Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part10

72 Pages·00.199 MB·Serbian

by  Prof Dr A. Piščević Prof Dr M. Gavrić Prof. Dr I. Sjerobabin

Maksilofacijalna hirurgija
Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´
10. Tumori maksilofacijalne regije (M. Gavric´)
10.1. Uvod
Definicija tumora
Uširemsmislupojam"tumor"sekoristizaoznacˇavanjelokalnogpovec´anjavolumena
tkiva, bez obzira na mehanizam njegovog nastanka. U užem znacˇenju pojam "tumor" ukazuje
na neoplasticˇno bujanje jedne vrste tkiva. Prema modifikovanoj Borstovoj (Borst) definiciji
"Tumor je lokalno, atipicˇno, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva". U
klinicˇkoj patologiji razlikuje se nekoliko vrsta tumora (sinonimi: blastom, neoplazija,
neoplazma):
Benigni tumori (tumor benignus) su jasno ogranicˇeni, rastu sporo pri cˇemu potiskuju
ikomprimirajuokolnotkivo.Nikadanemetastaziraju.Najcˇešc´esuogranicˇenikapsulom.Rast
benignih tumora ne dovodi do smrti organizma domac´ina.
Maligni tumori (tumor malignus) se karakterišu infiltrativnim (invazivnim) i
destruktivnim rastom, pri cˇemu razaraju okolna normalna tkiva. Njeasno su ogranicˇeni prema
okolini, a rastu brže od benignih tumora. Po pravilu daju metastaze (metastasis). U slucˇaju
da se ne lecˇe, dovode do smrti organizma domac´ina.
Semimalignitumori(zovuseipotencijalnomalignitumori)posedujusvemorfološke
karakteristikebenignihtumora.Pokazujusklonostdadajulokalnerecidive,štonarocˇitodolazi
do izražaja posle neadekvatnog primarnog hirurškog lecˇenja (delimicˇno odstranjenje tumora).
Iako retko, ovi tumori mogu i da metastaziraju. Recidivi ovih tumora mogu maligno da
alterišu, a tada se ponašaju kao i svi maligni tumori. U ovu grupu tumora spadaju mikstni
tumor pljuvacˇnih žlezda i ameloblastom.
Prekanceroze su benigne lezije iz kojih mogu nastati maligni tumori. Prema
verovatnoc´inastankamalignogtumora,razlikujuseobligatneprekancerozekojecˇestomaligno
alterišu (morbus Bowen, melanosis circumscripta praeblastomatosa) i fakultativne
prekanceroze koje retko maligno alterišu (hronicˇne ulceracije kože, leukoplakia simplex).
Intraepitelni karcinom (carcinoma in situ) ima sve karakteristike karcinoma, a nije
probio bazalnu membranu.
Nomenklatura
Priformiranjunazivazapojedinevrstetumoraosnovniprincipjedaseizaimenatkiva
od kojeg poticˇe tumor dodaje nastavak -oma. Tako se benigni tumori veziva nazivaju fibromi
(fibroma), hrskavicˇnog tkiva hondromi (chondroma), koštanog tkiva osteomi (osteoma), itd.
Svi benigni tumori poreklom od žlezdanog epitela nazivaju se adenomi (adenoma). Maligni
1
tumori poreklom od epitelnih tkiva su karcinomi (carcinoma), a od mezenhimnih tkiva su
sarkomi (sarcoma).
Nazivu karcinom dodaje se i naziv za histološki tip koji u isto vreme ukazuje i na
epitel iz kojeg je tumor nastao. Tako se karcinomi koji su poreklom iz plocˇasto-slojevitog
epitela sa ili bez orožavanja, nazivaju planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare).
Maligni epitelni tumor žlezdanog epitela je adenokarcinoma (adenocarcinom). Nazi
anaplasticˇni karcinom (carcioma anaplasticum) koristi se kada se tkivo iz kojeg poticˇe
karcinom ne može prepoznati.
Nazivi za pojedine zrele sarkome formiraju se tako što se ispred recˇi sarkom doda
naziv mezenhimnog tkiva iz kojeg je nastaosarkom. Termin fibrosarkom (fibrosarcoma)
oznacˇava sarkom poreklom od fibroznog vezivnog tkiva, liposarkom (liposarcoma) oznacˇava
sarkom poreklom od masnog tkiva, hondrosarkom (chondrosarcom) oznacˇava sarkom
poreklom od hrskavicˇnog tkiva, itd.
