Management des Melanoms (Onkologie aktuell)

418 Pages·2006·11.54 MB·English

by  Claus Garbe

Claus Garbe
Management des Melanoms
Claus Garbe
Management
des Melanoms
Mit 213 Abbildungen und 72 Tabellen
123
Prof. Dr. med. Claus Garbe
Universitätsklinikum Tübingen
Sektion Dermatologische Onkologie
Liebermeisterstr. 25
72076 Tübingen
ISBN-10 3-540-28987-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg
ISBN-13 978-3-540-28987-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0
V
Vorwort
Das Melanom ist der Tumor mit der schnellsten Zunahme der Inzidenz unter allen soliden
Tumoren in weißen Bevölkerungen westlicher Industrienationen. In der Bundesrepublik
Deutschland erkranken jährlich ca. 12.000 Patienten an diesem Tumor. Aktuelle Schätzun-
gen laufen darauf hinaus, dass im Verlauf von ca. 15 Jahren eine weitere Verdopplung der
Inzidenzraten zu erwarten ist. Das Melanom ist für ca. 90% der Mortalität der Hauttumoren
verantwortlich, und seine Diagnose und Therapie stellen daher das wichtigste Aufgabenfeld
der dermatologischen Onkologie dar.
Für die Entstehung des Melanoms ist in erster Linie UV-Exposition verantwortlich. Eine
besondere Rolle spielt dabei die UV-Strahlenbelastung in Kindheit und Jugend. Das Risiko für
die Melanomentwicklung wird zum allergrößten Teil in der Lebensperiode bis zum 20. Le-
bensjahr angelegt. In dieser Altersperiode werden gutartige melanozytäre Nävi am gesamten
Integument durch UV-Exposition induziert. Je mehr melanozytäre Nävi eine Person hat, desto
höher ist das Melanomrisiko. Als zusätzlicher Risikofaktor tritt das atypische Nävussyndrom
auf, bei dem größere und unregelmäßigere melanozytäre Nävi vorliegen. Bei etwa 5–10 % aller
Melanompatienten kann eine familiäre Veranlagung gefunden werden. Keimbahnmutationen
in den Genen CDKN2A und CDK4 wurden in einem Teil der Melanomfamilien beschrieben.
Weiterhin sind besondere Varianten der Allele des Melanocortin-1-Rezeptorgens (MC1R) mit
einem erhöhten Melanomrisiko verbunden.
Die Früherkennung des Melanoms spielt für die weitere Prognose eine wesentliche Rolle.
Das Melanom eignet sich in besonderer Weise für die Früherkennung, da es sich in den meis-
ten Fällen bereits klinisch eindeutig erkennen lässt. Für die frühe klinische Diagnose wurden
Merkmale wie die ABCD-Regel herausgestellt, bei der Pigmentmale mit den Merkmalen
Asymmetrie (A), unregelmäßige Begrenzung (B), Coloration variierend (C) und Durchmesser
>5 mm (D) als malignitätsverdächtig definiert werden. Weiterhin spielt die Auflichtmikro-
skopie und Computerdermatoskopie für die Früherkennung eine wichtige Rolle. Als Regel
gilt, dass heute nahezu alle Melanome bereits in der In-situ-Wachstumsphase diagnostiziert
werden können und so im Prinzip niemand mehr an einem Melanom sterben müsste. In der
Tat hat bei steigender Inzidenz in den letzten Jahrzehnten die Mortalität des Melanoms ten-
denziell abgenommen.
Wichtige Veränderungen in der Behandlung des Melanoms gibt es beim Sicherheitsab-
stand bei primärer Exzision. Während in vergangenen Jahrzehnten mit Sicherheitsabständen
von 3–5 cm operiert worden ist, laufen die heutigen Empfehlungen darauf hinaus, alle pri-
mären Melanome bis zu 2 mm Tumordicke mit 1 cm Sicherheitsabstand und größerer Dicke
mit 2 cm Sicherheitsabstand zu operieren. So kann die primäre Exzisionswunde in der Regel
direkt verschlossen werden, und die Operationsnarben bleiben vergleichsweise klein.
