Manuale partoanalgesia Abbot

27 Pages·2010·8.1 MB·Italian

ANALGESIA
EPIDURALE
IN TRAVAGLIO
DI PARTO
ISTRUZIONI PER L’USO
Ferdinando Fant
Indice
Realizzazioneeditoriale: Analgesiaepiduraleintravagliodiparto
PaPress• Quesitiprimadiiniziareiltrattamentodeldoloredaparto 2
Obiettividellapartoanalgesia 3
ViaElioChianesi,134 Raccomandazioniperl’esecuzionedell’analgesiaepiduraleintravagliodiparto 4
00128Roma Esecuzionedelblocco,monitoraggiomaterno/fetale,analgesianellaprimiparaenella 4
Direttoreeditoriale: secondipara
Epiduralelombareinostetricia:analgesiaintravagliodiparto(cambiamentianatomici 7
PaoloPressenda
nellagravida,farmaciusati)
www.artesanitaria.it
Usodell’Ossitocinainanalgesiaepiduraleintravagliodiparto 7
Modalitàdisomministrazionedell’analgesia 8
1. Infusioneabolisurichiestadellapartoriente 8
2. Infusioneepiduralecontinua 11
3. Analgesiaepiduraleaboliprogrammatiautomatizzatiintermittenti 11
4. Analgesiacombinataepidurale–subaracnoidea(CSE) 12
5. Analgesiasubaracnoidea 12
DiluizioneLevobupivacaina;Preparazionepompainfusionecontinua 13
TabelladosaggiLevobupivacaina 14
Partoinsituazioniparticolari 15
1. Estensionedell’analgesiaepidurale:daltravaglioaltagliocesareo 15
2. Analgesianellapresentazioneoccipito–posteriore 15
3. Anestesiaperilpartostrumentale 15
4. Analgesianeltravaglioindotto, 16
5. Analgesiaepiduraleneltravagliodistocico 16
Remifentanileintravagliodiparto 17
Gestionedegliinconvenientiedellecomplicazioni 18
bradicardiamaterna,variazionidelbattitocardiacofetale,parestesie,aspirazione
disangue,ipotensionematerna,brivido,spinaletotale,tossicitàcardiovascolaree/o
neurologicadaanesteticilocali,ritenzioneurinaria,bloccoepiduraleinsoddisfacente
[analgesiaincompleta,monolaterale,altrecause],lombalgiapost-partum,lesioni
neurologiche,complicanzeostetriche,cefalea
Compitidell’Ostetrica,Normecomportamentaligenerali 27
Rapporticonlapartoriente,Rapporticonicolleghi 28
Monitoraggiodeltravaglio 29
Protocolloinfusioneepidurale(perleOstetriche) 30
Indicazionimedicheallaepiduraleintravaglio 31
Effettideldoloresullamadre(modificazioniendocrine,cardiocircolatorie,respiratorie, 31
metaboliche)
Effettideldoloresulfeto 33
Indicazionifetaliallaepiduraleintravaglio 33
Prematuritàoritardatacrescitafetale,Macrosomia,Morteendouterina 33
Indicazioniuterineallaepiduraleintravaglio 33
Previsionidipartostrumentaleodoperativo,Distociedinamiche,travaglioindotto 33
Indicazionimaterneallaepiduraleintravaglio 34
1. Ipertensioneindottadallagravidanza, 34
2. Diabete, 35
3. Patologierespiratorie(asma,fibrosicistica), 37
4. Patologieneurologiche(epilessia,miasteniagravis,ipertensioneendocranica) 37
5. Preeclampsia 38
6. Pazienticardiopatiche 40
Bibliografia 46
Prefazione
Ilpartonaturaleèuneventocomplessochel'analgesiaepidurale(AE)puòmodificareinrelazione
allemodalitàdiapplicazione,all'esperienzadell'equipeedallarispostadell'organismomaterno.
L’Anestesistacheintraprendetalepraticaclinicadevepertantointegrarecompetenzegiàacquisite
nelletecnichedianestesiaepiduraleinchirurgia,conquellespecificamenterichiesteincampo
ostetrico.Grazieall’applicazionedell’AEintravagliodiparto,eglièoggiingradodioffrireallamadre
lapossibilitàditrasformareradicalmentel’esperienzadelpartonaturale,privandoladellasoffe-
renzachepersecolilahacontraddistinta.
Nondobbiamoperòdimenticarecheilsuccessodell’AEintravagliodipartorichiedelivelliottimali
diintegrazioneprofessionaleconGinecologiedOstetriche,nontantoperilsuccessonelsingolo
caso,quantoperunasuaapplicazionesistematicaeunapiùampiadiffusioneneinostriospedali.
Lasicurezzael'efficaciadellaAEsonocosìampiamentedimostratechelarichiestamaternanon
può restare insoddisfatta sulla base di un presunto rapporto rischi/benefici sfavorevole della
metodica;inoltre,lapraticadell'AEsurichiestamaterna,anchealsoloscopodilenireildoloreda
parto,hapienagiustificazioneclinica,eticaedeontologica.Infine,lasuadiffusioneènecessaria
anchealfinedidisincentivareilricorsoaltagliocesareo,dicuiilnostropaesedetieneiltriste
primatomondialeconoltreil40%!
