Libro Atti

50 Pages·2006·0.97 MB·Italian

43° Congresso A.L.O.T.O.
ASSOCIAZIONE LAZIALE ORTOPEDICITRAUMATOLOGICI OSPEDALIERI
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0 Atti delle riunioni
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T. “Il ginocchio dalla A alla Z”
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A
2006
43° Congresso A.L.O.T.O.
Atti delle riunioni
“Il ginocchio dalla A alla Z”
PRESIDENTI DEL CONGRESSO:
Mario Manili e Mario Sbardella
Consiglio Direttivo A.L.O.T.O. 2005-2007
PRESIDENTE PAST PRESIDENT
Francesco S. Santori Alfredo Carfagni
VICE PRESIDENTE SEGRETARIO
Andrea Campi Vincenzo Sessa
TESORIERE CONSIGLIERI
Sandro Luziatelli Vincenzo De Cupis, Alessandro De Fabritiis,
Andrea Piccioli, Luigi Pisano,
Marcello Maria Marini, Sandro Rossetti,
Attilio Rota, Stefano Vecchione
a cura dei
Soci fondatori della
A.LO.T.O.
N. Basile
D. Costanzo
A. Maiotti
F. Manetta
R. Mastromarino
† G. Pappalardo
M. Pasquali-Lasagni
indice
}
D
EFORMITÀ ASSIALI E MALALLINEAMENTI
Osteotomia tibiale valgizzante di addizione: 7
nostra esperienza con placca di Puddu
R. Galli, F. Sorrentino, F. Manelli
Attualità nel riallineamento dell’apparato estensore secondo Elmslie-Trillat 10
M. Papalia, F. Carsillo
Osteotomia di addizione tibiale 14
G. Puddu, M. Cipolla, G. Cerullo, V. Franco, E. Giannì
P
ROTESICA MONOCOMPARTIMENTALE
Il trattamento dell’artrosi mediale del ginocchio: 19
osteotomia versus protesi monocompartimentale
V. Sessa, P. Beatrice, M. Cugnetto
La protesi Genesis Uni nel trattamento 24
del ginocchio varo artrosico: nostra esperienza
M. Baviera, M. Bertini, G. Condarelli, E. Coppari,
C. La Medica, A. Lo Storto, F. Napoleoni
Bi-mono e femoro-rotulea Avon 29
P. Cellocco, M. Albini, G. Leoni
Protesi monocompartimentali non cementate; follow-up a 10 anni 31
V. Chiatti - S. Lori
Protesi monocompartimentali di ginocchio: 35
cause di fallimento dell’impianto.
D. Rossetti, G. Conte, A. Laudati, G. Cerciello
P ª
ROTESICA TRICOMPARTIMENTALE I SESSIONE
© COPYRIGHT 2006
Trattamento artroscopico della gonartrosi: nostra esperienza 43
A.L.O.T.O. A L O T O
SSOCIAZIONE AZIALE RTOPEDICI RAUMATOLOGI SPEDALIERI
E. Antonini, L. Contardi, F. Marcucci, M. Barbarino
Tutti i diritti riservati: Artroprotesi totali di ginocchio in esiti di osteotomie tibiali 45
la riproduzione parziale o totale dei testi e dell’iconografia deve essere S.Ripanti , S. Campi, S. Marin, A. Campi
espressamente autorizzata dall’Editore. È obbligatoria la citazione della fonte.
Il navigatore nella chirurgia protesica del ginocchio: genio e sregolatezza 47
Finito di stampare nel mese di Novembre 2006 da OFFICINESTAMPAROMA- Segreteria Organizzativa:BALESTRACONGRESSI A.Lispi, F. Laurenza
2 3
}
P ª Deformità assiali
ROTESICA TRICOMPARTIMENTALE II SESSIONE
Artroprotesi tricompartimentali nei fallimenti 53 e malallineamenti
delle monocompartimentali di ginocchio
A.Laudati, D. Rossetti, G. Conte, G. Cerciello
Difficoltà tecniche nelle revisioni delle protesi di ginocchio 55
L.Ferro, A.Amelina, C.Varese
Tecnica mini-invasiva navigata nella chirurgia protesica del ginocchio 57
G. Panegrossi, M. Papalia, F. Falez
Riabilitazione nelle protesi di ginocchio dopo 63
resezione oncologica.