Kod nezrelih sarkoma se iza imena sarkom dodaje naziv kojim se oznacˇava tip c´elija
koje dominiraju histološkom slikom. Ako na mikroskopskoj slici preovladjuju vretenaste
c´elije, u pitanju je sarcoma fusocellulare, okrugle c´elije dominiraju kod sarcoma
rotundocellulare, dok su c´elije razlicˇitog oblika karakteristika sarcoma polymorphocellulare.
2
Osnovne karakteristike benignih i malignih tumora
Prema biološkom ponašanju tumori se dele na dobroc´udne ili benigne i na zloc´udne
ili maligne. Osnovne patoanatomske i klinicˇke karakteristike benignih i malignih tumora su
prikazane u tabeli 10.1.
Tab 10.1. Osnovne patoanatomske i klinicˇke karakteristike benignih i malignih
tumora (modifikovano iz: Riede, Schaefer i Wehner, 1989)
Osobine Benigni tumor Maligni tumor
Nacˇin rasta ekspanzivan infiltrativan
destruktivan
Brzina rasta mala velika
Kapsula tumora postoji nedostaje
Tip tkiva homologan heterologan
(zrelo tkivo) (nezrelo tkivo)
Mitoze nema mnogobrojne
Izgled c´elija slicˇne maticˇnim razlicˇite od maticˇnih
Izgled jedara monomorfan polimorfan
Sadržaj DNK normalan povec´an
euploidan aneuploidan
Odnos citoplazma/jedro pravilan promenjen u prilog jedra
Uzrast pacijenta pretežno mladji pretežno stariji
Simptomi oskudni postoje
(u odmakloj fazi)
Tok spor brz
(cˇest smrtni ishod)
Metastaze nema cˇeste
Recidivi nema cˇesti
Klasifikacija tumora
Danas je opšte prihvac´en princip klasifikacije tumora prema njihovoj histogenezi,
odnosno prema vrsti tkiva od kojeg poticˇu. Shodno tome, postoje dve osnovne grupe tumora:
a) tumori koji su poreklom iz epitelnih tkiva; b) tumori koji su poreklom iz mezenhimnih
tkiva. Tumori epitelnog porekla, pored epitelnih elemenata koji cˇine njegov parenhim, sadrže
i vezivno-vaskularnu stromu. Tumori mezenhimnog porekla su izgradjeni od c´elija koje
najcˇešc´eizgledajukaoic´elijepotpornogtkiva iz kojegsunastali.Obe grupe tumoraseprema
biološkim i histološkim karakteristikama dele na benigne i maligne.
Tumori usne duplje i orofarinksa su, prema klasifikaciji Svetske zdravstvene
organizacije (SZO), koja je bazirana na histogenetskim principima, podeljeni na sedam grupa
(Vai, Koen i sar, 1971):
3
I Tumori plocˇastog epitela;
II Tumori žlezdanog epitela;
III Tumori mekih tkiva;
IV Tumori tkiva koja stvaraju melanin;
V Tumori sporne ili nesigurne histogeneze;
VI Neklasifikovani tumori;
VII Promene slicˇne tumorima.
Ovomklasifikacijomnijeobuhvac´enznatanbrojtumoraodkojihsupojedinispecificˇni
za orofacijalno podrucˇje. To su tumori odontogenog porekla, a zatim tumori i druge lezije
vilicˇnih kostiju. Pomenuti tumori se nalazi u klasifikaciji SZO koja se odnosi na odontogene
tumore, ciste vilice i srodne lezije (Pindborg, Kramer i sar, 1971). U njoj su opisani:
I Tumori odontogenih tkiva;
II Tumori koji se javljaju u kostima.
Prethodne dve klasifikacije ne sadrže tumore pljuvacˇne žlezde. Oni su obradjeni u
posebnoj klasifikaciji SZO (videti poglavlje o oboljenjima pljuvacˇnih žlezda).
Širenje tumora
Benigni tumori rastu i razvijaju se na mestu nastanka i ne poseduju sposobnost širenja
u udaljene organe. Za razliku od njih, maligni tumori se šite per continuitatem u okolna tkiva,
a takodje metastaziranjem putem limfnih i krvnih sudova u udaljene organe. Lokalne širenje
malignitumoriostvarajuprodoromu(infiltracijom)irazaranjem(destrukcijom)okolnihtkiva.
