Leitfaden für den Chirurgischen Untersuchungskurs

43 Pages·2002·2.5 MB·German

Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Chirurgische Kliniken
der Georg-August-Universität Göttingen
LLLLLeeeeeiiiiitttttfffffaaaaadddddeeeeennnnn fffffüüüüürrrrr dddddeeeeennnnn
CCCCChhhhhiiiiirrrrruuuuurrrrrgggggiiiiisssssccccchhhhheeeeennnnn UUUUUnnnnnttttteeeeerrrrrsssssuuuuuccccchhhhhuuuuunnnnngggggssssskkkkkuuuuurrrrrsssss
9. Auflage, April 2002
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Vorwort
Liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Chirurgischen Untersuchungskurses,
wir möchten Ihnen für den Chirurgischen Untersuchungskurs ein Skript zur Verfügung stellen. Es soll
als Leitfaden dienen, kann aber das ausführliche Studium eines Lehrbuches nicht ersetzen. Nicht
zuletzt wird es erforderlich sein, dass Sie im Rahmen von Famulaturen, im Chirurgischen Praktikum
und im Praktischen Jahr die erlernten Untersuchungstechniken üben und festigen.
Ziel des Chirurgischen Untersuchungskurses soll sein, dass Sie eigenständig die grundlegenden Techniken der
körperlichen Untersuchung erlernen und sich als Ihr „Handwerkszeug“ aneignen. Tatsächlich ist der klinische
Eindruck, den Sie vom Patienten bei der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und der körperlichen
Untersuchung erhalten, wegweisend für das weitere klinische Vorgehen. Die Indikation zu weiterführenden
diagnostischen Untersuchungen (Labor, bildgebende Verfahren u.a.) basiert im hohen Maße auf den gründlich
erhobenen Befunden der körperlichen Untersuchung. Insofern gehört eine sichere und geübte
Untersuchungstechnik zum Rüstzeug für jeden Mediziner und ist deshalb unser primäres Ausbildungsziel.
Dazu ist es erforderlich, dass Sie zunächst Normalbefunde erheben können, weshalb die gegenseitige
Untersuchung am Anfang des Chirurgischen Untersuchungskurses steht. Durch fortwährenden Patientenkontakt
werden Sie im Laufe Ihrer klinischen Ausbildung auch Sicherheit im Erheben von pathologischen Befunden
gewinnen.
Versuchen Sie, viel eigenständig zu üben. Bereiten Sie Ihre Kurstermine gut vor, damit Sie von der kurzen
Unterrichtszeit während des Kurses möglichst gut profitieren können. Rekapitulieren Sie das praktisch Erlernte,
indem Sie noch am selben Tag das entsprechende Kapitel in einem Lehrbuch nacharbeiten. Folgende Bücher
möchten wir im Rahmen des Chirurgischen Untersuchungskurses empfehlen:
• Füessl, Middeke: Anamnese und klinische Untersuchung. Duale Reihe 1998, Thieme, Euro 35,95
(wird voraussichtlich in August 2002 neu aufgelegt)
• Dahmer: Anamnese und Befund. Thieme 1998, Euro 29,95
• Bates: Klinische Untersuchung des Patienten. Thieme 3. Aufl. 2000, Euro 69,95
• Lange: Anamnese und klinische Untersuchung. Springer 1998, Euro 19,95
• Kieswalter: Anamnese und Untersuchung pocket. Börm und Bruckmeier 2000, Euro12,68
• Epstein: Bild-Lehrbuch der klinischen Untersuchung. Thieme 1994, Euro 54,95
• Würtemberger: Auskultationskurs Lunge - Audio-CD und Heft. Thieme 1997, Euro 19,95
Da viele Untersuchungstechniken nur unzureichend durch ein Lehrbuch veranschaulicht werden
können, hat die Abteilung für Allgemeinchirurgie in Zusammenarbeit mit der BE Medien in der Medizin
und der Abteilung für Unterrichtsmedien der Medizinischen Fakultät Bern das multimediale CD-
ROM-Lernprogramm „Chirurgie Interaktiv“ entwickelt. Diese CD-ROM vermittelt anhand von neun
Fallbeispielen aus der Allgemeinchirurgie die wichtigsten chirurgischen Untersuchungstechniken. Jedes
Krankheitsbild wurde so verfilmt, dass der Untersucher über eine interaktive Benutzeroberfläche
Untersuchungsschritte aufrufen und sich die zugehörigen Videosequenzen demonstrieren lassen kann.
