Lunge und Mediastinum: Anatomie Diagnostik Indikationen Technik Ergebnisse

678 Pages·1991·44.427 MB·German

by  G. Heberer, H. Dienemann (auth.), Professor Dr. Dr. h. c. G. Heberer, Professor Dr. F. W. Schildberg, Professor Dr. L. Sunder-Plassmann, Professor Dr. I. Vogt-Moykopf (eds.)

Die Praxis der Chirurgie
G. Heberer F. W. Schildberg
L. Sunder-Plassmann I. Vogt-Moykopf (Hrsg.)
Lunge und
Mediastinum
Anatomie Diagnostik Indikationen Technik Ergebnisse
Zweite, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Mit 661 überwiegend farbigen Abbildungen
in 814 Einzeldarstellungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Professor Dr. Dr. h. c. G. Heberer, emerit.
Professor Dr. F. W. Schildberg
Professor Dr. L. Sunder-Plassmann
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität
Klinikum Großhadern
Marchioninistraße 15, W-8000 München 70
Bundesrepublik Deutschland
Professor Dr. I. Vogt-Moykopf
Thoraxklinik der LVA Baden, Heidelberg-Rohrbach
Amalienstraße 5, W-6900 Heidelberg 1
Bundesrepublik Deutschland
Titel der I. Auflage:
Die Lungenresektionen. Herausgegeben von R Zenker/G. Heberer/H. H. Löhr
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1954
ISBN 978-3-662-08434-2 ISBN 978-3-662-08433-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-08433-5
CI P-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Lunge und Mediastinum: Anatomie, Diagnostik, Indikationen, Technik, Ergebnisse / G. Heberer ... (Hrsg.). - 2.,
vollständig überarb. u. erw. Aufl. - Berlin ; Heidelberg ; New York ; London ; Paris; Tokyo ; Hong Kong ; Barcelona;
Budapest : Springer, 1991
1. Aufl. u. d. T.: Die Lungenresektionen
NE: Heberer, Georg [Hrsg.]
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1954, 1991
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1991
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Illustration: J. S. Puppt, R. Himmelhan, A. Schwab
Umschlaggestaltung: W. Eisenschink, Heidelberg
Gesamtherstellung: Appl, Wemding
24/3140-543210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort zur zweiten Auflage
Die 1. Auflage dieses im Januar 1954 erstmals von R. Zenker, G. Heberer und H. H. Löhr unter
dem Titel "Die Lungenresekfionen" herausgebrachten Werkes hatte die chirurgische Anatomie
der Lunge, die speziellen Resektionsverfahren bei vorwiegend entzündlichen Erkrankungen und
postentzündlichen Zuständen sowie die Narkoseführung und die prä- und postoperative Be
handlung zum Inhalt. Die zeitgemäßen Techniken und Ergebnisse waren mit ihren Abbildungen
und Tabellen aktuell dargestellt. Das Bronchialkarzinom zählte zu jener Zeit noch zu den selte
neren Erkrankungen, die Chirurgie der Tuberkulose und unspezifischer entzündlicher Infektio
nen stand im Vordergrund.
In der Zwischenzeit ist die Chirurgie der Lunge immer mehr zu einer Tumorchirurgie gewor
den, die in den letzten 30 Jahren eine stadiengerechte Individualisierung erfahren hat. Damit hat
sich auch die operative Verfahrenswahl geändert, die der onkologischen Forderung nach Radi
kalität Rechnung tragen muß. Erweiterte Resektionsverfahren bei Übergreifen des Tumors auf
benachbarte Strukturen wie Herz und Herzbeutel, zentrale Abschnitte des Tracheobronchial
baums und der Gefäße sowie der Thoraxwand gehören deshalb heute zu den Standardeingriffen
der allgemeinen Thoraxchirurgie. Auch das wachsende Interesse an der Metastasenchirurgie, de
ren Indikationsbereich derzeit nur im interdisziplinären Konzept gesehen werden sollte, machte
wegen der Multiplizität der Sekundärtumoren die Entwicklung spezieller Resektionstechniken
notwendig. Schließlich ist daran zu erinnern, daß das Risiko einer Lungenresektion heute kaIku
lierbarer geworden ist und daß in speziellen Situationen parenchymsparende Eingriffe eine on
kologisch sinnvolle Alternative zu risikoreicheren Operationen darstellen können.
Der Chirurgie der Trachea, die wegen der Ausweitung der Intensivtherapie häufiger geworden
ist, hat die Entwicklung der Resektionsverfahren neue Möglichkeiten eröffnet und die plastisch
rekonstruktiven Eingriffe etwas in den Hintergrund treten lassen. Die Neuartigkeit dieser Tech
niken und die noch begrenzten Erfahrungen machten eine ausführliche Darstellung notwendig,
zumal gerade bei Erkrankungen des Tracheobronchialbaums vielfach auch endoskopische Inter
ventionen möglich sind.