Metastaziranje je proces u kojem se pojedine ili grupe tumorskih c´elija odvajaju od
primarnog tumora, ulaze u limfne ili krvne sudove, preko kojih dospevaju u udaljene organe.
U njima se maligne c´elije zaustavljaju, nastavljaju da se dele i stvaraju sekundarne tumorske
depozite (metastaze).Odvajanje tumorskih c´elijaod primarnogtumora nastajezbog smanjene
kohezije izmedju tumorskih c´elija (zbog smanjenja koncentracije kalijuma u c´elijskim
membranama, redukovanog broja dezmozoma, povec´anog elektricˇnog naboja na površinama
c´elije).
Postoji više puteva metastaziranja, od kojih su najznacˇajniji limfogeni, hematogeni i
kanalikularni tip. Karcinomi najcˇešc´e metastaziraju putem limfnih sudova (limfogene
metastaze), a sarkomi putem krvnih sudova (hematogene metastaze). Limfogene metastaze
se prvo javljaju u regionalnim limfnim žlezdama za odredjeni organ ili podrucˇje. Maligne
c´elije se prvo akumuliraju u ivicˇnom sinusu limfne žlezde, da bi zatim zahvatile i ostale
sinusne prostore i konacˇno parakortikalnu, odnosno medularnu zonu. Dalje limfogeno širenje
ide preko ductus thoracicusa, a takodje i direktnim prodorom malignih c´elija u krvne sudove
unutar limfnih žlezda. Zbog razlicˇite vense drenaže raznih podrucˇja organizma, postoje i
razlicˇiti tipovi metastaziranja. Tumor maksilofacijalne regije metastaziraju, shodno venskoj
drenaži te regije, u gornju šuplju venu. Ovo je tzv cava tip metastaziranja. Zbog toga se kod
ovih karcinoma prve udaljene metastaze po pravilu javljaju u pluc´ima.
4
Recidivi
Recidiv je ponovna pojava tumora na istom mestu sa kojeg je odstranjen primarnom
terapijom (najcˇešc´e hirurškom). Benigni tumori posle potpunog odstranjenja prakticˇno nikada
ne recidiviraju.
Maligni tumori recidiviraju i posle široke resekcije kojom je obuhvac´en i sloj zdravog
tkiva oko tumora. Recidivi koji nastanu nekoliko meseci posle uklanjanja tumora nazivaju se
ranim recidivima, dok se recidivi koji nastanu više godina posle primarne terapije zovu pozni
recidivi. Pozni recidivi pojedinih malignih tumora se javljaju deset ili više godina posle
primarneterapije.Zbogtogasepriprocenirezultatalecˇenjavec´inemalignihtumoranegovori
o izlecˇenju, nego o vremenskom periodu bez klinicˇki i radiografski evidentnih lokalnih
recidiva i metastaza.
10.2. Dijagnostika tumora
Dijagnostika tumora maksilofacijalne regije se zasniva na pažljivo uzetoj anamnezi i
detaljnomklinicˇkompregledu.Ovadvapostupkasuskorouvekdovoljnazadijagnostikovanje
prisustvatumora(detekcijatumora).Medjutim,zadobijanjepreciznijihinformacijaovelicˇini,
ogranicˇenostii odnosimatumora prema okolnim strukturama,ilio karakterutumora, najcˇešc´e
jeneophodnaprimenapomoc´nihdijagnosticˇkihpostupaka.Zatunamenuuglavnomsekoriste
razne radiološke tehnike, laboratorijski pregledi, a po potrebi i biopsija. Od radioloških
tehnika, zavisno od lokalizacije lezije (u mekim tkivima ili u kosti) i svrhe ispitivanja
(odredjivanjegranicatumora,njegovihodnosapremasusednimneurovaskularnimilikoštanim
strukturama, procena resektabilnosti tumora, izbor hirurškog pristupa), koriste se klasicˇna
rendgenska dijagnostika, scintigrafija, ehografija, kompjuterizovana tomografija (CT) ili
nuklearna magnetna rezonancija (NMR).