M. Celestini, M. L. Nicodemo, R. Capanna
T ª
RAUMA DEL GINOCCHIO II SESSIONE
Le fratture del piatto tibiale ad alta energia 69
E. Coppari, M. Bertini, M. Baviera, G. Condarelli,
A. Margiotta, F. Napoleoni
La F.E. nelle fratture ad alta energia del piatto tibiale 74
L. Pisano, M. Stopponi, M. Gallo, A.U. Minniti De Simeonibus
Augmentation con i sostituti dell’osso nelle fratture del piatto tibiale 77
V. De Cupis, A.Scarchilli, M. Palmacci
A S
RTROSCOPIA E PORT
Instabilità di rotula: è indicato il trattamento artroscopico? 83
M. Nasi, V. Amorese
Rottura sottocutanea del tendine rotuleo negli sportivi 86
M. Calderaro, S. Ghera
4 5
} }
Osteotomia tibiale valgizzante di addizione:
nostra esperienza con placca di Puddu
R. Galli, F. Sorrentino, F. Manelli
U.O.C. O T , O .R . A /N
RTOPEDIA E RAUMATOLOGIA O R NZIO ETTUNO
U R / , D F.F. D . R G
SL M H IRETTORE R AFFAELE ALLI
RIASSUNTO l’asse meccanico dell’arto inferiore, spostando
Le deviazioni assiali in varo del ginocchio, il carico al 62.5% sull’emipiatto tibiale esterno,
producono spesso, a causa del sovraccarico nel ginocchio varo artrosico. Nel ginocchio
mediale, un’artrosi compartimentale interna. varo costituzionale invece, al 45%.
Il riallineamento dell’asse meccanico mediante La pianificazione operatoria deve essere con-
osteotomia, è l’unico rimedio possibile nei gio- dotta con completezza e precisione. Oltre agli
vani pazienti, per prevenire e/o ritardare il es. Rx standard del ginocchio sotto carico, è
danno e scongiurare, o spostare avanti negli necessario un es.degli arti in toto, l’assiale per
anni, la necessità di un’artroprotesi. rotule, e soprattutto la proiezione di Rosen-
Dal 2002 abbiamo trattato con osteotomia ti- berg.
biale di Puddu 15 pazienti, di cui 3 al disotto L’RMN del ginocchio, pur indispensabile, non
dei 50 anni, per un totale di 17 interventi. può sostituire l’artroscopia che deve essere
La tecnica, che abbiamo preferito a quella di sempre effettuata, nella stessa o in precedenti
sottrazione, prevede la correzione del varo sedute operatorie.
mediante un’osteotomia tibiale alta di addi- Per trasformare i gradi di correzione in mm., ot-
zione, stabilizzata da una placchetta dedicata. teniamo un triangolo di carta con le misura-
La possibilità di immediata mobilizzazione del- zioni. (Fig. 1)
l’articolazione, la precisione della tecnica, e
soprattutto la possibilità di protesizzazione fu-
tura, più facile da realizzare che nelle osteoto-
mie di sottrazione, ne fanno, a nostro avviso
un presidio eccellente.
INTRODUZIONE Fig. 1:Artificio per la trasformazione
Il ginocchio varo, riconosce molteplici etio- dei gradi di correzione in mm
logie: il morfotipo costituzionale varo, esiti di
fratture dell’emipiatto tibiale interno, esiti di
meniscectomia mediale totale, il sovraccarico
funzionale, esiti di m. di Blount. L’età massima dei p. non dovrebbe supe-
Riteniamo che l’intervento debba essere effet- rare i 60 anni. L’osteotomia può essere asso-
tuato, quando possibile, prima della comparsa ciata a ricostruzione legamentosa (LCA),
di gravi danni cartilaginei. Spesso, però, il p. si trapianto osteocondrale o di condrociti. Con-
rivolge in ritardo al chirurgo, facendo trascor- troindicazioni sono una deviazione assiale su-
rere anni preziosi in trattamenti fisioterapici, periore ai 15°, una lassità notevole o
che raramente possono apportare benefici. sublussazione, la presenza di un arco di fles-
E’ difficile convincere un p. giovane, che sione inferiore ai 70°-90° (per evitare una ri-
ancora non presenta gravi danni articolari, dotta particolarità post-operatoria), la
della necessità di sottoporsi ad un intervento compromissione del compartimento esterno,
chirurgico di “prevenzione”. una grave artrosi femoro-rotulea, la rotula
L’osteotomia deve permetterci di modificare bassa, artriti, grave obesità.
