Loreta Pilipaitytė

89 Pages·2013·1.7 MB·Lithuanian

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UnIVErSITETAS
MEDICInOS AKADEMIJA
Loreta Pilipaitytė
KLINIKINĖ BAKTERIOLOGINIŲ
TYRIMŲ REIKŠMĖ NUSTATANT
POTENCIALIUS NUDEGIMO
ŽAIZDOS INFEKCIJOS SUKĖLĖJUS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Kaunas, 2013
Disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto
Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Rytis Rimdeika (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medi-
cinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
doc. dr. Astra Vitkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto
Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
TURINYS
SAnTrUMPOS ................................................................................................................5
1. DArBO TIKSLAS Ir UŽDAVInIAI ................................................................6
2. TEMOS AKTUALUMAS Ir DArBO MOKSLInIS nAUJUMAS .......7
3. LITErATŪrOS APŽVALGA ............................................................................10
3.1. nudegimo žaizdos infekcijos etiologija.............................................................10
3.2. nudegimo žaizdos infekcijos rizikos veiksniai .................................................12
3.3. nudegimo žaizdos infekcijos patogenezė ..........................................................15
3.4. nudegimo žaizdos klinikinis įvertinimas ..........................................................18
3.5. Žaizdos mikrofloros identifikavimas .................................................................21
3.5.1. Žaizdos mikrofloros tyrimas, atliekant žaizdos paviršiaus tepinėlį ...................22
3.5.2. Žaizdos mikrofloros tyrimas, atliekant žaizdos biopsiją....................................27
4. MOKSLInIO DArBO METODOLOGIJA ...................................................30
4.1. Tiriamieji pacientai ............................................................................................30
4.1.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: ..............................................................................30
4.1.2. Pašalinimo iš tyrimo kriterijai: ..........................................................................30
4.2. nudegimo žaizdos infekcijos diagnostika .........................................................31
4.2.1. Klinikinis ligonio vertinimas .............................................................................31
4.2.2. Laboratoriniai kraujo tyrimai .............................................................................32
4.2.3. Mikrobiologiniai tyrimai ..................................................................................32
4.3. Mėginių paėmimo metodikos mikrobiologiniams tyrimams .............................33
4.3.1. Žaizdos paruošimas mėginių paėmimui ............................................................33
4.3.2. Tepinėlio nuo žaizdos paviršiaus paėmimo metodika ......................................33
4.3.3. Žaizdos biopsija ................................................................................................33
4.3.4. Tepinėlių paėmimas nuo odos, nosiaryklės, tarpvietės .....................................34
4.3.5. Kraujo mėginių paėmimas bakteriologiniam tyrimui ........................................34
4.4. Tiriamosios medžiagos mikrobiologinė analizė ................................................34
4.4.1. Pusiau kiekybinis tepinėlio tyrimas ...................................................................34
4.4.2. Kiekybinis tepinėlio tyrimas ..............................................................................35
4.4.3. Biopsinės medžiagos tyrimas ............................................................................35
4.5. Statistinė duomenų analizė ................................................................................36
5. TYrIMO rEZULTATAI ......................................................................................37
5.1. nudegimo žaizdų potencialių infekcijos sukėlėjų epidemiologija ....................37
5.2. nudegimo žaizdų potencialių infekcijos sukėlėjų spektro pokyčiai
gydymo metu .....................................................................................................40
3
5.3. nudegimo žaizdos kolonizacijos įvertinimas skirtingais tyrimo metodais .......43
5.3.1. Bakterijų nustatymo galimybės, bakteriologiškai tiriant žaizdos audinių
bioptatą, žaizdos paviršiaus tepinėlius kiekybiniu ir pusiau kiekybiniu
metodais .............................................................................................................43
5.3.2. Bakterijų rūšių kiekio nustatymo galimybės, bakteriologiškai tiriant
žaizdos audinių bioptatą, žaizdos paviršiaus tepinėlius kiekybiniu ir
pusiau kiekybiniu metodais ...............................................................................45