Anamneza
Pravilno uzeta anamneza je od primarnog znacˇaja za dijagnostiku tumora
maksilofacijalnog podrucˇja. Pitanja se odnose na pocˇetak, dužinu trajanja, tok bolesti,
subjektivne tegobe i prethodno lecˇenje. Treba obratiti pažnju na dužinu trajanja pojedinih
simptoma, pošto oni mogu ukazati na karakter promene. Ako se sumnja na tumor, veoma je
znacˇajna dužina trajanja otoka. Postepeno uvec´avanje otoka za vreme od više meseci ili
godina, upuc´uje na reaktivnu hiperplaziju, cistu ili benigni tumor. Brzo uvec´avanje otoka, za
vreme od nekoliko nedelja do dva ili tri meseca, pored ostalog upuc´uje i na maligni tumor.
Medjutim, pacijenti vrlo cˇesto daju netacˇne podatke o trajanju otoka. Oni najcˇešc´e zapaze
otok tek kada se jave bolovi, funkcionalni poremec´aji ili vidljiva deformacija zahvac´enog
predela.
Odsubjektivnihsimptomaposebnupažnjutrebaobratitinapojavubolova,krvavljenje
izpromene,otok,poremec´ajosec´ajaukusa,poremec´ajsenzibilitetaudistributivnompodrucˇju
n. trigeminusa, klac´enje zuba, a ako se sumnja na maligni tumor - na gubitak telesne težine.
Ulicˇnojanamneziobratitipažnjunapojedinenavike,presvegapušenje,konzumiranje
alkohola i higijenu usne duplje. Ova tri faktora su od etiološkog znacˇaja za nastanak
prekanceroza i karcinoma sluzokože usne duplje. Dugotrajno izlaganje lica ultraljubicˇastom
5
zracˇenju,kojepostojikodpojedinihprofesija,odetiološkogjeznacˇaja za nastanakkarcinoma
kože lica.
Ako se sumnja na tumor, obratiti pažnju i na starost pacijenta. Benigni tumori se
javljaju u svim uzrastima, dok su karcinomi najcˇešc´e oboljenje starijih osoba. Sarkomi se
javljaju i kod dece i mladih, i kod odraslih.
Na osnovu podataka o oboljenjima u porodici (roditelji, brac´a i sestre), ponekad se
može izvesti zakljucˇak o postojanju predispozicije za maligne neoplazme.
Klinicˇki pregled
Inspekcija usne duplje, glave i vrata je obavezni deo klinicˇkog pregleda kod sumnje
na tumor maksilofacijalnog podrucˇja. Inspekcijom se sticˇe preliminarni utisak o lokalizaciji
i vrsti tumora.
Ulceracija govori u prilog malignog, dok glatka površina lezije u prilog benignog
tumora.
Papilomatoznapodrucˇjanaleukoplakicˇnoizmenjenojsluzokožiusnedupljepobudjuje
sumnju na karcinom.
Naduvenost vilice sa pomerenim zubima govori u prilog tumora u kosti, a takodje i
ciste.
Otok mekih tkiva govori u prilog tumora mekih tkiva ili zapaljenjskog infiltrata.
Ulceracija ispod proteze ukazuje na tumor u vilicˇnoj kosti, koji raste prema spolja.
Crna prebojenost sluzokože ili kože govori u prilog benignog nevusa ili malignog
melanoma.
Plavo-crvena boja kože ili sluzokože ukazuje na hemangiom ili na superinfekciju
tumora.
Pareza ili paraliza facijalnog živca kod klinicˇki evidentnog tumora parotidnog predela
upuc´uje na maligni tumor parotidne žlezde.
Protruzija bulbusa, poremec´aj vida ili ogranicˇena pokretljivost bulbusa ukazuje na
prodor malignog tumora, u orbitu.
Krvav ili fetidan sekret iz jedne nozdrve govori u prilog karcinoma gornje vilice.
Bleda ili pepeljasto siva i izborana koža zbog gubitka potkožnog tkiva kod obolelog
od malignog tumora ukazuje na tumorsku kaheksiju koja se nalai u terminalnom stadijumu
bolesti.
6
Pomoc´u palpacije sticˇe se utisak o konzistenciji, ogranicˇenosti, rasprostranjenosti kao
i o odnosu tumora prema okolini.
Tumor meke konzistencije je najcˇešc´e benigan, dok tumor cˇvrste konzistencije može
biti benigan ili maligan.
Jasno ogranicˇen i pokretan tumor je po pravilu benigan.