In Anbetracht der zahlreichen Neuerungen mußte die Neuauflage über die Lungenresektio
nen ein vollständig neues Buch werden, das alle Aspekte der Thoraxchirurgie, angefangen von
den modernen diagnostischen Möglichkeiten und ihrem Stellenwert bis hin zu den Ergebnis
sen der klinischen Lungentransplantation umfaßt. Es versteht sich somit nicht nur als Operations
lehre, sondern möchte darüber hinaus Kenntnisse zur Krankheitslehre und Diagnostik, Indika
tion und Differentialindikation, prä- und postoperativen Behandlung sowie zur Begutachtung
vermitteln.
Das Sachverzeichnis stellte Prof. Dr. H. H. Löhr, Hamburg, gewissenhaft zusammen;
Priv.-Doz. Dr. H. Dienemann und Dr. G. Meyer möchten wir für ihre Mühe bei der Durchsicht
der Korrekturen danken.
Zu großem Dank verpflichtet sind wir Herrn Dr. Dr. h. c. mult. Heinz Götze, Springer-Verlag,
seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für die vorbildliche Zusammenarbeit, für das Ver
ständnis hinsichtlich der Erweiterung der zunächst enger gesteckten Grenzen und besonders für
die hervorragende Ausstattung des Buches. Besonderer Dank gebührt dem leider allzufrüh
verstorbenen wissenschaftlichen Zeichner, Herrn J. S. Pupp, für seine einfühlsame Mitarbeit bei
den durch große Plastizität bestechenden Abbildungen. Durch Herrn Kühn, Heidelberg, und
seine Mitarbeiter wurde die bildliche Darstellung in vorbildlicher Weise ergänzt und zu Ende
geführt.
VI Vorwort
Schließlich gilt unser Dank allen weiteren Autoren für die konstruktive Zusammenarbeit bei
der Bearbeitung spezieller Kapitel.
Möge unser Werk, das den neusten Stand unserer Erfahrungen in Diagnostik, Indikationsstel
lung und Therapie zusammenfassend darstellt, neben dem Chirurgen, der sich mit der Chirurgie
der Lunge und des Mediastinums beschäftigt, auch Kollegen anderer Disziplinen ein zuverlässi
ger Ratgeber sein.
München, Heidelberg G. HEBERER
Januar 1991 F. W. SCHILDBERG
L. SUNDER-PLASSMANN
1. VOGT-MOYKOPF
Vorwort zur ersten Auflage
Als Sauerbruch vor einem halben Jahrhundert (1904) in Deutschland seine Gedanken über die
Aufrechterhaltung der physiologischen Verhältnisse im Brustraum als Voraussetzung für den Er
folg intrathorakaler Eingriffe darlegte, stand die Chirurgie an der Schwelle der ersten Epoche
operativer Eingriffe an den Brustorganen. In jener Zeit hat in Frankreich besonders auch Tuffier
der Thoraxchirurgie bedeutende Anregungen gegeben.
Eine Weiterentwicklung auf der von Sauerbruch und seiner Schule während der ersten 3 Jahr
zehnte unseres Jahrhunderts geschaffenen Basis war aber erst möglich, als Harold Brunn (San
Francisco) und N. S. Shenstone (Toronto) 1932 es wagten, Lungenlappen bei freiem Pleuraspalt
zu entfernen. Das Kennzeichnende dieser zweiten Epoche der Thoraxchirurgie bestand in der
bewußten Vernachlässigung der physiologischen Besonderheiten der Brusthöhle für die Dauer
der Operation, die zumeist in örtlicher Betäubung erfolgte, und in dem Bestreben, nach dem Ver
schluß des Brustraums wieder normale intrathorakale Druckverhältnisse herzustellen. Bei jedem
Eingriff drohten aber Todesfälle infolge der Verschiebung des Mediastinum und Luftembolien,
Insuffizienz des Bronchusstumpfes mit nachfolgendem Empyem und Fistelbildung sowie Bron
chopneurnonien und Empyeme durch bakterielle Infektion der Pleurahöhle.
Diesen Gefahren wirksam zu begegnen, ermöglichte erst die Ausgestaltung des Druckdiffe
renzverfahrens nach Sauerbruch und Brauer (1903) und der Insufflationsnarkose nach Auer und
Meltzer (1909) zur Intubationsnarkose in den Jahren nach dem ersten Weltkrieg, was im wesent
lichen das Verdienst von Magill, Nosworthy, Rowbotham (England), Giertz, Crafoord und Frän
kel (Schweden) und Waters (USA.) ist. Wesentlich zur Verminderung der Operationsgefahren
trugen auch die gesonderte Versorgung der Gefäße und Bronchen nach W. F. Rienhoff (1933),
die Anwendung von Chemotherapeutica und Antibiotica seit den grundlegenden Forschungen
von Domagk (1935), Fleming (1928), Chain und Florey (1938) und Waksman (1944) und der
Ausgleich des Blut-, Flüssigkeit- und Elektrolytverlustes auf Grund der genialen Entdeckung
Landsteiners und der klassischen Erkenntnisse von G. H. WhippIe und R. Elman bei.
