Manual de terapia de conducta

918 Pages·1·5.614 MB·Spanish

by  Miguel Ángel Vallejo Pareja (coordinador)

ÍNDICE
1. Tabaquismo............................................................................................................ 11
Jesús Gil Roales-Nieto - Ana Gil Luciano
2. Alcoholismo............................................................................................................ 93
Elisardo Becoña Iglesias
3. Adicciones a sustancias ilegales............................................................................. 167
Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez -
José Ramón Fernández Hermida
4. Juego patológico..................................................................................................... 233
Francisco J. Labrador
5. Obesidad, trastorno por atracón y síndrome de ingesta nocturna......................... 315
Carmina Saldaña
6. Anorexia y bulimia................................................................................................. 405
Marta Isabel Díaz García
7. Dolor crónico.......................................................................................................... 485
María Isabel Comeche Moreno - Miguel A. Vai.lejo Parfja
8. Trastornos del sueño............................................................................................... 549
María Isabel Comeche Moreno
9. Trastornos de conducta infantil.............................................................................. 603
Cristina Larroy
10. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad................................................ 659
Francisco J. Ruiz - Carmen Luciano - Enrique Gil - Adrián Barbero
Manual de Terapia de Conducta. Tomo I
Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)
11. Trastornos asociados a la vejez.............................................................................. 721
Rocío Fernández-Ballesteros - Marta Santacreu -
Ma Dolores López - Ma Ángeles Molina
12. Violencia, impulsividad e ira................................................................................. 793
Ma Fe Rodríguez Muñoz
13. Nuevas perspectivas en el tratamiento de los trastornos de la
personalidad............................................................................................................ 855
Carmen Luciano - Sonsoles Valdivia-Salas
14. Esquizofrenia.......................................................................................................... 931
Serafín Lemos - Mercedes Paíno - Oscar Vallina -
Ma. Purificación Fernández - Eduardo Fonseca
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1
TABAQUISMO
Jesús Gil Roales-Nieto
Universidad, Almería
Ana Gil Luciano
Universidad Autónoma de Madrid
1. INTRODUCCIÓN
Tabaco y alcohol son las sustancias adictivas de uso más generalizado
en la historia de la humanidad, aunque por motivos bien distintos. Se con­
sidera adicción tabáquica o tabaquismo al consumo habitual de productos
elaborados del tabaco, especialmente cigarrillos, en forma que supone un
riesgo para la salud a medio o largo plazo. A esto habría que añadir el riesgo
para la salud provocado para otras personas presentes, fenómeno conocido
como fumar pasivo.
El consumo de tabaco por habitante y año ha ido creciendo desde
los años 40 hasta los años 80 en los que alcanzó su cota máxima (Gonzá­
lez y cois., 1997). Según datos de la Encuesta Nacional de Salud, en 1987
el 38,35% de la población española consumía tabaco, tendencia que des­
cendió ligeramente en las encuestas realizadas en 1993 y 1995 (36,18% y
36,91% respectivamente), y que posteriormente ha tenido un descenso
mantenido hasta los datos de la última Encuesta Nacional de Salud disponi­
ble, en la que el 29,5% de la población española fumaba (26,44% fumador
diario; 3,06% fumador ocasional). En lo que respecta a su distribución por
sexo, en los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 el 35,3% de los
hombres y el 23,9% de las mujeres fumaba (Ministerio de Sanidad, 2006).
España, con un 26,4% de fumadores diarios, porcentaje similar al observa­
do en Lituania, Alemania o Francia, se encuentra en un nivel cercano a la
media de la UE (Regidor, 2009).
La razón primera para intentar la erradicación del tabaquismo reside,
que duda cabe, en las consecuencias para la salud derivadas del consumo
crónico de tabaco fumado. Por tomar sólo el más definitivo de sus produc­
tos, parece ya claro que la esperanza de vida se ve acortada, para cualquier
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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II
Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)
rango de edad, a causa del uso del tabaco. Una persona entre 30 y 35 años,
que fume como promedio dos paquetes de cigarrillos diarios, tiene una es­
peranza de vida 8 ó 9 años menor que si no fumase; siendo las tasas de mor­
talidad asociadas al tabaco proporcionales a la tasa de consumo diario y a
los años como fumador (Schwartz, 1987).
