L'insulinothérapie dans le diabète de type 2

143 Pages·2014·5.013 MB·French

by  Colette, Claude, Monnier, Louis

L’insulinothérapie
dans le diabète de type 2
Chez le même éditeur
Diabétologie, L. Monnier, 2e édition à paraître en mars 2014.
Nutrition clinique pratique, J.-L. Schlienger, 2e édition à paraître en mars 2014.
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, Collège des enseignants
d’endocrinologie, de diabétologie et des maladies métaboliques, 2e édition,
collection Abrégés connaissances et pratique, 2011, 544 pages.
Les maladies de la thyroïde, J.-L. Wémeau, 2010, 232 pages.
Endocrinologie - diabétologie - nutrition, C. Buffet, C. Vatier, Cahiers des ECN,
2010, 464 pages.
Endocrinologie – diabétologie, L. Bricaire-Dubreuil, F. Lamazou, 2e édition, La
collection des conférenciers, 2010, 144 pages.
Diététique et nutrition, M. Apfelbaum, M. Roman, M. Dubus, 7e édition,
collection Abrégés, 2009, 528 pages.
Manuel de diététique en pratique médicale courante, A.-F. Creff, D. Layani,
5e édition, 2004, 312 pages.
L’insulinothérapie
dans le diabète
de type 2
Louis Monnier
Professeur des Universités, Laboratoire de nutrition humaine,
Institut universitaire de recherche clinique,
université Montpellier I
Claude Colette
Docteur ès sciences, Laboratoire de nutrition humaine,
Institut universitaire de recherche clinique,
université Montpellier I
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Avant-propos
Le diabète sucré de type 2, anciennement désigné sous le terme de diabète non
insulinodépendant, est une maladie dont la fréquence ne cesse d’augmenter
dans tous les pays.
Les trois grands facteurs du diabète sucré de type 2 sont : la génétique, l’âge
et l’obésité. La prolongation de l’espérance de vie et l’augmentation du nom-
bre des obèses contribuent à la progression de la prévalence de cette maladie.
L’ancien qualificatif de diabète non insulinodépendant, qui avait été octroyé
au diabète de type 2, est aujourd’hui obsolète, car avec l’allongement de la
durée de vie, un certain nombre de sujets ayant un diabète de type 2 devien-
nent insulinorequérants quelques années après la découverte de leur maladie.
En France, environ 100 000 diabétiques de type 2 nécessitent tous les ans un
passage à l’insuline. Dans ces conditions, on peut considérer que 400 000 à
500 000 diabétiques de type 2 sont en permanence traités par insuline, soit
trois fois plus que le nombre de diabétiques de type 1.
Le problème de l’insulinothérapie, qui concernait autrefois et de manière
presque exclusive les diabétiques de type 1, s’est donc déplacé vers le diabète
de type 2. C’est pour cette raison que l’insulinothérapie dans le diabète de
type 2 avec ses indications et ses modalités est devenue un problème de santé
publique. En outre, l’insulinothérapie, utilisée seule, n’est pas toujours à même
d’assurer un contrôle glycémique satisfaisant. Pour cette raison, chez de nom-
breux patients, il est indispensable d’associer d’autres médications antidiabé-
tiques non insuliniques. Aux plus anciennes, comme la metformine, sont venues
depuis peu se surajouter celles qui agissent par la voie des incrétines, avec une
mention particulière pour les agonistes des récepteurs du GLP-1.
Ainsi, l’installation d’une insulinothérapie avec ses combinaisons thérapeu-
tiques de plus en plus subtiles nécessite l’intervention de médecins spécialisés.
Toutefois, après la mise en place de l’insulinothérapie, le suivi chronique de
celle-ci deviendra de plus en plus l’affaire des médecins généralistes, car les
diabétologues, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux, ne pourront pas assurer
la prise en charge d’une population sans cesse croissante de patients ayant un
diabète de type 2 insuliné.
