Leitlinien, Richtlinien und Gesetz: Wieviel Reglementierung verträgt das Arzt-Patienten-Verhältnis? PDF
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MedR Schriftenreihe Medizinrecht Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e. V. Herausgeber Leitlinien, Richtlinien und Gesetz Wieviel Reglementierung verträgt das Arzt-Patienten-Verhältnis? Schriftleitung Thomas Ratajczak . Christoph-M. Stegers Mit Beiträgen von K.-O. Bergmann, L. Figgener, M. Hansis, G. Ollenschläger, T. Ratajczak, M. Rehborn, S. Schlichtner, T. Schwenzer, Chr.-M. Stegers Springer Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e.V. Wegenerstr. 5 D-71063 Sindelfingen Schriftleitung: RA Dr. Thomas Ratajczak Wegenerstr. 5 D-71063 Sindelfingen RA Christoph-M. Stegers Märkisches Ufer 28 D-I0179 Berlin ISSN 1431-1151 ISBN 978-3-540-00039-6 ISBN 978-3-642-55489-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-55489-6 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Ta bellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der VervieIfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheber rechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils gelten den Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterlie gen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. http://www.springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003 Originally published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York in 2003 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. SPIN 10897188 64/3130-5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier Vorwort Die Medizin verrechtlicht sich vornehmlich auf untergesetzlichem Wege. Parallel hierzu ergehen Leitlinien unterschiedlicher Qualität und unter schiedlicher Institutionen. Nur der kleinste Teil hiervon ist evidenzbasiert. Ärzte und Patienten beIDrehten eine Dominanz der Betriebswirtschaft, Behinderungen medizinischer Entwicklungen, Verlust an Therapiefreiheit und Patientenautonomie. Während die Gesundheitspolitik Unter- und Überversorgung ausglei chen möchte und das Ziel, eine Qualitätsmedizin allen Versicherten zu kommen zu lassen, verfolgt, suchen Medizinrechtler, Zivil- und Sozial recht zu integrieren oder doch zumindest aus dem jeweils anderen Rechts gebiet Erkenntnisse zu gewinnen. Nur durch nahtlose Einbindung des Leit linienthemas in das komplexe Geflecht von Regelungen und Verantwort lichkeiten des deutschen Gesundheitssystems kann verhindert werden, dass Leitlinien an der praktischen Umsetzung scheitern (Ollenschläger). Und, so zeigen die Beiträge aus der klinischen und rechtlichen Praxis zugleich, dass eine Klärung und rechtliche Verschränkung der verschiedenen Ebe nen und Rechtsgebiete durch die Normgeber noch aussteht. Vorträge und Diskussionen des XIII. Kölner Symposiums, welches in Zusammenarbeit mit der Zürich-Agrippina-Versicherungs AG stattfand, mögen in diesem Sinne wirken. Dortmund, im Juni 2002 Christoph-M. Stegers Inhaltsverzeichnis v Vorwort Thomas Ratajczak Zur Einführung Christoph-M. Stegers 11 Richtlinien der Bundesausschüsse Ärzte und Krankenkassen - Standard und Haftung Ludger Figgener 33 Richtlinien des Bundesausschusses Zahnärzte und Krankenkassen - überholter Standard? Diskussion 39 Günter Ollenschläger 47 Evidenzbasierte Leitlinien - Risiken und Chancen Karl-Otto Bergmann 65 Leitlinien und Haftung Thomas Schwenzer 81 Richtlinien und Leitlinien im klinischen Alltag Diskussion 87 VIII Inhaltsverzeichnis Susanne Schlichtner 97 F ehlbelegungsprüfung - eine Disziplinierungsmaßnahme? Martin Hansis 117 Diagnosis Related Groups - leistungsorientierte Vergütung ftir gute Behandlung? - Pro - was soll erreicht werden mit Art. 17 b KHG? Martin Rehborn 121 Diagnosis Related Groups - leistungsorientierte Vergütung für gute Behandlung? - Contra - von der Morbidität zur Liquidität - Gefahr des Abrechnungsbetrugs und der Haftung? Diskussion 131 Teilnehmerverzeichnis 143 Autorenverzeichnis Bergmann, Dr. Karl-Otto Rechtsanwalt und Notar Schützenstr. 10,59071 Hamm Figgener, Prof. Dr. Dr. med. Ludger Havixbecker Str. 83,48161 Münster Hansis, Prof. Dr. med. Martin Ltd. Arzt und Geschäftsführer beim MDS Lützowstr. 53,45141 Essen Ollenschläger, Prof. Dr. G. Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung Aachener Str. 233 - 237,50931 Köln Ratajczak, Dr. Thomas Fachanwalt für Sozialrecht Wegenerstr. 5, 71063 Sindelfingen Rehbom, Dr. Martin Rechtsanwalt Westhellweg 46, 44137 Dortmund Schlichtner, Dr. Susanne Rechtsanwältin und Geschäftsführerin der SLK-Kliniken Heilbronn GmbH Am Plattenwald 1, 74177 Bad Friedrichshall Schwenzer, Prof. Dr. Städt. Kliniken Dortmund - Frauenklinik Beurhausstr. 