5.3.3. Tyrimo metodų palyginimas pagal identifikuotų bakterijų sutapimą ................47
5.3.4. Tyrimo metodų palyginimas pagal identifikuotų bakterijų kiekį .......................48
5.4. nudegimo žaizdos infekcijos įvertinimas ..........................................................54
5.4.1. Klinikinis žaizdos infekcijos įvertinimas ..........................................................54
5.4.2. Kliniškai nustatytos žaizdų infekcijos palyginimas su tyrimo metodų
rezultatais ...........................................................................................................55
5.4.3. Skirtingais metodais nustatytų bakterijų kiekio palyginimas,
esant klinikinių žaizdos infekcijos požymių ......................................................56
5.5. Tyrimo metodų veiksmingumas ........................................................................58
6. TYrIMO rEZULTATŲ APTArIMAS ...........................................................60
6.1. Potencialių nudegimo žaizdų infekcijos sukėlėjų spektro pokyčiai ligos metu .....60
6.2. Kiekybinių bakteriologinių tyrimų vertė................................................................65
6.3. Biopsijos ir tepinėlio metodo vertė ........................................................................68
7. IŠVADOS ..................................................................................................................72
8. DArBO PrAKTInĖ rEIKŠMĖ Ir rEKOMEnDACIJOS ....................73
9. LITErATŪrOS SĄrAŠAS................................................................................75
10. PUBLIKACIJŲ SĄrAŠAS .................................................................................88
4
SANTRUMPOS
Dnr − dezoksiribonukleino rūgštis
KFV − kolonijas formuojantys vienetai
MASA − meticilinui atsparus Staphylococcus aureus
MJSA − meticilinui jautrus Staphylococcus aureus
ŽI − žaizdos infekcija
5
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
nustatyti bakteriologinių tyrimų vertę nudegimo žaizdų bei jų endogeni-
nės taršos šaltinių mikrofloros kitimų stebėjimui ir žaizdų infekcijos diagnos-
tikai.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti to paties paciento žaizdų užteršimą mikrobais ligos pradžio-
je su nepažeistos odos ploto, nosiaryklės bei tarpvietės mikroflora.
2. Įvertinti nudegimo žaizdų užteršimo bakterijomis pokyčius įvairiais
gydymo laikotarpiais.
3. nustatyti veiksmingiausią bakteriologinio tyrimo metodą nudegimo
žaizdos užteršimui bakterijomis įvertinti.
4. nustatyti veiksmingiausią bakteriologinio tyrimo metodą nudegimo
žaizdos infekcijos diagnozei patvirtinti.
6
2. TEMOS AKTUALUMAS IR
DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS
Infekcija yra viena dažniausių nudegimus patyrusių žmonių mirties prie-
žasčių. Skirtingų literatūros šaltinių duomenimis, mirštamumas nuo nudegi-
mo žaizdų infekcijos ir jos sukeltų komplikacijų svyruoja nuo 15 iki 75 proc.
[7, 41, 69, 86, 126]. nudegę pacientai nėra išskirtinai imlūs infekcijai. Dėl
kitų ligų (onkologinės ligos, AIDS, cukrinis diabetas, autoimuninės ligos ir
kt.) nusilpus ar sutrikus organizmo imunitetui, lygiai taip pat atsiranda dide-
lė infekcijos rizika [76]. Tačiau nudegimą sąlygojantys veiksniai tiesiogiai
pažeidžia odą. Dėl to sutrinka mechaninė organizmo apsaugos funkcija, at-
veriami vartai poodinių audinių taršai mikroorganizmais. Dėl nepakankamos
audinių mikrocirkuliacijos sutrikęs žaizdos aprūpinimas deguonimi ir imu-
ninių ląstelių veikla bei negyvų audinių ląstelių gausa sudaro palankias są-
lygas patogenams tarpti [34, 41]. Infekcija gali paskatinti dalies odos storio
nudegimo žaizdos virsmą pilno odos storio žaizda. O užsitęsęs gijimas gali
tapti hipertrofinių randų priežastimi [126]. Be to, visada išlieka sisteminės in-
fekcijos ir jos komplikacijų pavojus. Pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs
(ypatingai patyrusiems sunkias nudegimo traumas), infekciją gali sukelti ne
tik tikrieji žmogaus patogenai, bet ir oportunistiniai mikroorganizmai (pa-
prastai sveikam žmogui visai nepavojingos jo viduje nuolatos gyvenančios
bakterijos) [40, 112]. Ypač svarbią reikšmę turi patogeninių bakterijų nešio-
tojai gleivinėse ir ant odos. Atlikti tyrimai parodė, kad 80–90 proc. pacientų,
kuriems diagnozuota bakteriemija ar pooperacinė žaizdų infekcija, buvo nu-
statyta S. aureus kolonizacija nosiaryklėse [129]. nešiotojų tarpe infekcijos
rizika padidėja iki 12 kartų [55, 133]. Pacientams, kuriems yra nustatoma
kolonizacija antibiotikams atspariomis bakterijų padermėmis, žaizdų infek-
cijos ir sepsio rizika yra dar didesnė [36, 67, 126]. Tokių pacientų atranka,
remiantis bakteriologinių tyrimų rezultatais, leidžia efektyviai kontroliuoti
žaizdų taršą patogeninėmis bakterijomis iš endogeninių šaltinių. Lietuvoje
bakterijų nešiotojų atranka stacionarizuotų nudegusių pacientų tarpe iki šiol
nebuvo atliekama.
