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Lunge und Mediastinum: Anatomie Diagnostik Indikationen Technik Ergebnisse PDF

678 Pages·1991·44.427 MB·German
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Die Praxis der Chirurgie G. Heberer F. W. Schildberg L. Sunder-Plassmann I. Vogt-Moykopf (Hrsg.) Lunge und Mediastinum Anatomie Diagnostik Indikationen Technik Ergebnisse Zweite, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Mit 661 überwiegend farbigen Abbildungen in 814 Einzeldarstellungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Professor Dr. Dr. h. c. G. Heberer, emerit. Professor Dr. F. W. Schildberg Professor Dr. L. Sunder-Plassmann Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, W-8000 München 70 Bundesrepublik Deutschland Professor Dr. I. Vogt-Moykopf Thoraxklinik der LVA Baden, Heidelberg-Rohrbach Amalienstraße 5, W-6900 Heidelberg 1 Bundesrepublik Deutschland Titel der I. Auflage: Die Lungenresektionen. Herausgegeben von R Zenker/G. Heberer/H. H. Löhr © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1954 ISBN 978-3-662-08434-2 ISBN 978-3-662-08433-5 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-08433-5 CI P-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Lunge und Mediastinum: Anatomie, Diagnostik, Indikationen, Technik, Ergebnisse / G. Heberer ... (Hrsg.). - 2., vollständig überarb. u. erw. Aufl. - Berlin ; Heidelberg ; New York ; London ; Paris; Tokyo ; Hong Kong ; Barcelona; Budapest : Springer, 1991 1. Aufl. u. d. T.: Die Lungenresektionen NE: Heberer, Georg [Hrsg.] Dieses Werk ist urheberrechtIich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundSätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1954, 1991 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1991 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Illustration: J. S. Puppt, R. Himmelhan, A. Schwab Umschlaggestaltung: W. Eisenschink, Heidelberg Gesamtherstellung: Appl, Wemding 24/3140-543210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier Vorwort zur zweiten Auflage Die 1. Auflage dieses im Januar 1954 erstmals von R. Zenker, G. Heberer und H. H. Löhr unter dem Titel "Die Lungenresekfionen" herausgebrachten Werkes hatte die chirurgische Anatomie der Lunge, die speziellen Resektionsverfahren bei vorwiegend entzündlichen Erkrankungen und postentzündlichen Zuständen sowie die Narkoseführung und die prä- und postoperative Be handlung zum Inhalt. Die zeitgemäßen Techniken und Ergebnisse waren mit ihren Abbildungen und Tabellen aktuell dargestellt. Das Bronchialkarzinom zählte zu jener Zeit noch zu den selte neren Erkrankungen, die Chirurgie der Tuberkulose und unspezifischer entzündlicher Infektio nen stand im Vordergrund. In der Zwischenzeit ist die Chirurgie der Lunge immer mehr zu einer Tumorchirurgie gewor den, die in den letzten 30 Jahren eine stadiengerechte Individualisierung erfahren hat. Damit hat sich auch die operative Verfahrenswahl geändert, die der onkologischen Forderung nach Radi kalität Rechnung tragen muß. Erweiterte Resektionsverfahren bei Übergreifen des Tumors auf benachbarte Strukturen wie Herz und Herzbeutel, zentrale Abschnitte des Tracheobronchial baums und der Gefäße sowie der Thoraxwand gehören deshalb heute zu den Standardeingriffen der allgemeinen Thoraxchirurgie. Auch das wachsende Interesse an der Metastasenchirurgie, de ren Indikationsbereich derzeit nur im interdisziplinären Konzept gesehen werden sollte, machte wegen der Multiplizität der Sekundärtumoren die Entwicklung spezieller Resektionstechniken notwendig. Schließlich ist daran zu erinnern, daß das Risiko einer Lungenresektion heute kaIku lierbarer geworden ist und daß in speziellen Situationen parenchymsparende Eingriffe eine on kologisch sinnvolle Alternative zu risikoreicheren Operationen darstellen können. Der Chirurgie der Trachea, die wegen der Ausweitung der Intensivtherapie häufiger geworden