Medizinische Diagnostik — Grundlagen und Praxis

230 Pages·1969·7.299 MB·German

by  Professor Dr. Rudolf Gross (auth.)

Heidelberger T aschenbiicher Band 48
Rudolf Gross
Medizinische Diagnostik
Grundlagen und Praxis
Mit 12 Abbildungen und 14 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1969
Professor Dr. Rudolf Gross. Direktor d. Med. Univ.-Klinik,
5000 Koln-Lindenthal
ISBN-13:978-3-540-04544-1 e-ISBN-13:978-3-642-95112-1
DOl: 10.1007/978-3-642-95112-1
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Titel-Nr.7578
Meinem langjiihrigen Lehrer in der Inneren Medizin
Hans-Erhard Bock
in Verehrung und Dankbarkeit
Vorwort
"Sie (die Diagnose) ist das Kreuz des Arztes und zugleich der feinste
geistige GenuB, welchen die rnedizinische Wissenschaft Z1.1 bieten hat.
In jeder Diagnose, welche richtig gestellt wird, versarnrneltsich wie
in einern Brennspiegel das Licht vieler Jahrhunderte der Forschung,
urn, hie et nunc, das Schicksal eines Menschen... zu durchleuchten
und sein Leiden ·den Wohltaten zu iiberliefern, welche ·die Wissen
schaft zu vollbringen verrnag." (PETER BAMM [6])
Seit meiner ersten Kolner Vorlesung iiber Methoden und Probleme
der internistischen Diagnostik hat mieh dieses Thema immer wieder
angezogen. Weitere Anregungen gaben Gesprache mit Freunden, Mit
arbeitern, Fachkollegen, Ferner die Jahrestagungen der Dtsch. Ges. fUr
Med. Dokumentation und Statistik sowie vor allem die Klausur
Tagung iiber "Probleme der modernen Diagnostik" in Titisee (1966).
Diese Monographie soIl keine spezielle Symptomatologie oder
Differentialdiagnose innerer Erkrankungen darstellen; wo Krankheiten
oder Symptome aufgefiihrt werden, sind sie als Beispiele gedacht. Noch
weniger hatte ich einen Exkurs iiber die medizinische Dokumentation
oder Statistik im Auge, fiir die ich mich als nicht zustandig erachte.
Meine Absieht war vielmehr eine kritisehe Auseinandersetzung mit der
Methodenlehre der medizinischen Diagnostik zu einem Zeitpunkt, wo
sich 'ein Wandel abzeichnet - wo neue Verfahren entwickelt und mit
reichlichen VorschuBlorbeeren bedacht, wo alte Traditionen nieht ohne
Sentimentalitat verteidigt werden.
In den letzten Jahren ist eine Fiille von Biichern, wissenschaft
lichen und halbwissenschaftlichen Darstellungen iiber Computer in der
Medizin ,erschienen. Fast aIle behandeln ,die Diagnostik als auch ein
Anwendungsgebiet dieser vielversprechenden Maschinen. Diese Studie
geht von der Diagnostik aus, in deren Rahmen auch Computer ein
gesetzt werden konnen. Sie ist von einem Kliniker geschrieben. Naeh
dem sich aber langst erwiesen hat, daB viele Fehler und Fehlentwick
lungen aus mangelnder wechselseitiger Kenntnis der Grundlagen und
der Beziige ~etwa zwischen Medizin einerseits, Logik oder Mathematik
andererseits) entstehen, darf sidt vielleidtt ein Mediziner in diesen
Grenzbereich wagen. Hier sei auch betont, daB diese Schrift der
Diagnostik am einzelnen Kranken - in Klinik und Praxis - ge
widmet ist. Fiir Gruppenuntersuehungen gelten ganz andere Voraus-
VII
setzungen und Methoden, die allenfalls in Gegenuberstellung auf
gefiihn sind.
Der historisene Zugang zur Diagnostik - wie so oft der ergie
bigste -laBt in Meiner Sient klar 3 Rientungen unterseneiden:
1. Die "klassisene" Diagnoscik der unmittelbaren Krankenunter
suenung ohne groBe Hilfsmittel, mit ihrem Beginn in der zweiten Halfte
des 18. Jahrhundens.
