran kahve telvesi
şeklinde bol miktarda sıvı, pilora 1-2 cm mesafede kanseröz ülser perforasyonu ve tüm
antrumun skiröz kalınlaştığı saptanmıştır". Buradan anladığımız kadarıyla ölüm mide
kanserinin kanaması ve perforasyonuna sekonder gelişmişti.
Cruveilhier'in mide kanserinin anatomik tarifi ve 1839 yılında Bayle'nin mide
kanserinin klinik tablosunu tarif etmesi bu konuda yeni bir dönemi başlatmış olmakla
birlikte, mide kanserinin resmi hikayesi bundan tam 40 yıl sonra, 9 Nisan 1879'da
Fransız cerrah Jules Emile Pean'ın mide kanseri nedeniyle ilk mide rezeksiyonunu
yapmasıyla başladı. Hasta postoperatif beşinci günde öldü. 6 Kasım 1880'de Ludwig
R.Von Rydgier mide kanseri nedeniyle ikinci kez mide rezeksiyonu yaptı. Bu hasta ise
ameliyat gecesi öldü. Nihayet 22 Ocak 1881 günü Viyanalı cerrah Theodor Billroth (2)
mide kanserli hastasına subtotal rezeksiyon ve gastroduodenostomi ameliyatını ilk kez
başarıyla yaptı. 43 yaşındaki kadın hasta Therese Heller, solukluk, zayıflık ve kusma
yakınmaları ile Billroth'a başvurmuş, Billroth hastanın muayenesinde epigastriumda
kitle palpe etmiş ve ameliyata karar vermişti. Hastanın midesini ameliyattan bir gün
önce 14 litre sıvı ile yıkayan Dr. Barbieri; kloroform, alkol ve eter karışımı ile anestezi
sağlamıştı. Billroth, pilorun 2 cm altından ve proksimalde tümörün 3 cm yukarısından
rezeksiyon ve gastroduodenostomi yapmıştı. Anastomoz için 54 adet ipek dikiş
atılmıştı. Çıkarılan mide parçasının küçük kurvatur tarafı 10 cm, büyük kurvatur tarafı
14 cm ölçüldü. Hastanın postoperatif gidişi mükemmeldi. Postoperatif 2. gün çay kaşığı
ile saat başı süt ve 13. gün şaraplı yiyecekler verilmeye başlandı. Postoperatif 26. gün
taburcu edilen hasta, 4 ay sonra peritonitis karsinomatoza nedeniyle öldü (3). Haklı
olarak bu ameliyatı bir zafer ihtişamıyla yayınladı. Billroth, anastomozu daha sonraları
gastrojejunostomi şeklinde de yaptı. Ocak 1885'de Billroth, distal mide kanseri olan bir
hastada rezeksiyon yaptıktan sonra doudenum ve kesilen mide kenarlarını karbonize
edilmiş ipek ile kapamıştır. Mide arka yüzünden jejenum kullanarak yaptığı
gastroenterostomi ile midenin boşalmasını sağlamıştır. Hasta 1.5 yıl yaşamıştır ve bu
girişim Billroht II operasyonu olarak adlandırılmıştır (3).
Billroth klinik'te 1890 yılına kadar 41 hastaya mide rezeksiyonu yapmış ve 19
tanesi başarılı olmuştur (3). Bu tarihten 2 yıl sonra Billroth ölmüş ve ortaklaşa bildirilen
3
bir yayında, 257 adet mide kanserine rezeksiyon uygulandığı ve operasyon
mortalitesinin %54 olduğu belirtilmiştir (4).
Literatüre subtotal gastrektomi sonrası gastroduodenostomi Billroth I, subtotal
gastrektomi ve gastrojejunostomi ise Billroth II ameliyatı olarak yerleşmiştir.
1897 yılında 32 yaşındaki Zürihli cerrah Karl Schlattter ilk total gastrektomiyi
gerçekleştirdi. Hasta Anna Zandis, 56 yaşında bir kadındı. Karl Schlatter diffüz mide
kanseri saptadığı hastasına total gastrektomi ve özofagojejunostomi yaptı. Hasta
postoperatif olarak iyiydi, ancak beslenme ve intestinal motilite çalışmaları nedeniyle
14 ay boyunca hastanede kaldı ve tümör nüksü nedeniyle öldü. Schalatter'in başarısının
dünyada duyulması ile total gastrektomi değişik tekniklerle yapılmaya başlandı. San
Fransisko'dan Dr.Brigham ve Boston'dan Dr.Richardson total gastrektomiyi başarı ile
gerçekleştirdiler. Türk Cerrahlardan Mim Kemal Öke 1925 yılında pilor tümörü için
gastrektomi olgusunu yayınladı. Dr. Burhanettin Toker 1930 yılında, Dr. Cafer Kankat
1937 yılında, Dr Kazım İsmail Gürkan 1941 yılında ve Dr. Bedii Gorbon 1951 yılında
mide kanserinde gastrektomi ile ilgili sonuçlarını yayınlayarak mide cerrahisinin
ülkemizde gelişmesine katkıda bulunmuşlardır. Dr. Tarık Minkari mide cerrahisine
gönül vererek kendi adıyla anılan "Minkari rekonstrüksiyonu'nutarif etti.
