Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part 4

44 Pages·00.137 MB·Serbian

by  Prof Dr A. Piščević Prof Dr M. Gavrić Prof. Dr I. Sjerobabin

Maksilofacijalna hirurgija
Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´
4. Traumatologija (I. Sjerobabin)
4.1. Prelomi donje vilice
4.1.1. Uvod
Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cˇega je i najviše
izloženapovredjivanju.Poslenosnihkostiju,najcˇešc´ejepovredjivanakostmaksilofacijalneregije,
pa spada medju deset naješc´e prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i
ostalih kostiju lica i vilica sve su cˇešc´i, teži i komplikovaniji. Cˇesto su udruženi sa povredama
CNS ili se javljaju u okviru politraume.
Poslednjihdecenija,premapodacimavec´ineautora,povredekostijulicaivilicasejavljaju
u 8-10 odsto svih povreda glave.
U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcˇešc´i etiološki
faktori navode se tucˇa i saobrac´aj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cˇešc´e su
izloženi muškarci u trec´oj deceniji života, što se objašnjava vec´om impulsivnošc´u i sklonosti
rešavanju problema fizicˇkim putem.
4.1.2. Anatomija
Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacˇaja za nastanak, lokalizaciju i težinu
povrede.
Poznatoje dadonja vilica imaoblik luka kojije najjacˇiu svomsrednjemdelu, anajslabiji
na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa
lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i
endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti.
Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacˇava njenu bazu i ima za
cilj da sprecˇi dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje
vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte.
Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno
ojacˇanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuc´i tzv dentalni trajektorijum koji se proteže
ispod apeksa postojec´ih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na
angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum
temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Cˇitav ovaj sistem trajektorijuma ima
odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcˇešc´e idu upravno
1
(poprecˇno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacˇke donje vilice
igraju odredjenu znacˇajnu ulogu. Njihov znacˇaj i postojanje su putem staticˇkih i statisticˇkih
ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacˇke najcˇešc´e se navode predeo vrata i ugla donje
vilice, zatim predeo ocˇnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba.
Postojec´i zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i
kostima vilice cˇine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina
korenova od znacˇajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda
repozicije i imobilizacije. Poremec´aj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticˇki
znacˇaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo
korektnosti repozicije.
4.1.3. Mehanizam nastanka
Donja vilica, iako je najjacˇa kost skeleta lica, najcˇešc´e je povredjena u tucˇama i
saobrac´ajnim nesrec´ama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih
mekih i koštanih struktura, postojec´ih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do
preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobrac´ajnim nesrec´ama skoro
redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem c´e njenom delu delovati.
Medjutim, kod tucˇe, udarac pesnicom u bocˇnom predelu donje vilice cˇešc´e dovodi do preloma
nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cˇesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do
preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuc´e traumatske sile (prelomi vrata ili ugla
donje vilice). Isto tako, veoma cˇesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi
(mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom).
Stepen, tj, velicˇina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca
dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju
fragmenata ima i kontrakcija (vucˇa) mastikatornih mišic´a koji se na njoj pripajaju. Prelomi u
predelu ugla ili tela donje vilice bic´e dislokovani cˇesto sinergicˇnom vucˇom mišic´a zatvaracˇa
donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno c´e vec´i, duži prednji fragment donje
vilice biti povucˇen naniže dejstvom mišic´a otvaracˇa. Ovo c´e doc´i do punog izražaja ako
istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma.
4.1.4. Simptomatologija preloma
Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicˇine same povrede. Naprsnuc´e ili
linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni
prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specificˇan.
Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih
znakova upuc´uje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znacˇi da preloma nema.
2
Nesigurni znaci preloma:
- Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri
pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog
predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije.
- Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je
ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cˇesto je udružen sa potkožnim,
odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije
rastresitije, to su otoci i hematomi vec´i.
Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da
pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma.
- Functio laesa, tj, oštec´enje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma.
Najcˇešc´e postoji poremec´eno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma,
mogu se javiti i teškoc´e ili onemoguc´eno žvakanje, govor i gutanje.
- Trizmus je cˇest simptom preloma vilica, narocˇito kod preloma u predelu angulusa ili
ramusa. Posledica je poremec´ene funkcije mastikatornih mišic´a. Njegovo prisustvo se može
objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata
donje vilice.
- Hipersalivacija je cˇest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih
anatomskih odnosa i lažnog osec´anja stranog tela u usnoj duplji.
-Faetor ex ore manje iliviše je izražen kodsvih povreda mekihi koštanih struktura usne
šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocˇišc´enja u toku funkcije žvakanja.
- Poremec´aj okluzije je vrlo cˇest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod
bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene
dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcˇešc´e u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja,
ukrštenog zagrižaja, manje ili vec´e stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog
zagrižaja obicˇno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog
nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica.