Die CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“ steht im Lernstudio der Chirurgie (Bettenhaus 1, Ebene 6) als
Lehrmittel zur Verfügung. Es soll den Patientenkontakt im Rahmen des Kurses in idealer Weise
ergänzen.
Wir wünschen Ihnen viel Freude und Erfolg.
Teile des Leitfadens als Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. med. F. Eitel,
Chirurgische Klinik der Ludwig-Maximilian-Universität München. Fotos: Andrew Entwistle
Prof. Dr. med. Heinz Becker PD Dr. med. Peter Markus Dr. med. Sarah König
Direktor der Klinik & Poliklinik Oberarzt der Klinik Lehrkoordination
Allgemeinchirurgie
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Inhaltsverzeichnis
Kurskonzept und Ablauf 4
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Lernstudio der Chirurgie 5
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CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“ 6
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Online Leitfaden „Chirurgische Basisfertigkeiten“ 7
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Grundlagen des abdominellen Schmerzes 8
.............................................................................................................................................................
Akutes Abdomen 10
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Untersuchungvon Schädel und Hals.....................................................................................................13

Die Thorax-Untersuchung 16
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Untersuchung der Mamma 18
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Untersuchung des Abdomen 20
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Untersuchung des Gefäßsystems 23
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Untersuchung von Extremitäten und Wirbelsäule 25
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Untersuchung des Kniegelenks 28
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Untersuchung der Schulter 31
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Untersuchung der Hand 34
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Proktologische Untersuchung 37
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Befundbogen Allgemeinchirurgie 40
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Befundbogen Unfallchirurgie 42
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Kurskonzept und Ablauf des Chirurgischen Untersuchungskurses
Der Untersuchungskurs ist in zwei Abschnitte geteilt: Zunächst üben Sie in gegenseitiger Untersuchung
chirurgische Untersuchungstechniken. Hierzu werden Räumlichkeiten der Physiotherapie genutzt, um
dem Platzbedarf von je vier bis fünf Paaren pro Kursgruppe zu entsprechen. Drei anschließende Termine
dienen der Anamneseerhebnung und körperlichen Untersuchung von Patienten auf den chirurgischen Stationen.
Der Unterricht wird im wesentlichen nur von einem Dozenten
gehalten (Ausnahme Urlaubs- und Dienstvertretungen). So ist eine
gewisse Kontinuität vorhanden, die eine vertrautere Unterrichts-
atmosphäre schaffen soll und für die fortwährende Rückmeldung
des Lernerfolges grundlegend ist.
In den praktischen Unterricht des Untersuchungskurses werden
die Lehrphantome des Lernstudios (rektale Untersuchung und
Untersuchung der Brust) eingebunden. Pro Gruppe steht hierfür
das Lernstudio an einem festgelegten Termin während der regulären
Kurszeit zur Verfügung.
Die multimediale CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“
veranschaulicht chirurgische Untersuchungstechniken. Sie soll
in idealer Weise den Patientenkontakt vorbereiten und
ergänzen. Auch dieses Lehrmedium kann im Lernstudio der
Chirurgie genutzt werden, z.B. im Rahmen des frei gewählten
Sondertermins zu den regulären Öffnungszeiten.
Ablauf des Kurses
1. Abschnitt. 3 Termine zur gegenseitigen Untersuchung
• Untersuchung des Kopfes, des Halses und des Thorax
• Untersuchung des Abdomens, der Leiste, der Gefäße und der Lymphknotenstationen.
(Rektale Untersuchung und Untersuchung der Brust am Phantom (Sondertermin mit der Kursgruppe))
• Untersuchung der Wirbelsäule und der Extremitäten
2. Abschnitt: 3 Termine zur Untersuchung von Patienten
• Individuelle Fallbeispiele: Patientenuntersuchung auf Station oder in der Ambulanz
Kurstermine
• jeweils dienstags 16:00 bis 17:30 Uhr, insgesamt 6 Kurstermine
Kurs A in der ersten Semesterhälfte (1. bis 6. Semesterwoche)
Kurs B in der zweiten Semesterhälfte (9. bis 14. Semesterwoche)
• Zusätzlicher Termin nach individueller Wahl im Lernstudio der Chirurgie während der
regulären Öffnungszeiten, Empfehlung: CD-ROM-Lernprogramm „Chirurgie Interaktiv“
• Einführungsveranstaltung und Aufteilung in die verschiedenen Kursgruppen unmittelbar
vor dem ersten Kurstermin (16:00 bis 16:30 Uhr, dann bis 18:00 Uhr Kurs)
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Lernstudio der Chirurgie
http://www.lernstudio-chirurgie.de
Das Lernstudio der Chirurgie wurde im Sommersemester 1997 kursbegleitend eingerichtet und bietet
seither vielfältige Möglichkeiten zum Erlernen von Krankheitsbildern in Form eines Selbststudiums.
