Les effets de l'accréditation et des mesures d'amélioration sur la qualité des soins sur l'activité des

172 Pages·2005·1.6 MB·French

Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques
DREES
SÉRIE
ÉTUDES
DOCUMENT
DE
TRAVAIL
Les effets de l’accréditation et des mesures
d’amélioration sur la qualité des soins
sur l’activité des personnels soignants
Post-enquête « Conditions et organisation du travail
dans les établissements de santé »
(2/5)
Florence Douguet (UBS/UBO-ARS) –
Jorge Muñoz (UBO-ARS)
avec la collaboration de Danièle Leboul (UBO)
n° 48 – juin 2005
MINISTÈRE DE L’EMPLOI, DE LA COHÉSION SOCIALE ET DU LOGEMENT
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS
Sommaire
Résumé...................................................................................................................................................................7
Introduction...........................................................................................................................................................9
Première partie - Problématique de l’étude......................................................................................................11
1. Le contexte de l’étude..................................................................................................................................11
1-1. L’évolution du cadre réglementaire de l’activité hospitalière...................................................................11
1-2. Les transformations des modes de gestion et d’organisation de l’hôpital..........................................12
2. Les effets perçus de la mise en pratique des exigences procédurales...........................................................13
2-1. Les aspects positifs perçus par les professionnels..............................................................................13
2-2. Les aspects négatifs perçus par les professionnels.............................................................................14
3. La reconstruction du rapport au travail dans ces nouveaux contextes organisationnels...............................16
3-1. Les adaptations mises en place par les acteurs...................................................................................16
3-2. Travail prescrit, travail réel................................................................................................................16
Deuxième partie - Méthodologie de l’étude......................................................................................................19
1. La phase exploratoire...................................................................................................................................19
1-1. L’exploitation bibliographique...........................................................................................................19
1-2. Le test du questionnaire......................................................................................................................19
2. La phase de recueil de données par entretiens..............................................................................................20
2-1. Objectifs des entretiens.......................................................................................................................20
2-2. Définition de la population.................................................................................................................20
2-3. Mode d’échantillonnage retenu..........................................................................................................20
2-4. L’échantillon initial............................................................................................................................22
2-5. Le guide d’entretien............................................................................................................................23
2-6. Prise de contact avec les enquêtés et difficultés rencontrées..............................................................25
2-7. Réalisation des entretiens...................................................................................................................25
2-8. L’échantillon final interrogé...............................................................................................................26
3. L’analyse des données recueillies................................................................................................................29
Troisième partie - Recension de la littérature..................................................................................................33
I. La qualité dans les établissements de santé...................................................................................................34
1. Genèse de la qualité hospitalière..................................................................................................................34
1-1 Les conditions d’émergence d’une politique globale de qualité des soins en France..........................34
1-2. Les étapes de la mise en place de la politique de la qualité dans le secteur sanitaire.........................35
2. Les notions autour de l’idée de qualité.........................................................................................................38
2-1. Une définition internationale de la qualité..........................................................................................38
2-2. Les protocoles (ou procédures) et les référentiels..............................................................................40
2-3. Les différentes méthodes de démarche qualité...................................................................................40
2-4. Les indicateurs de mesure de la qualité et leurs limites......................................................................43
3. Les outils de la qualité des soins dispensés par les personnels soignants.....................................................45
3-1. Le guide de service des soins infirmiers : des normes générales........................................................45
3-2. Les intérêts des protocoles infirmiers….............................................................................................46
3-3. … et leurs limites................................................................................................................................47
4. L’accréditation des établissements de santé.................................................................................................48
4-1. L’ANAES et le contrôle de la qualité des soins.................................................................................48
4-2. Le déroulement de la procédure d'accréditation.................................................................................49