7
Bakteriologinio tyrimo tikslas yra iš tiriamojo ėminio išskirti ir identifi-
kuoti kliniškai reikšmingus žaizdos infekcijos sukėlėjus, jų kiekį, jautrumą
priešmikrobiniams vaistams, įvertinti priešmikrobinio gydymo efektyvumą.
Infekciją sukėlusių patogenų tapatumo nustatymas yra vienas svarbiausių
veiksnių sėkmingai gydyti. Galutinė žaizdos infekcijos diagnozė turi būti
pagrįsta pagrindinių laboratorinių mikrobiologinių tyrimų rezultatais. Sava-
laikis ir tikslus žaizdos infekcijos diagnozavimas gali būti naudingas suma-
žinant nudegusių ligonių mirštamumą, komplikacijų dažnį, gydymo trukmę
ir išlaidas.
Šio darbo metu tyrėme klinikinę bakteriologinių tyrimų (žaizdos pavir-
šiaus tepinėlio ir biopsijos) vertę nudegimo žaizdų infekcijos diagnostikai,
kas Lietuvoje nebuvo tirta, o kitų šalių mokslininkų skelbiami rezultatai gana
prieštaringi. Žaizdos audinių biopsija dėl šio metodo tikslumo, yra laikoma
„auksiniu standartu“ nustatant mikroorganizmų kiekį ir diagnozuojant žaiz-
dos infekciją [49, 96, 107]. Kai kuriuose literatūros šaltiniuose nurodoma,
kad žaizdų biopsijos metodas suteikia vertingesnės informacijos, nes nustato
didesnį bakterijų kiekį. Be to, skirtingai nei tepinėlio metodas, kuris atspindi
tik žaizdos paviršiuje esančias bakterijas, biopsijos tyrimo rezultatai leidžia
numatyti mikroorganizmų skvarbą į audinius ir padėti diagnozuoti žaizdos
infekciją [105, 117, 143]. Tačiau kiti tyrėjai prieštarauja pastariesiems ir nu-
rodo žaizdos tepinėlių pranašumą prieš biopsiją. Jų duomenimis, metodas yra
ne tik paprastas, nežaloja audinių, nereikia daug įgūdžių tiriamajai medžiagai
paimti ir ją ištirti, pigesnis, be to tepinėlio ir biopsijos metodais nustatomas
bakterijų kiekis gerai koreliuoja [18, 37, 47, 49, 81]. Kadangi ūmių ir lėti-
nių žaizdų gijimo fiziologija, mikroflora bei mikroorganizmų ir žaizdos au-
dinių sąveika turi tam tikrų skirtumų, tikėtina, kad ir bakteriologinių tyrimų
vertė skirtingoms žaizdų grupėms yra nevienoda. Žaizdų gydymo asociacijų
paskelbtose geros klinikinės praktikos rekomendacijose („Žaizdų infekcija
klinikinėje praktikoje“) taip pat nėra aiškiai įvardyta, kuris bakteriologinio
tyrimo metodas yra tinkamiausias ūmioms ir lėtinėms žaizdoms tirti [145].
Daugiausia palyginamųjų studijų atlikta tiriant lėtines opas arba eksperimen-
tinius žaizdų modelius ir tik keletas darbų – nudegimų srityje. Tyrimų rezulta-
tai retai pateikiami išnagrinėjus didesnę nei 70 atvejų imtį. Mūsų tyrimo metu
ištirta tris kartus daugiau mėginių. Pavyko rasti vos kelis šaltinius, kuriuose
tyrėjai susiejo bakteriologinių tyrimų rezultatus su klinikiniais duomenimis,
tačiau dėl mažo imties tūrio duomenys nėra patikimi. Lietuvoje žaizdų už-
8
teršimo mikroorganizmais tyrimų daryta labai mažai. Dauguma jų nagrinėjo
epidemiologinius duomenis ir antibiotikų vartojimo įtaką žaizdų mikroflorai.