Sie können im Lernstudio chirurgische Unterrichtsveranstaltungen vor- und nachbereiten. Kernstück der
Einrichtung stellt eine Sammlung multimedialer CD-ROM-Lernprogramme dar, die Praxisnähe vermitteln und
somit den klinischen Unterricht mit den grundsätzlich unersetzbaren Patientenkontakten vertiefen.
Aktuell stehen an sechs Computerarbeitsplätzen bereits mehr als 30 CBT (computer based training)-
Programme zur Verfügung. Darüber hinaus können Informationsdienste und zahlreiche medizinische
Web-Sites über das Internet abgerufen werden.
Eine Auswahl von wichtigen Internet-Links finden Sie auf der eigenen Web-Site des Lernstudios
(http://www.lernstudio-chirurgie.de). Hier erhalten Sie auch einen Überblick über die Lehrangebote
in der Chirurgie.
Eine Videobibliothek im Lernstudio veranschaulicht chirurgische Operationen. In einer
Präsensbibliothek finden Sie die wichtigsten chirurgischen Lehrbücher.
An Phantomen zur proktologischen Untersuchung, zur Untersuchung der Brust und zu Naht- und
Knottechniken kann ebenfalls ausgiebig geübt werden.
Während der Öffnungszeiten stehen im Lernstudio studentische Tutoren als Lernhelfer zur Verfügung. Sie
geben Hilfestellungen, Unterrichtsmaterial zu bestimmten Themen auszuwählen und helfen bei der Einführung
in die verschiedenen CD-ROM-Lernprogramme.
Ort:
Lernstudio der Chirurgie,
Bettenhaus 1, Ebene 6
Telefon: [phone]
Öffnungszeiten im SoSe 2002:
während der Vorlesungszeit
(bitte auch aktuelle Aushänge beachten):
• dienstags 12-16 Uhr
• mittwochs 12-16 Uhr
• donnerstags 10-14:30 Uhr
email:
[email protected]
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“
„Chirurgie Interaktiv“ ist eine multimediales CD-ROM-Programm zum Erlernen chirurgischer
Untersuchungstechniken. Es wurde von der Abteilung Allgemeinchirurgie, der Betriebseinheit Medien
in der Medizin der Georg-August-Universität Göttingen in Zusammenarbeit mit der Abteilung für
Unterrichtsmedien der Medizinischen Fakultät der Universität Bern erstellt.
Das CD-ROM-Lernprogramm gibt einen Überblick über die wichtigsten Krankheitsbilder der
Allgemeinchirurgie. Neun Patientenfälle werden demonstriert und können interaktiv erschlossen werden:
Appendizitis, posthepatischer Ikterus bei Choledochuskarzinom, perforiertes Magenulkus, Struma,
Leistenhernie, Sigmadivertikulitis, Mammakarzinom, Ileus und Pankreatitis.
Über eine leicht zugängliche Benutzeroberfläche kann ein kompletter Untersuchungsgang in
verschiedenen Videosequenzen mit Originalton oder Kommentar des Untersuchers abgerufen werden.
Dabei muss der Nutzer aus einer Liste von Untersuchungswerkzeugen (Auge, leichte und tiefe Palpation,
Perkussion, Stethoskop, Taschenlampe und Ultraschall) auswählen und das Werkzeug der entsprechenden
Körperregion zuordnen. Alle Befunde können mit einer Normalperson verglichen werden.
Jeder Patientenfall bietet neben der klinischen Untersuchung die ausführliche Anamnese, apparative
Untersuchungen, bildgebende Diagnostik sowie einen Theorieteil mit Basis- und Hintergrundwissen
zum Krankheitsbild des Patienten und den erhobenen Befunden. Als Hilfestellung während des
Untersuchungsganges kann der Nutzer einen Tipp vom „Professor“ erhalten, um so der richtigen
Diagnose auf die Spur zu kommen. Ein Quiz zum Abschluss vertieft das Erlernte.
Das Lernprogramm kann im Lernstudio ausprobiert werden. Gegen eine Schutzgebühr von 5• stellen wir eine
CD-ROM zur Verfügung.