Tumefakt koji je nejasno ogranicˇen i fiksiran za okolinu (kost, kožu, muskulaturu)
može biti maligni tumor ili zapaljenjski infiltrat.
Ako postoji bolna osetljivost na palpaciju, u pitanju je ili superinfekcija tumora ili
zapaljenje.
Tumori vilicˇnih kostiju palpatorno su tvrdi kao i zdrava kost i nepokretni.
U slucˇaju prodora tumora iz kosti u meka tkiva, sluzokoža ili koža postaje fiksirana.
Kodosteoliticˇnihtumora,kaoi kodcista,palpatornose osec´augibanje kosti(fenomen
pergament papira) ili fluktuacija.
Rasklac´enost klinicˇki zdravih zuba upuc´uje na osteoliticˇki proces u kosti.
Obavezan deo klinicˇkog pregleda kod sumnje na karcinom usne duplje je palpacija
limfnih žlezda vrata. Razlog tome je cˇinjenica da planocelularni karcinomi usne duplje imaju
izraženu sklonost da metastaziraju u limfne žlezde vrata.
Limfne žlezde vrata se palpiraju obostrano pocˇev od submentalnih preko
submandibularnih, zatim se ide kaudalno duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa do
trigonum omoclaviculare, a posle prema kranijalno duž pravca pružanja n. accessoriusa.
Potrebno je razlikovati pokretne od nepokretnih limfnih žlezda, a za nepokretne odrediti da
li su fiksirane za podlogu ili su pricˇvršc´ene za kožu.
Submentalne i submandibularne limfne žlezde se palpiraju od medijalne linije prema
bazi mandibule pri blago nagnutoj glavi prema napred ili na stranu. Limfne žlezde oko v.
jugularis interne sa palpiraju u kraniokaudalnom pravcu duž prednje ivice m.
sternocleidomastoideusa,kojijeopuštenblagomfleksijomglavenastranupregleda,pri cˇemu
se isipitivacˇ nalazi sa strane ili iza bolesnika.
U sastav klinicˇkog pregleda spada i ispitivanje funkcije kranijalnih nerava, od kojih
su za evaluaciju tumora maksilofacijalne regije najznacˇajniji n. facialis i n. trigeminus.
Klinicˇki evidentan tumor parotidnog predela prac´en ispadom funkcije n. facialisa (pareza ili
paraliza) ukazuje na maligni tumor parotidne žlezde. Poremec´aj senzibiliteta n. alveolaris
inferiora (anestezija ili parestezija) može predstavljati simptom malignog tumora u donjoj
vilici.
7
Laboratorijska dijagnostika
Laboratorijski nalazi krvi i urina nisu dovoljno specificˇni parametri za dijagnostiku
tumora. Brzina sedimentacije eritrocita, koju odredjuje kvalitativni sadržaj proteina u serumu,
povec´ana je kod raznih oboljenja. Nalazi se kod zapaljenja, oštec´enja parenhima jetre, a
takodje i kod vec´ine malignih tumora. Kod malignih tumora se nalazi hipoproteinemija sa
smanjenjem albumina i relativnim povec´anjem globulina. Kod multiplog mijeloma
elektroforezom se može ustanoviti povec´anje odredjenih frakcija globulina (Bens-Džonsovi
proteini). Kod malignih tumora cˇest nalaz je i sekundarna anemija, koja je uglavnom
posledica deficita gvoždja. Povec´ane vrednosti enzima alkalne ili kisele fosfataze mogu
upuc´ivati na skeletne metastaze pojedinih malignih tumora.
Nalaz onkofetalnih antigena kao što su karcino-embrionalni antigen (CEA), beta-
onkofetalni, alfa-1 i gama fetoprotein su u poslednje vreme dobili vec´i znacˇaj u dijagnostici
tumora gastrointestinalnog trakta, pluc´a i dojke. Ipak su ocene vrednosti ovih supstanci u krvi
kodbenignihimalignihtumoratakorazlicˇiti,damogumanjeslužitikaotestranogotkrivanja,
a više za prac´enje toka bolesti.
Rendgenska dijagnostika
Rendgenska dijagnostika se koristi kao dopuna klinicˇkog pregleda. Njena osnovna
namena u dijagnostici tumora se odnosi na tumore koji su primarno lokalizovani u kosti, ili
koji sekundarno (iz mekih tkiva) zahvataju kost. Izgled rendgenski vidljive promene
prvenstveno zavisi od vrste patološkog procesa u kosti.