4-3. Le cycle d’accréditation en cours : bilan d’étape...............................................................................52
5. Les professionnels soignants et l’accréditation : pratiques et représentations..............................................53
5-1. La place des professionnels dans l’accréditation : du discours aux pratiques....................................53
5-2. Les représentations de la qualité et de l’accréditation........................................................................54
3
II. De la certification à l’accréditation dans le secteur industriel...................................................................57
1. Une brève histoire de la certification et de la normalisation........................................................................57
2. L’assurance qualité : une pratique d’inspiration américaine mais une idée développée par les Japonais....61
2-1. TAYLOR et FAYOL : la qualité-conformité.....................................................................................61
2-2. Le rôle de la quantification dans l’émergence de l’assurance qualité : Shewart, Deming, Juran et
Feigenbaum......................................................................................................................................................61
2-3. La démarche qualité et le marché : une réalité connectée..................................................................63
2-4. L’essoufflement de la démarche qualité.............................................................................................64
3. Les normes ISO 9000 : entre dénonciation et admiration............................................................................65
3-1. L’émergence de la notion de qualité dans les travaux sociologiques.................................................65
3-2. La démarche qualité : entre dénonciation et admiration ?..................................................................68
Quatrième partie - Test du questionnaire Drees..............................................................................................79
1. Présentation de la démarche.........................................................................................................................79
1-1. Les objectifs du test............................................................................................................................79
1-2. La population enquêtée.......................................................................................................................79
2. Exploitation du test.......................................................................................................................................80
2-1. Formulation du sens et compréhension des questions........................................................................80
2-2. Sens, compréhension des questions autour de la thématique de la réalité du travail..........................82
2-3. Sens, compréhension des questions autour des thématiques relatives au rythme de travail
et aux situations de tensions.......................................................................................................................85
3. Le rapport au travail.....................................................................................................................................87
3-1. Le temps de travail.............................................................................................................................87
3-2. L’attachement au travail.....................................................................................................................87
3-3. L’organisation du travail....................................................................................................................88
4. Commentaires généraux hors passation du questionnaire............................................................................90
Cinquieme partie - Analyse des entretiens recueillis auprès des post-enquêtés............................................93
I. Quelques éléments de présentation du contexte de travail des soignants dans les établissements
de santé.................................................................................................................................................................93
1. Malades, maladies et soins : de la « préhistoire » à l’ère du scanner...........................................................93
1-1. Le vieillissement des patients et l’alourdissement des pathologies....................................................93
1-2. De nouveaux modes de recours aux soins, de nouveaux malades......................................................95
1-3. Le développement des actes de diagnostics........................................................................................96
1-4. Les perfectionnements du matériel de soin........................................................................................96
1-5. La prise en compte de la douleur et les soins palliatifs.......................................................................96
1-6. L’amélioration des locaux et de leurs équipements............................................................................97
1-7. L’introduction de l’informatique........................................................................................................97
2. Les conditions de travail : une découverte des nouvelles dimensions ?.......................................................98
2-1. Les conditions de travail : une activité comparative ?........................................................................98
2-2. Les 35 heures un argument évoqué pour expliquer la situation actuelle..........................................100
2-3. Une pénurie du personnel quantitative certes mais également qualitative.......................................101
2-4. Une intensification au travail ressentie à divers niveaux..................................................................102
II. De la qualité des pratiques aux représentations........................................................................................104
1. La notion de représentation sociale............................................................................................................104
2. La qualité : une vision indigène profondément ancrée dans l’activité de travail........................................105
2-1. La qualité comme réalité technique et professionnelle.....................................................................105
2-2. La qualité une idée partagée entre les générations ?.........................................................................107
2-3. La qualité dépend de la relation avec le malade...............................................................................108
2-4. La qualité comme reconnaissance....................................................................................................111
