Metodická příručka pro odborníky pracující v neurorehabilitaci

28 Pages·2014·0.76 MB·Czech

Metodická příručka
KOLEKTIV AUTORŮ
pro odborníky
pracující v oblasti
N E U R O R E H A B I L I TAC E

Metodická příručka
KOLEKTIV AUTORŮ
pro odborníky
pracující v oblasti
N E U R O R E H A B I L I TAC E
ERUDIS, O. P. S.
PRAHA 2014
Obsah
Úvodem / 5
Rehabilitace pacientů po získaném poškození mozku / 6
Úvod / 6
Příznaky syndromu centrálního motoneuronu / 6
Hodnocení příznaků centrálního motoneuronu ve vztahu k disabilitě / 8
Rehabilitační postupy u pacientů po získaném poškození mozku / 9
I. Pseudochabé stadium / 10
II. Spastické stadium / 11
Logopedické vyšetření / 13
Hodnocení a diagnostika / 13
Hodnocení stavu vědomí – dotazník / 14
Zjišťování symptomů afázie – dotazník / 16
Zjišťování symptomů dysartie – dotazník / 16
Zjišťování symptomů dysfagie – dotazník / 17
Neuropsychologická baterie – rehabilitace – manuál / 18
Neuropsychologická baterie – domény a testy / 18
Pořadí testů baterie / 18
Jak napsat zprávu z vyšetření / 18
Specifikace procesů a testů kognitivní baterie – přehled / 19
Portfolio a individuální plán klienta pro začlenění do společnosti a na trh práce / 23
Hodnocení a diagnostika / 23
Osobní profil – dotazník / 24
Zhodnocení zdravotního stavu – dotazník / 24
Péče sociálního pracovníka, socio-pracovní diagnostika – dotazník / 25
Lidé a získané poškození mozku v sítích ČR
Vydal: Erudis, o. p. s., Fügnerovo náměstí 3, 120 00, Praha 2, www.erudis.cz
Autoři: as. MUDr. Martina Hoskovcová, Mgr. Ivana Herejková, Mgr. Tomáš Nikolai, Bc. Tereza Peštová
Editor: Mgr. Marta Chovančíková
Zlom: Karel Kupka (www.p3k.cz)
© Erudis, o. p. s., 2014
Úvodem
Publikace, kterou nyní držíte v ruce, byla napsána i rehabilitačních technik. Některé z nich se roz-
v rámci projektu Lidé a získané poškození mozku hodli dát k dispozici dalším kolegům, kteří se
v sítích ČR. Projekt vznikl v dílně společnosti Eru- setkávají s problematikou získaného poškození
dis o. p. s., pod záštitou MPSV v rámci programu mozku. Tak vznikla tato příručka. Jejím cílem
OP LZZ. Jeho prioritní osou byla mezinárodní není podat komplexní a vyčerpávající pohled na
spolupráce. neurorehabilitační péči, spíše má nabídnout jeden
Projektu se účastnili odborníci z různých od- z mnoha pohledů na to, jak může rehabilitační lé-
větví zdravotních a sociálních služeb. Cílem bylo kař, neurolog, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický
přenesení zkušeností v oblasti komplexní neurore- logoped, klinický psycholog či sociální pracovník
habilitace od zahraničního partnera (Ambulantes přistupovat k rehabilitaci pacientů s poškozením
Neurologisches Rehabilitationszentrum Bonn) do mozkové tkáně.
vlastní praxe. Náplní aktivit byly odborné stáže Kniha je rozdělena na základní čtyři části, je-
na německých klinikách, vzdělávací konference jichž obsah zachycuje tabulka.
a samotná multidisciplinární spolupráce při péči Přejeme, ať jsou následující stránky přínosné
o pacienty. a inspirativní i pro Vaši práci.