Imodelliorganizzatividaadottareperun’applicazioneefficaceesicuradellaAEdevonotenere
contoche,purtrattandosidiANALGESIAEPIDURALEenondiANESTESIAEPIDURALE,ogni
possibile complicanza, se pure rarissima, deve trovare una risposta immediata e risolutiva.
Ciòsignificaavvalersidipercorsiformativiintraziendalicertificati(es.BLS-Degestionevieaeree
inemergenzaperInfermieriedOstetriche),dilinee-guidaeprotocolli(es.gestionedeldolorein
travaglioeusodelcatetereperAEperInfermieri,Ostetriche,Ginecologi),didotazionitecniche
(es.pulsiossimetri,O2,ecc.),checonsentanolapraticabilitàdellaAEconlivellidisicurezzauguali
aquelliconcuilastessaAEvieneapplicatainaltricontesticlinicineinostriospedali.
Inquestaprospettiva,l’Anestesistanonpuòlimitarsiallagestionedelsingolocasomadevefarsi
carico della proposta di modelli organizzativi e di soluzioni operative che tengano conto del
progressoscientifico,deicontestispecifici,deiriferimentilegislativisullamateria.L’applicazionee
ladiffusionedellaAEintravagliodipartoelarealizzazionedelsuopercorsoclinico-organizzativo
rappresentanocosìtappeineludibilidellanostramissioneprofessionaledicontrastareildolore
evitabileedipromuovereconazioniconcretelaculturadell’”OspedalesenzaDolore”.
Dr.D.Mazzon
DirettoreU.O.AnestesiaeRianimazione
DirettoreDipartimento“DisciplineChirurgiche”OspedalediBelluno
1
Quesitiprimadiiniziareiltrattamentodeldoloredaparto Obiettividellapartoanalgesia
Ladifficoltàdeltrattamentodeldoloreneltravaglioenelpartostanelfattochesiamodifronteaun Ilprimoobiettivopernoninterferireconl’evoluzionedeltravaglio,èdilimitarsialcontrollodella
dolorevariabile;pertantoilsuotrattamentovamessoinrelazioneallagravidaeallasuasituazione sensibilitàenterocettivadolorificasenzainterferireconlasensibilitàpropriocettivaoprofonda
ostetricaevaquindidiversificatoinbaseallavariabilitàdeldolore. (pressoria,vibratoria,diposizione,discriminativa)econlasensibilitàesterocettivaosuperfi-
Sonomoltiiquesitidaporsineltrattamentodeldoloredapartoelerelativeimplicazioniclinicheche ciale(protopaticaedepicritica)(1).
determinano.Tuttociòèindispensabileperdefinirelatecnicaneurassiale,ifarmaci,laconcentra- Perincidereilmenopossibileneltravagliobisognaperseguiredegliobiettivi:
zioneeildosaggiodautilizzarepertrattareildoloreneltravaglioenelparto(1). - adattarel’analgesiaallafasedeltravaglio,
- evitarel’ipotensione,
a. Èprimiparaepluripara? - favorireladeambulazione,
Ildolorediunaprimiparapuòesserepiùintensoepiùprolungatodiunapluripara. - salvaguardarelasensibilità,
b. Achesettimanadigestazioneè? - fareemergereundoloredisignificatopatologico.
Nellagravidaatermineilcollodell’uteroavràsubitodellemodificazionitalidarendereildolorepiù Noninterferendoconlasensibilitàpropriocettiva,inoltre,garantiremoladeambulazioneconsi-
facilmentetrattabile. derandola un marker di analgesia ben condotta, senza dimenticare che la deambulazione
c. Iltravaglioèindottoospontaneo? produceunmiglioramentodeidiametripelvicimaterni,unamigliorecoordinazione,riduzione
Iltravaglioindottodetermineràrapidamentelemodificazionidelcollouterinocheneltravagliospon- dellafrequenzaemaggioreintensitàdellecontrazioniuterine,miglioral’outcomeneonataleper
taneosirealizzanofisiologicamenteepiùlentamente;questoècausadidolorepiùdifficilmente minorecompressioneaorto-cavale,riducelapercezionedellecontrazionie,quindi,vièuna
trattabileneltravaglioindotto. minorerichiestadianalgesico.
d. Qualèl’intensitàdeldolore(VAS)? Pertanto:
LadeterminazionedellaVASèdeterminanteevamessainrelazioneallasituazioneostetricain - tratteremoildoloreviscerale,bloccandosololefibreCmieliniche,
mododastabilirelasogliadeldoloredellagravida,maancheamettereinevidenzauntravagliodi- - tratteremoildoloresomaticoallargandoilbloccoallefibreA ,
stociconelcasoincuiildoloresiasproporzionatorispettoallasituazioneostetrica. - masoprattuttodovremootteneretuttociòconbasseconcenδtrazioniperevitare
e. Lemembranesonointegreorotte? l’ipotensionesecondariaalbloccodellefibreBsimpatichepregangliarisituatecome
Untravaglioamembranerottepuòesserecaratterizzatodaundolorepiùimportanterispettoaun dimensionetralefibreCelefibreA .
travaglioamembraneintegre,soprattuttoquandolatestafetaleraggiungelostrettomediodelca- Ilsecondoobiettivodaperseguireè: δ
naledelparto(livello0). - evitarediinterferireconlapercezionedellaspintadalmomentochecondizionailriflesso
f. Qualicaratteristichehailcollo(appianamento/consistenza)? diFergussonchedeterminalanormalesecrezionediossitocinaendogena.