3. La non-qualité comme première source d’un sentiment de souffrance ?...................................................116
3.1 L’arbitrage quotidien comme source de souffrance ?..............................................................................117
3-2. L’ambivalence élément caractéristique de l’activité hospitalière ?.........................................................122
4
III. L’impact des nouveaux modes de gestion et d’organisation impulsés par l’accréditation..................126
1. La démarche d’accréditation en représentations et en pratiques................................................................127
1-1. Une première impression plutôt mitigée...........................................................................................127
1-2. Un déficit de communication dans l’annonce de la procédure.........................................................128
1-3. Une absence massive de participation..............................................................................................128
1-4. Des formes de participation à distance.............................................................................................130
1-5. Pour les professionnels ayant collaboré : entre évidence et injonction.............................................130
2. Les effets observés et ressentis de l’accréditation......................................................................................131
2-1. La visite des experts : entre mascarade, dialogue et hostilité...........................................................131
2-2. Le retour de l’expertise.....................................................................................................................133
2-3. Les conséquences sur le travail des équipes : des points de vue divergents.....................................134
2-4. Essai de synthèse des transformations de l’activité soignante..........................................................135
IV. Les collectifs de soignants face aux transformations de l’organisation du travail : entre
interdépendance et coopération.......................................................................................................................139
1. L’approche interactionniste du milieu hospitalier......................................................................................139
1-1. Les adaptations secondaires comme moyens d’échapper aux normes formelles..............................139
1-2. La négociation comme régulation des relations au sein des collectifs de travail..............................140
1-3. Les conditions propices à une négociation efficace..........................................................................141
1-4. La négociation comme réponse à une réglementation du travail équivoque....................................143
2. Le point de vue de l’analyse stratégique....................................................................................................144
2-1. De la coopération à l’émiettement des équipes soignantes...............................................................144
2-2. Les facteurs de cohésion des équipes...............................................................................................145
Conclusion......................................................................................................................................................153
Conclusion générale..........................................................................................................................................155
Annexe................................................................................................................................................................159
La psychodynamique du travail......................................................................................................................161
I- Rappel sur les modèles d’analyse des problèmes de santé au travail..........................................................161
II- Quels sont les apports spécifiques de la psychodynamique du travail parmi les courants disciplinaires qui
ont pour objet le rapport santé-travail ?..........................................................................................................162
1. Qu’est-ce que la psychodynamique du travail ? ’’’.............................................................................162
2. Le point crucial : l’organisation du travail...........................................................................................165
III. Les évolutions actuelles de l’organisation du travail apparaissent porteuses de transformations qui
modifient le rapport au travail........................................................................................................................168
Bibliographie.....................................................................................................................................................171
5
Résumé
L’étude s’intéresse aux transformations de l’organisation du travail dans les
établissements de santé, et plus précisément à celles qui résultent de la mise en œuvre récente
de l’accréditation. L’objectif annoncé d’une telle procédure est de garantir une amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des pratiques effectuées. L’accréditation impulse la
mise en place de protocoles, d’outils de traçabilité et de contrôle qui témoignent d’une
tentative de rationalisation de l’activité de soin. Chez beaucoup de soignants interrogés,
l’image de cette démarche est essentiellement négative et suscite une certaine réticence.
Cependant, au-delà de ces représentations spontanées, l’accréditation ne semble pas avoir eu
le même retentissement sur leur activité quotidienne, celui-ci variant en fonction du degré de
technicité des services concernés. Ainsi, certains professionnels jugent l’impact de la
démarche minime voire nul, tandis que d’autres l’associent systématiquement à une surcharge
de travail et à une dégradation des modes de coopération au sein de leurs équipes. Seule une
partie des professionnels considère que la démarche participe à l’amélioration de la qualité
des soins, notamment sur le plan de la relation au patient. Cependant, le décalage qui existe
entre cette conception de la qualité (centrée sur la prise en charge globale du patient) et celle
véhiculée par l’accréditation (centrée sur les résultats) peut être repéré comme une source
d’insatisfaction au travail. Au final, l’introduction des démarches qualité semble avoir eu des
impacts très différents en fonction de plusieurs facteurs : le contexte organisationnel, la
conduite de la démarche et l’appropriation de celle-ci. Ces effets apparaissent assez largement
ambivalents et incertains chez les professionnels interrogés.