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Online Leitfaden „Chirurgische Basisfertigkeiten“
http://olc.chirurgie-goettingen.de
Seit Jahren wird die fehlende Praxisnähe in der medizinischen Ausbildung beklagt. Während sich angehende
Ärzte im Studium ein breites Spektrum detaillierter Theoriekenntnisse aneignen, weist die klinisch-praktische
Kompetenz erhebliche Mängel auf. Insbesondere Studierende in den klinischen Praktika, Famulaturen und
PJ vermissen eine systematische Unterweisung in ärztlichen Fertigkeiten. Statischen Lehrbüchern sind diese
manuellen Fähigkeiten kaum zu entnehmen. Zur Verbesserung der klinischen Ausbildung wurde daher ein
Internet-basierter „Online Leitfaden“ zu jenen chirurgischen Basisfertigkeiten entwickelt, die für die Studie-
renden während des Stationsalltages, im OP und in der Notfallaufnahme von Bedeutung sind.
Themen und praktische Tätigkeiten wie Blutabnahme, Venenverweilkatheter, verschiedene Wundnähte, Kno-
tentechniken, chirurgische Händedesinfektion, Verhalten im OP, Nahtmaterial und Instrumentenlehre wurden
als Videosequenzen am Phantom bzw. im OP verfilmt. Das Anschauungsmaterial wurde für die Darstellung im
Internet komprimiert und in eine Plattform-unabhängige Website integriert, die über einen Standard-WWW-
Browser ohne komplexe und fehlerträchtige Installationsprozedur auf dem Benutzer-Rechner aufgerufen werden
kann. Bildsequenzen mit erläuterndem Text veranschaulichen das technische Prinzip, Streaming-Videos er-
möglichen die genaue Darstellung der jeweiligen Abläufe und vermitteln somit einen unmittelbaren Praxisbe-
zug. Um den unterschiedlichen Internetanbindungen (zu Hause, in der Universität) Rechnung zu tragen, werden
verschiedene Formate für Modem, ISDN und LAN zur Verfügung gestellt.
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
(A. Wilhelm)
Grundlagen des abdominellen Schmerzes
Das wichtigste diagnostische Kriterium zum Erkennen einer abdominellen Erkrankung ist die
Beurteilung der Schmerzsymptomatik. Das charakteristische Schmerzbild einer Erkrankung liefert
den zentralen anamnestischen Hinweis zur Diagnosefindung.
Beurteilt werden:
• Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden
• Verlauf der Schmerzsymptomatik (gleichmäßig, wellenförmig, zunehmend, abnehmend), ggf. auch
freies Intervall ohne Schmerzen
• Schmerzlokalisation
• Schmerzsensation (dumpf, brennend, stechend)
• Ausstrahlung (Head-Zonen) und Verlagerung des maximalen Schmerzpunktes
• Einflußnahme des Patienten auf die Auslösung von Schmerzen
Viszeraler Schmerz und Headsche Zonen
Der viszerale Schmerz entsteht durch Affektion sympathischer Nerven des viszeralen Peritoneums
und weist auf Erkrankungen der Eingeweide bzw. retroperitonealer Hohlorgane hin. Die
Schmerzsensation ist schlecht lokalisierbar und kann als dumpf, bohrend, brennend oder wellenartig
empfunden werden. Der Patient versucht durch Lageänderung eine Schmerzerleichterung zu erreichen.
Viszerale Schmerzen werden oft auf die Hautoberfläche projiziert. Die afferenten, viszeralen
Schmerzfasern treten in das Rückenmark ein und durch einen Kurzschluß der efferenten Fasern entsteht
ein somatischer Schmerz, welcher in das zugehörige Dermatom (Head-Zone) projiziert wird. Klassische
Beispiele sind der rechtsseitige Schulterschmerz bei Erkrankungen der Gallenblase, der linksseitige
Schulterschmerz bei Milzaffektion, Rückenschmerzen bei Erkrankung des Pankreas und der bis ins
Genital reichende Schmerz bei Ureterkolik.
Die schwere abdominelle Erkrankung findet ihren Ausdruck als sogenannte Facies abdominalis.