Odborníci zapojení do multidisciplinárních Za tým projektu
týmů v ČR využívali vybraných přístupů, diagnostik Mgr. Šárka Kovaříková
❶ Rehabilitace pacientů Část je zaměřena na problematiku syndromu Pro oblast:
po získaném poškození mozku centrálního motoneuronu. Popsány jsou příznaky, které rehabilitační lékařství
nejvíce přispívají k disabilitě pacienta, jejich hodnocení neurologie
As. MUDr. Martina Hoskovcová
i role v omezení funkčních schopností konkrétního fyzioterapie
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN
člověka. Uvedeny jsou také vhodné rehabilitační ergoterapie
v Praze
postupy v jednotlivých fázích onemocnění.
❷ Logopedické vyšetření Část poskytuje návrhy testů a hodnocení toho, jak může Pro oblast:
logoped posuzovat stav vědomí a zjišťovat symptomy logopedie
Mgr. Ivana Herejková
afázie, dysartrie a dysfagie v průběhu terapie. psychologie
Neurochirurgické oddělení FN Plzeň
ergoterapie
❸ Neuropsychologická baterie – Část přináší návrh diagnostiky a komplexního Pro oblast:
rehabilitace – manuál zhodnocení kognitivních funkcí (pozornosti a pracovní psychologie
paměti, paměti, exekutivních funkcí, fatických funkcí, ergoterapie
Mgr. Tomáš Nikolai
vizuokonstruktivních schopností, celkové kognitivní logopedie
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN
výkonnosti) a celkového psychického stavu pacienta.
v Praze
Součástí je také doporučení, jak posoudit kognitivní
oslabení s ohledem na doprovodné vlivy při vyšetření.
❹ Portfolio a individuální Část uvádí portfolio jako nástroj pro propojení všech Pro oblast:
plán klienta pro začlenění odborností, které jsou zapojeny do rehabilitačního sociální práce a poradenství
do společnosti a na trh práce procesu, a uspořádat související informace o pacientovi ergoterapie
do jednotného formuláře. Na základě tohoto portfolia psychologie
Bc. Tereza Peštová
je možné přistoupit k individuálnímu plánování logopedie
Sdružení ErgoAktiv Praha
navazující rehabilitační péče a opětovného začlenění rehabilitační lékařství
do společenského a pracovního života. neurologie
fyzioterapie
Rehabilitace pacientů
po získaném poškození mozku
Úvod Příznaky syndromu centrálního motoneuronu
Rehabilitace hraje nezastupitelnou roli v orga- Rehabilitace hodnotí a léčí příznaky syndromu
nizaci péče o pacienty po získaném poškození centrálního motoneuronu s ohledem na poruchu
mozku. Představuje komplexní přístup k léčbě, funkce a disabilitu pacienta. K disabilitě přispívá
jehož součástí jsou fyzioterapie, ergoterapie, logo- především paréza a kontraktury měkkých tkání,
pedie a další disciplíny, významně ovlivňující kva- které jsou recipročně ovlivňovány svalovou hy-
litu života pacienta. Je obtížné popsat a doporučit peraktivitou. Společně přispívají ke zvýšenému
univerzální rehabilitační postup. Terapie je vždy odporu, tj. hypertonu, který vnímáme při pasiv-
ovlivněna individualitou pacienta, souvisejícími ním protažení. Příčinou hypertonu tedy může být
onemocněními, zevními faktory a variabilitou složka neurální, periferní (biomechanická) nebo
funkčního omezení způsobeného jednotlivými jejich kombinace (obr. 1).