Mide kanserinin batıdaki öyküsüne benzer şekilde doğu ülkelerine ait öyküler de
mevcuttur. Doğu tıbbında cerrahi tedaviler uzun süre gecikmiştir. Ancak Yamagiva'nın
katranın deri kanseri oluşturduğunu deneysel olarak göstermesiyle Japonya'da mide
kanseri de dahil olmak üzere onkolojik alanda çalışmalar hızlanmıştır. Son yüzyılda
özellikle Japonlar mide kanseri konusunda çok uğraş vermiş olup bu hastalığın
tedavisinde ve erken teşhisinde dünyayı şaşırtacak kadar ilerlemeler sağlamışlar ve
liderliği ele geçirmişlerdir. İlk mide kanseri araştırma grubunu Japon’lar oluşturmuştur.
Japon Mide Kanseri Araştırma Grubu 2001 yılında mide kanseri hastalarında
uygulanacak rehberler yayınladılar ve bu rehberler, batılı cerrahlar tarafından da kabul
edildi. Böylece mide kanserinde uygulanacak tedavi konusunda dünyada ortak bir dil
oluştu.
4
Mide kanserinin makroskopik sınıflandırılması ilk olarak Borrmann tarafından
1926 yılında yapıldı ve halen aynı sınıflandırma kullanılmaktadır.
Rezeksiyon sonrası midenin geride kalan kısmında nüks sorununu araştıran Allen,
1951 yılında piyeslerin çoğunda proksimal sınırda tümör kaldığını ve bu nedenle
ameliyatta üst sınırın histopatolojik inceleme yapılarak temiz sınıra ulaşılması
gerektiğini belirtti. Bu öneri günümüzde rutin olarak uygulanmaktadır.
1967 yılında Uluslararası Kansere Karşı Birlik (UIAC) tarafından TNM evreleme
sistemi kabul edildi. Yaklaşık 30 yıllık kullanımdan sonra 1997 yılında revizyona tabi
tutulan TNM evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır.
Yirminci yüzyılın son çeyreğinde tanısal işlemlerdeki ilerlemeler ve yeni
teknolojilerdeki gelişmeler mide kanserinin evresine göre değişen pek çok tedavi
olanağı sağlamıştır. Hastaların sadece sağ kalımları değil, aynı zamanda hayat
kalitesinin arttırılması ortak amaç olarak kabul edilmektedir. İlk kez 1984 yılında Japon
gastroenterolog Tada tarafından iyi diferansiye mukozal mide kanserlerinde (T1NO)
endoskopik mukozal rezeksiyon gerçekleştirildi. Bugün minimal invaziv bir işlem
olarak kanıtlanan endoskopik mukozal rezeksiyon, cerrahi rezeksiyona eşdeğer sağ
kalımın yanı sıra mükemmel bir hayat kalitesi sağlamaktadır.
Yeni milenyumda kabul edilen bir başka görüş erken mide kanserlerinde
laparoskopik cerrahi girişimlerdir. Erken evre mide kanserlerinde laparoskopik wedge
rezeksiyon buna örnektir. İleri evre mide kanserlerinde de laparoskopik cerrahi
uygulama arzusu tartışmalı olmakla beraber, kuşkusuz gelecekte teknolojik gelişmeye
paralel olarak daha az invaziv cerrahi yöntemler kullanılacaktır. Günümüzde mide
kanserine yönelik moleküler, genetik ve epidemiyolojik çalışmalar hızla devam
etmekte, teknolojiden yararlanılarak tanısal yöntemler ve minimal invaziv cerrahi
girişimler son sınırına kadar zorlanmaktadır.