2. Den Einbruen von naturwissensenaftlienen (apparativen) Metho
den mit ihrem Beginn etwa in den aentziger Jahren des 19. Jahrhunderts.
3. Die in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten aufgekommene
diagnostisene Anwendung der Wahrscheinlienkeitstheorie und der Daten
verarbeitung.
Diese Gliederung laBt zugleien erkennen, daB alle 3 Perioden bis
heute fortdauern, ja, daB die moderne Diagnostik nients anderes ist
als die sinnvolle Verbindung und weitere Entwicklung dieser Grund
formen. Damit ergab sien von selbst auen die Einteilung des Buenes.
Es enthalt naturgemaB mehr 'subjektive Urteile als eine aussenlieB
lien an den Tatsaenen orientierte Darstellung etwa einzelner Krank
heiten, hier und dort auen Senarfen. Subjektiv muBte senlieBlien die
Auswahl sein. Ein schleenter Kritiker ware, wer hier nient noen Aus
lassungen feststellen miiBte. Der Arzt wird vielleient zuviel Theorie,
der Biometriker zuviel klinisene Praxis entdecken. Manenem mag man
enes selbstverstandlien erseneinen, obwohl es am Krankenbett nient so
selbstverstandlich geubt wird. Es kam mir mehr darauf an, die Grund
lagen der Diagnostik zu entwickeln als weit in die teennisenen Einzel
heiten vorzustoBen, wo Apparate und Systeme einander in rasener
Folge ablosen. Fur einige Probleme sind noen keine befriedigenden
Losungen in Sient: len habe mien in solchen Fallen bemiiht, auen senein
bar widerspriichliene Ansienten gleienmaBig zu beriicksientigen, ja
geradezu Antithesen herauszuarbeiten.
Bei der Fulle der sien anbietenden diagnostisenen Methoden muB
jeder Arzt naen seinen auBeren und inneren Voraussetzungen aus
wahlen, was ihm fiir seine Kranken und im Rahmen seiner Verantwor
tung als angemessen erseneint. Dazu bedarf es eines festen Standortes
und eines von der Flut der Publikationen nient verdunkelten Ober
blicks, zu dem ich mit diesem Buen beitragen moente. Aus der Erkennt
nis des Optimums laBt sien - in einer Art "diagnostisener tlkonomie"
(75) - auen eine praxisgereente Diagnostik ableiten.
Die iooere Medizin - immer noen das Faen mit den senwierigsten
und interessantesten Differentialdiagnosen, immer noen das Faen, in das
naen neuesten Statistiken 700/0 der Beratungsursaenen in der Allgemein
praxis fallen - mag hier stellvenretend stehen fiir die gesamte
Medizin.
Mein Dank gilt absenlieBend vielen Kollegen fiir Saen- und Litera
turhinweise. Das Manuskript lasen Prof. Dr. G. GRIESSER, Direktor
VIII
des Instituts fiir Medizinische Dokumentation und Statistik an der
Universitat Kiel, sowie Dr. R. PIRTKIEN, Leitender Arzt der Med.-Biol.
Forschungsstelle am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, denen ich fiir
ihre Miihe besonders verbunden bin. Oberarzt Priv.-Dozent Dr. OETTE,
Leiter der klin.-chem. Laboratorien der Med. Univ.-Klinik Keln,
half mir bei den Korrekturen und mit Ratschlagen. Nicht zuletzt darf
ich Herrn Dr. GOETZE und dem Springer-Verlag danken: Sie haben
mich zu dieser Darstellung ermutigt und darin stan dig geferdert.