Louis Monnier
Introduction
L’étude de l’UKPDS (United kingdom prospective diabetes study) a clairement
démontré que le diabète de type 2 est une maladie évolutive qui nécessite
des réajustements thérapeutiques périodiques pour essayer de maintenir un
équilibre glycémique satisfaisant [1]. L’évolution va malheureusement vers une
détérioration progressive qui est particulièrement évidente au niveau de l’insu-
linosécrétion résiduelle [2]. Quelques années après le diagnostic, les capacités
insulinosécrétoires des cellules bêta des îlots de Langerhans deviennent insuf-
fisantes. À ce stade le contrôle des désordres glycémiques ne peut être assuré
ni par les mesures diététiques ni par l’arsenal pharmacologique qui nous est
fourni par les médications antidiabétiques orales. Ce constat reste toujours
d’actualité malgré l’apparition de nouvelles classes thérapeutiques au cours
des dernières années [3]. En outre, l’espérance de vie des diabétiques, comme
celle de la population générale, n’a cessé d’augmenter au cours des dernières
décennies et n’a jamais été aussi longue qu’aujourd’hui. Ce phénomène, qui
est une avancée importante en particulier pour les patients diabétiques, relève
de plusieurs facteurs. En premier lieu, le diagnostic de diabète est souvent
porté de manière relativement précoce grâce à une meilleure définition des
états diabétiques. Depuis la publication des premières véritables normes, défi-
nies en 1979 [4] par le « National diabetes data group », les critères de définition
du diabète sucré n’ont cessé d’évoluer [5]. En 1979, les experts définissaient
le diabète sucré à partir de deux paramètres : une glycémie à jeun ≥1,40 g/L
et/ou une glycémie ≥ 2 g/L à la deuxième heure d’une épreuve d’hypergly-
cémie provoquée orale [4]. Sans entrer dans le détail de l’évolution des idées
au cours des trente dernières années, est considéré aujourd’hui comme dia-
bétique un sujet ayant une ou plusieurs des anomalies suivantes : glycémie
à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), glycémie à la deuxième heure d’une épreuve
d’hyperglycémie provoquée orale ≥ 2 g/L, HbA1c ≥ 6,5 % [5]. L’introduction
de l’HbA1c comme critère de diagnostic, alors qu’elle fut pendant longtemps
considérée comme un indicateur de contrôle glycémique chez des diabétiques
connus et traités, est un élément important. En raison de sa faible variabilité
intra-individuelle (< 3 %) par rapport à celle de la glycémie à jeun (4,8 à 6,1 %
pour une glycémie à 0,88 g/L [6]), l’HbA1c offre une meilleure garantie en
termes de sensibilité et de spécificité pour assurer un diagnostic fiable de dia-
bète sucré, en particulier lorsque les sujets ont une glycémie à jeun située dans
la zone d’incertitude comprise entre 1 et 1,25 g/L (état d’anomalie de la gly-
cémie à jeun). Le deuxième facteur, qui a permis une augmentation de l’espé-
rance de vie, est l’élaboration de recommandations plus précises en matière de
mesures diététiques, de pratique d’une activité physique régulière et de prise en
charge pharmacologique [3]. Bien que les arbres décisionnels varient d’un pays
à l’autre, ou d’un organisme à l’autre [7-11], les règles fondamentales pour la
mise en route des traitements médicamenteux et pour leur renforcement sont
aujourd’hui mieux précisées, même si parfois la profusion des r ecommandations
VIII
peut conduire à une certaine confusion [12]. Parmi ces règles, celles du démar-
rage de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 ont fait l’objet d’une lit-
térature abondante [13-21], car cette étape est souvent cruciale dans la vie
d’un diabétique de type 2, qui va passer d’une thérapeutique par voie orale, en
général peu contraignante, à un traitement par une ou plusieurs injections quo-
tidiennes d’insuline, lesquelles nécessitent une surveillance glycémique accrue
et peuvent conduire à des épisodes hypoglycémiques. La prolongation de
l’espérance de vie des diabétiques a également pour conséquence de proposer
et d’instaurer des traitements insuliniques à des patients de plus en plus âgés.
En d’autres termes, l’insulinothérapie dans le diabète de type 2, qui était encore
une exception dans les années 80, tend à devenir de plus en plus fréquente et à
se banaliser, même chez des sujets qui ont atteint un âge avancé.