7
Introduction
Le présent rapport expose les résultats d’une post-enquête sur la souffrance au travail des
personnels paramédicaux menée dans le prolongement de l'enquête générale sur les conditions
de travail dans les établissements de santé pilotée par la Drees. L’objectif de ces post-enquêtes
était double :
- étudier d’éventuelles distorsions entre le sens des questions pour le statisticien et
l’enquêté ;
- approfondir certains aspects des conditions de travail, dans l’optique notamment de
proposer de nouveaux questionnements pour une prochaine enquête.
L’équipe de l’Université de Bretagne occidentale a choisi de s’intéresser à l’évolution
récente des modes de production des soins et des exigences procédurales imposées par
l’accréditation sur les soignants paramédicaux des établissements de santé. Les effets
constatés de ces nouvelles contraintes organisationnelles concernent principalement
l’éclatement des collectifs de travail, l’affaiblissement des modes de coopération au sein des
équipes et l’individualisation des normes et des valeurs professionnelles. Face à ces
conséquences, les professionnels élaborent de nouvelles formes d’intervention auprès du
patient et reconstruisent leurs modes de coopération. Ceci nous conduit à considérer le rapport
au travail comme la résultante d’une interaction complexe entre l’environnement
institutionnel et les professionnels, et non comme une simple relation de dépendance. Une
attention particulière a été accordée aux comportements individuels et collectifs qui
préservent une certaine autonomie d’action aux membres des équipes soignantes. En outre,
nous nous sommes interrogés sur le déclin des collectifs de travail, voire leur effondrement
dans ces nouveaux contextes. Enfin, l’ensemble de ces analyses nous amène à souligner les
conséquences paradoxales de la démarche qualité et de la procédure d’accréditation, et en
particulier certaines situations dans lesquelles les professionnels expriment une forme de
souffrance.
Cette post-enquête qualitative privilégie la dimension subjective de l’activité soignante
afin de compléter l’analyse statistique produite par la Drees.
Le rapport est organisé de la manière suivante. Les trois premières parties exposeront
respectivement la problématique de l’étude, la méthodologie adoptée et la recherche
bibliographique exploratoire (recension de données issues de la littérature sur l’accréditation
et la qualité en milieu hospitalier et industriel). Les deux dernières parties présentent les
résultats de notre analyse, la première centrée sur le test du questionnaire et la seconde sur
l’exploitation des 24 entretiens recueillis dans le cadre de cette post-enquête.
9
Première partie - Problématique de l’étude
Les recherches menées précédemment par les membres de l’équipe ont mis en évidence
un certain nombre d’effets sur la santé mentale et physique de l’évolution récente des modes
de production des soins et des exigences procédurales imposées par l’accréditation sur les
soignants paramédicaux des établissements hospitaliers1. L’équipe se propose de poursuivre
et d’approfondir ces premiers résultats dans le cadre de la post-enquête « conditions de travail
et organisation du travail dans les établissements de santé ».
1. Le contexte de l’étude
1-1. L’évolution du cadre réglementaire de l’activité hospitalière
Après la seconde guerre mondiale, l’hôpital public français connaît une période
d’euphorie financière et d’explosion de ses effectifs. Dans ce contexte, la loi du 31 décembre
1970 pose le cadre général et les bases d’une rationalisation pour enrayer l’évolution
inflationniste du système hospitalier français. La restructuration hospitalière doit alors relever
le défi de la complémentarité des structures pour proposer à tous une offre de soins sécurisés,
de qualité et de moindre coût pour la collectivité.