Osteoliticˇki procesi se vide kao rasvetljenja, a osteoblasticˇki kao zasencˇenja.
Promena u kosti je jasno ogranicˇena kod benignih, ekspanzivnih tumora.
Nejasne granice se nalaze kod malignih tumora, resorptivnih procesa i osteomijelitisa.
Resorpcija korenova zuba se nalazi kod malignih, a ponekad i kod benignih tumora.
Cˇest rendenski nala je dislocirani položaj korenova zuba na periferiju koštane lezije.
Zasencˇenje maksilarnog sinusa sa defektima zidova se nalazi kod malignih tumora, a
takodje i kod inficiranih odontogenih cista.
Izbor tehnike snimanja i vrste snimaka zavisi od lokalizacije i velicˇine koštane lezije.
Pri evaluaciji manjih koštanih lezija koje su lokalizovane u predelu alveolarnog grebena,
koriste se retroalveolarni (dentalni) snimci. Ako je izražen trizmus, tada se za vizualizaciju
lezija u prednjim segmentima vilica mogu koristiti nagrizni rendgen snimci. U svim ostalim
slucˇajevimazarendgenskudijagnostikukoštanihlezijasekoristeektraoralnetehnikesnimanja.
Zavisno od lokalizacije procesa koriste se sledec´i standardni snimci: pregledni i bocˇni snimci
mandibule, ortopantomogram, P-A i profilni snimak lobanje, snimak paranazalnih sinusa i
snimci vilicˇnih zglobova.
8
Kod tumora koji su iz gornje vilice prodrli u orbitu, nosnu duplju, retromaksilarni
predeo, etmoidni sinus, ili su zahvatili strukture baze lobanje, dijagnosticˇki znacˇaj ima
tomografija zahvac´enog predela. Preseci koštanih struktura na raznim dubinama oboguc´uje
vizualizaciju podrucˇja koja se zbog efekta sumacije ne vide na standardnim rendgenskim
snimcima.
Angiografija
Angiografija predstavlja rendgenski metod kojim se, pomoc´u kontrasta, vizualizuju
krvnisudovi.Umaksilofacijalnojhirurgijiangiografijasekoristizadijagnostikumalformacija
i tumora krvnih sudova, ili za procenu odnosa tumora prema velikim krvnim sudovima vrata.
Interventna angiografija je terapijski postupak koji se izvodi endovaskularnim putem.
Koristi se za zaustavljanje krvavljenja kod epistakse, koja se ne mogu zaustaviti drugim
metodama, za preoperativnu embolizaciju vaskularnih tumora (juvenilni angiofibrom,
hemangiom) i lecˇenje vaskularnih malformacija i fistula.
Ultrazvuk (Ehografija)
Primena ultrazvuka u dijagnosticˇke svrhe zasniva se na penetraciji ultrazvucˇnih talasa
utkivakojase ispitujuinjihovojrefleksijisagranicˇnihpovršinastrukturakoje imajurazlicˇitu
akusticˇku impedancu. Reflektovane talase (ehoe) prihvata transdjucer, konvertuje ga u
elektricˇnu energiju i prikazuje kao sliku na ekranu.
Postoji nekoliko ultrazvucˇnih tehnika koje imaju razlicˇite namene.
A-scan je jednodimenzionalna ultrazvucˇna tehnika koja se pretežno koristi za
dijagnostiku oboljenja paranazalnih (uglavnom maksilarnih) sinusa i ocˇne duplje.
B-scan je dvodimenzionalna tehnika koja se koristi za ispitivanje parenhimatoznih
organa. U predelu glave i vrata B-scan tehnika ili njena modifikacija tzv real-time sistem
koriste se za dijagnostiku patološkihprocesa u organima vrata, podu usta, velikim pljuvacˇnim
žlezdama (parotis i submandibularna žlezda), tireoidnoj žlezdi i paranazalnim sinusima.
U najvažnije indikaciono podrucˇje za primenu ehografije spadaju dijagnostika i
prac´enje efekata terapije kod zapaljenjskih, cisticˇnih i tumorskih oboljenja pomenutih organa.
Kod malignih tumora jezika i poda usta ehografski se mogu odrediti prisustvo, velicˇina i
položaj tumora, a takodje i metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. U postoperativnom
periodu ehografija služi za otkrivanje recidiva tumora.