ist, hat die Entwicklung der Resektionsverfahren neue Möglichkeiten eröffnet und die plastisch rekonstruktiven Eingriffe etwas in den Hintergrund treten lassen. Die Neuartigkeit dieser Tech niken und die noch begrenzten Erfahrungen machten eine ausführliche Darstellung notwendig, zumal gerade bei Erkrankungen des Tracheobronchialbaums vielfach auch endoskopische Inter ventionen möglich sind. In Anbetracht der zahlreichen Neuerungen mußte die Neuauflage über die Lungenresektio nen ein vollständig neues Buch werden, das alle Aspekte der Thoraxchirurgie, angefangen von den modernen diagnostischen Möglichkeiten und ihrem Stellenwert bis hin zu den Ergebnis sen der klinischen Lungentransplantation umfaßt. Es versteht sich somit nicht nur als Operations lehre, sondern möchte darüber hinaus Kenntnisse zur Krankheitslehre und Diagnostik, Indika tion und Differentialindikation, prä- und postoperativen Behandlung sowie zur Begutachtung vermitteln. Das Sachverzeichnis stellte Prof. Dr. H. H. Löhr, Hamburg, gewissenhaft zusammen; Priv.-Doz. Dr. H. Dienemann und Dr. G. Meyer möchten wir für ihre Mühe bei der Durchsicht der Korrekturen danken. Zu großem Dank verpflichtet sind wir Herrn Dr. Dr. h. c. mult. Heinz Götze, Springer-Verlag, seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für die vorbildliche Zusammenarbeit, für das Ver ständnis hinsichtlich der Erweiterung der zunächst enger gesteckten Grenzen und besonders für die hervorragende Ausstattung des Buches. Besonderer Dank gebührt dem leider allzufrüh verstorbenen wissenschaftlichen Zeichner, Herrn J. S. Pupp, für seine einfühlsame Mitarbeit bei den durch große Plastizität bestechenden Abbildungen. Durch Herrn Kühn, Heidelberg, und seine Mitarbeiter wurde die bildliche Darstellung in vorbildlicher Weise ergänzt und zu Ende geführt. VI Vorwort Schließlich gilt unser Dank allen weiteren Autoren für die konstruktive Zusammenarbeit bei der Bearbeitung spezieller Kapitel. Möge unser Werk, das den neusten Stand unserer Erfahrungen in Diagnostik, Indikationsstel lung und Therapie zusammenfassend darstellt, neben dem Chirurgen, der sich mit der Chirurgie der Lunge und des Mediastinums beschäftigt, auch Kollegen anderer Disziplinen ein zuverlässi ger Ratgeber sein. München, Heidelberg G. HEBERER Januar 1991 F. W. SCHILDBERG L. SUNDER-PLASSMANN 1. VOGT-MOYKOPF Vorwort zur ersten Auflage Als Sauerbruch vor einem halben Jahrhundert (1904) in Deutschland seine Gedanken über die Aufrechterhaltung der physiologischen Verhältnisse im Brustraum als Voraussetzung für den Er folg intrathorakaler Eingriffe darlegte, stand die Chirurgie an der Schwelle der ersten Epoche operativer Eingriffe an den Brustorganen. In jener Zeit hat in Frankreich besonders auch Tuffier der Thoraxchirurgie bedeutende Anregungen gegeben. Eine Weiterentwicklung auf der von Sauerbruch und seiner Schule während der ersten 3 Jahr zehnte unseres Jahrhunderts geschaffenen Basis war aber erst möglich, als Harold Brunn (San Francisco) und N. S. Shenstone (Toronto) 1932 es wagten, Lungenlappen bei freiem Pleuraspalt zu entfernen. Das Kennzeichnende dieser zweiten Epoche der Thoraxchirurgie bestand in der bewußten Vernachlässigung der physiologischen Besonderheiten der Brusthöhle für die Dauer der Operation, die zumeist in örtlicher Betäubung erfolgte, und in dem Bestreben, nach dem Ver schluß des Brustraums wieder normale intrathorakale Druckverhältnisse herzustellen. Bei jedem Eingriff drohten aber Todesfälle infolge der Verschiebung des Mediastinum und Luftembolien, Insuffizienz des Bronchusstumpfes mit nachfolgendem Empyem und Fistelbildung sowie Bron chopneurnonien und Empyeme durch bakterielle Infektion der Pleurahöhle. Diesen Gefahren wirksam zu begegnen, ermöglichte erst die Ausgestaltung des Druckdiffe renzverfahrens nach Sauerbruch und Brauer (1903) und der Insufflationsnarkose nach Auer und Meltzer (1909) zur Intubationsnarkose in den