Leichenöffnung Befund und Diagnose: Eine Einführung in den Pathologisch-Anatomischen Seziersaal und Demonstrationskurs

118 Pages·1967·3.273 MB·German

by  Professor Dr. Herwig Hamperl (auth.)

LEICHENOFFNUNG
BEFUND DIAGNOSE
UND
EINE EINFUHRUNG IN DEN PATHOLOGISCH
ANATOMISCHEN SEZIERSAAL
UNO DEMONSTRATIONSKURS
VON
PROFESSOR DR. HERWIG HAMPERL
PATHOLOGISCHES INSTITUT BONN
NEUORUCK OER VIERTEN AUFLAGE
MIT 29 ABBILOUNGEN, 12 TAFELN UNO 1 BEILAGE
SPRINGER-VERLAG
BERLIN· HEIDELBERG· NEW YORK
1972
ISBN'13: 978'3'540'03835'1 e-ISBN'13: 978·3·642·49234·1
DOl: 10.1007/978'3'642'49234'1
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DEM ANDENKEN MEINES UEBEN FREUNDES
UND LEHRERS
ROBERT ROSSLE
t 21. 11. 1956
V orwort zur zweiten Auflage
Wahrend die erste Auflage sioh aussohlieBlioh an den Studenten
wendete, ist die vorliegende zweite Auflage um jene Hinweise er
weitert worden, die auoh dem jiingeren Arzt bei seiner ersten
Tiitigkeit im Seziersaal und der Abfassung der Befunde wertvoll
sein konnten, wie Angaben iiber besondere Praparationsmethoden,
Skizzen zum Eintragen der Befunde und Angaben iiber die am
meisten benotigten MaBe und Gewiohte.
Bonn, im Marz 1962 H. HAMPERL
Vorwort zur ersten Auflage
Die neue Priifungsordnung verlangt: "Der Kandidat muB sioh
befahigt zeigen, an der Leiohe die vollstandige Sektion mindestens
einer der drei Haupthohlen auszufiihren und den Befund sofort
niederzusohreiben 1." Das klingt so, als wiirde der Gesetzgeber es
als unbedingt notwendig ansehen, daB jeder approbierte Arzt im
stande sein miisse, eine Leiohenoffnung kunstgereoht duroh
zufiihren. Der Faoh-Pathologe weill, daB eine solohe Forderung
ebenso unerfiillbar ist, wie wenn man von jedem Arzt verlangte,
er miisse imstande sein, jederzeit einen Magen zu resezieren: der
Arzt wird in beiden Fallen gut daran tun, sioh an den Faohmann
zu wenden.
Die Forderung der Priifungsordnung kann also kaum darauf
abzielen, vom Studierenden ein Wissen und eine Fertigkeit zu
verlangen, die sioh nur in jahrelanger Dbung, nioht aber in einem
zweistiindigen Semestralkolleg erwerben laBt - reioht dooh dieses
gerade aus, um ihm die einfaohsten Handlungen bei der Leiohen
offnung vorzufiihren. Der Sinn der Priifungsanforderung muB
meines Erachtens in etwas anderem liegen: Nirgends lernt der
1 Bestallungsordnung vom 15.9.1953, § 45.
VI Vorwort zur ersten Auflage
Studierende den die ganze naturwissenschaftlich orientierte
Medizin durchziehenden Unterschied zwischen der objektiven
Feststellung eines gegebenen Sachverhaltes und seiner subjektiven
Ausdeutung, den Unterschied zwischen Befund und Diagnose so
klar zu erkennen, wie bei der Leichenoffnung, der Erfassung des
Organbefundes und der sich darauf aufbauenden pathologisch
anatomischen Diagnose. In diese neue Welt wird der Studierende
im pathologisch-anatomischen Sektions- und Demonstrationskurs
eingefUhrt, und er hat bei der Prufung zu beweisen, daB er sich in
ihr bewegen kann.
Schon vor Jahren entstand der Plan, dem Studierenden fiir
diesen wichtigen Schritt in seinem Studiengang einen Leitfaden an
die Hand zu geben. Er fand seine Verwirklichung in einem Buchlein
gleichen Titels, das 1944 in Prag erschienen ist. Die jetzige Fassung
ist zwar wesentlich erweitert, halt aber an dem eben dargelegten
Grundgedanken fest. Das Buchlein will also weder ein Kompendium
der pathologisch-anatomischen Sektionstechnik, noch ein Lehr
buch der makroskopischen Diagnostik sein - fUr beide gibt es
ausgezeichnete, empfehlenswerte Werke aus der Feder unserer
besten Pathologen 1. Bei dem vorliegenden Heftchen dreht es sich
vielmehr um die Ordnung der Tatigkeit im Seziersaal, wie sie sich
in den gut geleiteten deutschen Instituten entwickelt hat und wie
ich sie von meinen Lehrern ubernommen habe; die einfachsten
Handgriffe der Obduktion sollen dem Studierenden erlautert und
die Gedankengange aufgezeigt werden, die bei der Feststellung des
Befundes und dem Aufbau der Diagnose den Anfanger wie den
Meister leiten mussen.
