Leitfaden Herztransplantation: Interdisziplinare Betreuung vor, wahrend und nach Herztransplantation

367 Pages·2001·9.089 MB·German

by  Prof. Dr. med. Hans H. Scheld, Prof. Dr. med. Dieter Hammel, Prof. Dr. med. Mario C. Deng, Priv.-Doz. Dr. med. Christof Schmid (auth.)

leitfaden Herztransplantation
H. H. ScheId M. C. Deng
D. Hammel C. Schmid
Leitfaden Herz-
•
trans a ta Ion
Interdisziplinäre Betreuung
vor, während und nach Herztransplantation
Zweite, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage,
mit 40 Abbildungen, 29 Tabellen und 25 Checklisten
0
Springer-Verlag JIV
Berlin Heidelberg GmbH
Prof. Dr. med. HANS H. SCHELD
Prof. Dr. med. DIETER HAMMEL
Priv.-Doz. Dr. med. CHRISTOF SCHMID
Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Universität Münster, Albert-Schweitzer-Straße 33
D-48129 Münster
Prof. Dr. med. MARIO C. DENG
Director of Cardiac Transplantation Research
The Heart Failure Center & Division of Circulatory Physiology
Columbia University College of Physicians & Surgeons
New York, NY 10032, USA
ISBN 978-3-7985-1224-5 ISBN 978-3-662-12257-0 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-12257-0
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Ursprünglich erschienen bei Steinkopff-Verlag. Darmstadt 200 I
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Vorwort zur 2. Auflage
In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich die Herztransplantation
zur Behandlung der Wahl für Patienten, die sich im Endstadium
ihrer Herzerkrankung befinden, entwickelt. Dabei ist der gegenwärti
ge Erfolg dieses Transplantationsverfahrens auf eine lange Entwick
lung im experimentellen und klinischen Bereich mit ihren fach spezi
fischen Fortschritten zurückzuführen. Weltweit sind bis Dezember
1999 mehr als 50000 Herzen transplantiert und Überlebensraten
nach 1, 5 und 10 Jahren von mittlerweile 75-80%, 60-70% und über
50% erreicht worden. Im Gegenteil dazu beträgt die I-Jahres-Über
lebensrate medikamentös behandelter Patienten im Endstadium ihrer
Herzerkrankung, d. h. mit Ruhebeschwerden und einer Auswurffrak
tion der linken Herzkammer <20%, häufig weniger als 50%.
Die beeindruckenden Ergebnisse der Herztransplantation müssen
heutzutage im Lichte von Verbesserungen im Bereich der präoperati
ven Evaluation, der chirurgischen Behandlung, der immunsuppressi
ven Therapie und des Managements der postoperativen Infektionen
gesehen werden. Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und soziale Reha
bilitation sind bei den meisten Herztransplantationsempfängern aus
gezeichnet. Der Anteil der Herztransplantationspatienten, die nach
der Organ transplantation eine regelmäßige Arbeit wiederaufnehmen,
ist vergleichbar der Patientengruppe nach einer aortokoronaren
Bypass-Operation. Die Lebensqualität Herztransplantierter ist kaum
anders als die der Normalbevölkerung.
Unser Leitfaden gibt, auf der Grundlage der Erfahrungen meiner
Gießen er Zeit und der letzten 10 Jahre mit dem Ansatz des interdis
ziplinären Herzinsuffizienz- und Transplantationsprogrammes in
Münster, eine Übersicht über den derzeitigen Stand der Herztrans
plantation. Dabei wird auf die Kriterien für die Empfängerauswahl,
die Spenderorganselektion und -konditionierung, die verschiedenen
chirurgischen Techniken der Transplantation (orthotop, heterotop),
die immunsuppressiven Behandlungsstrategien und ihre Ergebnisse,
VI Vorwort zur 2. Auflage
die Infektionsbehandlung, die Komplikationen und auch auf zukünf
tige Entwicklungen eingegangen. Berücksichtigung finden neben
Aspekten der Kardiologie und Kardiochirurgie auch die der Anäs
thesiologie und Intensivmedizin, Pädiatrie, Krankenpflege, Physio
therapie, Psychologie und Sozialarbeit.