Jahren nach dem ersten Weltkrieg, was im wesent lichen das Verdienst von Magill, Nosworthy, Rowbotham (England), Giertz, Crafoord und Frän kel (Schweden) und Waters (USA.) ist. Wesentlich zur Verminderung der Operationsgefahren trugen auch die gesonderte Versorgung der Gefäße und Bronchen nach W. F. Rienhoff (1933), die Anwendung von Chemotherapeutica und Antibiotica seit den grundlegenden Forschungen von Domagk (1935), Fleming (1928), Chain und Florey (1938) und Waksman (1944) und der Ausgleich des Blut-, Flüssigkeit- und Elektrolytverlustes auf Grund der genialen Entdeckung Landsteiners und der klassischen Erkenntnisse von G. H. WhippIe und R. Elman bei. So konnten in dieser letzten Epoche der Lungenchirurgie die Lungenresektionen in der chirur gischen Behandlung zahlreicher Lungenerkrankungen eine wachsende Bedeutung gewinnen. Ih re erfolgreiche Durchführung beruht auf der genauen Kenntnis des anatomischen Aufbaues der Lunge und auf einer hieraus entwickelten Operationstechnik, auf einer umsichtigen Handha bung der Narkose, auf einer sorgfältigen Vor- und Nachbehandlung sowie auf einer den Beson derheiten jedes Krankheitsfalles angepaßten strengen Indikationsstellung. Diese für das Gelin gen von Lungenresektionen so wesentlichen Komponenten haben wir versucht, unter Berück sichtigung der im Weltschrifttum niedergelegten Forschungsergebnisse und auf Grund eigener anatomischer Präparationen (G. Heberer) und operativer Erfahrungen in der vorliegenden Mo nographie darzustellen. Das großzügige Entgegenkommen von Herrn A. Boyden (Minneapolis), wichtige Abbildun gen aus seinen einzigartigen Studien über den Segmentaufbau der Lunge und über den typi schen und atypischen Verlauf von Bronchen und Gefäßen zu übernehmen, hat unsere Arbeit sehr bereichert. Die umfassenden und eingehenden anatomischen Veröffentlichungen von A. Boyden und seinen Schülern haben G. Heberer und H. H. Löhr für die praktischen Bedürfnis se der Lungenchirurgie ausgewertet. Die in seiner Habilitationsschrift (1953) niedergelegten Un tersuchungen von G. Heberer an zahlreichen injizierten Lungenpräparaten und die hiernach an gefertigten anatomischen Abbildungen ergänzten unsere Vorstellung von den verschiedenen Gefäßvariationen, dem Verlauf der Intersegmentvenen und der Topographie der Intersegment ebene wesentlich. VIII Vorwort zur ersten Auflage Herrn Prof. Hamperl, Direktor des Pathologischen Institutes der Universität Marburg a. d. Lahn, danken wir für die großzügige Überlassung der zahlreichen, zu anatomischen Studien notwendigen Lungenpräparate und für sein jederzeit verständnisvolles und hilfsbereites Entge genkommen. Dank schulden wir zahlreichen namhaften Thoraxchirurgen des ln- und Auslandes: Brock (London), A. Brunner (Zürich), Crafoord (Stockholm), Denk (Wien), Eerland (Groningen), E. K. Frey (München), Graham (St. Louis), Gross (Boston), Klinkenbergh (Utrecht), Leziust (Hamburg), Nissen (Basel), Nuboer (Utrecht), Overholt (Boston), Price Thomas (London), Sel lors (London), Vossschulte (Gießen), die uns ihre persönliche Auffassung zu besonderen Proble men der Lungenresektion übermittelten oder uns Gelegenheit gaben, ihre Operationstechnik kennenzulernen. Bei der Abfassung des Abschnittes über die Narkose wurden wir unterstützt durch die Anäs thesisten der Klinik, die Herren Dr. Behrends, Kootz, Oech und RosenthaI. "Die Narkose im Kindesalter" bearbeitete Herr Dr. Rosenthai, das Kapitel "Die Bedeutung der Bluteiweißkörper bei Lungenerkrankungen" Herr Dr. Knedel, Assistent der Medizinischen Universitäts-Poliklinik Marburg a. d. Lahn (Prof. H. Schwiegk). Herr F. Mazur (Wiesbaden), der das Erbe seines verehrten Lehrers Paul Henschel weiterführt, schuf die Abbildungen nach anatomischen Präparationen und Operationsskizzen mit unermüdli cher Hingabe und künstlerischem Einfühlungsvermögen. Das Literaturverzeichnis bearbeitete Herr Dr. Hamelmann, das Sachverzeichnis Herr