Hat der Leser aber einmal diese wesentlichen Dinge in sich auf
genommen, sind sie ein Teil seiner arztlichen Haltung geworden,
dann mag er getrost von diesem Buchlein Abschied nehmen wie
von einem Fuhrer, den man hinfort nicht mehr notig hat, dessen
man aber doch auch spater noch dankbar gedenkt.
Bonn, im April 1956 H. HAMPERL
1 R. RassLE, Sektionstechnik, Springer-Verlag 1955. MARESOH u.
CmARI, Anleitung zur Vornahme von Leicheniiffnungen, Urban & Schwar
zenberg 1933. BEITZKE, Pathologisch-anatomische Diagnostik an der Leiche
nebst Anleitung zum Sezieren, Springer-Verlag 1926.
Inhalt
A. Die Leichenoffnung . . . . 1
I. Allgemeine Grundsatze . 1
II. Praktische Winke . . . 6
III. Ausfiihrung der Leichenoffnung 10
1. Aul3ere Besichtigung 11
2. Rautschnitt . . . . . . . 16
3. Bauchsitus. . . . . . . . 18
4. Eroffnung des Brustkorbes 19
5. Brustsitus . . . . . . . . 21
6. Rerausnahme der Rals- und Brusteingeweide 22
7. Sektion der Ralsorgane 26
8. Rerzsektion . . . . . . . 28
9. Sektion der Lungen. . . • 30
10. Abpraparation des Darmes. 31
11. Sektion der Organe des Oberbauches 32
12. Sektion der Urogenitalorgane. 35
13. Sektion des Darmes 39
14. Schadelsektion. . . . . . . 40
15. Sektion des Gehirns. . . . . 46
16. Eroffnung des Knochenmarkes 50
17. Die Obduktion von Feten und Neugeborenen . 50
18. Entnahme von Proben . . . . . . . . . . 54
19. Die Rerrichtung der Leiche nach der Obduktion . 55
B. Der pathologisch-anatomische Befundbericht 56
I. Allgemeine Grundsatze 56
II. Organbeschreibung 67
1. Allgemeines . . . . 67
2. Einzelue Organe . . 70
C. Die pathologisch-anatomische Diagnose 80
I. Die Organdiagnose. . . . . . 80
II. Die Diagnose des ganzen Falles 85
III. Die Epikrise ...•..... 87
Anhang: I. Mal3e und Zahlen. . . . 89
II. Beispiele von Sektionsprotokollen 93
III. Vorlagen zum Einzeichnen von Befunden
(Skizzen 1-12 nach S. 100)
Als lose Beilage: Kurzgefal3te Sektionsanleitung. (In der Einstecktasche
am Schlul3 des Buches.)
A. Die Leichenoifnnng
I. Allgemeine Grundsatze
In jedem Obduzenten solite, wenn er an den Sektionstisch heran
tritt, das Gefiihl wach werden, daB er irn Begriffe steht, eine eruste,
um nicht zu sagen feierliche Handlung vorzunehmen. 1st doch die
Auskunft, die uns die Toten iiber ihre Leiden geben sollen, der
letzte Dienst, den ihr Korper uns, den Lebenden, erweist. Es ist,
als sprachen sie mit den Worten Michelangelos 1 zu uns:
"Menschen waren wir ja auch,
Froh und traurig so wie ihr,
Und nun sind wir lebIos hier,
Sind nur Erde wie ihr sehet.
Alles endet, was entstehet,
Alles, alles rings vergehet."
Dieses GefUhl der Ehrfurcht geht leider nur zu leicht beirn ali
taglichen "Sektionsbetrieb" verloren, ja manche scheinen geradezu
einen Stolz darein zu setzen, jenen natiirlichen Schauer, der jeden
empfindenden Menschen wie von einer anderen Welt her anweht,
moglichst nicht aufkommen zu lassen, so, als ob er eines Mannes
unwiirdig ware. Wie schnell ware diese Einsteliung verflogen, wenn
die Betreffenden Gelegenheit hatten, auch nur einige W orte mit den
leidtragenden Verwandten zu wechseln!