L’insulinothérapie basale, reconnue aujourd’hui comme la modalité la plus
classique de traitement insulinique dans le diabète de type 2, est toutefois
soumise aux mêmes remarques que les autres thérapeutiques utilisées dans
cette variété de diabète. Dans la mesure où cette maladie est évolutive au
cours du temps, les insulinothérapies de type basal peuvent devenir inadaptées
quelques mois ou années après leur instauration. C’est ainsi que les insulino-
thérapies de type basal-plus et basal-bolus, dont nous préciserons les indications
et les modalités ultérieurement, ne cessent de voir leur fréquence augmenter
chez les patients diabétiques de type 2 [22,23]. À titre d’exemple, l’insulino-
thérapie basal-bolus, autrefois considérée comme presque exclusivement
réservée aux patients diabétiques de type 1, est loin d’être exceptionnelle chez
des diabétiques de type 2 ayant traversé toutes les « strates » thérapeutiques
de la montée en charge des traitements antidiabétiques : monothérapie orale,
multithérapies par antidiabétiques oraux, insulinothérapie basale suivie par un
traitement insulinique de type basal-plus. Dans cette escalade thérapeutique où
l’insulinothérapie basale se trouve à la croisée des chemins entre les traitements
oraux et injectables, viennent s’insérer depuis peu de temps les thérapeutiques
par les agonistes des récepteurs du GLP-1 [24,25]. Ces traitements peuvent être
prescrits comme une alternative de l’insulinothérapie basale lorsque les patients
diabétiques sont en situation d’échec vis-à-vis des médications antidiabétiques
orales prescrites à doses maximales tolérées [26-28]. Aujourd’hui, ils peuvent
également être prescrits en association avec l’insulinothérapie basale [29].
Dans cette introduction, nous avons essayé de mettre en place le position-
nement de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2. Avant de développer
cette thérapeutique dans tous ses aspects, il convient de présenter quelles sont
les caractéristiques épidémiologiques actuelles et futures du diabète de type 2,
avec une mention toute particulière sur le paysage présent et à venir de l’insuli-
nothérapie dans le diabète de type 2, car ce type de traitement est associé à des
enjeux médicaux et économiques majeurs.
1 Épidémiologie, position
du problème, enjeux actuels
et futurs
La fréquence du diabète de type 2
Le diabète sucré de type 2 est, comme la plupart des maladies, une affection
qui dépend à la fois de facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ces
derniers, deux sont au premier plan : l’âge et les états de surcharge pondé-
rale. Le vieillissement des populations et la progression inexorable du surpoids
et de l’obésité dans tous les pays du monde ont déjà conduit à une « épidé-
mie » de diabète sucré. Il est probable que cette évolution se poursuivra au
cours des années à venir [30]. Sur la figure 1.1, nous avons illustré les prévisions
qui avaient été annoncées en 1998 pour les trente années à venir. Les résultats
indiquent qu’à l’échelle mondiale, le nombre de diabétiques, qui était de l’ordre
de 150 millions d’individus en 2000 [31], va doubler pour atteindre 300 mil-
lions en 2025. Il n’est pas surprenant de constater que ce sont les pays en voie
de développement qui vont être les plus touchés par cette progression. En effet,
le développement économique s’accompagne d’une amélioration générale des
conditions de vie, qui malheureusement va de pair avec une augmentation de
la sédentarité et avec une surabondance en produits alimentaires fortement
énergétiques. La réduction des dépenses énergétiques, l’accroissement des
apports caloriques, ne peuvent que conduire au développement de l’obésité,
avec ses conséquences, les états d’insulinorésistance et par-delà, le diabète
sucré de type 2. Dans un pays comme les États-Unis où la fréquence de l’obésité
ne cesse d’augmenter en dépit des campagnes d’information et de prévention,
le nombre de patients diabétiques, qui était de l’ordre de 23 millions pour une
population de 301 millions d’habitants, sera de 44 millions en 2034 [32]. En
France, le nombre de patients diabétiques de type 2 était en 2007 de l’ordre de
2,2 millions pour 63,8 millions d’habitants, soit 3,4 % de la population totale.
Si l’évolution française suit celle des États-Unis, le nombre de sujets atteints de
diabète de type 2 sera de l’ordre de 4,4 millions en 2034.
La fréquence de l’insulinothérapie
chez les patients diabétiques de type 2
Au cours des dernières décennies, le nombre de patients diabétiques de type 2
insulinés (diabètes insulinonécessitants ou insulinorequérants) n’a cessé de pro-
gresser et il est même devenu plus important que celui des patients diabé-
tiques de type 1 (ancien diabète insulinodépendant). Dans un pays comme
la France, en 2008, le nombre de patients diabétiques insulinés englobant à la
L'insulinothérapie dans le diabète de type 2
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2 L'insulinothérapie dans le diabète de type 2
Figure 1.1
Nombre de personnes diabétiques (en millions) dans la population adulte
de plus de 20 ans (d’après [31]).