- Deformacija donje trec´ine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije
fragmenata i traumatskogedema. Što je vec´adislokacija fragmenata, toje deformacijaizraženija.
Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povec´avati pri
pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka
povredjenojstranidokjekoddvostrukihprelomadonjevilicebradapomerenanastranudistalnije
linije preloma.
3
-Abnormalnapokretljivostfragmenatajesiguranznakpreloma.Javljasekodpotpunog
prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cˇemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji
inacˇe normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocˇava pri aktivnim pokretima,
ali se najcˇešc´e otkriva bimanuelnim pregledom, pri cˇemu se naizmenicˇno jednom rukom fiksira
prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost.
- Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicˇnim zvukom
usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod
potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može
pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet
vene, arterije i n. alveolaris inferior.
4.1.5. Vrste preloma donje vilice
Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom
može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv
patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i
lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuc´i faktori za nastanak
preloma.
Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doc´i na mestu dejstva sile
(direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni
prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doc´i do stvaranja jedne, dve ili više
frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi.
Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod
otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene
sluzokože ili kože.
Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicˇite
položaje. Velicˇina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile.
Najcˇešc´a vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad
longitudinem, kada dolazi najcˇešc´e do njenog skrac´enja. Medjutim, fragmenti mogu biti
dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim).
Na velicˇinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije
mišic´a koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišic´ne vucˇe c´e doc´i do punog izražaja ako
jeipravacfrakturnelinije,odnosnoravni,takav,dasenesuprotstavljanjihovojkontrakciji.Ovde
je recˇ o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju
koštanih fragmenata i omoguc´uje da mišic´na vucˇa dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja
svojimpravcemnedozvoljava,odnosnosprecˇavadislokacijufragmenata,onemoguc´ujuc´idejstvo
mišic´ne vucˇe.
4
4.1.6. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice
Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcˇana sa teškoc´ama. Klinicˇke
metode - inspekcija i palpacija su najcˇešc´e dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o
postojanju preloma, ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti.
Postojanje edema ponekad onemoguc´ava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu
lokalnog nalaza ne može sa sigurnošc´u utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije,
kaoinepotpuniprelomi(fisure),teškoseotkrivajusamonaosnovuklinicˇkogpregleda.Noikada
postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i
eventualne druge patološke promene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko vec´om preciznošc´u
pomoc´u radiografija. Isto tako je i plan lecˇenja uveliko zavisan, ne samo od klinicˇkog, vec´ i od
rendgenskog nalaza.
Kontrola rezultata lecˇenja, tj, položaja reponiranih fragmenata, daleko je preciznija ako
se koriste adekvatne rendgenografije. Medjutim, treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma
kostijulicaivilicanijeuvekjednostavna.Svedocismopropustakojisecˇinenaštetupovredjenog
kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, pošto i ona u odredjenom broju
slucˇajevamožebitiinsuficijentna,bilozbogtehnicˇkeneispravnostisnimakailizbogneadekvatnih
pozicija pri snimanju.
Može se rec´i da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u
cˇitavoj traumatologiji) postavlja na osnovu:
1. anamneze,
2. klinicˇkog pregleda,
3. adekvatne rendgenografije.
1) U anamnezi treba insistirati na nacˇinu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim
tegobama pacijenta. Treba iskljucˇiti povrede CNS ili politraumu.
2)Utokuklinicˇkogpregledaulokalnomstatusutrebatražitisvesigurneinesigurneznake
koji prate prelome donje vilice. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena, tj, težine povrede.
Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cˇesto se
zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili vec´i
poremec´aji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj), pomeranje centra zagrižaja na povredjenu
stranu, poremec´aji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u
neposrednoj blizini najcˇešc´e su osetljivi na dodir, a na gingivi se cˇesto vide znaci krvavljenja ili
rascepi. Kod vec´ih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema, donja trec´ina lica
može biti manje ili više deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna
na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.
5
3) Klinicˇka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za
utvrdjivanje tacˇne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, velicˇine i pravca dislokacije
fragmenata, postojanja višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj
pukotini i drugo. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcˇešc´e koristi
ortopantomografija koja osim detekcije preloma, pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i
gornje vilice. Medjutim, kod nekih lokalizacija preloma ovim nacˇinom se ne može pouzdano
utvrditi velicˇina dislokacije, pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca.
Postero-anteiornaprojekcijamandibuledajepouzdanekompleksneinformacijeoprelomu
simfize, tela i ascendentnih ramusa, dok je kosi, lateralni pravac veoma pogodan za tacˇnu
orijentaciju o prelomu tela, ramusa, kondila i muskularnog nastavka mandibule. Modifikovana
projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili
medijalnomdislokacijomkondila.Intraoralnadonjo-gornjaprojekcija,osimštojeveomapogodna
za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka, jasno upuc´uje na pravac
i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije.