2. MODELOS EXPLICATIVOS DEL TABAQUISMO
En general, el estudio de ésta como el de otras adicciones debe situarse
en un punto de confluencia entre las investigaciones comportamentales,
biológicas y sociales, acorde a su naturaleza. En el ámbito estricto de la Psi­
cología, aunque numerosas investigaciones conductuales han contribuido
a establecer una tecnología para la prevención y el abandono del tabaquis­
mo, muy pocas, sin embargo, se han orientado a dilucidar con precisión los
mecanismos que ponen en marcha este hábito. Por ello, en este apartado
procederemos de lo general a lo particular, invirtiendo la mejor lógica in­
ductiva por una de carácter deductivo. Así, después de revisar muy breve­
mente algunos de los modelos elaborados para la explicación del tabaquis­
mo, presentaremos la opción analítico-funcional, primero estableciendo
los postulados fundamentales de este modelo para la explicación de la con­
ducta adictiva en general, para después particularizar sobre la explicación
del tabaquismo.
En uno de los primeros modelos teóricos que intentaron explicar la
adquisición del tabaquismo, Tomkins (1966a, 1966b) propuso la aplicación
de su teoría general de la afectividad (Tomkins, 1962, 1963). Su modelo
parte del hallazgo de que las razones típicas para probar con los cigarri­
llos suelen ser la curiosidad, la conformidad con los patrones del grupo de
compañeros o amigos, la rebelión, el inconformismo y la identificación con
los adultos. Estas razones representan, para este modelo, casos especiales
de fumar por afectos positivos (en los cuales se genera un sentimiento de
afectividad positiva) o fumar por afectos negativos (en los cuales se reduce
un sentimiento de afectividad negativa). De esta manera, el modelo afecti­
vo del tabaquismo desarrollado por Tomkins sugiere que fumar se emplea
como una forma de regular los estados emocionales internos, produciendo
reacciones emocionales positivas y reduciendo las reacciones emocionales
negativas provocadas por diversas situaciones. Fumar motivado por la curio­
sidad sería un caso de fumar por afecto positivo, ya que implicaría afectos
positivos de excitación e interés; mientras que fumar motivado por la con­
formidad con el grupo sería un caso de fumar por afecto negativo, ya que
el individuo fumaría para evitar los sentimientos negativos que acompañan
al rechazo por parte del grupo. Estas fuentes de afectividad subyacentes son
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1. TABAQUISMO
(Jesús Gil Roales-Nieto — Ana Gil Luciano)
las variables clave para continuar fumando ya que este modelo postula que
sin la implicación de estas cargas afectivas, fumar cesaría con la simple ex­
perimentación.
Otro de los primeros modelos elaborados para explicar el tabaquismo
fue el modelo ecológico (Mausner y Platt, 1971; Mausner, 1973), que par­
te de la configuración del comportamiento basándose en un componente
de input (el ambiente, con sus tres aspectos biológico, social y físico), un
componente mediador (formado por una serie de constructos hipotéticos
o sistemas mediadores), y un componente de output (la conducta), en una
suerte de esquema procesual lógico repetido por la mayoría de los modelos
de índole cognitiva.
Uno de los inputs es el cigarrillo en sí mismo como una entidad bioló­
gica que proporciona una variedad de efectos farmacológicos. El ambiente
social incluye la conducta de fumar de otros y las reacciones de otros ante la
conducta de fumar del fumador, a la vez que las diversas maneras en las que
la sociedad legitima fumar y que se evidencian en múltiples aspectos físicos
del ambiente (p.ej., mesas con ceniceros, áreas especiales para fumadores,
disponibilidad, exhibición y publicidad del tabaco), que proporcionarían
un marco social que reforzaría la tendencia a fumar. Los constructos o me­
diadores se refieren tanto a los múltiples mecanismos fisiológicos que son
afectados por el consumo de tabaco como a las señales producidas por los
varios aspectos del consumo de un cigarrillo, y a lo que los creadores del
modelo denominan «eventos dentro de la cabeza».
En términos del modelo ecológico, fumar cada cigarrillo «es una fun­
ción de la interacción entre los inputs de cada situación y las consecuencias
de fumar» (Mausner, 1973, pág. 117). Por otra parte, la conducta de «fumar
un cigarrillo» es considerada como un complejo patrón de conductas que
puede incluir toda una amplia variedad de otras conductas diferentes de
fumar en sí misma (p.ej., beber una taza de café, escuchar música, escribir
a máquina, conducir un coche, hablar con amigos en una fiesta, interac-
cionar con un cliente, etc.), por lo que «fumar un cigarrillo» consiste, en
realidad, en una red integrada de inputs, «eventos dentro de la cabeza» y
conductas colaterales asociadas.