Tralecaratteristichedelcollouterinol’appianamentoelasuaconsistenzasonoquellechepiùci Un’analgesiacherispettiquesteprerogative:
interessanopermetterleinrelazioneallasituazioneostetricaeallaVASneldeterminareilmomento - nonpotràesserecausadidistocia,
idealepercominciareatrattareildolore. - piuttostoilmancatoodifficilecontrollodeldolorepotràessereconsideratounmarker
g. Chedilatazionehailcollouterino? indirettodidistociaodidolorepatologico(1).
Ladilatazionenondeveessereconsideratauncriteriodiriferimentonépermonitorarelaprogres- Larichiestadibolisuccessivioppurelanecessitàdiutilizzareconcentrazionipiùaltediquelle
sionedeltravaglionéperdeterminareiltiming,maquestodatodeveesseresempremessoinre- cheriterremmoesseregiusteperquellasituazionedeveessereconsideratounsegnoindiretto
lazioneallealtrecaratteristichedelcolloeallivelloeposizionedellatestafetale. didistocia.
h. Qualèillivellodellatestafetale?
Stabilireillivellodellatestafetaleèdeterminantepersignificarelecaratteristicheneurologichedel
dolore:
- tratteremoundoloreprevalentementevisceraleselatestafetalesaràancoranellostretto
superioredelcanaledaparto,
- tratteremoundoloreprevalentementesomaticoselatestaavràraggiuntolostrettomedio
(livello0)oinferiore(livello1,2).
i. Qualèlaposizionedellatestafetale?
Sapereselaposizionedell’occipitedellatestafetaleèanterioreoposterioreèdeterminanteperla
gestioneanalgesicadeldolore:
- ildolorenelleposizionianteriorièpiùsemplicedatrattareancheseun’ODA(occipitodestro
posteriore)ciimpegneràpiùdiquantoimpegniun’OSA(occipitosinistroanteriore);
- ildolorenelleposizioniposteriorièundoloreanomalonellasuadistribuzioneenellasua
intensità,spessodifficilmentetrattabilesenonutilizzandoconcentrazioniedosaggidifarmaci
chepotrebberointerferireconladinamicadeltravaglioedelparto.
2 3
Raccomandazioniperl’esecuzionedell’analgesiaepidurale
• Introducel’agodiThuoyfinoadindividuare → conlatecnicaLORconmandrinoliquido
intravagliodiparto lospazioepiduralecontecnicaperditadella sihaunaminorfrequenzadipunturadurale
resistenza(LOR) accidentale,minorincidenzadianalgesiaa
Richiestadelladonnadelbloccoepidurale-Preparazionedellapartoriente
chiazze,prevenzionedelpneumoencefalo
• Visitaostetricacondiagnosiditravaglio • Introduceilcatetereeloposizionainmodo → l’eccessivoinserimentodelcateterinopuò
talecherimangaper2-3cmnellospazio determinareanalgesiamonolaterale
iniziato
epidurale
• Monitoraggiocardiotocografico,prima
diqualsiasimanovraanestesiologica • Esegueiltestdiaspirazioneperalmeno → perl’aspirazioneèutilecheilfiltro
20secondiconlasiringada2.5ml antibattericononsiainserito
• Controlloeregistrazionedellapressione
arteriosamaternabasale eloripetequaloracisianodeidubbi → testpositivosel’aspirazionedicirca20
secondifarefluireoltre0.5mldiliquido
• Instaurazionediunaccessovenoso → manodxperchéèpiùcomodaincaso
adeguato(agocannula18G-verde) diTaglioCesareo
sullamanodestraconunapre-idratazione → troppiliquidipossonoridurrelecontrazioni • Eseguesempreladosetest!!! s→eninziaetatadruennaadlinoasetest2mldiLidocaina2%
di500mldiFisiologicaoElettrolitica uterineedeterminareglobovescicale
→ preparaladoseanalgesica(Fentanile50
• L’ostetricaprecedentemente: → preparailcarrelloconilcamposterile veolLuemveobcuopmivpalceasisnivao0d.0i62205m-0l.e12fr5a%ziopnearu(5nmγl)
- controllacheilmaterialeeifarmaci
l’infusionefinoadanalgesiadesiderata)
necessariperl’esecuzionedelblocco
• Eseguelamedicazioneinasepsi,fissail
e dellarianimazionecardiopolmonare
catetere
sianonellastanzatravaglio
- faurinarelapartorientepocoprima • Lasciapassare5minutidallasomministra- → fastendereobbligatoriamentelapazientein
zionedelladosetestprimadiiniettarela decubitolaterale(preferibileilsinistro)econil