So konnten in dieser letzten Epoche der Lungenchirurgie die Lungenresektionen in der chirur
gischen Behandlung zahlreicher Lungenerkrankungen eine wachsende Bedeutung gewinnen. Ih
re erfolgreiche Durchführung beruht auf der genauen Kenntnis des anatomischen Aufbaues der
Lunge und auf einer hieraus entwickelten Operationstechnik, auf einer umsichtigen Handha
bung der Narkose, auf einer sorgfältigen Vor- und Nachbehandlung sowie auf einer den Beson
derheiten jedes Krankheitsfalles angepaßten strengen Indikationsstellung. Diese für das Gelin
gen von Lungenresektionen so wesentlichen Komponenten haben wir versucht, unter Berück
sichtigung der im Weltschrifttum niedergelegten Forschungsergebnisse und auf Grund eigener
anatomischer Präparationen (G. Heberer) und operativer Erfahrungen in der vorliegenden Mo
nographie darzustellen.
Das großzügige Entgegenkommen von Herrn A. Boyden (Minneapolis), wichtige Abbildun
gen aus seinen einzigartigen Studien über den Segmentaufbau der Lunge und über den typi
schen und atypischen Verlauf von Bronchen und Gefäßen zu übernehmen, hat unsere Arbeit
sehr bereichert. Die umfassenden und eingehenden anatomischen Veröffentlichungen von
A. Boyden und seinen Schülern haben G. Heberer und H. H. Löhr für die praktischen Bedürfnis
se der Lungenchirurgie ausgewertet. Die in seiner Habilitationsschrift (1953) niedergelegten Un
tersuchungen von G. Heberer an zahlreichen injizierten Lungenpräparaten und die hiernach an
gefertigten anatomischen Abbildungen ergänzten unsere Vorstellung von den verschiedenen
Gefäßvariationen, dem Verlauf der Intersegmentvenen und der Topographie der Intersegment
ebene wesentlich.
VIII Vorwort zur ersten Auflage
Herrn Prof. Hamperl, Direktor des Pathologischen Institutes der Universität Marburg
a. d. Lahn, danken wir für die großzügige Überlassung der zahlreichen, zu anatomischen Studien
notwendigen Lungenpräparate und für sein jederzeit verständnisvolles und hilfsbereites Entge
genkommen.
Dank schulden wir zahlreichen namhaften Thoraxchirurgen des ln- und Auslandes: Brock
(London), A. Brunner (Zürich), Crafoord (Stockholm), Denk (Wien), Eerland (Groningen),
E. K. Frey (München), Graham (St. Louis), Gross (Boston), Klinkenbergh (Utrecht), Leziust
(Hamburg), Nissen (Basel), Nuboer (Utrecht), Overholt (Boston), Price Thomas (London), Sel
lors (London), Vossschulte (Gießen), die uns ihre persönliche Auffassung zu besonderen Proble
men der Lungenresektion übermittelten oder uns Gelegenheit gaben, ihre Operationstechnik
kennenzulernen.
Bei der Abfassung des Abschnittes über die Narkose wurden wir unterstützt durch die Anäs
thesisten der Klinik, die Herren Dr. Behrends, Kootz, Oech und RosenthaI. "Die Narkose im
Kindesalter" bearbeitete Herr Dr. Rosenthai, das Kapitel "Die Bedeutung der Bluteiweißkörper
bei Lungenerkrankungen" Herr Dr. Knedel, Assistent der Medizinischen Universitäts-Poliklinik
Marburg a. d. Lahn (Prof. H. Schwiegk).
Herr F. Mazur (Wiesbaden), der das Erbe seines verehrten Lehrers Paul Henschel weiterführt,
schuf die Abbildungen nach anatomischen Präparationen und Operationsskizzen mit unermüdli
cher Hingabe und künstlerischem Einfühlungsvermögen.
Das Literaturverzeichnis bearbeitete Herr Dr. Hamelmann, das Sachverzeichnis Herr Dr.
Gondershausen. Mit der Anfertigung zahlreicher photographischer Arbeiten leistete uns Fräu
lein Schultze wertvolle Dienste.
Zu großem Dank verpflichtet sind wir dem Springer-Verlag, Heidelberg, für sein Verständnis
hinsichtlich der Erweiterung der anfangs enger gesteckten Grenzen des Buches und für die her
vorragende Ausstattung des Werkes.