6 DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI - 7
NOTE DI TECNICA OPERATORIA struzione del LCA e per l’osteotomia è stata utiliz- BIBLIOGRAFIA
Viene effettuata un’osteotomia tibiale alta obli- zata una placca di tipo trapezoidale per aumen- • BROWN GA, AMENDOLA A: Radiographic eva-
qua, sotto controllo Rx brillanza (Fig. 2). tare lo sloop tibiale (Fig. 3). luation and preoperative planning for high ti-
bial osteotomies. Op Techn in Sports Med
1:2-14,2000
• INSALL JN, JOSEPH DM, MSIKA C: High tibial
ostotomy for varus gonarthrosis: Along –term
follow-up study. J Bone Joint Surg Am
66:1040, 1984
• AGLIETTI P, RINONAPOLI E, STRINGA G ET AL: Ti-
bial osteotomy for the varus osteoarthritic
Fig. 4: Interruzione della corticale
Knee. Cl. Ort 176:229, 1983
esterna in p. trentenne con associato
trapianto osteocondrale
• ROSENBERG TD, PAULOS LE, PARKER RD, ET AL:
The forty-five-degree posteroanterior weight-
Fig. 2:Osteotomia transtuberositaria obliqua Fig. 3: Osteotomia con placca con dente bearing radiograph of the knee. J Bone Joint
trapezoidale e ricostruzione del L.C.A. CONCLUSIONI Surg Am 70:1479-1483, 1988
Ottenuta l’apertura voluta, si applica la placca L’osteotomia tibiale varizzante sec. Puddu,
di Puddu, provvista di un dente, fissata prossima- In due casi, sul totale degli interventi, si è verifi- nelle deviazioni assiali fino a 15°, è nei giovani • PUDDU G ET AL : Opening wedge ostotomy.
mente con 2 viti da spongiosa e distalmente con cata durante l’apertura in valgo dell’osteotomia, p. sotto i 50 anni, probabilmente l’intervento di Proximal tibia and distal femur. Reconstruc-
2 viti da corticale. Due cunei di idrossiapatite o di l’interruzione anche della corticale controlaterale. scelta per procrastinare o evitare la comparsa di tive Knee Surgery 25:375-379, 2003
osso di cresta iliaca (solo se > 5 mm.) vengono in- Per timore di perdere la correzione, in questi due artrosi compartimentale interna e l’applicazione
seriti a riempimento parziale dell’osteotomia. casi non è stata concessa la chinesi immediata, ma di un’artroprotesi.
La esattezza della correzione ottenuta, richiede- dopo 1 mese. Necessita di un’accurata selezione dei p., e di una
rebbe un ulteriore controllo con un’asta metallica Non abbiamo potuto effettuare la verifica in- meticolosa pianificazione preoperatoria. Lo stru-
lungo l’arto, tramite Rx brillanza. traoperatoria mediante asta metallica con rx bril- mentario deve essere completo, per evitare l’acci-
Si applica una ginocchiera articolata lunga e si lanza, a causa della tipologia del letto operatorio. dentale interruzione della corticale controlaterale
consente una immediata chinesi. Il carico è gene- che comporta il rischio di perdita della correzione.
ralmente vietato fino al 45° giorno, e viene incre- RISULTATI La tecnica operatoria è semplice, riproducibile,
mentato progressivamente. In tutti i 17 casi vi è stato un sensibile miglio- consigliabile, rispetto ad altre tradizionali.
ramento sintomatologico, non sempre associato
MATERIALI E METODI (nei p. con più conclamate alterazioni artrosiche)
Pur avendo in precedenza effettuato osteoto- ad un arresto dei fenomeni degenerativi.
mie di sottrazione, affascinati dalla tecnica, dal Nei 3 p. più giovani, il miglioramento è stato ec-
2002 abbiamo operato con la tecnica di Puddu, cellente, con scomparsa totale del dolore.
15 p. (9 donne, di cui 2 bilateralmente, e 6 uo- Non vi sono mai state complicanze neurovasco-
mini) per un totale di 17 osteotomie. lari, né settiche, né ritardi di consolidazione.
Tre p. erano di età inferiore ai 50 anni; l’età mi- Si sono verificati 2 casi di interruzione intraopera-
nima 30 a., la massima 60. Il follow up è stato toria della corticale controlaterale, a causa proba-
di 3 anni circa. bilmente della incompletezza dello strumentario.