dell’esecuzionedelblocco
doseanalgesica. bustosollevatodicirca30gradi
Esecuzionedelbloccoepidurale
• Spiegaallapartorienteciòchesièfatto → Informalapartorientesulladuratadell’anal-
L’anestesista: gesiaesullanecessitàdifarsichiamareperil
• controllalacartellaanestesiologica → piastrineinferioria80000controindicano rabbocco
(PT,PTT,Piastrine)edilconsenso ilposizionamento
• informalapartorientedellaprocedurache → chiedealginecologo/ostetricaladilatazione Criteridimonitoraggiomaterno-fetaleincorsodianalgesiaintravagliodiparto
sistaperintraprendere cervicaleelaposizionedellatestafetale
• Monitoraggiocardiotocograficocontinuo
• sipreparainrigorosaasepsi(berretto, etrascriveidatiincartellaclinica
peralmeno30minutidopoiniezionedose
mascherina,lavaggiomani,camice
analgesica
eguantisterili)
• Controllodellapressionearteriosa → controllopressionearteriosamaterna,moti-
• posizionalapartorienteseduta → preferenzadell’anestesistaodella efrequenzacardiacamaterna,subitodopo litàelivelloanalgesiaogni5minutiperiprimi
oindecubitolateralesinistro partoriente
l’iniezionedelladoseanalgesicaepoiogni 15minutidopoognirifornimentoanalgesico.
5minutiperiprimi30minuti,dopoogni
• DisinfettalazonalombareconIodopovi- → mentreildisinfettanteagisce,l’anestesista 20-30minuti.
done10%soluzioneeposizionailtelino puòprepararsiifarmacidasomministrare
sterileinmododapotercontrollareasettica- risparmiandosuitempidiesecuzione
• Chiedeallapartorienteseavverteformicolii → punturaaccidentaledelladuramadre
menteilposizionamentodellapartoriente
oparestesieagliartiinferiorioblocco
motorioimmediato
• Materiali: → lapreparazionedelcarrelloedelcampo • Chiedeallapartorienteseavverte → iniezioneintravascolare
- setperiduraleconagodiTuohy16-18G sterilerientraneicompitidell’ostetrica
particolarisensazionicomecaldo
- siringada2.5mlpertestaspirazione e/odell’infermieradisalaparto
improvviso,ronzii,gustometallico
- siringapreriempitada5mldiLidocaina2%
inbocca,parestesieperiorali,confusione...
perlaanestesialocale
- agorosaperaspirareifarmaci
• Effettuadopo10minutidalbolola → nelcasoincuidopo20-30minutidallasom-
valutazionedellaanalgesia,glieventuali ministrazionediLevobupivacainalaparto-
• Invitailmaritoadusciredallastanza
effetticollaterali rienteaccusiscarsosollievodaldolore,
durantel’esecuzionedelblocco
iniettareunapiccoladosedirinforzodi3-5ml
• IndividualospaziotraL2-L3oL3-L4 → sceglierelospaziopiùfacilmente diLevobupivacaina0.25-0.5%
• Infiltralacute,ilsottocuteedilegamenti aggredibile
→ sedopoquestaprova lapartorientenonri-
conLidocaina2%5ml → fareattenzioneanonsbagliarespazio feriscesollievodaldolore,rimuovereilcatetere
eriposizionarlo.
4
Analgesianellaprimipara Epiduralelombareinostetricia:analgesiaintravagliodiparto
Periniziareun’analgesia epidurale: Cambiamentianatomicinellagravida
- nonènecessarioraggiungereunadeterminatadilatazionecervicalepercominciareatrattare
ildolore, Durantelagravidanza,lospazioepiduralesirestringeacausadelladilatazionedeiplessivenosi
- èsufficientecheiltravagliosiaavviato. epiduralichetrasportanoilsanguedagliartiinferioriallavenacavasuperiore.Questospiegailpiù
- L’AssociazionedegliAnestesistiedeiGinecologiAmericani(ASA)nell’aprile2008raccoman- bassodosaggiodianesteticirichiestonellapazientegravida.
danocheallapartorientevengaoffertaun’analgesiaperimidollareintravaglioiniziale. Iligamentivertebralisiimbibisconoec’èritenzioneidricaneitessuti.Pertantol’identificazionedello
- Inoltre,inaccordoconlafisiopatologia,quantopiùprecocementesiiniziaunaanalgesiameno spazioepiduraleèpiùdifficile,conconseguenteaumentatorischiodipunturadurale.
farmacooccorreperabolireildolore. Inoltre,durantelecontrazioniuterine,siperdelapressionenegativanellospazioepidurale.