Die Ehrfurcht vor dem toten Mitmenschen und die Riicksicht auf
seine Verwandten hat unsere ganze Haltung im Seziersaal und auch
auBerhalb des Seziersaales zu bestimmen. Der Seziersaal ist nicht
der Ort fUr ausgelassene Frohlichkeit, in ihm solI weder gegessen
noch geraucht werden, es sei denn, daB dies ein Gast tut, um besser
iiber die ihm ungewohnten und unangenehmen Geruchsempfin
dungen hinwegzukommen. Auch auBerhalb des Seziersaales sind
Wahrnehmungen und Erfahrungen bei den Leichenoffnungen kein
Gesprachsgegenstand, vor allem nicht vor Laien, denen der junge
1 Siehe HUGO WOLF: Gedichte von Michelangelo Nr.2.
1 Hamperl. Leichenoffnung, 4. Auf!.
2 Die Leichenoffnung
Mediziner gern mit derartigen Erzahlungen einen kalten Schauder
einfloBen mochte, ohne zu bedenken, welche Geschmacklosigkeit er
damit begeht. Abgesehen davon, daB auch fUr den Seziersaal eine
Art arztlicher Schweigepflicht gilt, wird dadurch auch insofern
Schaden angerichtet, als bei Laien nur allzu haufig auf Grund
derartiger Erzahlungen ganz falsche Vorstellungen yom Wesen
einer pathologisch-anatomischen Leichenoffnung entstehen. Es ist
nur zu begreiflich, wenn dann aus solchen Vorstellungen heraus die
Zustimmung zur Obduktion verstorbener Angehoriger verweigert
wird.
Aber auch im Gesprach mit Kollegen undArzten ist eine gewisse
Zuriickhaltung hinsichtlich der Erfahrungen am Sektionstisch am
Platze. Vor allem kann man nicht eindringlich genug vor jener
selbstbewuBten Dberheblichkeit gegeniiber den klinischen Arzten
warnen, in die junge Kollegen so leicht verfallen, weil sie bei der
Obduktion eine ungenaue oder falsch~ klinische Diagnose richtig
stellen konnten. Dabei bedenken sie nicht, unter welchen Schwie
rigkeiten ein Arzt die Diagnose einer inneren Krankheit oft stellen
muB, die der Obduzent nach Eroffnung der Leibeshohlen auf den
ersten Blick erkennt. Er ist deswegen in keiner Weise tiichtiger oder
kliiger als der Kliniker, sondern hat bloB Gelegenheit, mit Metho
den an die Krankheit heranzugehen, die dem Kliniker verwehrt
sindl. Nichts ist daher verfehlter, als wenn sich der Obduzent zum
Richter iiber den Kliniker und seine diagnostischen und thera
peutischen Bemiihungen aufwirft. Er sollte im Gegenteil mit dank
barer Aufmerksamkeit aIle Mitteilungen iiber den klinischen Ver
lauf einer Krankheit entgegennehmen und bereit sein, jeder Frage
eines Klinikers - mag sie ihm noch so unberechtigt oder un
begriindet erscheinen - ernstlich nachzugehen. "Der Kliniker hat
immer Recht" sollte sein Leitsatz sein, natiirlich nur bis zum
1 Hier ist vielleicht der Ort, eine alte Prager Anekdote vor der Vergessen
heit zu retten, die dies recht treffend beleuchtet. Hofrat v. JAKSOR, der
beriihmte Internist, muBte es einmal bei der Obduktion eines seiner Kranken
erleben, daB die klinische Diagnose sich als vollkommen falsch erwies.
Zunachst etwas betroffen, faBte sich v. JAKSOR aber bald und hielt seinem
Freund, dem bekannten Pathologen GRON, eine Ziindholzschachtel hin mit
der Frage: "Was ist in dieser Schachtel drinnen?" "Was soli denn anderes
drinnen sein als Ziindholzer?" antwortete GRON. "Fehldiagnose!" versetzte
V.JAKSCR, indem er die Schachtel mit einem schlauen Lacheln offnete und
sie dem iiberraschten GRON zeigte. "Nur ReiBnagel!"
Allgemeine Grundsatze 3
Beweis des Gegenteils. BloB die vertrauensvolie Zusammenarbeit
zwischen beiden, Kliniker und Pathologen, ergibt erst jene restlose
Aufklarung eines Krankheitsfalies, die man immer anstreben solite.
So sehr man also die Anwesenheit eines interessierten Klinikers
am Obduktionstisch begriiBen wird, so sehr muB man sich aber
hiiten, ihn auf den Gang der Obduktion Einfluf3 nehmen zu lassen.