Keln, im September 1968 R.GROSS
IX
Inhaltsverzeichnis
1. Elemente der Diagnostik
1.1 Diagnostik und Therapie
1.2 Definition der Diagnose 6
1.3 Diagnostische Technik 10
1.4 Diagnostische Begriffe 12
1.5 Parameter der Diagnostik 20
2. Klassische Methoden 25
2.1 Die Entwicklung der neuzeitlichen Diagnostik 25
2.2 Anamnese 27
2.2.1 Bedeutung 27
2.2.2 Methodik 29
2.3 Unmittelbare Untersuchung 35
2.4 Normale und krankhafte Befunde 41
2.5 Konsultationen. . 44
2.6 VerHiufe . . . . . 48
2.7 Empirie und Intuition 50
2.8 Grenzen und FehlerqueIIen der klassischen Methoden 54
3. Naturwissenschaftliche Methoden . 56
3.1 Der Einbruch von Chemie und Physik 56
3.2 Morphologische Untersuchungen 58
3.3 Physikalische Untersuchungen . 61
3.4 Chemische Untersuchungen. . 65
3.5 Immunologische Untersuchungen 73
3.6 Bakteriologische und virologische Untersuchungen 75
3.7 Fragen des Normalbereiches 76
3.7.1 AIIgemeines 76
3.7.2 Probenfehler 77
3.7.3 Mittelwerte 79
x
3.7.4 Streuungen 80
3.7.5 Verteilungen 83
3.7.6 Priifung einzelner MeBwerte 85
3.8 Grenzen und Fehlerquellen der L:1bor:1toriumsdiagnostik 88
3.9 Probleme der Spezialisierung . . . . . 91
4. Mathematisch-maschinelle Methoden 97
4.1 Logische Grundlagen der Diagnostik 97
4.2 Wahrscheinlimkeitstheoretisme Grundlagen cler Diagnostik 104
4.2.1 Entwicklung und Begriffe 104
4.2.2 Diagnostisme Wahrsmeinlimkeit (I) 107
4.2.3 Gewimtung von Symptomen 109
4.2.4 Symptom-Krankheits-Matrices. . 109
4.2.5 Diagnostisme Wahrsmeinlimkeit (II) 113
4.2.6 Interkorrelation von Symptomen . 115
4.2.7 Zusammenfassung . . 116
4.3 Einige diagnostisme Remenverfahrcn 117
4.3.1 Dbersimt . . . . . . 117
4.3.2 Gewimtete Symptome 117
4.3.3 Wahrsmeinlimkeitsquotienten 120
4.3.4 Bayes'smes Theorem 121
4.3.5 Diskriminanzanalysen, Faktorenanalysen und ahnlime Verfahren 124
4.3.6 Kombinierte Anwendungen . 125
4.4 Daten und Datenverarbeitung 125
4.4.1 Lomkarten und verwandte Systeme 125
4.4.2 Computer, allgemeines 126
4.4.3 Digital-Computer 127
4.4.4 Analog-Computer . 127
4.4.5 Hybride Computer. 128
4.4.6 Computer-Sprame . 128
4.4.7 Diagnosensmliissel . 131
4.4.8 Computer als allgemeine Hilfsmittel der Diagnostik 132
4.5 Computer in begrenzten diagnostischen Aufgaben 133
4.5.1 Dbersimt . . . . . 133
4.5.2 Klinism-memismes Laboratorium 133
4.5.3 Hamatologie . 135
4.5.4 Kardiologie . . . . 135
4.5.5 Weitere Anwendungen 137
4.6 Computer und mensmlimes Gehirn 138
4.7 Grenzen und Fehlerquellen der mathematism-masminellen Methoden 143
5. Ergebnisse . . . . 148
5.1 Diagnostisme Aussagen 148
5.1.1 Relativitat der Diagnose 148
XI
5.1.2 i\rztliche Aufzeichnungen und Briefe. . 149
5.1.3 Mitteilungen an Kranke und Angehorige 152
5.2 Fehldiagnosen . . . . . . . . . . 155
5.2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . 155
5.2.2 i\rztliche Ursachen von Fehldiagnosen . 159
5.2.3 Vom Kranken oder der Krankheit her bestimmte Fehldiagnosen 163
5.2.4 Cavete-Diagnosen . . . . . . . . 168
5.3 Grenzen und Abstufungen cler Diagnostik 169
5.3.1 Moglichkeiten uncl Verantwortung 169
5.3.2 Diagnostik in cler Allgemeinpraxis 171
6. SchluBwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Sachverzeichnis ..... . . . . . . . . . . . . . . 206
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