Bei Tumoren mit mehr als 1 mm Tumordicke wird heute die Wächterlymphknotenbiopsie
empfohlen. Anhand der Wächterlymphknoten wird untersucht, ob bereits eine Mikrometas-
tasierung in den Lymphknoten vorliegt. Dies hat v. a. prognostische Konsequenzen und führt
bei einem Teil der Patienten zur Empfehlung einer adjuvanten Therapie. Bisher ist nicht ge-
klärt, ob auch das gesamte Überleben durch diese Maßnahme und eine evtl. folgende elektive
Lymphadenektomie verbessert wird.
Bei Patienten mit 1,5 mm Tumordicke und mehr wird heute eine adjuvante Therapie mit
Interferon-α empfohlen. Dies gilt ebenfalls im Stadium der Lymphknotenmetastasierung. Die
VI Vorwort
Behandlung sollte für 18–24 Monate durchgeführt werden. Nach wie vor ist nicht eindeutig
geklärt, welche Dosierung und Dauer dieser Behandlung für den Patienten optimal ist. Hier
bleiben weitere Studienergebnisse abzuwarten. Daher wird empfohlen, eine derartige Behand-
lung, wenn möglich, in klinischen Studien durchzuführen.
Im Stadium der Fernmetastasierung ist die Behandlung vorwiegend palliativ, Heilungen
sind selten. In jedem Einzelfall sollte geprüft werden, ob eine operative Metastasektomie mög-
lich ist. Hierzu sind v. a. die neuen bildgebenden Verfahren der PET-CT und der Ganzkörper-
MRT besonders geeignet, um eine exakte Indikationsstellung zu ermöglichen. Als systemische
Therapien kommen Monochemotherapien, evtl. in Kombination mit Interferon-α, in Be-
tracht. Primär aggressivere Polychemotherapien oder Biochemotherapien verbessern zwar die
Remissionsraten, tragen aber bisher nicht sicher zu einem verlängerten Überleben bei.
Im vorliegenden Band wird ausführlich auf neue, zielgerichtete molekulare Therapien
und Vakzinationsstrategien eingegangen. Von vielen Experten wird erwartet, dass auf diesem
Gebiet in den nächsten Jahren entscheidende Fortschritte erzielt und die Behandlungsmög-
lichkeiten insbesondere beim fernmetastasierten Melanom verbessert werden können. Ziel-
gerichtete molekulare Therapien werden wahrscheinlich mit klassischen Chemotherapien
kombiniert werden. Das Spektrum der Immuntherapien wird durch Vakzinationskonzepte
erweitert werden. Es ist davon auszugehen, dass sich vor diesem Hintergrund die therapeuti-
schen Strategien in den nächsten Jahren nachhaltig ändern werden.
Eine besondere Rolle in der Patientenbetreuung spielt die strukturierte Nachsorge bei
Melanompatienten, die zur Früherkennung von Rezidiven sowie zur Frühdiagnose von Zweit-
melanomen geeignet ist. In diesem Zusammenhang ist auch die psychosoziale Betreuung
von großer Bedeutung. Die aktuellen Konzepte auf diesem Gebiet werden in diesem Band
ebenfalls dargestellt.
Der vorliegende Band beschäftigt sich mit allen Aspekten der Ätiologie, der Epidemiolo-
gie, der Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms. Nahezu alle Experten auf dem
Gebiet des Melanoms im deutschsprachigen Raum haben Manuskripte im Bereich ihrer Spe-
zialdisziplinen für diesen Band verfasst. Insofern finden sich hier für alle relevanten Fragestel-
lungen aktuelle Handlungsanleitungen zum Management des Melanoms. Das wichtigste Ziel
dieses Bandes besteht darin, die behandelnden Ärzte umfassend zu informieren und so für alle
unsere Patienten die bestmögliche Diagnostik und Therapie des Melanoms zu ermöglichen.