Données 1995 (colonne grise) et 2000 (colonne blanche). En noir sont indiquées les
prévisions pour 2025.
fois les d iabétiques de type 1 et 2, était estimé approximativement à 630 000
personnes, sur lesquelles les deux tiers (440 000 environ) étaient des patients
diabétiques de type 2, le tiers restant (190 000 environ) étant des diabétiques
de type 1 [33]. Cette évolution, caractérisée par un nombre croissant de
patients diabétiques de type 2 et par voie de conséquence par une augmen-
tation des diabétiques insulinés, ne va pas sans une progression des coûts de
santé. En effet, l’étude ENTRED a montré que les remboursements des patients
diabétiques traités à la fois par insuline et antidiabétiques oraux s’élève à 10 064
euros par an tandis que les remboursements pour les patients diabétiques de
type 2 traités uniquement par antidiabétiques oraux sont de 3 852 euros par
an. Comme le souligne Detournay [33], ce différentiel n’est pas uniquement lié
au coût des préparations insuliniques. Le prix des dispositifs associés à l’insulino-
thérapie, en particulier celui des bandelettes réactives destinées à réaliser l’auto-
surveillance glycémique, joue un rôle important. En effet, il est bien connu que
la fréquence des tests de surveillance glycémique augmente dès que l’on passe
d’un traitement par antidiabétiques oraux à une insulinothérapie. En outre,
d’autres postes de dépenses expliquent la différence de coût :
j hospitalisations et consultations plus nombreuses chez les patients insulinés ;
j nécessité de recourir à des personnels paramédicaux pour réaliser les injec-
tions d’insuline et la surveillance glycémique quand les sujets sont trop âgés ;
j dans de nombreux cas, nécessité de recourir à des séances d’éducation indi-
viduelle ou collective pour apprendre la pratique et les gestes techniques du
traitement insulinique.
En 2007, les 440 000 patients diabétiques de type 2 insulinés représentaient
environ 20 % de la totalité des diabétiques de type 2 (2,2 millions de patients) en
France (figure 1.2) [33]. En compilant les résultats de six autres pays (Allemagne,
1. Épidémiologie, position du problème, enjeux actuels et futurs 3
Figure 1.2
Pourcentage de patients diabétiques de type 2 traités par antidiabétiques
oraux (partie noire des colonnes) ou par insuline (partie blanche des colonnes)
(d’après [33]).
Résultats extraits d’une étude conduite chez 9 179 patients diabétiques de type 2
entre décembre 2007 et février 2008.
Espagne, États-Unis, Italie, Japon et Royaume-Uni) et en moyennant les résul-
tats, il apparaît que le pourcentage de patients diabétiques de type 2 insulinés
représente 27 % de la population totale des diabétiques de type 2 [33-35].
Ceci indique que la France a un certain retard en terme d’insulinothérapie chez
les patients diabétiques de type 2, même si un rattrapage a eu lieu au cours des
dernières décennies.
Actuellement, dans la population des patients diabétiques de type 2, 4 % des
sujets, soit environ 88 000 personnes, font l’objet d’une mise sous traitement
par insuline tous les ans. Si le rattrapage se poursuit, et il y a tout lieu de penser
que ce sera le cas, le nombre de patients diabétiques de type 2 insulinés va
augmenter en pourcentage mais aussi en valeur absolue puisque le nombre de
personnes ayant un diabète de type 2 sera en France de 4,4 millions à l’horizon
2034. Compte tenu de l’ensemble de ces données, un calcul simple (4,4 millions
x 27 %) permet de donner une estimation du nombre de patients diabétiques de
type 2 qui devraient être insulinés en 2034, soit environ 1,2 million de personnes.
En résumé, le nombre de patients diabétiques de type 2 insulinés qui était de
440 000 en 2007 a une forte probabilité d’être multiplié par 3 au milieu de la
décennie 2030-2040. Étant donné que 10 000 euros par individu est actuelle-
ment et approximativement la somme moyenne affectée au remboursement
des 440 000 patients diabétiques de type 2 insulinés, on peut estimer qu’en
France, les frais de santé pour l’ensemble de ces sujets sont actuellement de
l’ordre de 4,4 milliards d’euros. La projection dans 25-30 ans, à euro constant,
doit être multipliée au minimum par trois, soit 12 à 13 milliards d’euros. Il est