Möge unser Werk dem Chirurgen, der sich der Lungenchirurgie widmet, ein zuverlässiger Rat
geber sein.
Marburg a. d. Lahn, Januar 1954
Chirurgische Universitätsklinik R. ZENKER G. HEBERER H. H. LÖHR
Inhaltsverzeichnis
Teil A. Topographische Anatomie des Brustraumes .
1 Brustwand
(G. HEBERER und H. DIENEMANN) 3
1.1 Allgemeines. . . . . . . 3
1.2 Schichten der Brustwand .... . 3
1.2.1 Haut und Subkutis ....... . 3
1.2.2 Die mittlere Schicht der Brustwand 5
1.2.3 Zwerchfell........... ... 6
1.2.4 Skelett und Eigenmuskeln des Brustkorbes 6
2 Pleura
(G. HEBERER und H. DIENEMANN) 8
3 Lungen
(G. HEBERER und H. DIENEMANN) 9
3.1 Allgemeines . . ......... . 9
3.1.1 Oberflächenanatomie . . . . . . . 9
3.1.2 Tracheobronchialbaum und bronchoskopische Orientierung 11
3.1.3 Intraperikardiale Anatomie .. 13
3.1.4 Lungenarterien . . . . ......... . 16
3.1.5 Lungenvenen . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.1.6 Bronchialgefäße ............ . 17
3.1.7 Lymphsystem der Lunge ....... . 17
3.1.8 Innervation von Tracheobronchialbaum und Lungen 18
3.1.9 Topographische Anatomie des Hilus. 19
3.2 Spezielle intrapulmonale Anatomie 20
3.2.1 Segmentbau der Lungenlappen 20
3.2.2 Rechter Oberlappen . 20
3.2.3 Rechter Mittellappen 22
3.2.4 Rechter Unterlappen 22
3.2.5 Linker Oberlappen 24
3.2.6 Linker Unterlappen 26
Literatur ..... . 26
4 Mediastinum
(G. HEBERER und H. DIENEMANN) 27
4.1 Trachea und Hauptbronchien . 28
4.2 Herz und suprakardiale Gefäße 28
4.3 Thymus .. 29
4.4 Ösophagus ........... . 29
X Inhaltsverzeichnis
4.5 Aorta descendens · ..... 30
4.6 Nn. vagi ..... · ..... 30
4.7 V. azygos und V. hemiazygos 31
4.8 Ductus thoracicus · . 31
4.9 Truncus sympathicus 31
4.10 N. phrenicus ..... 32
Teil B. Präoperative Diagnostik, Beurteilung und Vorbehandlung 33
5 Klinische und Labordiagnostik
(G. SIEMON und F. VON BÜLTZINGSLÖWEN) 35
6 Bildgebende Verfahren in der Diagnostik des Mediastinums und der Lungen
(0. HAHN und B. MA YR) .... . . . . 38
6.1 Erkrankungen des Mediastinums ... 38
6.1.1 Nichtinvasive Untersuchungsmethoden 38
6.1.2 Spezielle radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des Mediastinums 40
6.2 Erkrankungen der Trachea und der Bronchien 47
6.2.1 Tracheomalazie . . . . . . . . . 47
6.2.2 Stenosen .................. . 47
6.2.3 Benigne und maligne Tumoren . . . . .. . 48
6.2.4 Verletzungen von Trachea und Bronchien . 50
6.3 Erkrankungen der Lunge . . 52
6.3.1 Angeborene Erkrankungen . 52
6.3.2 Entzündliche Erkrankungen 53
6.3.3 Tumoren .......... . 54
6.3.4 Verletzungen der Lunge . . . 56
6.3.5 Erkrankungen der Brustwand und der Pleura. 56
6.4 Interventionelle Radiologie. 57
Literatur .................... . 58
7 Invasive thoraxchirurgische Diagnostik
CL. SUNDER-PLASSMANN) ..... . 61
7.1 Sputumzytologie . . . . . . . . . . . 61
7.2 Transthorakale Feinnadelpunktion . 61
7.3 Bronchoskopie ........... . 63
7.3.1 Fiberbronchoskopie . . . . . . . . . 63
7.3.2 Bronchoskopie mit dem starren Gerät 63
7.3.3 Komplikationen und Kontraindikationen . 66
7.4 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . 67
7.4.1 Zur Diagnosesicherung bei unklaren Mediastinalerkrankungen . 67
7.4.2 Als Staginguntersuchung beim Bronchialkarzinom. 67
7.4.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 70
7.5 Mediastinotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 70
7.6 Supraklavikuläre Lymphknotenbiopsie (Daniel-Biopsie) 71
7.7 Thorakoskopie (pleuroskopie ) 71
7.7.1 Komplikationen . . . . 73
7.8 Offene Lungenbiopsie . 73
Literatur ....... . 73