příznaky syndromu centrálního motoneuronu. Paréza agonisty (např. extenzorů zápěstí) způ-
Pro vhodná doporučení a použití jednotlivých sobí svalovou dysbalanci a imobilizaci postiženého
rehabilitačních postupů je navíc důležitá průkaz- segmentu (tj. zápěstí) v nevýhodném postavení
nost jejich efektivity podle požadavků medicíny pro antagonisty (tj. flexory zápěstí). V tomto nevý-
založené na důkazech (evidence-based medicine). hodném postavení jsou flexory zápěstí zkráceny,
Některé postupy se sice běžně používají, ale jejich a pokud není zápěstí dobře polohováno a flexory
efektivita nebyla prozatím dostatečně prokázána. protahovány, dochází již časně k atrofii svalových
Sestavení vhodného rehabilitačního plánu vláken, remodelaci pojivových nekontraktilních
vyžaduje dobrou znalost jednotlivých příznaků tkání se zvýšením tukové tkáně ve svalu, degene-
syndromu centrálního motoneuronu a schop- rativním změnám v přechodu mezi svalem a šla-
nost posoudit jejich negativní nebo pozitivní vliv chou a k výraznější proliferaci kolagenu. Snižuje se
na funkční dovednosti pacienta v běžném životě. rozsah pasivního protažení svalu („non-reflex stiff-
Kromě objektivizace je pro terapii důležité také ness“) a rozsah pohybu v kloubu s následným vzni-
subjektivní hodnocení pacientem, který některé kem kontraktury. Popsaný proces zřejmě vzniká již
příznaky nemusí vnímat jako limitující. v akutní fázi syndromu centrálního motoneuronu
Při vyšetření a stanovení terapeutického plánu a je platný pro všechny segmenty postižených pa-
u pacienta se syndromem centrálního motoneu- retických končetin (hemiparéza, paraparéza, kvad-
ronu bychom si měli klást minimálně tyto zá- ruparéza atd.). V animálních modelech (tj. pokusy
kladní otázky: se zvířaty, kterým byla končetina imobilizována
 Které příznaky syndromu centrálního moto- v maximálním zkrácení) bylo zjištěno, že po 6 ho-
neuronu nejvíce přispívají k disabilitě pacienta dinách imobilizace se významně snižuje syntéza
a jak je můžeme hodnotit? svalových bílkovin. Toto snížení pravděpodobně
 Jak významnou roli (negativní i pozitivní) zahajuje proces atrofie svalových vláken. Po 24 ho-
hrají jednotlivé příznaky v omezení funkčních dinách imobilizace se délka svalových vláken zkra-
schopností u konkrétního pacienta? cuje o 60 % a po dvou dnech již dochází k nárůstu
 Jak stanovíme reálné cíle terapie, aby co nejvíce pojivového perimysia ve svalu (Gracies 2005). Kli-
odpovídaly subjektivním cílům a požadavkům nické i experimentální zkušenosti tedy poskytují
pacienta? jasný důkaz pro nutnost velmi časného ovlivnění
parézy aktivací, facilitací a správným polohováním
jednotlivých segmentů končetin. U parézy nejsou
známa žádná pozitiva nebo výhody.
REHABILITACE PACIENTŮ PO ZÍSKANÉM POŠKOZENÍ MOZKU 7
LÉZE VYŠŠÍCH CENTER
OKAMŽITÉ DŮSLEDKY POZDNÍ DŮSLEDKY
paréza (plegie) svalová hyperaktivita
(cid:834)(cid:1)(cid:162)(cid:159)(cid:143)(cid:162)(cid:163)(cid:152)(cid:145)(cid:152)(cid:163)(cid:143)
(cid:834)(cid:1)(cid:162)(cid:159)(cid:143)(cid:162)(cid:163)(cid:152)(cid:145)(cid:154)(cid:179)(cid:1)(cid:146)(cid:168)(cid:162)(cid:163)(cid:158)(cid:157)(cid:152)(cid:147)
(cid:834)(cid:1)(cid:162)(cid:159)(cid:143)(cid:162)(cid:156)(cid:168)
imobilizace segmentu HYPERTONUS (cid:834)(cid:1)(cid:162)(cid:159)(cid:143)(cid:162)(cid:163)(cid:152)(cid:145)(cid:154)(cid:179)(cid:1)(cid:154)(cid:158)(cid:802)(cid:154)(cid:158)(cid:157)(cid:163)(cid:161)(cid:143)(cid:154)(cid:145)(cid:147)
ve zkráceném postavení (cid:834)(cid:1)(cid:162)(cid:159)(cid:143)(cid:162)(cid:163)(cid:152)(cid:145)(cid:154)(cid:179)(cid:1)(cid:162)(cid:168)(cid:157)(cid:154)(cid:152)(cid:157)(cid:147)(cid:169)(cid:147)
nevhodné polohování svalové zkrácení,
a imobilizační syndrom deformity v kloubu, bolest
PORUCHA FUNKCE
Obr. 1 — Příznaky syndromu centrálního motoneuronu ve vztahu k poruše funkce a disabilitě (Rehabilitace
a spasticita, Hoskovcová, Gál In: Spasticita a její léčba, Štětkářová et al. 2012)
Zkrácení a kontraktury měkkých tkání jsou ovliv- si uvědomit, že spasticita je pouze jeden z typů
něny dlouhodobou imobilizací, nevhodným po- svalové hyperaktivity. Dalšími typy jsou spastická
lohováním, nesprávně prováděným strečinkem dystonie, spastická ko-kontrakce a synkinéza.