Dr. Gondershausen. Mit der Anfertigung zahlreicher photographischer Arbeiten leistete uns Fräu lein Schultze wertvolle Dienste. Zu großem Dank verpflichtet sind wir dem Springer-Verlag, Heidelberg, für sein Verständnis hinsichtlich der Erweiterung der anfangs enger gesteckten Grenzen des Buches und für die her vorragende Ausstattung des Werkes. Möge unser Werk dem Chirurgen, der sich der Lungenchirurgie widmet, ein zuverlässiger Rat geber sein. Marburg a. d. Lahn, Januar 1954 Chirurgische Universitätsklinik R. ZENKER G. HEBERER H. H. LÖHR Inhaltsverzeichnis Teil A. Topographische Anatomie des Brustraumes . 1 Brustwand (G. HEBERER und H. DIENEMANN) 3 1.1 Allgemeines. . . . . . . 3 1.2 Schichten der Brustwand .... . 3 1.2.1 Haut und Subkutis ....... . 3 1.2.2 Die mittlere Schicht der Brustwand 5 1.2.3 Zwerchfell........... ... 6 1.2.4 Skelett und Eigenmuskeln des Brustkorbes 6 2 Pleura (G. HEBERER und H. DIENEMANN) 8 3 Lungen (G. HEBERER und H. DIENEMANN) 9 3.1 Allgemeines . . ......... . 9 3.1.1 Oberflächenanatomie . . . . . . . 9 3.1.2 Tracheobronchialbaum und bronchoskopische Orientierung 11 3.1.3 Intraperikardiale Anatomie .. 13 3.1.4 Lungenarterien . . . . ......... . 16 3.1.5 Lungenvenen . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.1.6 Bronchialgefäße ............ . 17 3.1.7 Lymphsystem der Lunge ....... . 17 3.1.8 Innervation von Tracheobronchialbaum und Lungen 18 3.1.9 Topographische Anatomie des Hilus. 19 3.2 Spezielle intrapulmonale Anatomie 20 3.2.1 Segmentbau der Lungenlappen 20 3.2.2 Rechter Oberlappen . 20 3.2.3 Rechter Mittellappen 22 3.2.4 Rechter Unterlappen 22 3.2.5 Linker Oberlappen 24 3.2.6 Linker Unterlappen 26 Literatur ..... . 26 4 Mediastinum (G. HEBERER und H. DIENEMANN) 27 4.1 Trachea und Hauptbronchien . 28 4.2 Herz und suprakardiale Gefäße 28 4.3 Thymus .. 29 4.4 Ösophagus ........... . 29 X Inhaltsverzeichnis 4.5 Aorta descendens · ..... 30 4.6 Nn. vagi ..... · ..... 30 4.7 V. azygos und V. hemiazygos 31 4.8 Ductus thoracicus · . 31 4.9 Truncus sympathicus 31 4.10 N. phrenicus ..... 32 Teil B. Präoperative Diagnostik, Beurteilung und Vorbehandlung 33 5 Klinische und Labordiagnostik (G. SIEMON und F. VON BÜLTZINGSLÖWEN) 35 6 Bildgebende Verfahren in der Diagnostik des Mediastinums und der Lungen (0. HAHN und B. MA YR) .... . . . . 38 6.1 Erkrankungen des Mediastinums ... 38 6.1.1 Nichtinvasive Untersuchungsmethoden 38 6.1.2 Spezielle radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des Mediastinums 40 6.2 Erkrankungen der Trachea und der Bronchien 47 6.2.1 Tracheomalazie . . . . . . . . . 47 6.2.2 Stenosen .................. . 47 6.2.3 Benigne und maligne Tumoren . . . . .. . 48 6.2.4 Verletzungen von Trachea und Bronchien . 50 6.3 Erkrankungen der Lunge . . 52 6.3.1 Angeborene Erkrankungen . 52 6.3.2 Entzündliche Erkrankungen 53 6.3.3 Tumoren .......... . 54 6.3.4 Verletzungen der Lunge . . . 56 6.3.5 Erkrankungen der Brustwand und der Pleura. 56 6.4 Interventionelle Radiologie. 57 Literatur .................... . 58 7 Invasive thoraxchirurgische Diagnostik CL. SUNDER-PLASSMANN) ..... . 61 7.1 Sputumzytologie . . . . . . . . . . . 61 7.2 Transthorakale Feinnadelpunktion . 61 7.3 Bronchoskopie ........... . 63 7.3.1 Fiberbronchoskopie . . . . . . . . . 63 7.3.2 Bronchoskopie mit dem starren Gerät 63 7.3.3 Komplikationen und Kontraindikationen . 66 7.4 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . 67 7.4.1 Zur Diagnosesicherung bei unklaren Mediastinalerkrankungen . 67 7.4.2 Als Staginguntersuchung beim Bronchialkarzinom. 67 7.4.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 70 7.5 Mediastinotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 70 7.6 Supraklavikuläre Lymphknotenbiopsie (Daniel-Biopsie) 71 7.7 Thorakoskopie (pleuroskopie ) 71 7.7.1 Komplikationen . . . . 73 7.8 Offene Lungenbiopsie . 73 Literatur ....... . 73

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