Leitfaden für den klinischen Assistenten

180 Pages·1977·3.892 MB·German

by  Professor Dr. med. Gernot Friese, Dr. med. Anneliese Völcker (auth.)

KI i n i ktaschen bücher
G. Friese· A. Völcker
Leitfaden
für den klinischen
Assistenten
Zweite, neu bearbeitete Auflage
Mit 27 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1977
Professor Dr. med. Gemot Friese
Dr. med. Anneliese Vö1cker
Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie
des Krankenhauses, 7140 Ludwigsburg
ISBN 978-3-540-08128-9 ISBN 978-3-662-00689-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-00689-4
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© by Springer-Verlag Berlin . Heidelberg 1975, 1977
2121/3140-543210
Vorwort zur zweiten Auflage
Wenn der junge Arzt unmittelbar nach dem Examen als Assistent
einer Klinik oder Krankenhausabteilung tätig wird, erwartet man
von ihm, daß er, besonders während des Aufnahme- und Nacht
dienstes oder beim Einsatz als Notarzt, ärztlich folgerichtig zu han
deln in der Lage ist. Das ist für ihn, vor allem bei akuten Erkran
kungen, wo eine schnelle Diagnose und sofortige Therapie erforder
lich sind, anfangs nicht leicht.
Aus diesem Grunde haben wir seit vielen Jahren unseren Assisten
ten ein Skriptum in die Hand gegeben, das die wichtigsten diagno
stischen Daten sowie vor allem therapeutische Richtlinien für Er
krankungen, bei denen es rasch zu handeln gilt, enthielt. Auswahl
und Inhalt der in diesem Skriptum zusammengefaßten Abschnitte
wurden dabei von den jungen Kollegen weitgehend selbst bestimmt.
Die gleiche Aufgabe soll das vorliegende Büchlein erfüllen. Freilich
gestattet der Rahmen eines Taschenbuches nur die Wiedergabe ei
ner beschränkten Anzahl von Kapiteln. Manches wur"de bewußt
weggelassen, vor allem, wenn darüber monographische Darstellun
gen oder Sammelwerke vorliegen. Sie wurden im Literaturverzeich
nis aufgeführt. Auch pathophysiologische Gedankengänge, so uner
läßlich und wertvoll sie sind, wurden hintangestellt. Bei der Aus
wahl therapeutischer Methoden wurden mitunter diejenigen bevor
zugt, mit denen die Autoren besondere Erfahrungen gesammelt ha
ben. Somit mag die Auswahl zuweilen subjektiv erscheinen. Das gilt
auch für die Zusammenstellung der "wichtigsten Medikamente".
Entsprechend der Weiterentwicklung der Medizin wurde die zweite
Auflage in einigen Punkten ergänzt. So wurden aufgenommen: die
Dopaminbehandlung beim Kreislaufschock, die Anwendung von
Nitroglycerin bei der Linksherzinsuffizienz, . die Infusion kleiner In-
v
sulindosen beim diabetischen Koma und die Corticosteroidbehand
lung bei der akuten HirnschwelIung. Die Behandlung des Leberko
mas wurde den derzeitigen Anschauungen angepaßt.
Bei der FertigstelIung des Manuskriptes war uns Frau, A. Gruber
eine unersetzliche Hilfe. Wir möchten ihr besonders dafür danken.