Dei 3 casi, uno riguardava una p. di 30 a. con Nel primo si è verificata una progressiva perdita
grave condropatia mediale bilaterale in ginocchio della correzione inizialmente ottenuta, e rottura
varo costituzionale; l’altro un p. con condropatia di alcune viti.
mediale su ginocchio varo artrosico bilaterale, il Nel secondo, con associato OATS, (Fig. 4) a causa
terzo una condropatia mediale con associata in- della immobilizzazione di 30 giorni, si è verificata
stabilità da rottura del L.C.A. . una limitazione articolare della flessione a 90°che
In due casi sono stati effettuati, artroscopicamente, avrebbe dovuto risolversi con un’artrolisi artrosco-
trapianti osteocondrali (OATS); in un altro la rico- pica, ma la p. si è rivolta altrove.
8 - DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI - 9
}
Attualità nel riallineamento dell’apparato
dificato, dopo una attenta valutazione artrosco- filetto parziale e rondella, allo scopo di prevenire
estensore secondo Elmslie-Trillat pica, ed associando in tre casi una plastica a cap- la rottura della bratta stessa; se ritenuto opportuno
potto del VMO; un release laterale artroscopico è è possibile inserire una seconda vite con la me-
stato eseguito in 6 casi. desima direzione della prima.
La valutazione preoperatoria è stata eseguita 3° Tempo artroscopico: valutazione artrosco-
M. Papalia, F. Carsillo
mediante esami radiografici standard, assiali di ro- pica del tracking rotuleo dopo riallineamento di-
DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - NUOVA ITOR - ROMA tula a 45°(Merchant view) e valutazione TC. Nello stale ed eventuale riallineamento prossimale
UOC DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - OSPEDALE S. SPIRITO IN SASSIA - ROMA specifico abbiamo valutato l’altezza della rotula secondo Hughston. Drenaggio articolare, bendag-
con l’indice di Insall-Salvati (normale 0.95)(8), l’an- gio comprassimo e tutore a 10° di flessione.
golo del solco trocleare (normale 137°), la con-
INTRODUZIONE moro-rotulea nei vari gradi di flessione(2). Infine gruenza femoro-rotulea (normale -6°)(9) e la Il protocollo post-operatorio è stato lo stesso
Con il ter mine di instabilità di rotula si inclu- una valutazione TC consente di calcolare l’angolo TA-GT (normale < 20mm). per tutti i pazienti ed ha previsto innanzitutto l’uti-
dono sia la sublussazione che la lussazione della TA-GT (tuberosità tibiale anterore - solco tro- L’angolo del solco medio preoperatorio era di lizzo di un tutore bloccato a 10-15° di flessione
rotula. Nella sublussazione vi è un anomalo scor- cleare)(3), sia a riposo che durante la contrazione 146° (range 136-158°), con un angolo di con- per i primi 15 giorni, periodo durante il quale è
rimento, ma la rotula è ancora all’interno del solco del muscolo quadricipite, che deve considerarsi gruenza medio di + 22° (range 8-42°); la valuta- stata prescritta una deambulazione fuori carico. A
femorale. La lussazione invece implica la perdita patologico e quindi da correggere chirurgicamente zione della TA-GT ha mostrato un valore medio di partire dalla 3a giornata postoperatoria viene ini-
completa della congruenza articolare con la rotula se superiore a 20 mm. 23 mm (range 16-27 mm). ziato un rinforzo isometrico dell’apparato esten-
che fuoriesce dalla troclea femorale. L’instabilità Il trattamento chirurgico della sublussazione cro- La valutazione clinica è stata eseguita usando sore, associato in 5a giornata ad un recupero
rotulea è una condizione abbastanza frequente in nica e della lussazione recidivante si avvale di nu- i criteri descritti da Kujala per le patologie fe- passivo del ROM con kinetec. In 15a giornata
quanto la congruenza tra rotula e troclea femorale merose tecniche, da scegliere in base alle condizioni moro-rotulee(10). viene concesso un carico parziale per ulteriori 15
è dipendente da molteplici fattori anatomici(1). predisponenti e scatenanti il quadro patologico(4). giorni con tutore libero tra 0-45°; nella terza setti-
Diverse sono le condizioni predisponenti una Noi, dopo aver utilizzato per molti anni il rial- TECNICA CHIRURGICA mana il paziente inizia inoltre degli esercizi a ca-
instabilità rotulea: eccessiva antiversione femorale, lineamento distale dell’apparato estensore se- 1°Tempo artroscopico: inizialmente si valuta il tena cinetica chiusa. Dopo 30 giorni viene
ginocchio valgo, torsione tibiale esterna, lateraliz- condo Elmslie-Trillat(5), ovvero l’osteotomia della tracking rotuleo senza pneumo-ischemia, per non concesso il carico completo, progressivamente li-
zazione della tuberosità tibiale anteriore, iperpro- tuberosità tibiale anteriore che viene reinserita me- alterare la tensione del quadricipite. Successiva- bero da tutele, proseguendo nel recupero dell’ar-
nazione sottoastragalica, rotula alta o dismorfica, dialmente in associazione ad una plastica di riten- mente, se ritenuta indicata, si esegue la lisi alare ticolarità completa e della forza muscolare.