Dinormal’analgesiaepiduralesipuòeffettuareall’iniziodeltravaglio,quandocioè:
- la frequenza delle contrazioni uterine percepite come fastidiose/dolorose è da 2 a 3 in Farmaciusati
10minuti,
- ilcollouterinoèappianato,centralizzato. Studiclinicicontrollati,effettuatiduranteiltravagliodiparto,hannodimostratocheilFentanile
L’indicazioneall’inizioprecocedell’analgesiaepiduraleèsostenuta: associatoallaLevobupivacainainepidurale,indosicomplessivefinoa50-100 :
- dallapresenzadiunapartorientepsicologicamentemaldispostaadaccettareildolore - nonhaeffettinocivisullamadreosulneonato, γ
- odallapresenzadiunafaseprodromicaparticolarmentelungaedolorosa. - procuraunaanalgesiadiduratapiùlungaediqualitàmigliore.
Quest’ultimasituazioneètipicadeitravagliindottifarmacologicamentee/omanualmentecon • Gli oppioidi sono utili, da soli, nella prima parte del travaglio, quando il dolore è
posizionamentidigelprostaglandinici,infusionediossitociciotramitemanovrediamnioressi. prevalentementeditipovisceraleedèmediatofondamentalmentedallefibreamielinicheC.
Primostadiodeltravaglio: Questoèvantaggiososesitienecontocheilmeccanismod’azionespinaledeglioppioidinonpre-
- itipiditecnicaanalgesicaepidurale(boliintermittenti,infusionecontinua,aggiuntadiFentanile) vedel’interruzionedellatrasmissionenervosa,comeavvienecongliAL;pertantononavremomai
nonhannoingeneremostratodiinfluenzareladuratadelprimostadiodeltravaglio. unbloccomotorionéunasimpaticolisi,pericolosanellafaseprecocedeltravaglio.
Duranteilsecondostadiodeltravaglio: • Quandoildolorecominciaadiventaresomatico(mediatodallefibreA )èindispensabile
- l’analgesianoninterferisceconimeccanismididiscesaedirotazionedellatestafetale, affiancareall’oppioidel’AL. δ
- lasciaallapartorientelasensazionedelriflessodispintaedipressioneperineale. Quantoalvolumeottimaledaimpiegare,esisteunarelazionebendefinita:l’efficaciaèmaggiorecon
Leconcentrazionimaggiorisonoquellecherallentanomaggiormenteiltravaglioedannoluogoad unabassadiluizioneseimpiegatainvolumilarghi.
unamaggioreincidenzadipartistrumentali. Nellasomministrazioneintratecaledeglioppioidinonbisognatrascurarel’evenienzadieffetticolla-
L’integritàelaconservazionediquestesensazionisono: teralidose-dipendente:inibizionedeldriverespiratoriomaternoebradicardiafetale.
- segniindirettidell’assenzadibloccomotoriodeimuscoliperineali • IlFentanilevasomministratoinizialmenteenonpiùripetuto.Neicasiditravaglioprolungatooltre
- econsentonolacollaborazionedellapartorientenellafasefinaledeltravaglio. le 6 ore o di paziente particolarmente agitata, si può somministrare una seconda dose
Adilatazionecompleta,primachesiaavvenutalarotazionedellatestafetale: dioppiaceo.
- occorrefaremoltaattenzioneaprevenireildoloreprimachediventitroppoforteesirendano
quindi necessarie dosi più elevate di anestetico locale che potrebbero determinare una Usodell’ossitocinainanalgesiaepiduraleintravagliodiparto
transitoriaipotoniadelpavimentopelvico;
- inquestomodoèpossibilecontrollareildoloredelsecondostadioagevolmenteconbasse
• Durantelapartoanalgesial’impiegodiossitocinadeveessereriservatoaicasiincuivisia
concentrazionidianesteticolocale.
indicazione.
Ilcontrollodell’analgesiaedeiparametricardiocircolatori,monitorizzatisindall’iniziodellapro-
• L’adrenalinaedilcortisolohannoun’azionetocolitica:riduconooinibisconolafrequenza
ceduraanestesiologica,èaffidatoall’equipeostetricadellasalatravaglio,chesegnalaall’anestesi-
el’intensitàdellecontrazioniuterine.
staeventualiinsufficienzedell’analgesiaedilmomentodeltrasferimentodellapaziente
• Lanoradrenalinahaun’azioneuterocinetica:aumentalafrequenzadellecontrazioniuterine
ediltonodibase.
Analgesianellapluripara
• Dopol’esecuzionedelblocco,lariduzionedellecatecolamineinteressasolol’adrenalina.
Lanoradrenalinanondiminuendo,aumentalasensibilitàdell’uteroall’ossitocinaconpossibile
• Nellapluriparal’analgesiaepiduralevainiziatailpiùprecocementepossibile. ipertonia.
Occorretenerpresenteidifferentimeccanismididilatazioneedidiscesadellatestafetalee • L’infusionediossitocinavasospesaprimadell’induzionedelblocco.Varipresagradualmente
prevenireildoloredellapiùrapidadiscesadellatestafetale.Nellaprimiparalaprogressione solodopoilraggiungimentodiunadeguatosollievodaldolore.
della testa fetale comincia all’inizio del periodo dilatante, nella pluripara l’impegno e la
progressionepossonoessereritardatifinoaperiododilatanteavanzato.