À partir du milieu des années 1980, avec la mise en place du budget global, les dépenses
hospitalières ont fait l’objet d’une tentative de maîtrise accrue qui s’est traduite, entre autres,
par un effort de rationalisation de l’offre de soins2. L’effet le plus visible a été la réduction de
la durée de séjours des malades hospitalisés. L’objectif principal de cet effort de
rationalisation était de parvenir à un meilleur chiffrage des « coûts de production » des soins
afin d’envisager un financement adapté à travers le « Programme de médicalisation des
systèmes d’information3 » (PMSI).
S’inscrivant dans cette continuité, les ordonnances du printemps 1996 – dites
ordonnances « Juppé » – imposent aux établissements de santé français publics et privés
l’obligation de développer une politique interne d’évaluation en vue d’améliorer la qualité et
la sécurité des prestations servies par l’établissement. L’existence et l’efficacité d’une telle
politique intra-hospitalière sont vérifiées par la procédure externe d’accréditation des
établissements menée par l’Agence nationale de l’accréditation et de l’évaluation en santé
(ANAES).

1 F. DOUGUET (2000), « La carrière au fil de l’avance en âge des femmes soignantes du secteur hospitalier » in
Construction sociale du parcours des âges, les temps de travail, de formation et de retraite (Dir. S. Pennec et
F. Le Borgne-Uguen), Recherche UBO/ARS, Programme CNRS – Santé Société – « Vieillissement individuel et
sociétal », Vol. I, pp. 5-130 ; D. LEBOUL, F. DOUGUET, (2002), Rapport à l'issue de la médiation dans le
service de réanimation chirurgicale. CHU La cavale Blanche, Brest.
2 M. LORIOL (2002), L’impossible politique de santé publique en France, Ramonville, Erès, (coll. Action
santé) ; M. LORIOL (2004), « Accréditation, protocolisation et évolutions du travail soignant », L’individu
social : autres réalités, autre sociologie, XVIIème congrès international des sociologues de langue française,
Tours, 5-9 juillet 2004, pp. 225-232.
3 L’objectif du PSMI était de calculer un coût moyen par catégories comparables de pathologies traitées à
l’hôpital.
11
Récemment, les missions de l’ANAES ont été reprises par la Haute autorité de santé
publique. Créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la
Haute autorité de santé assure les missions suivantes :
- Évaluer et hiérarchiser les services attendus ou rendus des actes professionnels, des
prestations et produits de santé tels que les dispositifs médicaux et les médicaments.
- Contribuer, par son expertise médicale et de santé publique, au bien-fondé et à la
pertinence des décisions dans le domaine du remboursement, notamment sur les
conditions particulières de prise en charge des soins pour les affections de longue durée.
- Établir et mettre en œuvre la certification des établissements de santé.
- Établir et mettre en œuvre l'évaluation des pratiques professionnelles et l'accréditation des
professionnels et des équipes médicales.
- Veiller à la diffusion des référentiels de bonne pratique et de bon usage des soins auprès
des médecins et des paramédicaux et à l'information des professionnels et du public dans
ces domaines.
En outre, la loi du 13 août 2004 a également introduit un changement de vocable : la
« certification » remplace l'« accréditation » auparavant utilisé pour les établissements de
santé. Le terme « accréditation » est désormais réservé à l'accréditation des médecins et des
équipes médicales. Au-delà de ce changement de terminologie, la procédure et son objectif
restent les mêmes : évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés par les établissements
de santé publics et privés, cette évaluation portant sur l'ensemble des prestations délivrées, par
services ou par activités, en tenant compte notamment de l'organisation interne de
l'établissement et de la satisfaction des patients. La Haute autorité de santé organise, met en
œuvre et délivre les certifications. Cette évolution du vocable fait référence au mouvement de
certification et de normalisation dans le secteur industriel. Nous verrons ultérieurement les
parallèles que nous pouvons effectuer entre ces deux démarches.
Les données présentées tout au long de ce rapport ayant été recueillies antérieurement à la
création de la Haute autorité de santé publique, il ne sera fait référence qu’à l’ANAES et au
terme « accréditation » pour évoquer la procédure pour les établissements de santé.