4.1.7. Klasifikacija preloma donje vilice
Prelomi donje vilice se mogu razlicˇito klasifikovati, zavisno od anatomije mandibule ili
od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr.
Prema lokalizaciji, frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice, ramusa,
angulusa, tela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaki od ovih preloma može biti jednostran,
obostran, a nisu retke ni medjusobne kombinacije. Treba rec´i da mesto, tj, lokalizacija preloma
ima znatnog uticaja i na izbor metode lecˇenja.
4.1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice
Javljaju se izolovano ili cˇešc´e udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici.
Ovaj najcˇešc´e frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum
mandibulae). Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se
pripaja m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Takodje, u ovom predelu se nalazi i donji
pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Izrazita mehanicˇka neotpornost vrata
donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecˇava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku
jamu i sledstvene teške povrede CNS.
Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucˇivo indirektan, tj,
sila obicˇno dejstvuje u predelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki,
pošto je on veoma dobro zaštic´en koštanim masivom tela i luka zigomaticˇne kosti, ali i okolnim
mišic´nim strukturama. Dejstvo sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja
na donju vilicu, vec´ i od položaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva
traume.
6
Postoje razlicˇite podele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na:
a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teško se dijagnostikuju;
b) ekstrakapsularne - znatno cˇešc´i, sa manje ili više izraženom klinicˇkom
simptomatologijom.
Ovi prelomi se u klinicˇkoj praksi iz prakticˇnih razloga prema dominirajuc´im klinicˇkim
znacima i položaju kondila dele na:
1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije;
2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom;
3) lukascione prelome kondilarnog nastavka.
1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je
najcˇešc´elinearnopoprecˇna.Simptomatologijajeoskudna,traumatskiedemupredelyzglobaslabo
izražen,poremec´ajiokluzijenedostajuilisuminimalni.Napravudijagnozuupuc´uju,poreddobro
uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih
rendgenskih snimaka za donju vilicu, cˇesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule
2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najcˇešc´a su vrsta preloma ove
lokalizacije. Retko su izolovani, a cˇešc´e udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane,
simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcˇešc´e), ili
nazad i lateralno, znatno redje. Razlog što je najcˇešc´a dislokacija kondilarnog nastavka prema
napred i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice.
U klinicˇkoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primetan, a
funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni
pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule
prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma,
a okluzija poremec´ena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na
strani povrede. U klinicˇkoj slici takodje, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i
diskretno skrac´enje ramusa na istoj strani, što je posledica dejstva mišic´ne vucˇe zatvaracˇa i
sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem.
Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu retki, usled tzv teleskopske
dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremec´aj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja.
U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija
mandibule.
Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, važno je znati da kod jednostranog
preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemoguc´ene
7
funkcije m. pterygoideus lateralis. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguc´a
propulazija mandibule iz istih razloga.
3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinicˇka
slika izraženijanego kodprethodnih preloma. Uovih prelomacaput mandibulae napušta zglobnu
jamu, što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tacˇna diagnoza ovog
preloma,semrutinskihsnimakadonjevilicepotrebnojenacˇinitiisnimketemporomandibularnog
zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se
retko može lecˇiti konzervativnim nacˇinom, vec´ zahteva hiruršku repoziciju i ne retko
kondilektomiju.
4.1.7.2. Prelomi ramusa mandibule
Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucˇestanost im ne prelazi 5 odsto svih
lokalizacija. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zaštic´ena snažnim mišic´nim
strukturama i jakim periostom, te je teško dostupna uticaju traume. Najcˇešc´e je recˇ o indirektnim
prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata.
Klinicˇka slika je veoma slicˇna prelomima kondilarnog nastavka.
4.1.7.3. Prelomi angulusa mandibule
Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je kao
i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma, zbog anatomske konfiguracije,
strukture i vektorskih sila. Još slabijim ga cˇini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka.
Ovaj prelom može nastati direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cˇesto je
udružen sa prelomima druge lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra važnu ulogu
u dislokaciji fragmenata. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje
ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. Tok nepovoljne linije kod ovih
preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Ovaj
prelom je karakteristicˇan potome štoje zadnjidistalni fragmentvilice, dislokovannapred, naviše
iunutra,posebnokodnepovoljnelinijepreloma.Inacˇe,vec´i(prednji)fragmentjeobicˇnopomeren
na stranu preloma, što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišic´a otvaracˇa, ali isto tako i
mišic´a zatvaracˇa na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici
mogu cˇesto smanjiti stepen dislokacije.