• NellapluriparainoltreèpossibileusareconcentrazionimaggioridiLevobupivacaina(0.125%)
senzainterferiresulladinamicadeltravaglio.
Ècomunqueopportunoiniziareconconcentrazionibasseesalire,senecessario.
6 7
Modalitàdisomministrazionedell’analgesia Primostadio:periododilatante
Corrispondeallafaseattivadelladilatazionecervicale.
•InalternativaalFentanilpuòessereutilizzatoilSufentaniltenendopresentecheil
Lecontrazionidivengonoregolaripertempo,durata
rapportodipotenzatraquestidueoppiaceisomministratiperviaepiduraleèpari eintensitàedeterminanolaprogressivadilatazione
a5:1(2) delsegmentouterinoinferioreedelcollo,
conconseguentediscesadellatestafetale.
Dosetest Ildoloredellecontrazioniaumentaprogressivamente
FaresemprelaDoseTestchepuòesserepraticataconduemodalitàdifferenti: conilprogrediredeltravaglioevienepercepito
a)Lidocaina2%:2-3ml. inizialmentealivellodellaproiezionecutanea
Lasciarepassarecirca5minutidallasomministrazionedelladosetestediniettareladoseanalge- deidermatomeriT11-T12esuccessivamentesiestende
aisegmentiadiacentiT10-L1.
sica:Fentanile50 piùFisiologicaperunvolumetotaledi5-6ml.
Dopocirca15-20mγinutisipuòaggiungereLevobupivacaina0.0625-0.125%abolirefrattidi5ml
ogni5-10minuti.
b) Unire Fentanile 50 e Levobupivacaina 0.0625-0.125% in una siringa per un volume
complessivodi20mlefraγzionare(5ml)l’infusionefinoadottenerel’analgesiadesiderata.
Dilatazionecm Primadose Volumeml
Fentanile50 5
1.Infusioneabolisurichiestadellapartoriente
Primipara:3-5 + γ +
Sifornisconoiseguentisuggerimentineicasiincuilaprimasomministrazioneavvengaa: Levobupivacaina0.0625% 10-20
Fentanile50 5
Periodoprodromico-Inizioprimostadio Pluripara:3-5 + γ +
Èlafasedipreparazionealverotravaglio incuile Levobupivacaina0.125% 10-20
contrazioniuterine,disordinateeasincrone,iniziano
afaraccorciareeappianarelacerviceuterina. Dosesuccessiva Volumeml
Ildoloredellacontrazioneèusualmentediintensità Primipara Levobupivacaina0.0625% 10-20
moderataedèriferitoaidermatomeriT11-T12. Pluripara Levobupivacaina0.125% 10-20
Alcunepartorientihannoundoloresignificativo
inquestafase.
Èsufficienteusareoppioidiperviaepidurale. Iniziosecondostadio
Lapartepresentatahaunaseriedispostamenti
nelcanaledelparto.
Inquestafaseintervengonolecontrazionideimuscoli
addominali,avvengonolariduzione,l’impegno,
laprogressioneelarotazioneinternadellatestafetale.
Ildoloreèmoltointensoedèconcentratoeben
Dilatazionecm Primadose Volumeml localizzatoalivellodelperineoespessosiirradiaalla
Primipara:2-3 Fentanile50 5-10 radicedellecosce.
IlpassaggiodalIalIIstadioèavvertitodalladonna
Pluripara:2-3 Fentanile50γ 5-10
inanalgesiaepiduralecomelatrasformazionedella
γ sensazione(nondolorosa)dicontrazioneaddominale
Dosesuccessiva Volumeml
insensazione(nondolorosa)dipressionesulretto.
Primipara Levobupivacaina0.0625% 10-20
Pluripara Levobupivacaina0.125% 10-20
Dilatazionecm Primadose Volumeml
Fentanile50 5
Primipara:
>6 + γ +
Levobupivacaina0.0625% 10-20
Fentanile50 5
Pluripara:
>6 + γ +
Levobupivacaina0.125% 10-20
8
Dosesuccessiva Volumeml L’analgesiaepiduralenonvainterrottadurantetuttaladuratadel
Primipara Levobupivacaina0.0625% 10-20 travaglioedelparto.
Pluripara Levobupivacaina0.125% 10-20
Dilatazionecompleta L’eventualeinterruzionedell’analgesia,credendodifavorirelespintematerne:
- èeticamentediscutibile,
- nonriducel’incidenzadipartistrumentali,
Adilatazionecompletaancheprimachesiaavvenutalarotazionedellatestafetale:
- maquadruplicalapossibilitàcheladonnaabbiadolore.
occorresomministraredell’anesteticolocale,indipendentementedallapresenzadeldolore,
perprevenireildoloredellafaseespulsiva:
L'analgesiaepiduralecosìeseguitapermetteladeambulazioneduranteiltravaglioel'assunzione
Levobupivacaina0.125% - 5mlinassenzadidolore diqualsiasiposizionenelperiodoespulsivo.L'analgesiaepiduraleèperfettamentecompatibilecon
- 10mlinpresenzadidolore laraccoltaperlaconservazione/donazionedellecellulestaminali.