1-2. Les transformations des modes de gestion et d’organisation de l’hôpital
Parallèlement à ces évolutions réglementaires, de nouveaux modèles de gestion et
d’organisation du travail hospitalier émergent.
Partant du principe selon lequel la non-qualité génère des coûts inutiles, la notion
d’assurance qualité, développée initialement dans le monde industriel, a été reprise. Le
parcours du patient hospitalisé, de son entrée à sa sortie de l’établissement est modélisé
comme un processus constitué d’étapes successives. Pour chacune de ces étapes, il s’agit de
maîtriser les risques de non qualité.
En théorie, il suffit de prévoir ce qui doit être fait, de définir par qui et comment cela doit
être fait, de faire ce qui est prévu, de vérifier que ce qui était prévu a été fait et de traiter les
anomalies de fonctionnement éventuellement rencontrées. Ce modèle d’organisation permet
de garantir une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des pratiques.
12
Ainsi, c’est tout un travail de formalisation des actes médicaux et infirmiers qui a été
entrepris dès les années 1980 afin de définir, à côté des normes comptables, des normes de
qualité permettant d’évaluer les prestations d’un établissement ou d’un service en vue de son
accréditation. Dans ces nouvelles conditions, le travail soignant commence à être codifié et à
être traduit en procédures dont le respect peut faire l’objet de traces écrites pour les rendre
contrôlables, aussi bien d’un point de vue quantitatif, que qualitatif. La politique
d’amélioration de la qualité impulsée par les ordonnances de 1996 va contribuer à renforcer
ces attentes et ces exigences à l’égard des soignants. En réalité, les ordonnances de 1996
s’inscrivent dans un mouvement plus large qui a lieu dans les services publics en France et
qui vise à reconfigurer les relations entre les usagers des services publics et les agents de
l’État. Certes, ces démarches se mettent en place pour contribuer à l’amélioration du service,
mais également en réponse à une attente de plus en plus forte de la part des usagers. Ce
double mouvement, d’introduction de la figure de l’usager dans les politiques publiques d’une
part et d’évolution des attentes des usagers d’autre part, se concrétise par la mise en place des
ordonnances dans un contexte de maîtrise de dépenses4.
2. Les effets perçus de la mise en pratique des exigences procédurales
Les pages suivantes font état des hypothèses de l’étude. Ces dernières se fondent sur des
constats et des conclusions qui ont pu être dégagés dans le cadre de recherches menées
antérieurement sur des thématiques proches.
2-1. Les aspects positifs perçus par les professionnels
2-1-1. L’impulsion d’une cohésion au travail
De l’avis du politique, le thème de la qualité et de la sécurité des soins hospitaliers doit
avoir un rôle fédérateur, permettant aux différents personnels de se rassembler autour d’une
mission commune. En ce sens, les acteurs cherchent effectivement à prendre du recul par
rapport à leurs activités respectives afin de fédérer leurs efforts autour d’une perspective
commune : l’amélioration de la qualité. Le travail collectif autour de ces procédures de qualité
peut alors être source de satisfaction, de valorisation et d’identification à la communauté de
travail. Ainsi, « la démarche en vue de la qualité se situe dans une région intermédiaire car ici
c’est l’ensemble de la collectivité hospitalière qui est amenée à formuler ses appréciations, le
fondement de l’action étant issu démocratiquement d’un ensemble de personnes en
concertation, ce qui enclenche de nouvelles dynamiques, mais aussi de nouvelles
interrogations5 ».
De plus, les procédures d’évaluation invitent chacun à se remettre en question, à ne pas
s’enfermer dans ses certitudes en se situant par rapport aux autres professionnels. En effet,
l’introduction d’éléments d’obligation en vue d’une plus grande efficacité rend nécessaire la
mise en place de règles de fonctionnement dans le travail en commun. Cette démarche permet
de stimuler la participation active et l’implication de chacun des membres de l’équipe.