Klinicˇkaslikasvežihpreloma ovogpredelajejasnoizražena,teselakomogunac´isigurni
i nesigurni znaci preloma.
Što se poremec´aja okluzije ticˇe, postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu vec´eg
fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma.
8
4.1.7.4. Prelomi tela donje vilice
Korpus mandibule cˇini najvec´i deo donje vilice. Obavijen je cˇvrstom kompaktom,
predstavlja najcˇvršc´i deo donje vilice, što objašnjava ucˇestalost linearnih preloma, nasuprot
drugim lokalizacijama gde su relativno cˇešc´i višestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi
prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi, smatraju otvorenim, zbog prirode periodontalnog
pripoja, cˇak ako lezija gingive i nije klinicˇki vidljiva.
Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice, cˇinit to najcˇešc´e neposrednim direktnim
dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija, njihov pravac i stepen dislokacije
fragmenata. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni, pravca dejstva
traumatske sile, pružanja frakturne linije, ali i od vucˇe mišic´a pripojenih za prelomljene
fragmente.
Klinicˇka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicˇine
dislokacije fragmenata. Pošto je regija lako pristupacˇna, klinicˇkim pregledom nije teško nac´i
vec´inu znakova karakteristicˇnih za prelom.
4.1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice
Relativno su cˇesti, retko izolovani, a cˇešc´e udruženi sa prelomima druge lokalizacije.
Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obicˇno rasporedjene u
interkaninom prostoru. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna,
obicˇno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišic´a zatvaracˇa. Što je vec´i ugao izmedju
sagitalne i frakturne ravni, uticaj mišic´a zatvaracˇa i otvaracˇa na dislokaciju je znacˇajniji.
Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju
fragmenata i sledstvenu klinicˇku sliku.
U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cˇesti kominutivni prelomi sa defektom
mekih i koštanih struktura, nastali pri pokušaju samoubistva puškom.
4.1.7.6. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice
Ovavrstapreloma,posebnodvostruki,srec´esesvevišepripovredamadonjevilice.Retko
su lokalizovani istostrano, a cˇešc´e obostrano. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo
vilice, te se pored preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi
indirektnim putem. Najcˇešc´i primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne
regije sa jedne strane, dovodec´i do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom
nastavku drugu strane. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo, može doc´i dopreloma oba
kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule.
Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna - krac´a i trec´i - središnji.
Ovaj središnji fragment je, pod dejstvom sile i vucˇe mišic´a otvaracˇa, obicˇno pomeren prema
nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišic´a zatvaracˇa pomereni naviše i
9
napred. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcˇešc´e pomeren prema distalnijoj liniji
preloma.
Jednostrani dvostruki prelom obicˇno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom
površinom dejstva. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena
dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno
otvorenih zagrižaja. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom
traumatske sile i mišic´ne vucˇe prema dole i medijalno. Pravac pružanja frakturne linije, tj, ravni,
takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji.
Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cˇesti kao prethodni, ali pokazuju stalnu
tendenciju porasta. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan, a ostali najcˇešc´e
indirektni.
Klinicˇka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicˇine dislokacije.
4.1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice
Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice, što dovodi do
razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s
obzirom na nacˇin nastanka, najcˇešc´e su otvorenog tipa i cˇesto su prac´ene manjim ili vec´im
gubitkom koštane mase. Veoma cˇesto se srec´u u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije,
aumirnodopskimuslovimajavljajuseupokušajimasamoubistva(najcˇešc´epuškom),prigaženju
u saobrac´ajnim nesrec´ama i pri povredama od domac´ih životinja (udarac kopitom konja, rogom,
i sl).
Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicˇina, oblika i u najrazlicˇitijim
položajima u odnosu na zdavu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani.
Kompleksnost ovih povreda povec´avaju i manje ili više oštec´ena okolna meka tkiva, povrede
CNS i dr.
Klinicˇki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocˇljivi, jer gubitak koštanog, a
cˇesto i mekog tkiva, dovode do znatnih unakaženja. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocˇetka
lokalne terapije treba iskljucˇiti postojanje udruženih povreda i politraumu.
Lecˇenje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno cˇešc´e hirurško. U toku hirurške
obrade,najcˇešc´euopštojanesteziji,cˇiniserepozicijakoštanihfragmenata,narocˇitoonihkojinisu
deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske celine, tj, konture donje vilice.
Uslucˇajudapostojikoštanidefekt,ne ideseposvakucenunauspostavljanje kontinuiteta
donje vilice, niti pokušava primarna osteoplastika. Ocˇuvani preostali nepovredjeni delovi donje
vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica
imobiliše. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše, kada se za to stvore odgovarajuc´i uslovi.
10