Nur alizu leicht wird namlich ein gefalliger Obduzent dazu ver
fiihrt, von dem gewohnten Gang der Leichenoffnung abzuweichen,
um ein den Kliniker besonders interessierendes Organ auBerhalb
der Reihenfolge und gegen alie Regeln zu sezieren. Werden aber
dabei wichtige Zusammenhange zerstort, so trifft nie den Kliniker
die Schuld, sondern nur den Obduzenten, der nicht fest genug auf
dem Recht bestand, nach seiner Weise zu verfahren. Wiirde sich ein
Ohirurg vom Internisten das Operationsverfahren vorschreiben
lassen ~
Unsere Grundeinsteliung zu dem Toten und seinen Verwandten
wird sich auch in Einzelheiten der Obduktion auswirken insofern,
als wir alies vermeiden, was zu groben Verunstaltungen des Leich
nams fiihren konnte. Insbesondere verbieten sich Schnitte an
Gesicht und Handen. 1st aber einmal ein weitergehender Eingriff,
wie etwa die Herausnahme von Knochen des Schiidels notwendig,
so erwachst uns die Verpflichtung, die urspriinglichen auBeren
Verhaltnisse so wiederherzustelien, daB von den MaBnahmen der
Leichenoffnung nichts mehr zu sehen ist.
In jedem pathologischen Institut hat sich eine bestimmte
Methode der Leichenoffnung als Regel herausgebildet. Dies ist schon
deswegen notig, weil ja auch den Studenten im pathologischen
Sektionskurs von den Dozenten und Assistenten des Instituts eine
einheitliche Obduktionstechnik iibermittelt werden muB. Jede der
verschiedenen Methoden hat ihre Vor-und Nachteile, so daB es also
kein ideales und deshalb iiberali eingefiihrtes Verfahren gibt. Die
im nachsten Abschnitt geschilderte Methode kann daher auch nur
fUr die Verhaltnisse des Bonner Institutes Giiltigkeit beanspruchen.
So verschieden aber die an den einzelnen Instituten geiibten
Obduktionsmethoden auch sein mogen, gewissen grundsatzlichen
Forderungen miissen sie alie Rechnung tragen.
Eine sehr wesentliche Forderung besteht darin, daB die prapara
torische Behandlung der Organe so vor sich gehen soli, daB man
auch spater noch immer imstande ist, die wichtigsten krankhaften
1·
4 Die Leichenoffnung
Zusammenhange aufzuzeigen. Dem ist schon die Schnittfiihrung
durch die Organe insofern angepaBt, als wir z.E. Leber, Milz oder
Nieren nicht mit einem Schnitt in zwei Teile zerlegen, sondern
immer eine Parenchymbriicke stehen lassen, die gewissermaBen als
Scharnier dient, wenn wir dem Organ durch Zusammenklappen der
Schnittfiachen wieder die urspriingliche GroBe und Form geben
wollen. Dabei ist eine groBe glatte Schnittfiache, sogar wenn sie
falsch angelegt wurde, vorteilhafter als zahlreiche kleine, in der
richtigen Richtung durchgefiihrte Schnittchen. AuBerdem erlauben
groBe glatte Schnittfiachen eine viel bessere Beurteilung der Organ
zeichnung und -farbe.
Besonders wichtig ist es immer, die bei einer Operation gesetzten
Zusammenhange darzustellen und zu erhalten : Was der Chirurg
verbunden hat, solI der Pathologe nicht trennen. Man schneidet
also nicht durch eine Anastomose, sonderD- an ihr vorbei, um
schneidet eine Laparatomiewunde, statt sie zu eroffnen usw.
Dem Bestreben, Organzusammenhange, wie etwa die abfiihren
den Wege der Driisen, moglichst zu erhalten, und zwar besonders
dann, wenn sie Sitz irgendwelcher krankhafter Veranderungen
sind, steht der Wunsch gegeniiber, die einzelnen Organe zu isolieren,
damit sie im ganzen bequem betrachtet, gemessen und gewogen
werden konnen. Zwischen diesen einander entgegengesetzten
Anforderungen wird in den verschiedenen Obduktionsmethoden
ein Ausgleich versucht, der bald mehr dem einen, bald mehr dem
anderen Standpunkt Rechnung tragt. Dariiber ist man sich aber
einig, daB Verbindungen zwischen den Organen soweit irgend
moglich erst dann durchtrennt werden soUten, wenn man sich
iiberzeugt hat, daB dabei keine krankhaften Veranderungen zer
stort werden. In der Praxis wird das bedeuten, daB man z.E. zuerst
den Ductus choledochus und eventuell die iibrigen Gebilde im
Ligamentum hepatoduodenale auf ihre Wegsamkeit priift, bevor
man die Leber am Hilus abtrennt und einschneidet.
AIle die verschiedenen Obduktionsmethoden stellen nur die
Grundregeln dar, die der Obduzent, besonders der junge, zunachst
einmal beherrschen muB, damit er von ihnen je nach den beson
deren Gegebenheiten des Einzelfalles abweichen kann. Erst die
genaue Kenntnis der Regel kann ihm diese Freiheit geben. Die
Behauptung ist nicht zu gewagt, daB der erfahrene Obduzent
kaum je eine Leichenoffnung durchfiihrt, die in allen Einzelheiten