Wenn auch die Herztransplantation heutzutage eine äußerst
erfolgreiche Behandlungsmethode für ausgewählte Patienten mit
fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist, darf nicht verschwiegen wer
den, daß die Langzeitergebnisse immer noch begrenzt sind durch
die mögliche Entwicklung von Gefäßverengungen im Spenderherz,
Infektionen und Malignomen. Zudem sind die Transplantationsakti
vitäten sehr stark eingeschränkt durch die zu geringe Spenderverfüg
barkeit. Zukunftsträchtige Entwicklungen im Bereich der Immun
suppressiva lassen Verbesserungen bezüglich chronischer und akuter
Abstoßung erhoffen. Alternative Methoden bei Patienten mit termi
naler Herzinsuffizienz, wie die mechanische Linksherzunterstützung,
die biventrikuläre Schrittmacher stimulation, die Ventrikel-Reduk
tions-OP oder die Xenotransplantation bedürfen weiterer Forschung,
um die Möglichkeit therapeutischer Optionen bei diesen Patienten
zu verbessern. Präoperativ muß die medikamentöse Herzinsuffizi
enztherapie mit ACE-Hemmern, Diuretika, ß-Blockern, Digitalis und
neueren Substanzen zu individuell optimierter Hämodynamik füh
ren. In der Wartephase bieten organerhaltende Herzchirurgie und
Überbrückungsmöglichkeiten mit mechanischen Unterstützungs
systemen und dem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator erfolg
versprechende Ansätze. Dies bedeutet aber auch, daß in den trans
plantierenden Zentren alle Aspekte dieser hochtechnisierten Medizin
Berücksichtigung finden müssen. Dazu zählen neben der Spenderre
krutierung und -konditionierung die maßgeschneiderte Herzinsuffi
zienztherapie, die organerhaltende Chirurgie (z. B. Bypass-Operation,
Klappenreparatur, antitachykarde Operation), das mechanische und
antiarrhythmische Bridging, ein patientenorientiertes Nachbetreu
ungsprogramm sowie Möglichkeiten der klinischen und Grundlagen
forschung.
Unser praxisorientierter interdisziplinärer Leitfaden, bei dem in der
2. Auflage alle Anregungen, für die wir uns an dieser Stelle herzlich
bedanken möchten, eingearbeitet wurden, wendet sich an alle Mitar
beiter des ärztlichen Bereiches, der Krankenpflege, der Physiothera
pie, der Psychologie, der Seelsorge und der Sozialarbeit. Er soll nicht
Vorwort zur 2. Auflage VII
nur die Mitarbeiter von Transplantationszentren, sondern auch die der
kooperierenden, wohnortnahen Kliniken und die Kolleginnen und
Kollegen im Niedergelassenenbereich beraten. Der vorliegende Text
ist als Ergänzung zu Lehrbüchern der Herzchirurgie, Kardiologie,
Herzanästhesiologie und Intensivmedizin zu sehen. Kritische Anre
gungen zur Weiterentwicklung des Leitfadens sind herzlich willkom
men.
Dieses Buch soll allen Berufsgruppen, die in die Transplantations
medizin eingebunden sind, als Leitfaden in Ausbildung und berufli
cher Praxis dienen, damit Patienten im Endstadium ihrer Herzerkran
kung eine optimale Behandlung vor, während und nach der Herztrans
plantation erfahren.
Münster, im November 2000 Professor Dr. Hans H. Scheid
Inhaltsverzeichnis
1 Herzerkrankungen im Endstadium ................ .
1.1 Einleitung ................................. .
1.2 Pathophysiologie der Herzinsuffizienz. . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Grunderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4 Prognose ohne Herztransplantation ............... 26
1.5 Konservatives Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.6 Psychologische Betreuung ...................... 30
2 Evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1 Erstvorstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.3 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.4 Betreuung bei Kontraindikationen ................ 43
2.5 Voruntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.6 Alternativoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.7 Entscheidung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.8 Aufklärungsgespräch .......................... 50
2.9 Anmeldung bei Eurotransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3 Wartephase ................................. 52
3.1 Schulung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.2 Rolle der Transplantationsambulanz ............... 52
3.3 Wartestatus-Überprüfung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.4 Krankenhausaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.5 Organversagen/Behandlungsabbruch . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.6 Pflegerische Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.7 Physiotherapeutische Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.8 Psychologische Betreuung ...................... 58