ipoplasia trocleare, lassità costituzionali, ipotono- sione capsulare mediale, attualmente eseguiamo esterna con uncino retrogrado a radiofrequenze e
trofia del vasto mediale. una sua variante miniinvasiva con accesso di circa si procede al trattamento di eventuali lesioni asso- RISULTATI
Quando a queste condizioni si associa un evento 4 cm lungo il margine laterale della TTA, prece- ciate (condropatie e iperplasia plicare mediale). I risultati, con un follow-up medio di 4 anni
traumatico di entità più o meno grave possono fa- duta sempre da una valutazione artroscopica della 2°Tempo Open: incisione di circa 4 cm lateral- (1-7 aa) in una serie di 9 pazienti sono soddisfa-
cilmente svilupparsi dei quadri di sublussazione cro- condizione articolare e del tracking rotuleo. Nei mente alla tuberosità tibiale anteriore; esposta la centi; in nessun caso abbiamo riscontrato una re-
nica, lussazione recidivante o persino abituale. casi di particolare gravità associamo, attraverso un TTA si procede a preperforazione della stessa con cidiva della lussazione, tutti i pazienti che
Il giusto inquadramento clinico e patogene- secondo miniaccesso, una plastica a cappotto del fresa di calibro adeguato (foro di scorrimento), praticavano attività sportiva (4 su 4) hanno ripreso
tico di queste condizioni è dunque la base di vasto mediale sulla rotula(6). La lisi artroscopica del con inclinazione caudo-craniale di circa 35°, pre- la loro disciplina. Anche i risultati radiografici sono
partenza fondamentale al fine di individuare la retinacolo laterale la riteniamo indicata esclusiva- parando quello che sarà l’alloggio della vite. soddisfacenti in quanto abbiamo ottenuto un mi-
metodica di trattamento che garantisca il miglior mente in presenza di una eccessiva tensione dello Quindi, dopo aver sollevato il tendine rotuleo glior allineamento femoro-rotuleo, associato ad
risultato possibile. stesso; eseguire questo gesto accessorio in pre- dalla sua inserzione, si esegue l’osteotomia della una maggiore congruenza articolare, angolo di
Anamnesi ed esame obiettivo, a volte caratte- senza di una lassità del retinacolo laterale infatti TTA con scalpello e sega oscillante in direzione congruenza media postoperatoria pari a -7° (min
ristici e dirimenti, specialmente di fronte a soggetti può causare un’instabilità mediale e quindi il fal- latero-mediale e leggermente obliqua verso l’alto; -11° max +4°). La correzione media del TA-GT è
che riferiscono diversi episodi di lussazione rotu- limento del trattamento chirurgico(7). nell’eseguire l’osteotomia è fondamentale fare at- risultata pari a 7 mm (range 5-10) portando il va-
lea, possono essere più sfumati in presenza di su- tenzione a non ledere il periostio mediale ed a lore medio della TA-GT da 23 mm a 16 mm.