2. Infusioneepiduralecontinua
Parto
Lacomponenteperinealeèlacausaprincipale Dosecarico:vedischemaprecedente.
deldolorepoichélecontrazioniuterineproducono Soluzioneanalgesicaperl’infusioneepiduralecontinua:connetterel’infusione30minutidopo
doloremoderato. ladosecarico.
Duranteilperiodoespulsivosicompionoildisimpegno
elarotazioneesternadellatestafetale.
• Levobupivacaina0.0625%:6,25mlallo0.5% • Levobupivacaina0.125%:12,5mlallo0.5%
• Fentanile50 (1ml) • Fentanile50 (1ml)
Lespintevolontariedellapartorientenonvanno
consentitee/oincoraggiatefinoaquandolaparte • Soluzionefisiγologica42,75ml • Soluzionefisiγologica36,5ml
presentatanonabbiasuperatoilpianodellostretto
medioolivello0elarotazionedellatestafetale Farmaci Volume
nonsiacompletata,pernoninterferireconlarotazione
Fentanile1 /ml
dellatestafetalestessa.
Primipara + γ 8-10ml/ora
Levobupivacaina0.0625%
Fentanile1 /ml
Doporotazioneinternadellatestafetaleeconlapartepresentataalpianoperineale:
somministrare: Pluripara + γ 10ml/ora
- 5-10mldiLidocaina/Mepivacaina2%oLevobupivacaina0.25-0.50% Levobupivacaina0.125%
per:
- prevenireildolore dell’eventualeepisiotomiaedepisiorrafia, - Ingenerevieneimpiegataperl’infusionecontinuaunaconcentrazioneminoredianestetico
- produrreanalgesianelperineo, localerispettoaquellausataperiboliintermittenti.
- facilitareladistensionedelperineodapartedellatestafetale. - Sipreferisconodisolitobasseconcentrazionidianesteticolocaleconvolumiabbastanza
elevatichesisonorilevatipiùefficacidiconcentrazionimaggioriinvolumiridotti.
- Si può integrare una analgesia insufficiente con boli di anestetico locale a bassa
• Le dosi terapeutiche dei farmaci è utile vengano iniettate dopo aspirazione e vengano
concentrazione,ingenere5ml.
frazionate:bolidi5ml.
- Hal’inconvenientedideterminarebloccomotorio,dopocircatreorediinfusione.
• Ledosiindicate
- sonousualmentesufficientiquandol’analgesiaepiduraleècondottasenzainterruzioni,
3. Analgesiaepiduraleaboliprogrammatiautomatizzatiintermittenti
- possonononesseresufficientinelcasolapartorienteabbiadolorefortedamoltotempoal
momentoincuisièchiamatiperilrifornimentoepidurale.Inquesticasisidebbonousare
concentrazionipiùelevate:Levobupivacaina0.125%10-20ml. Lasomministrazioneaboliprogrammatiintermittenti,ogni60-90minuti,produceunlivellodianal-
• Posizionareobbligatoriamentelapartorientesulfiancosinistrooconuncuscinosottolanatica gesiastabileecontinuaedevital’alternanza ciclica“analgesia/dolore/analgesia”tipicadellatecnica
destra per prevenire la compressione aorto-cavale e le sue conseguenze. La mancata tradizionaledellasomministrazionearichiestadellapartoriente.
prevenzionedellasindromeaorto-cavaledeterminaunariduzionedellagettatacardiaca,che Programmandoadeguatamenteiboliaintervalliditempoprestabiliti,ildolorevieneprevenutoef-
può arrivare fino al 50% se l’ipotensione si accompagna a bradicardia, cui consegue ficacementeesipossonoimpiegarebasseconcentrazionidianesteticolocalechenonprovocano
diminuzione del flusso utero-placentare. Una ipotensione materna prolungata e profonda bloccomotorioeventualmenteassociatoaFentanile1 /ml.
determinaunadiminuzionedelflussointervillosouterino,conipossiafetale,ipotensione,ridotta γ
perfusionecerebraleeprobabileinsultocerebraleneonatale.
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Levobupivacaina Fentanile Alcontrario,perlemedesimeragioni(labrevedurata,cherisultainadeguatarispettoalladurata
Doseiniziale 0.0625% 10-20ml 50 mediadellamaggiorpartedeitravaglieilbloccosimpaticopiùprofondochesiottieneconeven-
⇨ tualeconseguenteipotensionematerna),èintuitivoconcluderechel’analgesiasubaracnoideanon
Boliintermittentiautomatizzati 0.0625%⇨10ml 1 /γml puòessereindicataalloscopodieseguireun’analgesiadeltravagliodipartoinsensostretto.