Fumar puede cumplir tres funciones desde el punto de vista de este
modelo. La primera función se derivaría de las propiedades estimulares
del cigarrillo, en cuanto pueden proporcionar placer al fumador, o recu­
peración cuando está cansado, o reducir su tensión, o liberarle del males­
tar producido por el descenso de los niveles de nicotina. Estas funciones
del cigarrillo son debidas a los efectos farmacológicos de sus componentes,
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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II
Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)
pero también a la estimulación proveniente del aire caliente y del impacto
sensorial de la manipulación del cigarrillo encendido con las manos y la
boca. Otras funciones tienen que ver con los aspectos sociales de fumar (co­
hesión social, forma de conducta expresiva, etc.).
2.1. Modelo analítico-funcional
Como hemos señalado en otro lugar (Gil Roales-Nieto, 1996) desde
una aproximación funcional (p.ej., Luciano, 1989, 1996), las conductas
adictivas son explicables bajo las mismas condiciones que cualquier otra
conducta, entendiéndose como el resultado de combinaciones de ciertos
(a) factores de control que incluyen un organismo con unas características
biológicas y un repertorio comportamental concretos (en el sentido de ha­
ber dispuesto o no de modelos reforzados de consumo, reglas acerca de
los efectos de las sustancias, contacto directo con drogas...); (b) un estado
motivacionaldeterminado (p. ej., condiciones de privación social, dolor, an­
siedad, deseo de placer...); (c) unas condiciones contextúales generales y es­
pecíficas determinadas (p.ej., ambiente específico escolar, familiar, laboral,
comunitario, presencia o no de substancias en el entorno cotidiano, etc.);
y (d) las consecuencias automáticas y/o sociales derivadas de la autoadminis­
tración de la substancia. Las drogas cumplen un papel funcional de refor­
zadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado
a su consecución y consumo y de los contingentes a ello. Como tales, son
capaces de dotar de función a los elementos presentes en la situación de
reforzamiento de modo que acabarán probabilizando el inicio de la cadena
conductual.
En este sentido, como señalaron Thompson, Griffiths y Pickens (1973),
a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la autoadministración
de drogas, hemos de contemplar que las propiedades reforzantes de las
substancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que las con­
secuencias automáticas del consumo interaccionan con las variables antes
mencionadas (biológicas, de repertorio conductual, motivacionales...), así
como por el grado en que la conducta de consumo está bajo ciertos contro­
les estimulares y programas.
Enfocado así, el comportamiento adictivo puede ser adquirido a tra­
vés de la exposición a modelos de consumo, por moldeamiento directo de
dicha conducta o por seguimiento de instrucciones, y la vía de adquisición
determinará en parte la fuerza de la conducta y su resistencia al cambio
(Luciano, 1989, 1996). De igual manera, el tipo de substancia determina
aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo que para algunas
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1. TABAQUISMO
(Jesús Gil Roales-Nieto - Ana Gil Luciano)
substancias, el inicio del consumo sólo es posible merced a que las con­
tingencias sociales asociadas son más potentes que las automáticas, gene­
ralmente de un carácter aversivo que desaparece tras varios episodios de
consumo, como es el caso particular del tabaco fumado. Poco a poco las
contingencias automáticas propias de cada droga terminarán por convertir­
se en el elemento clave de control.