a nedostatečným ovlivněním svalové hyperakti- Při klinickém vyšetření se spasticita proje-
vity (tj. spasticita, spastická dystonie a ko-kon- vuje jako zvýšený odpor při rychlém pasivním
trakce) lokální chemodenervací, tj. aplikací botu- protažení relaxovaného svalu. Je způsobený ab-
lotoxinu do hyperaktivních antagonistů. Zkrácení normální reflexní aktivitou. Zdá se, že reflexní
a kontraktury primárně nesouvisejí s lézí CNS, ale činnost není při aktivním pohybu správně mo-
prevence jejich vzniku musí být zahájena již od dulována podle požadovaného volního úkolu, jak
akutního stadia. Zkrácení měkkých tkání a ome- je tomu za fyziologických podmínek. Je zapojena
zení rozsahu pohybu přináší vysoké riziko fixo- nezávisle na úkolu, a její nastavení je určujícím
vaných kontraktur, deformit a subluxací kloubů, faktorem, jestli spasticita bude interferovat s po-
porušení kožního krytu a myoskeletálních bolestí. hybem, nebo ne. U pacientů s malou spastickou
Mezi další rizika patří zlomeniny kostí, dekubity odpovědí při pasivním protažení se reflexní odpo-
a heterotopické osifikace. Pokud bychom hledali věď nemusí při aktivním pohybu zvyšovat, a proto
nějaká pozitiva zkrácení a kontraktur, může být nemusí interferovat s funkčním pohybem. Výjim-
někdy určitou výhodou zajištění kloubní stability kou může být rychlý pohyb ve směru kontrakce
(tj. náhrada nedostatečné fyziologické stability). antagonisty, který bude blokován spastickým
Negativní důsledky zkrácení ovšem jednoznačně agonistou (např. reaktivní posturální kontrola
převažují. při instabilitě). Subjektivně spasticita nebývá
Svalová hyperaktivita zhoršuje svalovou dysba- negativně vnímána – s výjimkou klonu, např. při
lanci v segmentu a přispívá ke zkrácení měkkých chůzi a přesunech. Naopak při velkém nastavení
tkání. V minulosti bylo v souvislosti se svalovou reflexní aktivity u pacientů se střední až těžkou
hyperaktivitou (z anglického muscle overactivity) spasticitou dochází k nadměrné svalové kontrakci,
zvykem mluvit pouze o spasticitě v širším nebo která brání protažení svalů během denních aktivit
užším smyslu jejího významu. V důsledku toho a bude interferovat s funkčním pohybem a před-
není ve většině dostupných českých učebnic hyper- stavovat riziko vzniku kontraktur.