X Inhaltsverzeichnis
4 Mechanische Ventrikelunterstützung . . . . . . . . . . . . 6.2 . .
4.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.3 Wahl des Unterstützungssystems ... . ............. 65
4.4 Präoperatives Management ......... ..... ... ... . 67
4.5 Intraoperatives Management .. .. ...... .... . ..... 69
4.6 Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.7 Langzeitunterstützung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.8 Thrombembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.9 Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.10 Belastungsprotokolle/Entwöhnen.. . ...... .... . . .. 73
5 Operationsvorbereitung ... .... .. .... ... ....... . 75
5.1 Spenderorganangebot .. . .. .. ... . . .. . .... ..... . 75
5.2 Organisationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5.3 Organentnahme .. .. . ..... .... . ....... .. ..... 83
5.4 Empfängervorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.5 Ärztliche Betreuung .... . ...... . .. . . .. ........ 86
5.6 Pflegerische Betreuung ... .. . . . ....... ... .. .. .. 86
5.7 Physiotherapeutische Betreuung .. .. ...... .... . .. 87
5.8 Psychologische Betreuung ...... ... ... .. . .... . .. 87
6 Intraoperative Phase ..... .. ... .. .... ........ .. 88
6.1 Präoperative Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.2 Narkoseführung .. .. . .. ........ .. .. . .. ... .. .. 90
6.3 Herz-Lungen-Maschinen-Phase. . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.4 Operationstechniken . . . .. .. .... .. ... ... .. ..... 93
6.5 Entwöhnung von der extrakorporalen Zirkulation .... 100
6.6 Beginn der Immunsuppression .... . ... ..... ..... 102
6.7 Anästhesiologisches Management
bei herztransplantierten Patienten ... .. . ..... . . ... 104
7 Postoperative Phase/Frühkomplikationen ....... .. .. 107
7.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.2 Herz-Kreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.3 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.4 Rhythmusstörungen .. . ...... ...... .. .... . .... 115
7.5 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
7.6 Nieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Inhaltsverzeichnis XI
7.7 Magen-Darm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 118
7.8 Stoffwechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
7.9 Nervensystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
7.10 Psyche..................................... 121
7.11 Betreuung auf der Intensivstation. . . . . . . . . . . . . . . .. 121
7.12 Betreuung auf der Allgemeinstation ............... 123
7.13 Rehabilitation................................ 127
8 Abstoßung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .1 28 . . . .
8.1 Abwehrmechanismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 128
8.2 Immunsuppressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131
8.3 Vorbeugung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 141
804 Erkennung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 146
8.5 Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 152
8.6 Retransplantation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 154
9 Nuklearkardiologische Diagnostik
vor und nach Herztransplantation ................. 155
9.1 Nuklearkardiologische Diagnostik
vor Herztransplantation ........................ 155
9.2 Nuklearkardiologische Diagnostik
nach Herztransplantation ....................... 158
10 Pathologie nach Transplantation .................. 164
10.1 Akute Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
10.2 Chronische Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 168
10.3 Ischämische Veränderungen
in der Peritransplantationsphase . . . . . . . . . . . . . . . . .. 173
1004 Infektionen am Herzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 174
10.5 Neoplastische Veränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 176
10.6 Sektionen................................... 180
11 Mikrobiologie vor und nach Herztransplantation ...... 182
11.1 Allgemeine Prinzipien ......................... 182
11.2 Prätransplantationsevaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 183
11.3 Infektionsrisiko in Abhängigkeit
vom zeitlichen Verlauf ......................... 185
11.4 Immunsuppression............................ 187
11.5 Erreger .................................... 187
XII Inhaltsverzeichnis
11.6 Diagnostik ................................. 193
11.7 Therapie..... .... .. ............... . ..... ... 195
12 Säuglings-Herztransplantation. . . . . . . . . . . . . . .1 9. 8 . . .
12.1 Indikationen...................... ........ .. 198
12.2 Kontraindikationen............. ... ........... 200
12.3 Spenderkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
12.4 Ärztliche Betreuung ............ ............ .. 202
12.5 Immunologische Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
12.6 Besonderheiten.............................. 210
13 Pflegerische Aspekte nach Herztransplantation ....... 219
13.1 Rolle und Aufgabe der Pflegenden. . . . . . . . . . . . . . . . 219
13.2 Frühpostoperative Phase (Intensivstation) ........ .. 219
13.3 Normalstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
13.4 Zu Hause ........ ........... .. ............. 224
14 Nachsorge/Langzeitkomplikationen. . . . . . . . . . .. .. . . 227
14.1 Ziele und Organisation der Nachsorge . . . . . . . . . . . . . 227
14.2 Abstoßung ... ... .. ... ... . . ................. 228
14.3 Transplantatgefäßerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 229
14.4 Rhythmusstörungen .......................... 231
14.5 Hochdruck. . ..... ............. ... ... ....... 232
14.6 Nieren .. ............ ..... ......... . .. ..... 233
14.7 Leber ....................... .. ............ 233
14.8 Stoffwechsel ................................ 233
14.9 Tumorerkrankungen .... ..... ................ . 234
14.10 Nervensystem ................. .. ... . ........ 235
14.11 Psyche ................... .. ...... . ........ 235
14.12 Eingriffe nach Herztransplantation . .. .. .. ........ 235
lS Leben mit dem neuen Herzen ................... 237
15.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
15.2 Lebensalltag ............... . ............. . .. 239
16 Organisationsform ......... ... .......... ...... 243
16.1 Interdisziplinäres Team ........................ 243
16.2 Rolle des kooperierenden Krankenhauses. . . . . . . . . . . 244
16.3 Rolle des Hausarztes .......................... 245