blussazione cronica. MATERIALI E METODI mantenere una continuità della bratta ossea distale Il Kujala score ha mostrato risultati eccellenti
Lo studio radiografico ci consente di indivi- Oggetto del nostro studio sono stati 9 pazienti per una lunghezza di almeno 6 cm. A questo in 8 pazienti, con un solo paziente con risultato
duare la presenza di incongruenza femoro-rotu- (6 femmine e 3 maschi) con età media di 26 anni punto si trasla medialmente la TTA di circa 10 buono. Questo paziente ha anche lamentato, a di-
lea, di rotula alta, di dismorfismi rotulei e trocleari (range 17-31aa) affetti da lussazione esterna reci- mm, stabilizzandola provvisoriamente con un filo stanza di 18 mesi dall’intervento, comparsa di do-
e condizioni di degenerazione articolare. La RMN, divante della rotula che non avevano tratto alcun di K da 2 mm; attraverso il foro precedentemente lore femoro-rotuleo risolto parzialmente con ciclo
oltre ad individuare delle condizioni di degenera- giovamento dal trattamento conservativo. Tutti i eseguito nella tuberosità tibiale si perfora anche di infiltrazioni con acido ialuronico; comunque è
zione articolare e la presenza di eventuali lesioni pazienti sono stati sottoposti a riallineamento di- la porzione tibiale posteriore mantenendo la pre- risultato soddisfatto, è tornato alle sue attività e
associate, permette, eseguendo uno studio dina- stale dell’apparato estensore secondo una variante cedente direzione caudo-craniale di 35°. Si pro- non ha più riscontrato sensazione di instabilità
mico (cine-RMN), di valutare la cinematica fe- mininvasiva dell’intervento di Elmslie-Trillat mo- cede infine ad osteosintesi con vite cannulata a soggettiva.
10 - DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI - 11
CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA lar dislocation and subluxation. Am J Sports
I dati presenti in letteratura sulla valutazione a 1. DEJOUR H, WALCH G, NOVE-JOSSERAND L ET AL. Med 1984;12(2):104-9
lungo termine dell’intervento di Elmslie-Trillat sono Factors of patellar instability: an anatomic
abbastanza discordanti. Alcuni autori raccomandano radiographic study. Knee Surg Sports Trau- 13.PACHE T, MEYSTRE JL. Transplantation of the
questa procedura in presenza di lussazione recidi- matol Arthrosc 1994;2:19-26 anterior tibial tubercle by the Elmslie-Trillat
vante o sublussazione rotulea riportando buoni ri- technic. Indications as a function of morpho-
sultati clinici (assenza di recidiva) e radiografici 2. STAUBLI HU, DURRENMAT U, PORCELLINI B ET AL. type. Rev Chir Orthop 1985;71(6):359-64
(migliore congruenza articolare), con basse percen- Anatomy and surface geometry of the patello-
tuali di complicanze(11,12,13). Altri autori invece enfa- femoral joint in the axial plane. J Bone Joint 14.NAKAGAVA K, WADA Y, MINAMIDE M ET AL.De-
tizzano il deterioramento dei risultati a lungo Surg Br 1999;81:452-458 terioration of long-term clinical results after
termine riportando un aggravamento della sintoma- the Elmslie-Trillat procedure for dislocation of
tologia dolorosa femoro-rotulea(14). 3. GOUTALLIER D, BERNAGEAU J, LECUDONNEC B. the patella. J Bone Joint Surg Br
A nostro avviso manca in questi studi una uni- Mesure de l'écart tubérosité tibiale antérieure- 2003;84(6):933
formità di selezione del paziente che viene sotto- gorge de la trochlée (T.A.-G.T.). Rev Chir Or-
posto a trattamento: in alcuni casi la serie è thop 1978;64:423-428
composta esclusivamente da soggetti affetti da in-
stabilità mentre altre casistiche comprendono 4. PUDDUG, CERULLOG, CIPOLLAM ETAL. Tratta-
anche soggetti affetti da solo dolore femoro-rotu- mento chirurgico dell’instabilità di rotula.
leo. Infatti il riallineamento distale dell’apparato GIOT 2005;31(suppl.2):255-259
estensore cura quasi esclusivamente l’instabilità e
non sempre il dolore e quindi deve avere come 5. TRILLATA DEJOURH, COUETTEA. Diagnostique
unico obiettivo la risoluzione di questa problema- et traitement des subluxations recidivantes de
tica. L’insorgenza a lungo termine di alterazioni la rotule. Rev Chir Orthop 1964;50:813-823
degenerative che coinvolgono prevalentemente il
compartimento femoro-rotuleo a nostro avviso 6. HUGHSTON JC. Subluxation of the patella. J
non possono essere considerate come una diretta Bone Joint Surg Am 1968;50:1003-1026 Fig. 1 - Donna, 18aa, sportiva non agonista; 3
conseguenza di un riallineamento distale; un sog- episodi di lussazione in quattro anni.