aktivita a spasticita dobře definována a následně Spastickou dystonií rozumíme zvýšené klidové
také správně vyšetřována a léčena. Je potřeba svalové napětí, což vede k obrazu abnormálního
8 REHABILITACE PACIENTŮ PO ZÍSKANÉM POŠKOZENÍ MOZKU
postavení končetiny (typicky např. Wernicke- Hodnocení příznaků centrálního motoneuronu
-Mannovo držení). Představuje vysoké riziko kon- ve vztahu k disabilitě
traktur, ruší volní pohyb a subjektivně je velmi
negativně vnímána. Pro zvolení vhodné terapeutické intervence u pa-
Spastická ko-kontrakce agonistů je vázána na cientů po získaném poškození mozku je zásadní
volní pohyb antagonistů v segmentu, a způsobuje kvalitní hodnocení jednotlivých symptomů syn-
tak pohyb v opačném směru (tj. negativní pohyb). dromu centrálního motoneuronu a kortikálních
Významně interferuje s funkcí svalů končetin a je funkcí.
pacienty negativně hodnocena. Prvním krokem je screeningové posouzení
Spastická synkinéza interferuje s volním pohy- kognitivních funkcí (např. Mini-mental state
bem mimo segment a může negativně ovlivňovat examination (MMSE) nebo Montreal Cognitive
komplexní pohybové projevy (např. chůzi) nebo Assessm ent – MoCA test), praktických funkcí (např.
zajištění stability. Některé typy svalové hyperak- Apraxia Screen of TULIA /AST/ a další specifické
tivity dokáží pacienti „maskovat“ pseudoúčelnými testy na izolované typy apraxií trupu a dolních
pohyby, např. založení rukou u Wernickeho-Ma- končetin), gnostických, exekutivních a fatických
nnova držení. Synkinézy lze skrýt obtížně a jsou funkcí. Podrobné vyšetření poté provádí neuropsy-
společensky frustrující. cholog, logoped a ergoterapeut.
Nesmíme zapomínat na pozitivní účinky sva- Druhým krokem je posouzení funkčních schop-
lové hyperaktivity, které je nutné hodnotit u pa- ností pacienta a především výhod a nevýhod sva-
cientů při běžných denních činnostech (mani- lového hypertonu ve vztahu k funkci (vyšetření
pulace horní končetinou, stoj a chůze) a nikoliv manipulace horních končetin s předměty v pří-
pouze při pasivním vyšetření na lůžku. Je vhodné padě horních končetin a vyšetření stoje a chůze
stanovit, do jaké míry je svalový hypertonus po- v případě dolních končetin). Nejčastěji se používají
třebný a užitečný k přesunům, chůzi a celkové funkční standardizované škály, např. Stroke Re-
mobilitě. Pokud bychom o svalové hyperaktivitě habilitation Assessment of Movement (STREAM),
uvažovali pouze jako o negativním symptomu, Fugl-Meyer Assessment of Physical Performance
mohla by přílišná relaxace svalů znemožnit ak- (FMA) nebo modifikovaný Frenchayský test paže
tivní funkční pohyb nebo oporu. Svalový hyperto- (Modified Frenchay Arm Test – MFAT). STREAM
nus udržuje nižší stupeň atrofie svalu, napomáhá i FMA jsou testy, které hodnotí tíži a vývoj posti-
prevenci osteoporózy, podporuje cévní pumpu na žení v čase a napomáhají vyšetření pacienta ve
DK a zajišťuje oporu i určitou funkci při běžných vztahu k terapii. MFAT skóruje a slovně hodnotí
činnostech. Pohyb je sice nekvalitní, ale může být motorické dovednosti horní končetiny při běž-
funkční na rozdíl od končetiny, kde je přítomna ných denních aktivitách a nejčastěji ho používají
hypotonie nebo byla provedena příliš velká re- ergoterapeuti.
laxace pomocí farmakoterapie nebo lokální che- Třetím krokem je rozlišení míry svalové hy-
modenervace. Zvýšená spasticita nebo dystonie peraktivity a zkrácení měkkých tkání, protože
může být pozitivním varovným znamením, které postupy na jejich ovlivnění jsou zcela odlišné.