4 Pour un regard sur les rapports entre les pouvoirs publics et l’usager on peut consulter , G. JEANNOT (1998),
Les usagers des service public, Paris, Ed. Puf, (Coll. « Que sais-je ? »), 128 p.
5 J-J. KRESS (1999), « Réflexions sur la démarche en vue de la qualité : quelle pensée pour organiser
l’action ? » in La lettre de psychiatrie française, n° 88, pp. 19-20.
13
2-1-2. La production d’un travail standardisé, donc de qualité
En outre, la standardisation des tâches résultant des nouveaux modes de gestion et
d’organisation de l’hôpital peut présenter un caractère rassurant pour les travailleurs. Pour
accroître la rapidité et l'efficacité de ses agents, l'hôpital a développé un certain nombre de
mesures conduisant à l'émergence d’un travail relativement formalisé, sous la forme de
protocoles, de normes de travail, de référentiels ou encore de fiches de poste. Ce processus de
normalisation des tâches contribue à réduire l’angoisse des soignants (notamment des
débutants) face à l’exécution de certains actes, en même temps qu’elle les aide à produire un
travail de qualité qui sera en retour source de satisfaction et de plaisir6.
2-2. Les aspects négatifs perçus par les professionnels
Au-delà des effets ressentis positivement par les travailleurs, il apparaît que certaines
difficultés émergent vis-à-vis du modèle normatif proposé par l’institution. La politique
d’amélioration continue de la qualité des pratiques hospitalières suscite un certain nombre de
réticences exprimées par les professionnels, qui témoignent des tensions qui existent entre la
visée politique et les pratiques de terrain.
2-2-1. Une obligation réglementaire sans lien avec la réalité de l’activité
Aussi, la politique interne de qualité est-elle diversement reçue par les agents. Certaines
réticences peuvent même être exprimées. Ainsi, pour les praticiens hospitaliers exerçant en
CHU, la mise en place du modèle d’assurance qualité au sein de l’institution apparaît comme
une intervention administrative s’inscrivant dans le strict cadre d’une obligation
réglementaire, qui ne tient pas compte des pratiques médicales réelles quotidiennes7.
Pour de nombreux personnels paramédicaux, les nouveaux modes d'organisation du
travail constituent également des contraintes supplémentaires qui pèsent sur l’activité
quotidienne et qui contribuent parfois à l’absence de reconnaissance, voire à la dévalorisation
du travail réellement produit par l’individu.
2-2-2. L’émiettement du travail et l’individualisation des normes et des valeurs
D’autre part, la démarche en vue de la qualité et en particulier les référentiels, qui
recensent les actes sous la forme d’une succession de tâches (protocoles par exemple)
produisent une réaction de défense qui traduit la crainte « de la discontinuité, de la perte de
sens, de contextualité, d’intelligibilité de l’action et peut-être de la disparition du style propre
à chacun, ou à chaque équipe dans l’effectuation des tâches8.

6 F. DOUGUET (2000), « La carrière au fil de l’avance en âge des femmes soignantes du secteur hospitalier » in
Construction sociale du parcours des âges, les temps de travail, de formation et de retraite (Dir. S. Pennec et
F. Le Borgne-Uguen), Recherche UBO/ARS, Programme CNRS – Santé Société – « Vieillissement individuel et
sociétal », Vol. I, pp. 5-130.
7 F. DOUGUET (2000), « La carrière au fil de l’avance en âge des femmes soignantes du secteur hospitalier » in
Construction sociale du parcours des âges, les temps de travail, de formation et de retraite (Dir. S. Pennec et
F. Le Borgne-Uguen), Recherche UBO/ARS, Programme CNRS – Santé Société – « Vieillissement individuel et
sociétal », Vol. I, pp. 5-130.
8 J-J. KRESS (1999), « Réflexions sur la démarche en vue de la qualité : quelle pensée pour organiser
l’action ? » in La lettre de psychiatrie française, n° 88, pp. 19-20.
14