ogni60-90minuti
γ
DiluizioneLevobupivacaina
4. Analgesiacombinataepidurale–spinale(CSE)
Levobupivacaina0.5%:
Primipara
- 1ml a8ml
NeltravaglioavanzatoèpossibileeseguireCSEsomministrandoperviasubaracnoideaLevobupi- ⇨
Levobupivacaina0.0625% - 2ml a16ml
vacaina2,5-3mg+Fentanile15 diluitiin2mlconFisiologica. ⇨
L’onsetanalgesicoèdi2minutieγnonsihabloccomotorio. - 2,5ml ⇨ a20ml
Levobupivacaina0.5% Fentanile Levobupivacaina0.5%:
Doseiniziale:subaracnoidea 2,5-3mg(0.5-0.6ml) 15 (0.3ml) Levobupivacaina0.1% - 1ml ⇨ a5ml
- 2ml a10ml
Totale2mlconFisiologicaγ ⇨
- 4ml a20ml
⇨
Dosesuccessiva:epidurale Levobupivacaina0.5%:
- 1ml a4ml
Top-up 0.0625% 10-20ml 50 Levobupivacaina0.125% ⇨
⇨ - 2ml a8ml
⇨
Infusionecontinua 0.0625%⇨10ml/ora 1 /mγl - 5ml ⇨ a20ml
γ
Pluripara
PreparazionePompaInfusionecontinua:infusionea8-10ml/ora
Levobupivacaina0.5% Fentanile
0.0625% 6.25mlLevobupivacaina0.5%+Fentanile50 +Fis42.75ml Totale50ml
Doseiniziale:subaracnoidea 2,5-3mg(0.5-0.6ml) 15 (0.3ml)
0.1% 10mlLevobupivacaina0.5%+Fentanile50γ +Fis39ml Totale50ml
γ
Dosesuccessiva:epidurale 0.125% 12.5mlLevobupivacaina0.5%+Fentanile50γ+Fis36.5ml Totale50ml
Top-up 0.125% 10-20ml 50 γ
⇨
Infusionecontinua 0.125%⇨10ml/ora 1 /mγl
γ
5. Analgesiasubaracnoidea
L’analgesiasubaracnoideaèunatecnicadisempliceesecuzione,checonsentediottenereunve-
loceeadeguatocontrollodeldoloredurantelafasefinaledelperiododilatanteenellasuccessiva
faseespulsiva.Generalmentelasoluzioneanesteticautilizzataèrappresentatadaunamisceladi
oppiaceoaltamenteliposolubileedianesteticolocaleabassodosaggio.
Levobupivacaina0.5% Fentanile
Doseinsubaracnoidea 2,5-3mg(0.5-0.6ml) 15 (0.3ml)
Totale2mlconFisiologicaγ
Illimiteditaleproceduraècostituitodalladuratadell’analgesia.
Laduratamediadell’analgesiaèstatacalcolataesseredicirca150minuti.
Conun’opportunavalutazioneostetrica,l’analgesiasubaracnoideaconsentedirisolvereconsuc-
cessolafaseespulsivadipartorientigiunteaquestafasedeltravagliosenzasupportoanalgesico.
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Parto in situazioni particolari
1. Estensione dell’analgesia epidurale: dal travaglio al taglio cesareo
Nella partoriente già in analgesia epidurale è possibile usare il catetere epidurale per estendere il
blocco e usarlo in caso di taglio cesareo non programmato.
Dosetest Levobupivacaina0.5%⇨⇨2-3 ml [10 mg di Levobupivacaina sono suffi-
cienti a confermare la somministrazione accidentale intratecale].
Levobupivacaina 0.5% 14-20 ml. Questa dose determina un blocco
Dose terapeutica ⇨⇨
chirurgico a livello di T4 in circa 20 minuti.
Nel caso si richieda un’estrazione fetale in tempi inferiori ai 30 minuti (taglio cesareo d’emergenza)
è consigliabile ricorrere ad altre soluzioni: subaracnoidea, anestesia generale.
Dosaggi anestesia loco regionale per taglio cesareo
Farmaco e concentrazione Dosaggio
Levobupivacaina 0.5% 70-80 mg (14-16 ml)
Tecnica epidurale
Fentanile 50 (1 ml)
Levobupivacaina 0.5% 12 mγg (2.4 ml)
Tecnica subaracnoidea
Fentanile 10 (0.2 ml)
Per via sub aracnoidea: 10 mγg (2 ml)
CSE Levobupivacaina 0.5% 10- 15 (0.2-0.3 ml)
Fentanile γ
Più eventuali integrazioni del blocco per via epidurale
2. Analgesia nella presentazione occipito - posteriore
La presentazione occipito-posteriore persistente è frequentemente associata a:
- travaglio prolungato,
- maggiore durata del II stadio,
- anomalie del battito cardiaco fetale,
- dolore lombo-sacrale che non recede dopo le usuali dosi di soluzioni analgesiche epidurali,
- parto operativo/episiotomia.
Anestetico locale Volume
Levobupivacaina 0.125% 10-20 ml
La somministrazione di concentrazioni più elevate di anestetico locale possono determinare un
transitorio ipotono muscolare perineale.
3. Anestesia per il parto strumentale
Al fine di facilitare l’applicazione della ventosa o del forcipe, la soluzione anestetica va somministrata
appena il ginecologo ha deciso di intervenire. Usualmente il parto strumentale è accompagnato da
episiotomia e quindi il rifornimento epidurale dovrà produrre anestesia e ipotono perineale.
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