Dopler-ehografija se koristi za lokalizaciju funkctionalnih stenoza ili okluzija u
krvnim sudovima vrata (a. carotis i v. jugularis). Takodje se primenjuje u rekonstruktivnoj
hirurgiji kod izbora krvnih sudova za miokutane ili slobodne režnjeve.
Poštokoštanotkivoneprenosiultrazvucˇnetalase,ehografijanemadijagnosticˇkeznacˇaj
za tumore i ostale lezije vilicˇnih kostiju.
9
Kompjuterizovana tomografija (CT)
Kompjuterizovana tomografija je rendgenski metod kod kojeg se X-zraci, posle
prolaska kroz ispitivani deo tela, ne projektuju na film, nego ih adsorbuju elektronski
detektori. Detektori mere razlike u gustini (densitetu) izmedju pojedinih tkiva, a kompjuter
na osnovu digitalizovanih podataka rekonstruiše sliku. Razna tkiva imaju razni densitet koji
se meru u Haunsfild (Hounsfield) jedinicama (HU). Densitet vode iznosi 0, vazduha
-1.000 HU, a kosti +1.000 HU. Densitet mišic´nog tkiva iznosi nešto iznad 0, a masnog tkiva
izmedju -50 i -150 HU. Primena CT u dijagnostici tumora se zasniva na razlici u densitetu
izmedju masnog tkiva sa jedne i mišic´nog ili tumorskog tkiva sa druge strane.
U CT dijagnostici koriste se aksijalni i koronarni preseci. Intravenska aplikacija
kontrasta u toku CT pregleda može povec´ati raspoznatljivost pojedinih vrsta tumora.
Prednosti CT u dijagnostici tumora maksilofacijalne regije u odnosu na klasicˇnu
rendgensku dijagnostiku, sastoje se u tome što se pomoc´u CT direktno vizualizuje tumori
mekih tkiva, a takodje i tumorska infiltracija kosti. CT je od izuzetnog znacˇaja za
preoperativnu procenu proširenosti tumora u klinicˇki i radiografski teško dostupnim
podrucˇjima kao što su retromaksilarni, retromandibularni i parafaringealni prostor, orbita i
baza lobanje.
Nuklearna magnetna rezonancija (NMR)
U NMR dijagnostici koristi se fenomen rezonancije jedara atoma vodonika u
magnetnom polju. Ako se jedra atoma vodonika stave u snažno magnetno polje i stimulišu
pomoc´uradiotalasa,onic´eapsorbovati,a poprestankustimulacijeodašiljatiradiofrekventne
talase. U magnetnim poljima promenljive jacˇine i uz upotrebu vrlo kompleksnog sistema
indukcionih kalema, radiofrekventni talas koji emituje jedna tacˇka detektuje se kao signal
NMR, a zatim pomoc´u kompjutera pretvara u sliku.
NMR se smatra superiornim u odnosu na CT u slucˇajevima kada je potrebno
medjusobno razgranicˇiti razne mekotkivne strukture (odrediti granice izmedju tumora, mišic´a
i masnog tkiva). Ovo je posebno znacˇajno u podrucˇjima kao što su baza lobanje, jezik, i
nazofarinks. Kod intrakranijalnog prodora tumora odnos moždanih struktura i tumora se bolje
definiše pomoc´u NMR nego putem CT. Intravenskim davanjem paramagneticˇnog kontrasta
gadolinijuma-DTPA poboljšava se intenzitet signala pojedinih tumora na T1 sekvencama.
NMR ne emituje jonizujuc´e nego radiofrekventno zracˇenje, zbog cˇega se smatra
bezopasnim. Zbog toga je pogodnija od CT u slucˇaju potrebe za cˇešc´im ponavljanjem
snimanja kod mladjih pacijenata. Prednost NMR u odnosu na CT je i što se pomoc´u nje može
dobiti bilo koji presek (aksijalni, koronarni, sagitalni, kosi) ispitivanog dela tela bez promene
položaja bolesnika. Prikaz ispitivanog podrucˇja u razlicˇitim presecima je od velikog znacˇaja
za definisanje granica tumora.
Biopsija
Biopsija je hirurški postupak uzimanja uzoraka tkiva radi histopatološkog pregleda.
Biopsija se koristi u svim slucˇajevima kod kojih se pomoc´u ostalih dijagnosticˇkih postupaka
10