signalizuje manifestaci různých jiných zdravot- K běžně používaným klinickým metodám hod-
ních obtíží (dekubity, nedostatečné vyprázdnění nocení spasticity patří např. Ashworthova škála
močového měchýře a rekta, nevhodná poloha, in- (AS) a její modifikace (MAS), které ale nejsou do-
fekty kůže a další nociceptivní podněty). statečné k rozlišení neurální a biomechanické
Ke snížení svalové hyperaktivity se lege artis komponenty hypertonu. Vhodná je spíše Tardie-
jako primární řešení doporučuje lokální chemode- uho škála (TS) nebo její modifikace (MTS, MMTS).
nervace v závislosti na její tíži a typu. Vše obecně pa- Vyšetřením v různých rychlostech jsme schopni
nuje názor, že spasticita může vést ke kontrakturám rozlišit při rychlém protažení neurální kompo-
a disabilitě tímto mechanismem: sval se reflexně nentu hypertonu a při pomalém protažení peri-
kontrahuje v důsledku spasticity (nastupující po ferní komponentu hypertonu. Tato škála se zdá
odeznění pseudochabého stadia) a má tendenci zů- být v hodnocení spasticity průkaznější než škála
stávat ve zkráceném postavení. Toto zkrácení způ- Ashworthova. Dalšími metodami hodnocení paci-
sobí změny vztahující se k délce svalu v komplexu enta se spastickou parézou jsou hodnocení frek-
sval–šlacha, zejména ztrátu sériově zapojených sar- vence spasmů (škála dle Penn z roku 1989), hod-
komér. Snižuje se rozsah pohybu v kloubu a vzniká nocení tonu adduktorů, Index podle Barthelové,
kontraktura. Redukce svalové hyperaktivity má Test funkční soběstačnosti (FIM), Rivermeadské
proto u pacientů se syndromem centrálního moto- posouzení motoriky (Rivermead Motor Assess-
neuronu důležitou roli v prevenci kontraktur. ment) a další.
REHABILITACE PACIENTŮ PO ZÍSKANÉM POŠKOZENÍ MOZKU 9
Dalším krokem je podrobné zhodnocení parézy. svého výkonu a spokojenost s ním. Po příslušné
Nejprve se ptáme na subjektivní pocity slabosti terapeutické intervenci pacient znovu hodnotí
a neschopnost provést určitý pohyb. Dále prová- vybrané činnosti. U pacientů s kognitivními a per-
díme svalový test, funkční standardizované testy cepčními poruchami je použití COMP problema-
a goniometrii. Využití svalového testu bylo dříve tické.
zpochybňováno, protože jde o analytickou metodu GAS je test vyvinutý pro pacienty s mentálním
nevhodnou pro pacienty s centrálním typem pa- znevýhodněním, ale postupně začal být vy užíván
rézy, u kterých často dominují spastické synergie v dalších oblastech rehabilitace. Pacient v roz-
bez selektivní hybnosti v segmentu. Volní pohyb hovoru s lékařem či terapeutem stanoví pět cílů
v segmentu je rovněž ovlivněn spastickou ko- a společně pro každý z nich vytvoří bodově hod-
-kontrakcí nebo spastickou dystonií, která pohyb nocenou škálu od –2 do +2. Plánované dosažení
modifikuje. Výpovědní hodnota svalového testu cíle je přitom hodnoceno stupněm 0. Pac ienti
o síle jednotlivých svalů je tím značně omezena. obvykle volí cíle z oblasti aktivit a terapeuti se
Svalový test lze použít u pacientů s lehkým více soustředí na impairment. Častěji jsou dosa-
stupněm parézy se schopností selektivních po- hovány cíle stanovené terapeuty, proto je dopo-
hybů. Podává orientační informaci i o funkčních ručováno společné stanovení impairmentu, který
dovednostech (např. síla úchopu) bez přesného je podkladem pacientova omezení v aktivitách.