5
EMBRİYOLOJİ
Mide embriyonik hayatta ön bağırsağın distal kısmından gelişim gösteren bir
gastrointestinal sistem organıdır. Önceleri basit tübüler bir yapı şeklinde görülen ön
bağırsakta 4. hafta sonlarında orta kesimde bir dilatasyon göze çarpar. Bu bölge
midenin gelişeceği bölgedir. Bu dilatasyon alanı giderek büyüyüp genişlemeye başlar;
ancak bu gelişim sırasında dorsal kısmın ventral kısımdan daha hızlı geliştiği dikkati
çekmektedir. 7.-8. haftalar civarında, mide ekseninde kraniokaudal ekseni boyunca
dönme hareketi görülür ve midenin ventral kısmı sağa doğru yer değiştirirken, dorsal
kısmı sol tarafa doğru yer değiştirir (5-7). Bu rotasyonun dorsal mezogastriumun çekme
hareketine bağlı olduğu düşünülmektedir (6). Bununla birlikte, bu dönmenin heterojen
yapıda olduğu ve birçok faktörün etkisi sonucunda ortaya çıktığı yönünde teoriler de
mevcuttur (8). Bu rotasyon süresince önceleri median eksende yerleşik olan midenin
kranial ve kaudal uçları da yer değiştirir ve kranial kısım sola ve hafifçe aşağıya doğru
hareket ederken kaudal kısmı sağa ve yukarı doğru yön değiştirir. Rotasyon sonrasında
midenin ekseni vücudun uzun eksenine hemen hemen transvers olacak şekilde bir
yerleşim gösterir. Bu rotasyon sonunda aynı zamanda sol nervus vagus midenin ön
duvarını inerve ederken sağ nervus vagus midenin arka duvarını innerve etmeye başlar
(5-7). Mukozal ve submukozal gelişim ise 8. ve 9. haftalar civarında görülür. Diğer
gastrointestinal sistem organlarının aksine herhangi bir villus oluşumu görülmez ancak
gastrik girinti adı verilen yapılar göze çarpar. 10. hafta civarında pariyetal hücreler pilor
ve kardiada ortaya çıkar. Asit salgısı 32. hafta civarında başlar. Bununla birlikte,
intrensek faktörün 11. haftadan sonra ortaya çıktığı ve giderek pariyetal hücrelerin
sayısına paralel olarak arttığı bilinmektedir. Esas hücreler ise 12-13. haftalar civarında
ortaya çıkar ama pepsinojen içermeye başladığı dönem olan doğum anına kadar
görüntülenemez (5).
HİSTOLOJİ-FİZYOLOJİ
Mide sekresyonu olan asit, pepsinojen, intrensik faktör ve elektrolitler kısmen
vagal sinir, kısmen antrumdaki nöroendokrin G hücrelerinden salınan gastrinin
6
kontrolündedir. Mide duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, muskularis propriya
ve seroza olmak üzere dört tabakadan oluşur ve gıda sindirimi ve depo görevi yapar(9).
Mide mukozası histolojik olarak aralarında keskin bir sınır olmayan dört farklı
bölge içerir. Bunlar kardiya, fundus, korpus ve antrumdur. Mide mukozasının yüzeyi
foveolar mukuslu yüksek kolumnar epitel hücreleri ile örtülüdür. Mide mukoza bezleri
ise foveolarve sekretuar kısım olarak. İkiesas komponente sahiptir (10).
Kardiyak ve antral bezler benzer yapıdadır. Üst yarıda foveolar, alt yanda
dallanmış müküs salgılayan bezler bulunur. Bez sayısı kardiyada antrum bölgesine göre
daha azdır ve bu bölgenin en belirleyici özelliği mukuslu epitelle örtülü kistik bezlerin
olmasıdır. Kardiyada endokrin ve bazen paryetal hücreler görülebilir, esas hücreler ise
nadirdir. Antrum mukozasında paryetal hücreler ve sıklıkla endokrin hücreler (özelikle
G hücreleri) bulunur. Esas hücrelersadece fundus mukozasında bulunur.
Fundus mukozasında (korpus mukozasına benzer) foveolar yapı, mukoza
kalınlığının yaklaşık dörtte biri kadardır. Geri kalan kısmını sıkıca bir araya gelmiş ve
muskularis mukozaya kadar uzanan bezler oluşturur. Bu bölgede dört tip hücre vardır.
Bunlar paryetal hücreler, esas hücreler, müköz boyun hücreleri ve endokrin hücrelerdir.
Fundus bezleri tanımlayıcı olması açısından taban, boyun ve gövde olarak üç bölgeye
ayrılabilir. Taban kısmında esas olarak pepsinojen üreten esas hücreler, gövde kısmında
ise asit ve intrensik faktör üreten paryetal hücreler bulunur, boyun kısmında müköz
hücreleri daha fazla olmakla beraber esas ve paryetal hücreler bir arada bulunur.
Endokrin özelliğe sahip hücreler mide bezlerinin taban kısmında esas hücreler
arasında dağılmış olarak bulunur. Pilorik mukozadaki endokrin hücrelerin %50'si G
hücreleri, %30'u serotonin salgılayan enterokromafin hücreler ve %15'i de somatostatin
salgılayan D hücreleridir. Fundus mukozasında hakim endokrin hücreler histamin
depolayan enterokromafin benzeri hücrelerdir. Boyun ve gövde kısmında yer alan stern
cell-progenitor hücreler proliferasyon ve mukozal rejenerasyon yeteneğine de sahiptir.
Bunlar kök hücreleri olup, yukarı doğru göç ederek mukus üreten yüzey epitelini
yenileyebilir veya aşağı doğru göç ederek esas, paryetal ya da endokrin hücrelere
7