Charakteristisch Begleitsymptome des viszeralen Schmerzes können sein:
• Übelkeit und Erbrechen
• Unruhe, Tachykardie und Tachypnoe
• Kaltschweissigkeit und Blässe
• Fieber
• Erniedrigung des Blutdrucks
• Oligurie
• Hämatemesis und Meläna bei intestinalen Blutungen
Auslösende Reize für den viszeralen Schmerz sind z.B. Kontraktionen der glatten Muskulatur
(Gallenblase, Ureter), Entzündungen (Divertikulitis, Cholezystitis, Pankreatitis), die akute Schwellung
parenchymatöser Organe (Kapselspannung bei Hepato- und Splenomegalie) sowie Infiltration des
viszeralen Peritoneums (z.B. fortgeschrittenes Kolonkarzinom)
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
Somatischer Schmerz
Der somatische Schmerz wird durch Reizung des parietalen Peritoneums erzeugt (Peritonismus). Er
ist in der Regel gut lokalisierbar und die Lokalisation entspricht der topographischen Anatomie. Der
Schmerz hat einen stechenden bis brennenden Charakter, ist entweder permanent vorhanden oder
zeigt eine Crescendo- Decrescendo-ähnlichen Verlauf. Die Patienten versuchen möglichst still im
Bett zu liegen, nehmen eine Schonhaltung ein und schon die kleinste Erschütterung der Bauchdecke
kann ein Scherzereignis auslösen.
Adäquate Reize sind mechanischer (Einklemmung von Darmanteilen, Perforation von Hohlorganen)
oder entzündlicher, lokal fortgeleiteter (Appendizitis) Genese.
Schmerzqualität Schmerzverlauf Schmerzort Begleitsymptome Organzuordnung
Viszeraler Schmerz
dumpf, bohrend, krampfartig, wellenförmig, diffus, Bewegungsdrang, Unruhe, Übelkeit, Erbrechen,
Blässe, Galle, Magen, Dünndarm, Dickdarm, Urogenitalsystem
Somatischer Schmerz
stechend, brennend, Dauerschmerz oder Crescendo- Decrescendo, lokalisierbar, Bewegungsarmut,
Schonhaltung, entsprechend der topographischen Anatomie
Schmerzprojektion aus CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“
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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002
(S. König)
Akutes Abdomen
Definition
Unter dem Begriff „Akutes Abdomen“ versteht man die akute Manifestation von Erkrankungen im
Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie zugeführt werden müssen.
Leitsymptome
Leitsymptome des akuten Abdomens sind abdominelle Schmerzen ggf. mit Übelkeit und Erbrechen.
Der Allgemeinzustand kann bis zum Herz-Kreislaufversagen beeinträchtigt sein.
Ätiologie
Es gibt zahlreiche Erkrankungen, die zum Zustand eines akuten Abdomens führen können.
Zu den intraperitonealen Ursachen gehören:
- Entzündungen (Appendizitis, Divertikulitits, Cholezystits, Cholangitis, Pankreatitis,
Gastroenteritis, Magen-Darm-Ulzera, M. Crohn, Colitis ulcerosa)
- Hohlorganperforation (Magen- und Duodenalulkusperforation)
- mechanischen Ileus = Obstruktion eines Hohlorgans durch Tumoren, Briden, Stenosen
- paralytischen Ileus = funktionelle Störungen der Magen- Darm-Passage (z.B. bei Peritonitis)
- gynäkologische Erkrankungen
- vaskuläre Erkrankungen (akuter Mesenterialinfarkt, chronische Darmischämie, Blutungen)
- abdominelle Verletzungen
Auch extraperitoneale Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch in Betracht gezogen
werden:
- Herz-, Kreislauf- und Lungenerkrankungen: Herzinfarkt, basale Pneumonie, Lungenembolie,
Pneumothorax
- Urologische Erkrankungen
- Hämatologische Erkrankungen: Hämolytische Krisen, Leukämien
- Systemerkrankungen: z.B. Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Urämie,
- Infektionen: Herpes zoster, Malaria, Leptospirosen, Zytomegalie-Virus, Mononukleose
- Intoxikationen: Blei, Thallium, Alkohol
NSAP (=non-specific abdominal pain):
In ca. 30% der Fälle mit abdominellen Beschwerden kann keine Ursache nachgewiesen werden.
Typischerweise sind die Symptome weniger stark ausgeprägt und klingen innerhalb von 48 Stunden
vollständig ab.
Epidemiologie
Die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens sind:
Appendizitis 55%
Cholezystitis 10%
Ileus 10%
Magen-, Duodenalulkusperforation 7%
Akute Pankreatitis 5%
Mesenterialinfarkt 4%
Gynäkologische Erkrankungen 4%
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