zhodnocení aktivní svalové síly. Nejspolehlivější Formulace cíle by měla být zcela konkrétní. Fak-
metodou funkční objektivizace parézy je goniome- tor kompetence zohledňuje, zda chce pacient do-
trické hodnocení rozdílu mezi aktivním a pasiv- sáhnout nové schopnosti či pouze zvýšit stupeň
ním pohybem v segmentu podle Five step clinical stávající schopnosti. Dále se stanoví frekvence,
assessment (5-SCA) prof. Graciese. Součástí tohoto trvání a rychlost provedení činnosti a nakonec
komplexního systému vyšetření je i funkční hod- míra podpory, s jakou bude činnost vykonávána.
nocení pomocí M-FAT a subjektivní posouzení Příkladem správně formulovaného cíle dle GAS
míry bolesti, použitelnosti končetiny v běžných je: „Do tří týdnů budu schopen dojít s vysokým
denních činnostech (ADL) a míry ztuhlosti, která chodítkem dvakrát denně na konec chodby a zpět.“
ADL ovlivňuje pomocí Global Subjective Self-Asse- Po léčbě zhodnotí terapeut společně s pacientem
ssment (GSSA). Vyšetření podle Tardieuho škály, dosažené výsledky. Pro výpočet celkového skóre
metodický postup 5-SCA a rehabilitace podle složeného ze všech pěti výsledků se užívají různé
konceptu prof. Graciese (Guided Self-rehabilita- přepočty.
tion Contract) je v České republice vyučována pod Při porovnání obou škál vycházejí v jednotli-
záštitou Spastického centra Neurologické kliniky vých parametrech podobné hodnoty. Obecně lze
1. LF UK a VFN v Praze (podrobnější informace na říci, že při určitém typu skórování je GAS senzi-
www.neurorhbkurzy.cz). tivnější než COPM, ale COPM je snazší si osvojit
Stanovení realistických terapeutických cílů a zabere méně času při sestavování cílů a admi-
by mělo být provedeno na základě požadavků nistraci. Některé studie rovněž doporučují použití
pa cienta, kterému ovšem vysvětlíme reálné mož- kombinace obou metod, ale varují před časovou
nosti. K určení těchto cílů a k objektivizaci efektu náročností testování.
terapie slouží řada testů. V posledních letech stojí
v popředí pozornosti především Kanadské hodno-
cení výkonu zaměstnání (Canadian Occupational Rehabilitační postupy u pacientů po získaném
Performance Measure – COPM) a Hodnocení dosa- poškození mozku
žení cíle (Goal Attainment Scaling – GAS).
COPM (český překlad dle Fuchsová 2008) je test Základem úspěšné rehabilitace po získaném po-
původně vyvinutý pro zhodnocení efektu ergote- škození mozku je prevence spočívající v kvalitní
rapie, ale postupně začal být využíván v dalších ošetřovatelské péči a vhodně zvolené terapeutické
oblastech rehabilitace. Jeho základem je semi- intervence, jejichž přehled uvádíme v tabulce 1.
-strukturovaný rozhovor sloužící k identifikaci U pacientů se syndromem centrálního moto-
problémů v oblastech sebeobsluhy, produktivity neuronu jsou rehabilitační postupy indikovány
(tzn. placené a neplacené práce a zaopatření především ve vztahu k hlavním faktorům disa-
chodu domácnosti) a volnočasových aktivit. Pa- bility, tj. paréze, zkrácení a svalové hyperaktivitě.
cient spolu s terapeutem vybere pět činností, ve Kombinace jednotlivých přístupů se mění v prů-
kterých se chce zlepšit, a seřadí je podle důleži- běhu vývoje centrálních příznaků a zcela zásadní
tosti. Následně pomocí tabulkové vizualizace na je odlišení terapeutického přístupu v pseudocha-
bodové škále 1–10 subjektivně zhodnotí kvalitu bém a ve spastickém stadiu.