40, 44137 Dortmund Stegers, Christoph-M. Rechtsanwalt Märkisches Ufer 28, 10179 Berlin Leitlinien, Richtlinien und Gesetz Wie viel Reglementierung verträgt das Arzt-Patienten-Verhältnis? Eine Einführung Thomas Ratajczak 1. Mit dem Generalthema unserer Symposien zeigen wir regelmäßig Prob lemstellungen auf, die auf die Ärzteschaft, die Leistungserbringer im Ge sundheitswesen, aber insbesondere auch die im Medizinrecht tätigen An wälte zukommen werden. Erinnern wir uns an unser 2. Symposium 1990, als es um die Frage nach der Schnittmenge zwischen den normativen Vorgaben fur die vertragsärzt liche Sorgfalt und den Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt ging, die sich fur den konkreten Behandlungsfall aus dem Leistungsrecht der gesetz lichen Krankenversicherung und dem zivilrechtlichen Haftungsrecht erge ben. Wir zeigten damals erstmals dieses Spannungsfeld auf, welches sich so schwer lösen lässt und welches sowohl die Rechtsprechung als auch die Gutachter vor eine sehr schwierige Frage stellt: Soll, ja vielleicht muss sogar ein Kassenpatient nur deshalb, weil die ge setzliche Krankenversicherung seit vielen Jahren der Budgetgedanke do miniert, mit anderen, in der Regel weniger guten, nur suboptimalen, aus reichenden, den erforderlichen Standards noch genügenden Therapieme thoden, Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln behandelt werden, nur weil er eben Kassenpatient ist? Die Diskussion hat erst angefangen. Der frühere Bundesrichter Erich Steffen, ein gern gesehener Gast auf den Symposien dieser Arbeitsgemein schaft, hoffte, dass sich diese Thematik durch die Gutachter lösen lasse und die Rechtsprechung erst über das Gutachten umsetzende Urteil und damit nur fur den Einzelfall Lösungen finden könne, ohne sich originär rechtschöpfend "in die Brennnesseln" setzen zu müssen'. , Steffen, Einfluss verminderter Ressourcen und von Finanzierungsgrenzen aus dem Ge sundheitsstrukturgesetz auf die Arzthaftung, MedR 1995, 190. 2 Thomas Ratajczak Ich gehe davon aus, dass das Spannungsfeld einer normativen Lösung bedarf. In der Arbeit der Gutachterkommissionen kommen solche Fälle bereits vor, gerichtliche Entscheidungen mit explizit diesem Thema sind erst we nige ersichtlich. Die Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein hatte sich mit einem Fall zu befassen, bei dem es um Maßnahmen zur Tumorfrüher kennung ging. Einem Arzt wurde vorgeworfen, die Bestimmung des pros tataspezifischen Antigens nicht als Screening-Untersuchung durchgeführt zu haben. Deshalb sei das Prostatakarzinom erst verspätet erkannt und die Therapie dadurch verzögert worden. Der Arzt wandte ein, sich an die Vor gaben der gesetzlichen Krankenversicherung gehalten zu haben, welche diese Untersuchung als Sachleistung nicht vorsieht. Die Gutachterkommis sion verneinte einen ärztlichen Behandlungsfehler' . Die sich für uns als Juristen dann aufdrängende Frage nach der Aufklärung über Therapie bzw. Diagnosealternativen außerhalb des Bereichs der gesetzlichen Kran kenversicherung wurde wohl nicht aufgeworfen'. Kollege Makiol hat zu dieser Frage auf unserem VI. Symposium 1994 Stellung genommen4• Das LG Aachen hat 1999 in einem Verfahren, in dem es um die Aufklä rung eines Kassenpatienten und mögliche privatärztliche Alternativen zur Behandlung ging, eine solche Aufklärungspflicht verneint'. Das heutige Symposiumsthema führt die 1990 begonnene Diskussion fort, erweitert sie auf aber alle Patienten. Das Spannungsfeld wird durch Leitlinien, Richtlinien und Gesetze zunehmend konkretisiert. 2. Lassen Sie mich mit dem Gesetz anfangen. Der von dem nordrheinischen Fall betroffene Arzt hatte sich an die ge setzliche Regelung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V gehalten, wonach die vertragsärztliche Gebührenordnung, der Einheitliche Bewertungsmaßsta bes für vertragsärztliche Leistungen, "den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen" bestimmt. Nach der in § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthaltenen Vorgabe ist der Arzt verpflichtet, unter Beachtung der gesetzlichen Be stimmungen Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, nicht zu "bewirken". Zu den durch Richtlinien umgesetzten gesetzlichen Vorgaben gehört u.a., dass nicht zugelassene Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versor- Das entspricht zumindest der Linie der sozialgerichtlichen Rechtsprechung, s. z.B. LSG Baden-Württemberg, ArztR 1996,91 zu den Mutterschafts-Richtlinien. S. Meldung der Ärztezeitung vom 9./10.11.2001, S. 14. Makiol, Begründen eingeschränkte Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversiche rung neue Aufklärungspflichten des Arztes?, in Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e. V. (Hrsg.), Die Budgetierung des Gesundheitswesen, 1995, S. 105 tf. LG Aachen, VersR 2000, 1374.
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