getto che sia andato incontro a più episodi di lus- 7. FORD DH, POST WR. Open and arthroscopic Quadro RMN preoperatorio
sazione rotulea o che presenti, per la sua lateral release. Indications, techniques and
particolare conformazione anatomica, un quadro rehabilitation. Clin Sport Med 1997;16:29-49
di sublussazione cronica, è per definizione un sog-
getto candidato all’insorgenza, più o meno pre- 8. INSALLJ, SALVATIE. PATELLAPOSITIONINTHENOR-
coce, di gonartrosi. Inoltre occorre precisare che MAL JOINT. Radiology 1971;101:101-104
solo recentemente si è focalizzata la necessità di
eseguire un’osteotomia che eviti la coartazione 9. MERCHANT AC, MERCER RL. ROENTGENOGRAPHIC
della rotula sulla troclea femorale mediante osteo- ANALYSIS OF PATELLOFEMORAL CONGRUENCE. J
tomia di sollevamento-traslazione. Bone Joint Surg Am 1974;56:1391-1395
Per questo motivo un intervento abbastanza pre-
coce, poco invasivo e che rispetti il punto di inser- 10.KUJALA UM, JAAKKOLA LH, KOSKINEN SK ET AL.
zione del tendine rotuleo, oltre a combattere Scoring of patellofemoral disorders. Arthro-
l’instabilità restituendo al paziente la possibilità di scopy 1993;9:159-163
tornare ad una vita normale e senza restrizioni, può
anche ritardare l’insorgenza del processo di dege- 11.TOMATSU T, IMAI N, HANADA T ET AL. Simplifi-
nerazione artrosica; sarebbero utili a proposito degli cation of the Elmslie-Trillat procedure for pa-
studi a lungo termine sul confronto tra lussazioni re- tellofemoral malalignment. Is medial
cidivanti trattate in modo conservativo o chirurgico, capsulorraphy necessary? Int Orthop 1996; Fig. 2a,b - Quadro Rx postoperatorio (FU 7aa) Fig. 3a,b - Quadro clinico postoperatorio (FU 7aa)
confrontando non solo il quadro radiografico per 20(4):211-5
valutare il timing dell’insorgenza e la gravità dei pro-
cessi degenerativi, ma anche i livelli funzionali ed il 12.BROWNDE, ALEXANDERAH, LICHTMANDM. The
grado di soddisfazione dei due gruppi di pazienti. Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patel-
12 - DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI - 13
}
Osteotomia di addizione tibiale
Eseguiamo sempre una artroscopia come CONCLUSIONI
primo atto chirurgico per confermare la diagnosi Le osteotomie di addizione tibiali ci hanno
di artrosi “monocompartimentale” e trattare permesso di standardizzare e di semplificare un
l’eventuale patologia meniscale e condrale. L’in- intervento chirurgico divenuto più frequente per
G.Puddu, M.Cipolla, G.Cerullo, V.Franco, E Giannì
cisione chirurgica è anteromediale; i tendini della le diverse indicazioni e per le richieste funzionali
C V G , R zampa d’oca vengono disinseriti, mentre il fascio di una popolazione più giovane e più attiva. Alla
LINICA ALLE IULIA OMA
superficiale del collaterale mediale viene sezio- indicazione classica: una iniziale osteoartrosi mo-
nato 1 cm. prossimalmente alla sua inserzione di- nocompartimentale si è associata l’indicazione al-
stale; si utilizza un divaricatore di Homan per l’osteotomia nelle lassità legamentose croniche e
proteggere le strutture vascolonervose postero- nel trattamento della patologia condrale spesso as-
PREMESSE biotarsiche) servirà a calcolare l’asse anatomico e mediali. Si inserisce un chiodo di Steinmann sociate ad una deviazione assiale.