10 REHABILITACE PACIENTŮ PO ZÍSKANÉM POŠKOZENÍ MOZKU
I. Pseudochabé stadium
Tab. 1 — Přehled jednotlivých terapeutických
postupů po získaném poškození mozku V tomto stadiu je zcela zásadní:
 Zajistit prevenci senzorické deprivace (vzhle-
Prevence dem k progresivnímu úbytku aferentních pod-
nětů do CNS při imobilizaci na akutním lůžku
 Denní strečinkový program dochází ke snížené stimulaci těchto centrálních
 Edukace pacienta struktur a jejich rychlé hypoaktivitě následo-
 Vyvarování se nociceptivních podnětů vané změnami metabolickými a strukturál-
(bolest, infekce, heterotopické osifikace, ními)
dekubity aj.)  Podpořit časné neuroplastické změny (podpo-
 Zásady správného polohování a ergono- řit spontánní restituci a časně indukovat další
mie (lůžko, vozík aj.) restituci motorických funkcí – hovoří se o tzv.
 Inspekce kůže a pravidelná hygiena synergickém efektu časné rehabilitace)
 Adekvátní vyprazdňování močového mě-  Zabránit časné trans-synaptické degeneraci
chýře a střev alfa motoneuronů v předních rozích míšních
 Zabránit časným změnám periferních tkání:
Terapie  Kontraktilní část svalu (ubývání svalových
vláken typu II a přibývá svalových vláken
 Techniky udržení svalové flexibility typu I, obtíže s iniciací rychlých silových po-
a kloubní integrity (polohování, mobili- hybů, obtíže s udržením konstantní svalové
zace, cvičení na ROM, strečink, aplikace síly a rychlá únavnost a inkoordinace při
ortéz, sériová aplikace imobilizačních pohybu)
dlah aj.)  Nekontraktilní část svalu (časné změny
 Facilitační a relaxační techniky pojivových tkání, postupná retrakce vaziva
 Komplexní postupy (Vojtova reflexní lo- a časné kontraktury)
komoce, Bobath koncept, Proprioceptivní
neuromuskulární facilitace aj.) Využíváme multisenzorickou stimulaci, poloho-
 Motorická reedukace (posilovací trénik, vání (nejenom jako prevenci sekundárních změn,
kombinovaný aerobní a posilovací tré- ale rovněž jako dlouhodobou optimalizaci aferent-
nink aj.) ního vstupu do centrálního nervového systému
 Trénink zaměřený na konkrétní činnosti (CNS), mobilizace periferních kloubů a techniky
(task-oriented training) a instruktáž měkkých tkání. Svalová flexibilita a kloubní inte-
domů grita tvoří biomechanickou podmínku správného
 Techniky založené na principu zpětné řízení svalové činnosti. Důsledně dodržujeme fyzi-
vazby (biofeedback) ologické ROM, a to zejména u pacientů s poruchou
 Přístup stupňování aktivit (graded activi- citlivosti.
ties approach) Facilitační techniky, tj. podráždění z proprio-
 Přístup běžných aktivit (ADL approach) ceptorů či exteroceptorů, mohou nahradit chy-
 Kompenzační přístup (compensatory bějící vzruchy z CNS v akutním stadiu. Facilitace
approach) umožní aktivovat příslušné interneurony nutné
 Terapie vynuceného používání pro aktivaci daného periferního motoneuronu.
(Constraint induct movement therapy – Poruchu centrální iniciace signálu v descendent-
CIMT) ních drahách a jeho vedení poškozenými drahami
 Proaktivní terapeutická neurorehabi- lze nahradit aktivací alternativních korových ob-
litační metoda s nafuovacími dlahami lastí a drah pomocí senzorických podnětů. Těchto
Urias a dalšími terapeutickými pomůc- principů využívá řada terapeutických postupů.
kami dle Margaret Johnstone (PANat) Jedna z nejkomplexnějších technik aplikujících
 Fyzikální terapie (elektrostimulace, multisenzorickou stimulaci CNS je propriocep-
funkční elektrická stimulace, termotera- tivní neuromuskulární facilitace dle Kabata (PNF).
pie, elektroanalgezie) Další metody využívané v akutním stadiu mohou
být Bobath koncept, Vojtova reflexní lokomoce
a další.
Zahajujeme časnou vertikalizaci a lokomoci.
Využíváme intenzivní specifický chůzový trénink