Tübingen, im Mai 2006 Prof. Dr. med. Claus Garbe
VII
Inhaltsverzeichnis
5 Epidemiologie des Melanoms der Haut . . . . . . . . 49
Teil I Ätiologie, Tumorbiologie
Claus Garbe und Konstantinos G. Lasithiotakis
und Epidemiologie 5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.2 Steigende Inzidenzraten des Melanoms
in Deutschland und bei weißen Bevölkerungen
1 Genetik des familiären Melanoms . . . . . . . . . . . . . . 3 weltweit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ketty Peris und Maria Concetta Fargnoli 5.3 Stabilisierung der Mortalitätsraten des
1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2 Melanomsuszeptibilitätsgene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5.4 Klinische Epidemiologie des Melanoms . . . . . . . . . . . . 55
5.5 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2 Biologie des Melanoms: Signal-
transduktionsmoleküle als Zielstrukturen
für die Melanomtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Teil II Vorsorge und
Birgit Schittek, Tobias Sinnberg und
Friedegund Meier Früherkennung
2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2 Der RAS-RAF-MEK-ERK (MAPK)-
Signaltransduktionsweg beim Melanom . . . . . . . . . . . 14 6 Risikofaktoren des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.3 Der PI3K-AKT-Signalweg beim Melanom . . . . . . . . . . . 19 Jürgen Bauer
2.4 Der β-Cateninsignalweg beim Melanom . . . . . . . . . . . 22 6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.5 Schlussfolgerungen und Zukunftsperspektiven . . . . 26 6.2 Umweltfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.3 Pigmentsystem und Melanomrisiko . . . . . . . . . . . . . . . 68
3 Die Bedeutung der Apoptosekontrolle 6.4 UV-Licht und melanozytäre Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
für das Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Christoph Geilen und Jürgen Eberle 7 Prävention von Hautkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Eckhard Wilhelm Breitbart, Beate Volkmer,
3.2 Regulation der Apoptose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Sabine Voss, Rüdiger Greinert
3.3 Apoptoseregulation und Melanomzellen . . . . . . . . . . 33 7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4 Zielstrukturen für neue Therapieansätze . . . . . . . . . . . 34 7.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.3 Primäre Prävention von Hautkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4 Immunologie des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 7.4 Sekundäre Prävention von Hautkrebs . . . . . . . . . . . . . 91
Benjamin Weide
4.1 Die Rolle des Immunsystems im 8 Früherkennung des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Andreas Blum
4.2 Prinzipien der Immunantwort gegen 8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Melanomzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 8.2 Klinisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4.3 Mechanismen der unspezifischen 8.3 Früherkennung in Abhängigkeit
Tumorzellabwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 vom Melanomtyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.4 Angriffspunkte der humoralen Immunantwort . . . . . 39 8.4 Früherkennung durch die Dermatoskopie
4.5 Melanomassoziierte Antigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 (Auflichtmikroskopie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.6 Strategien spezifischer Immuntherapien . . . . . . . . . . 42 8.5 Aktivitäten zur Verbesserung der Früherkennung
4.7 Immunescapemechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
VIII Inhaltsverzeichnis
13.3 Kosten der Ausbreitungsdianostik . . . . . . . . . . . . . . . .176
Teil III Diagnostik, Pathologie 13.4 Stadiengerechte Empfehlungen zur
und Stadieneinteilung Ausbreitungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
14 Prognosefaktoren und
9 Klinik des primären Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . 105 Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Günther Sebastian und Andreas Herrmann Jens Ulrich
9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 14.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
9.2 Klinische Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 14.2 Prognosefaktoren bei Primärtumoren . . . . . . . . . . . .182
9.3 Klinische Melanomwuchsformen . . . . . . . . . . . . . . . . .108 14.3 Prognosefaktoren im Stadium der
9.4 Differenzialdiagnose der Melanomhaupttypen . . .116 Metastasierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
9.5 Seltene Melanomformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 14.4 Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter 15 Melanomassoziierte Retinopathie
Hauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 als Prognosefaktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Ulrike Weigert und Wilhelm Stolz Claudia Pföhler
10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 15.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
10.2 Physikalische Grundlagen und Geräte . . . . . . . . . . . .128 15.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
10.3 Unterscheidung von melanozytären 15.3 Prognostische Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
und nicht melanozytären Hautveränderungen . . . .129
10.4 Wichtige dermatoskopische
Strukturkomponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Teil IV Stadiengerechte Therapie
11 Histopathologie des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . 139 (chirurgische Therapie,
Claus Garbe, Lorenzo Cerroni und Helmut Kerl Strahlentherapie)
11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
11.2 Melanoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