Il proposito delle osteotomie valgizzanti tibiali la conseguente correzione; la Risonanza Magne- sotto controllo dell’amplificatore di brillanza con
è quello di riallineare l’asse meccanico dell’arto in- tica, dal canto suo, è utile nelle fasi precoci per direzione obliqua medio-laterale e distale-pros-
feriore trasferendo il carico dal compartimento svelare il sovraccarico dell’osso subcondrale. simale da un punto situato 4 cm circa distalmente
mediale danneggiato a quello laterale relativa- all’emirima articolare interna e diretto verso la
mente integro. INDICAZIONI testa del perone; l’osteotomia tibiale viene ese-
Nella nostra esperienza riserviamo l’indica- guita, dapprima con la sega oscillante e quindi
EZIOPATOGENESI zione alla osteotomia tibiale alle forme artrosiche con l’osteotomo su di una semplice guida paral-
La deviazione assiale del ginocchio può rico- precoci “monocompartimentali” con deviazione lela al piatto tibiale interno, lasciando integra la
noscere le seguenti cause: assiale. L’osteotomia tibiale valgizzante può essere corticale esterna. La linea di osteotomia viene
- Forme acquisite infantili o adolescenziali utilizzata nelle instabilità croniche anteriori, poste- quindi aperta con un doppio osteotomo e man-
(M.di Blount); riori e posterolaterali del ginocchio ed in casi par- tenuta aperta con dei cunei metallici fino alla in-
- Sovraccarico funzionale (attività sportive o la- ticolari associata ad uno dei tanti trattamenti attuali troduzione della placca desiderata. Il nuovo asse
vorative pesanti) o ponderale; della patologia della cartilagine (microfratture, tra- meccanico viene controllato sotto amplificatore
- Esiti di meniscectomia mediale associata o pianti osteocondrali autologhi o da cadavere e al di brillanza con l’apposita asta telescopica pun-
meno ad instabilità articolare; trapianto do condrociti autologhi). tata sul centro della testa femorale e della tibio-
- Esiti di fratture; tarsica. Se la correzione ottenuta è soddisfacente
Tra queste cause particolare importanza rivestono TECNICA CHIRURGICA la placca viene sintetizzata all’osso con due viti
gli esiti di meniscectomia interna, probabilmente il Per la correzione del ginocchio varo artro- prossimali e due distali. Il difetto osseo può col-
motivo più frequente di associazione fra danno sico riteniamo l’osteotomia valgizzante di addi- mato con trapianto osseo autologo di cresta iliaca
condrale e deviazione assiale. Ovviamente le me- zione mediale preferibile a quella di sottrazione o con osso sintetico.
niscectomie totali danneggiano più delle selettive, laterale in quanto scevra dalla necessità di
mentre l’associazione con l’insufficienza del lega- osteotomia peroneale, molto precisa ed accu- POSTOPERATORIO
mento crociato anteriore costituisce una aggra- rata nell’entità di correzione e capace di evitare Il ginocchio viene immobilizzato con un tutore
vante notevole, ancor più della patologia del un ulteriore accorciamento della gamba, argo- articolato che può consentire una completa arti-
legamento crociato posteriore che di per sé riduce mento molto importante negli esiti di frattura . colarità quando sbloccato, essere bloccato in
le velleità atletico-sportive del paziente. Per tale motivo abbiamo messo a punto e utiliz- estensione per il riposo notturno e con una fles-
ziamo da oltre 10 anni delle apposite placche sione di 40° per consentire una deambulazione
DIAGNOSI tibiali in acciaio e da qualche anno anche in ti- agevole fuori carico.
La diagnosi di artrosi monocompartimentale da tanio con viti autobloccanti. L’inconveniente Il giorno successivo all’intervento viene iniziato
deviazione assiale può essere ottenuta mediante del prelievo osseo dalla cresta iliaca, trapianto il movimento passivo continuo con il telaio artro-
un accurato esame radiografico comprendente la peraltro molto efficace per una rapida e sicura motore (C.P.M.) intervallato da fasi di contrazione
proiezione anteroposteriore in ortostatismo e, so- consolidazione dell’osteotomia, può oggigiorno isometrica del quadricipite e sollevamenti dell’arto
prattutto, la proiezione posteroanteriore in orto- essere aggirato con l’uso dell’osso sintetico o a ginocchio esteso. Nelle osteotomie tibiali il ca-
statismo a 45°di flessione (Rosenberg) con raggio della “pappa” di fibrina. La ipercorrezione in rico parziale viene concesso a circa 30 giorni men-
obliquo di 10°dall’alto in basso, che da sola è suf- valgo consiste nel portare l’asse meccanico del- tre quello totale a 45 giorni dall’intervento.
ficiente a porre l’indicazione ad osteotomia. La l’arto inferiore a cadere sul punto del piatto ti-
proiezione in ortostatismo anteroposteriore degli biale corrispondente all’incontro del terzo
arti inferiori in toto (su chassis da 120 cm. per laterale con i restanti due terzi della larghezza
comprendere le articolazioni coxofemorali e le ti- (“regola del 62%”).
14 - DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI DEFORMITÀASSIALIEMALALLINEAMENTI - 15
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Protesica
monocompartimentale
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