Así pues, el modelo explicativo de la conducta adictiva se conforma a
partir de estos principios generales, de tal modo que las casuísticas o combi­
naciones específicas de sus elementos, que expliquen la adquisición de unos
u otros tipos de adicción, y en unos u otros tipos de individuos, deben ser
explícitamente elaboradas por la investigación que determine qué tipos de
sujetos, con qué contextos o repertorios de riesgo, están expuestos, según
qué condiciones, a desarrollar uno u otro tipo de conducta adictiva. Desde
esta perspectiva, un aspecto central será determinar si las condiciones gene­
rales suficientes y necesarias para iniciar el consumo, se dan o no. Esto es, si
de forma previa al consumo se dan: (1) un individuo motivado para comen­
zar a consumir droga en tanto, (a) tenga modelos o instrucciones que seña­
len las consecuencias, (b) se encuentre inmerso en situaciones aversivas y
no disponga en su repertorio de respuestas alternativas de escape, y (c) su
repertorio personal «permita» plantearse tal opción; a la vez que (2) una
substancia disponible1. Condiciones ambas que delimitarían la ocurrencia pri­
maria del consumo, a partir de la cual, si se da (3) un organismo sensible a
las consecuencias automáticas y sociales que acompañan al consumo (con la
necesidad de que, según el tipo de substancia, si las primeras son aversivas
las segundas sean potentes) aquéllas otorgarían una funcionalidad a la ex­
periencia que facilitaría o perjudicaría la búsqueda de nuevas experiencias
o ensayos. De tal manera que a partir del contacto, si, a su vez, se dan (4) la
repetición funcional de las condiciones en (1) y (2) que llevaron al primer
contacto (sumando el aspecto motivacional que representa haber sido ex­
puesto a las consecuencias reforzantes de la substancia o a las sociales, se­
gún el tipo de drogas), y (5) la persistencia de las condiciones mencionadas
en (3) para algunas drogas, o su cambio adaptativo en el caso de otras como
el tabaco, la cadena de acontecimientos conduce a la instauración de un
consumo crónico de la substancia.
La tarea de interés consiste en delimitar con la mayor de las precisiones
posibles las condiciones que producen un sujeto motivado, especialmente
si el interés primario se deriva hacia la prevención. Información que permi­
1 Que si es o no legal (por su condición jurídica o por la edad del individuo) exigirá introducir
en la explicación unas u otras variables.
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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II
Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)
tirá predecir el desarrollo de conducta adictiva, en combinación con el aná­
lisis del resto de las condiciones necesarias, que por su naturaleza resultan
más objetivas y fáciles de establecer.
Todo modelo que recoja todos y cada uno de los tipos de variables im­
plicados en la génesis de la adicción debe ser lo suficientemente general,
como para incluir los niveles de interacción señalados anteriormente como
marco teórico general a partir del cual particularizar las diferentes opciones
posibles, o procesos de moldeado conducentes al consumo crónico de uno
u otro tipo de substancias. Es decir, ora una opción en la que primen ciertas
condiciones familiares como detonante; ora otra en la que se produzca el
control de las contingencias sociales proporcionadas por el grupo de com­
pañeros ya adictos o iniciados, del grupo subcultural correspondiente con
la regla establecida del consumo como elemento diferencial e identificador,
o del apego a modelos determinados; ora el caso de un proceso paulatino
de consolidación en el uso de sustancias farmacológicas como respuesta al
dolor; o el enfrentamiento a demandas excesivas o a tensiones de conviven­
cia, y un largo etc. que fácilmente el lector informado puede intuir. En cual­
quier caso, difícilmente puede encerrarse en un modelo teórico la enorme
riqueza de situaciones que, dadas unas ciertas condiciones contextúales y
personales, van a conducir a un individuo a convertirse en adicto al uso
de una substancia, cuya contemplación teórica, por otra parte, no resul­
ta epistemológicamente imprescindible. Desde esta perspectiva, el modelo
aplicado al tabaquismo, tiene sus raíces en los postulados teóricos aplicados
al tabaquismo por Hunt y Matarazzo (1970) y especialmente Ferster (1970),
así como en el modelo conductual desarrollado principalmente por Pomer-
leau (1980). Desde este punto de vista se trata de enlazar funcionalmente
ciertos hechos que aparecen reiteradamente señalados en los estudios que
se han ocupado de analizar tanto la adquisición como el mantenimiento de
la conducta de fumar. Hechos de naturaleza comportamental y biológica, y
referidos a las variables enjuego en el ámbito psicológico y farmacológico.
En primer lugar, el reforzamiento social típicamente representado en for­
ma de presión social de los compañeros (aunque también ha de contemplarse
en formas de seguimiento de reglas funcionalmente vinculadas a conceptos de
emancipación y autonomía personal, igualdad, etc., y al control por modelos)
se tiene por el principal responsable de la adquisición del hábito de fumar,
en tanto facilitador del contacto o primera experiencia con la substancia. Ini­
cialmente, fumar representa en sí mismo una experiencia aversiva que, con la
práctica, y como consecuencia de la puesta en marcha del mecanismo de ha­
bituación (o tolerancia), llegará a convertirse en una experiencia reforzante
(tanto positiva como negativa), de forma que acabará por ser mantenida por
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