11.3 Invasives Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 16 Operative Therapie des primären
11.4 Klinisch-histologische Subtypen des Melanoms . . .142 Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.5 Seltene Melanomvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 Axel Hauschild, Friederike Egberts und
11.6 Hautmetastasen des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Roland Kaufmann
11.7 Melanome mit unbekanntem Primärtumor . . . . . . .150 16.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
11.8 Histopathologische Befundung des primären 16.2 Inzisionsbiopsie in Melanome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 16.3 Problembegriff »Lokalrezidive« . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
16.4 Sicherheitsabstände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
12 Bildgebende Diagnostik beim Melanom . . . . . . 157 16.5 Faszienexzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Anna Christina Pfannenberg 16.6 Topographische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . .202
12.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 16.7 Empfehlungen zu Sicherheitsabständen
12.2 Bildgebende Diagnostik in verschiedenen in nationalen Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Stadien der Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
12.3 Bildgebende Diagnostik spezifischer Organe 17 Chirurgie des Melanoms in akraler
bzw. Regionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 und fazialer Lokalisation mit
3D-Histologie (mikrographische/
13 Kosten und Nutzen der Ausbreitungs- histographische Chirurgie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
diagnostik beim Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Matthias Möhrle und Helmut Breuninger
Michael Weichenthal, Dirk Schadendorf, Claus Garbe 17.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
13.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 17.2 3D-Histologie bei subungualen Melanomen . . . . . . 209
13.2 Sinn und Nutzen von Ausbreitungsdiagnostik . . . .172 17.3 3D-Histologie bei Melanomen des Gesichts . . . . . . .211
IX
Inhaltsverzeichnis
18 Behandlung von Melanomen 23 Strahlentherapie des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . 261
der Schleimhäute und Meningen . . . . . . . . . . . . . 215 Rolf-Dieter Kortmann, Thomas Hehr,
Adina Figl, Axel Hauschild und Dirk Schadendorf Johannes Claßen, Frank Paulsen, Michael Bamberg
18.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216 23.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
18.2 Schleimhautmelanome der Kopf-Hals-Region . . . . .217 23.2 Primäres Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
18.3 Melanome der weiblichen Genitalien . . . . . . . . . . . . .217 23.3 Regionäre Lymphknotenstationen . . . . . . . . . . . . . . .262
18.4 Melanome der Harnwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 23.4 Melanome der Mukosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
18.5 Ösophagusmelanome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 23.5 Melanome der Uvea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
18.6 Melanome der Gallenblase und Gallenwege . . . . . .218 23.6 Fernmetastasierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
18.7 Anorektale Melanome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 23.7 Fraktionierungsschemata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
18.8 Meningeale Melanome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 23.8 Thermoradiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
19 Therapie des Aderhautmelanoms . . . . . . . . . . . . 223
Gerasimos Anastassiou und Norbert Bornfeld
Teil V Adjuvante Therapie,
19.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
systemische Therapie
19.2 Grundprinzipien der Therapie des primären
Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 und mutimodale
19.3 Möglichkeiten der Therapie des primären Tumors . .224 Therapiekonzepte
19.4 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
19.5 Therapie des metastasierten
Aderhautmelanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 24 Adjuvante medikamentöse Therapie
des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
20 Wächterlymphknotenbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Axel Hauschild, Matthias Volkenandt, Claus Garbe
Rudolf Stadler und Peter M. Schlag 24.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
20.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 24.2 Adjuvante Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
20.2 Bisherige Ergebnisse zur 24.3 Adjuvante Immuntherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Wächterlymphknotenbiopsie (SNB) . . . . . . . . . . . . . .235
20.3 Generelle Empfehlungen zur 25 Systemische Therapie des metastasierten
Wächterlymphknotenbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240 Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
20.4 Risiken der SNB und Lymphadenektomie . . . . . . . . .243 Dirk Schadendorf und Ulrich Keilholz
25.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
21 Nachweis okkulter Melanomzellen 25.2 Monotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
im Wächterlymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 25.3 Kombinationschemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
Anja Ulmer und Gerhard Fierlbeck 25.4 Kombinationstherapien mit Tamoxifen
21.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 ohne wesentlichen klinischen Effekt . . . . . . . . . . . . . .289
21.2 Neue Strategien zur Erfassung 25.5 Zytokine in der Therapie des metastasierten
des Wächterlymphknotenstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
21.3 Weitere Methoden zum Nachweis okkulter 25.6 Chemotherapie mit Zytokin-kombinationen:
Melanomzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 Chemoimmuntherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
21.4 Klinische Bedeutung okkulter Melanomzellen
im Wächterlymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 26 Vakzinierungstrategien mit Hilfe
der Gentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
22 Operative Therapie des metastasierten Reinhard Dummer und Dirk Schadendorf
Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 26.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Jonas Göhl und Thomas Meyer 26.2 Gentherapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
22.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 26.3 Virale Vektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
22.2 Lokoregionäre Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 26.4 Retrovirale Vektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
22.3 Fernmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 26.5 Adenovirale Vektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
X Inhaltsverzeichnis
26.6 Pockenviren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301 31 Therapie bei Lebermetastasen . . . . . . . . . . . . . . . 343
26.7 Adenoassoziierte Viren (AAV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301 Thomas K. Eigentler
26.8 Weitere virale Vektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 31.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
26.9 Replizierende onkolytische Viren . . . . . . . . . . . . . . . .302 31.2 Chirurgische Metastasenresektion . . . . . . . . . . . . . . .344
26.10 Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 31.3 Hepatische intraarterielle Chemotherapie . . . . . . .344
31.4 Hepatische intraarterielle Chemoembolisation . . .344
27 Vakzinationskonzepte: Offene Fragen 31.5 Isolierte hepatische Perfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
und Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 31.6 Thermoablationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
Gerold Schuler 31.7 Systemische Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
27.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 31.8 Leberkapselschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
27.2 Immunologische Basis der Tumorvakzination . . . .306
27.3 Fähigkeit des Immunsystems, auch große 32 Therapie bei Hirnmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Tumormassen zu eliminieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307 Peter Mohr
27.4 Roadmap zur Entwicklung einer effektiven 32.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350
Tumorvakzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 32.2 Epidemiologie und Prognosefaktoren . . . . . . . . . . .350
32.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
28 Neue Therapiekonzepte mit molekularen 32.4 Klinische Symptomatik und allgemeine
Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 medikamentöse Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . .351
Jürgen C. Becker, David Schrama,
Eva-Bettina Bröcker 33 Therapie bei Knochenmetastasen . . . . . . . . . . . 363
28.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316 Anne Kamin
28.2 Inhibitoren des RAS-MAPK- 33.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
Signaltransduktionsweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316 33.2 Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
28.3 Inhibitoren des PI3K/AKT- 33.3 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
Signaltransduktionsweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 33.4 Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
28.4 Proteasominhibitoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 33.5 Medikamentöse Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . .368
28.5 Derepression von Tumorsuppressorgenen . . . . . . .322
28.6 Antiangiogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
28.7 Ausblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
Teil VI Nachsorge und palliative
Therapie
29 Therapie bei Haut- und Weichteilmetastasen . .329
Peter Radny
29.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 34 Melanomnachsorge:
29.2 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Welche Untersuchungen sind sinnvoll? . . . . . . 373
29.3 Kryochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Claus Garbe
29.4 Laserchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 34.1 Epidemiologische Entwicklungen
29.5 Photodynamische Therapie (PDT) . . . . . . . . . . . . . . .331 und neue Anforderungen an die Nachsorge . . . . .374
29.6 Radiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 34.2 Relevanz der Früherkennung von Rezidiven
29.7 Lokoregionale Immun-/Chemotherapien . . . . . . . .331 für die Prognose des Melanoms . . . . . . . . . . . . . . . . .374
34.3 Nachsorgestrategien beim Melanom . . . . . . . . . . . .375
30 Therapie von Lungenmetastasen . . . . . . . . . . . . 335 34.4 Bedeutung technischer Untersuchungs-
Helmut Näher und Alexander Enk methoden für die Entdeckung von Metastasen . . .375
30.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 34.5 Stellenwert von Blutuntersuchungen
30.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 für die Diagnostik von Metastasen . . . . . . . . . . . . . .377
30.3 Verteilungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 34.6 Neue bildgebende Untersuchungen . . . . . . . . . . . . .378
30.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 34.7 Nachsorgestudie des Zentralregisters
30.5 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378
30.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338 34.8 Aktuelle Empfehlungen zur Nachsorge . . . . . . . . . .379