Išlieka neaišku, kuris bakteriologinio tyrimo metodas būtų kliniškai vertin-
giausias žaizdos mikrofloros stebėjimui ligos periodu, infekcijos patvirtini-
mui atsižvelgiant į klinikinius žaizdos pokyčius. Taip pat Lietuvoje iki šiol
nėra nustatytų žaizdų infekcijos diagnostikos gairių, kurios leistų pagerinti
žaizdų priežiūros ir gydymo kokybę, infekcijos kontrolę. Todėl yra reikalingi
papildomi tyrimai, nustatantys kada ir kokiu metodu tikslinga tirti žaizdą, ku-
ris metodas specifiškiausias ir jautriausias stebint žaizdos mikroflorą ir / ar di-
agnozuojant žaizdos infekciją, priklausomai nuo klinikinių žaizdos pokyčių.
Taip pat, atsižvelgiant į gleivinių bei odos bakteriologinių tyrimų rezultatus
ligos periodu, įvertinti patogeninių bakterijų nešiotojų atrankos tikslingumą.
9
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Nudegimo žaizdos infekcijos etiologija
Iki antibiotikų naudojimo pradžios Streptococcus pyogenes buvo daž-
niausiai aptinkama bakterija nudegimo žaizdų infekcijos atveju ir pagrindinė
sunkiai nudegusių pacientų mirties priežastis [26]. Šio žaizdų patogeno viru-
lentiškumą lemiančių veiksnių gausa gali sukelti ne tik infekcijos išsivystymą,
bet ir imunopatogeniškus procesus ja persirgus [108]. M. robson ir J. Heggers
pirmieji nustatė, kad β-hemolizinis streptokokas yra vienintelis patogenas,
kurio net ir nedidelis kiekis (mažiau nei 105/g audinių) gali sukelti infekciją
[123]. Pastarąjį dešimtmetį nudegimo žaizdų streptokokinės infekcijos dažnis,
įvairių šaltinių duomenimis, sudaro vos kelis procentus atvejų [47, 53].
Dvidešimtojo amžiaus penktojo − šeštojo dešimtmečio pradžioje klini-
kinėje praktikoje paplitus penicilinui, Staphylococcus aureus tapo pagrindi-
niu oportunistinių nudegimo žaizdų infekcijų sukėlėju [24, 40, 54, 58, 79,
122]. Gana atsparus išorės veiksniams, auksinis stafilokokas išgyvena apie
30 proc. sveikų žmonių gleivinėse, ant odos [108]. Ypatingai svarbią reikšmę
turi antibiotikams atsparių stafilokokų padermių nešiotojai. nors pastaruo-
ju metu S. aureus dažna ankstyvos nudegimo žaizdos infekcijos priežastis,
tačiau vis dažniau nustatoma Pseudomonas aeruginosa [69, 73, 114, 126,
143]. Ši bakterija į žaizdą patenka iš paciento virškinamojo trakto ar aplinkos
[2]. Tai vienas svarbiausių nudegimo žaizdų patogenų ir vienas dažniausių
gydymo įstaigoje įgytų infekcijos sukėlėjų (10−20 proc. visų hospitalinių in-
fekcijų priežastis) [108]. Mikroorganizmų klasifikacijoje pseudomonos pri-
skiriamos aerobams, tačiau dėl savo prisitaikymo gyventi ir daugintis esant
ribotam deguonies kiekiui arba visiškomis anaerobinėmis sąlygomis, laiko-
mos fakultatyviniais anaerobais [100]. Gaminami fermentai ir toksinai ardo
ląstelių membranas, kolageną, sukelia audinių nekrozę. Kapsulės polisacha-
ridai palengvina bakterijų prisitvirtinimą prie žmogaus audinių ląstelių arba
aplinkoje esančių daiktų paviršių, sujungia keletą bakterijų į vieną koloniją
ir suformuoja biologines plėveles [108]. Iš to sektų išvada, kad P. aerugino-
10