Ludwigsburg, im März 1977 G. FRIESE
A. VÖLCKER
VI
Inhaltsverzeichnis
I. Behandlung von Notfällen . . . . . . . . . . . 1
1. Akuter Kreislaufstillstand . . . . . . . . . . . 1
2. Anwendung des elektrischen Schrittmachers . 5
3. Kreislaufschock . . . 6
4. Frischer Herzinfarkt . 10
5. Herzinsuffizienz. . . . 12
6. Akutes Lungenoedem 14
7. Paroxysmale Tachykardien 17
8. Extrasystolie. . . . . . . . . 21
9. Lungenembolie . . . . . . . 22
10. Akuter arterieller Verschluß . 23
11. Beinvenenthrombose . . . . . 25
12. Akutes Asthma bronchiale. . 26
13. Ateminsuffizienz bei chronischem Cor pulmonale. 27
14. Haemoptoe . . . . . . . . . . . . 29
15. Akute gastrointestinale Blutung. 30
16. Hämorrhagische Diathesen. 35
17. Akute Pankreatitis. . . . . . . . 42
18. Coma diabeticum . . . . . . . . . 43
18.1 Das ketoacidotischeComadiabeticum . 43
18.2 Das hyperosmolare Coma diabeticum . 46
18.3 Das lactacidotische Coma diabeticum . 47
19. Hypoglykaemischer Schock 48
20. Coma hepaticum . . . . 49
20.1 Leberzerfallscoma .. 49
20.2 Leberausfallscoma . . 51
21. Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . 53
22. Thyreotoxische Krise. . . . . . . . . . 53
VII
23. Hypercalciaemische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . .. 55
24. Akute Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 56
25. Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säurebasenhaus-
haltes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
25.1 Bilanzstörungen von Wasser und Natrium. 61
25.2 Störungen des Kaliumhaushaltes . . . . . . 65
25.3 Störungen des Säurebasenhaushaltes . . . . 67
25.4 Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr bei Bewußtlosen. 69
25.5 Postoperative Flüssigkeits-und Elektrolytzufuhr . .. 69
25.6 Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes
beim alten Menschen. 70
25.7 Infusionslösungen ............. 70
26. Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
27. Sofortmaßnahmen bei exogenen Vergiftungen. 75
11. Antithrombotische Therapie 78
1. Die Fibrinolytika . . . . . . . 78
2. Antikoagulantien . . . . . . . 82
3. Thrombocytenaggregationshemmer 85
4. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie beim chirur
gisch Kranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
5. Antithrombotische Prophylaxe und Therapie während
Schwangerschaft und Wochenbett . . . . . . . . . . . .. 87
111. Leitsätze zur Therapie mit Herzglykosiden . . . . . . . .. 88
1. Wann ist die Anwendung eines Herzglykosids indiziert? 88
2. Die wichtigsten Herzglykoside 89
3. Strophanthinindikationen 91
4. Digitalisindikationen . . . . . . 91
5. Dosierung . . . . . . . . . . . . 92
6. Wann ist ein Herzglykosid kontraindiziert? . 94
7. Herzglykosidversager . 95
8. Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . 96
IV. Einstellung eines Diabetes mellitus . 99
1. Diät ........ . . 101
2. Insulin ....... . 103
3. Orale Antidiabetika . 105
VIII
4. Spezielle therapeutische Gesichtspunkte der verschiedenen
Diabetesformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
V. Das Wichtigste über das Elektrokardiogramm ....... 112
1. In welcher Reihenfolge geht man bei der Auswertung eines
Elektrokardiogramms vor? . . . . . . . 112
2. Das EKG des Herzmuskelinfarktes. . . 118
3. Rhythmusstörungen beim Herzinfarkt. . 125
4. EKG der Perikarditis. . . . . . . . . . . 127
5. EKG des akuten Cor pulmonale. . . . . 128
6. EKG bei Störungen des Kalium- und Calciumgleichge-
wichts ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 129
7. Die wichtigsten Formen der Kammerleitungsstörung . . 131
8. Die einseitig vermehrte Belastung des Herzens. . . . 135
9. Die pathologischen Formänderungen der P-Welle . . 137
10. Präexcitationssyndrome. . . . . . . . . . . . . . 138
VI. Beurteilung der Operabilität eines Patienten . 140
VII. Die wichtigsten Medikamente . 146
VIII. Normalwerte . . . . . . . . . . . 157
IX. Literatur . 161
X. Sachverzeichnis . 167
IX
I. Behandlung von Notfällen
1. Akuter KreislaufstiUstand
Ursachen
Plötzliches Sistieren der Herztätigkeit entweder bei Asystolie infolge
Störung der Automatie des Herzens oder bei Herzkammerflimmern
bzw. ähnlichen sehr raschen Rhythmusstörungen des Herzens.
Symptome
Plötzliche Bewußtlosigkeit, Atemstillstand, fehlende Pulse, weite
lichtstarre Pupillen, Hautblässe.
Allgemeine therapeutische Richtlinien [25, 28]
1. Patient auf eine harte Unterlage bringen. Beginn mit äußerer Herz
massage und Mund- zu Nase-Beatmung. Bei längerer Dauer eines
Kreislauf- und Atemstillstands sollte die Mund- zu Nase-Beatmung
von einer Intubation und maschineller Beatmung (z. B. Birdrespira
tor) abgelöst werden, am besten durch einen Anaesthesisten.
Technik der äußeren Herzmassage: Um eine wirksame äußere Herzmassage
durchführen zu können, muß der Patient auf eine harte, nicht federnde Unter
lage gebracht werden. Deshalb aus dem Bett heraus, am besten auf den Fußbo
den legen. Der Arzt kniet sich neben oder rittlings über den Patienten. Beide
Hände des Arztes werden kreuzweise auf den unteren Teil des Brustbeins
(oberhalb des Schwertfortsatzes) gelegt. Dann wird durch Gewichtsverlage
rung des Arztes der Brustkorb etwa 60 mal in der min komprimiert. Die Mas
sage ist ausreichend, wenn das Brustbein der Wirbelsäule um 3-4 cm genähert
wird. Der Radialis-oder Femoralispuls sollte tastbar und der systolische Blut
druck zwischen 80 und 100 mm Hg meßbar werden.
Zeichen erfolgreicher Herzmassage sind:
Wiederkehren der Hautrötung, Reagieren der vorher weiten und starren
Pupillen, Auftreten spontaner Atembewegungen.
Technik der Mund- zu Nase-Beatmung: Der Beatmer kniet sich am besten
rechts neben den Patienten. Eine Hand (die rechte) wird unter das Kinn gelegt
und drückt dieses nach cranial. Dadurch wird der Mund geschlossen, die Hals
wirbelsäule gestreckt und nach hinten gebeugt. Diese Haltung des Kopfes ist
notwendig, um die Luftwege freizuhalten. Die andere Hand (die linke) wird
auf die Stirn des Patienten gelegt. Der Atemspender atmet nun ein, legt den
Mund über die Nase des Patienten und bläst die Luft in die Atemwege ein.
Der Beatmungserfolg ist an der Erweiterung des Patiententhorax zu erkennen.
Dann gibt der Beatmer die Nase frei und die Ausatmung vollzieht sich spontan.
Dieser Vorgang wird mit normaler Atemfrequenz wiederholt. Ein über die
Nase des Patienten gelegtes Taschentuch (oder ein Mullschleier) erleichtert
die Tätigkeit des Beatmers.
Mit äußerer Herzmassage und Beatmung kann man einen "Minimal
Kreislauf" (30--40% der Norm) bis zu einer Stunde oder länger auf
recht erhalten, ohne daß später neurologische Ausfälle auftreten.
Deshalb nicht zu früh aufgeben!
2. Ursache des Kreislaufstillstands klären. Nach Einleitung von Herz
massage und Beatmung ist der Kreislaufstillstand zunächst behoben.
Jetzt hat man Zeit zu klären, ob dem Kreislaufstillstand eine Asystolie
oder ein Herzkammerflimmern zugrunde liegen. Deshalb Aufzeich
nung eines Elektrokardiogramms oder zumindest Betrachten des
Elektrokardiogramms auf einem Kathodenstrahloscillographen.
Wenn möglich, Benachrichtigung eines weiteren erfahrenen Kolle
gen.
3. Weitere zielgerichtete Behandlung:
Asystolie
Wenn während der Herzmassage die Herztätigkeit nicht von selbst
in Gang kommt, 1-2 malige intrakardiale Injektion von 0,5 mg (1
Amp.) Alupent.
Dazu wird eine 8-10 cm lange Nadel Nr. 1 im 4. Intercostalraum links paraster
nal eingestochen, bis sich Blut aspirieren läßt. Oder man sticht unterhalb des
Schwertfortsatzes ein und führt die Nadel nach cranial und dorsal, bis man
Blut aspiriert. Dann wird injiziert und rasch zurückgezogen.
Wenn trotz dieser Maßnahme keine spontane Herztätigkeit wieder
kehrt, kann man den Versuch einer elektrischen Reizung des Herzens
machen. Diese ist jedoch nur sinnvoll, wenn die Kontraktilität des
Herzmuskels erhalten ist.
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