Lehrbuch Tertiale Notfall- und Intensivmedizin

419 Pages·2012·8.73 MB·German

by  Dr. Thomas Hamp, David Weidenauer (auth.), Dr. Thomas Hamp, David Weidenauer (eds.)

SpringerWienNewYork
Thomas Hamp
David Weidenauer (Hrsg.)
Lehrbuch
Tertiale Notfall-
und Intensivmedizin
Zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage
Unter Mitarbeit von
Anton Laggner
Christian Sitzwohl
SpringerWienNewYork
Dr. Thomas Hamp
Univ.-Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
David Weidenauer
Tutor der Univ.-Klinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
Co-Editoren:
O. Univ.-Prof. Dr. Anton Laggner
Univ.-Klinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
Ass.-Prof. Dr. Christian Sitzwohl
Univ.-Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
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detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
ISBN 978 - 3-211-75604-1 1. Aufl. SpringerWienNewYork
ISBN 978 - 3-7091-1012 - 6 SpringerWienNewYork
Vorwort zur zweiten Auflage
Da die erste Auflage unseres Lehrbuches so großes Interesse gefunden hat, freuen wir uns
sehr, nun bereits die zweite Auflage präsentieren zu dürfen. Die zahlreichen Rückmel-
dungen, Anregungen und Verbesserungsvorschläge haben es uns ermöglicht, das Buch
diesmal noch besser zu gestalten.
Neben den didaktischen Änderungen gibt es durch die teilweise rasanten Fortschritte in
der Notfall- und Intensivmedizin auch bereits inhaltliche Neuerungen. So wurden hier
z. B. die neuen Reanimationsrichtlinien des ERC integriert, das Vorgehen bei akutem Ko-
ronarsyndrom aktualisiert und viele weitere intensivmedizinische Themen aktualisiert.
Möglich wurde dies allerdings nur durch die gute Kooperation und das Engagement aller
Beteiligten, sowohl von Seite der AutorInnen als auch der LeserInnen und des Verlages.
Dafür möchten wir uns herzlich bedanken!
Wir hoffen, dass die zweite Auflage zumindest ebenso gut angenommen wird wie die erste
und freuen uns wieder über neue Ideen, Wünsche und Anregungen.
Wien, im Jänner 2012 Thomas Hamp und David Weidenauer
V
Vorwort zur ersten Auflage
Die Einführung des neuen Curriculums für Medizin hat erstmals den Bereich Notfall-
und Intensivmedizin extra miteinbezogen. Es gibt zu diesem Bereich der Medizin hervor-
ragende Fachliteratur und auch zahlreiche Lehrbücher, die richten sich allerdings meist an
bereits fertige Ärzte/Ärztinnen und gehen weit über die Erfordernisse des Studiums hin-
aus. Dieser Umstand hat uns (teils noch im Studium stehend, teils schon fertig studiert)
dazu bewogen, eine Lernunterlage zu diesem Thema zu erarbeiten, die exakt auf die Be-
dürfnisse der studierenden KollegInnen ausgerichtet ist und zugleich eine gute Vorberei-
tung auf die Prüfung darstellt. Dies alles wäre nicht ohne die großartige Unterstützung der
lehrenden ProfessorInnen möglich gewesen. Großer Dank gilt daher den beiden Tertial-
koordinatoren Prof. Dr. Anton Laggner und Ass.-Prof. Dr. Christian Sitzwohl sowie der
Universitätsklinik für Notfallmedizin, der Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine
Intensivmedizin und Schmerztherapie, der Universitätsklinik für Innere Medizin, der
Universitätsklinik für Chirurgie, der Universitätsklinik für Radiologie und der Universi-
tätsklinik für Pädiatrie der Medizinischen Universität Wien. Durch die fächerübergreifen-
de Zusammenarbeit von Lehrenden und Studierenden wurde dieses Buch verwirklicht.
Die graphischen Beiträge von Ing. Michael Lang machen dieses Buch zu einer lebendigen
und leichter verständlichen Lernunterlage.
Weiters gilt unser Dank auch dem Verlag selbst, hier besonders Frau Mag. Eva-Maria
Oberhauser und Frau Mag. Renate Eichhorn, die dieses ehrgeizige Projekt unterstützten
und letztlich ermöglichten.
Zuletzt möchten wir unseren Familien und Freunden danken, die uns ermöglichten, so
viel Zeit in dieses Projekt zu investieren.
Gemäß den Satzungen der Medizinischen Universität Wien sollten alle Bezeichnungen in
diesem Buch entweder explizit weiblich oder männlich oder aber geschlechtsneutral sein.
Sollte dies trotz sorgfältiger Durchsicht vereinzelt übersehen worden sein, bitten wir um
Nachsicht.
Wir hoffen, dass das Lernen leicht fällt und die Prüfung klappt!
Um dieses Projekt ständig verbessern zu können und aktuell zu halten, freuen wir uns
über Anregungen und Kritik unter: [email protected].
Wien, im Februar 2010 Thomas Hamp und David Weidenauer
VI
Inhalt
Abkürzungen ............................................................. XIII
1. Manuelle Kompetenzen ............................................... 1
1.1 Zugangswege .................................................... 1
1.1.1 Periphervenöser Zugang .................................... 2
1.1.2 Zentralvenöser Katheter (ZVK, Cava-Katheter)................. 2
1.1.3 Intraossärer Zugang ........................................ 5
1.1.4 Arterielle Kanüle ........................................... 6
1.1.5 Thoraxdrainage ............................................ 7
1.1.6 Magensonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.7 PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde)..... 9
1.1.8 Lumbalpunktion ........................................... 10
1.1.9 Dialysekatheter (Shaldon-, Demers-, Quinton-Katheter)......... 11
1.1.10 Harnkatheter .............................................. 11
1.2 Atemwegsmanagement und Beatmungstherapie ...................... 14
1.2.1 Physiologie der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2.2 Unterschied physiologische und maschinelle Atmung ........... 15
1.2.3 Wer benötigt Atemhilfen/Beatmung?.......................... 17
1.2.4 Maskenbeatmung .......................................... 17
1.2.5 Nichtinvasive Beatmung (Hf-CPAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.6 Invasive Beatmung ......................................... 20
1.2.7 Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.2.8 Beatmungsformen ......................................... 31
1.3 Monitoring ...................................................... 37
1.3.1 Nichtinvasives Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3.2 Invasives Monitoring ....................................... 42
2. Einführung in die Aufgaben der Intensivmedizin ........................ 55
2.1 Aufgaben der Intensivmedizin ..................................... 55
2.1.1 Unterschied Normalstation – Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.1.2 Spezialisierung der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.1.3 Welche PatientInnen benötigen eine Intensivstation?............ 56
2.1.4 Aufgaben der Intensivmedizin ............................... 57
2.1.5 Transport von IntensivpatientInnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.1.6 Scores in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2 Strukturierte PatientInnenuntersuchung und initiale Stabilisierung ..... 61
2.2.1 Strukturierte PatientInnenuntersuchung und initiale Stabilisierung 61
2.2.2 ABCDE-Schema ........................................... 61
2.3 Analgosedierung und Sedoanalgesie ................................ 68
2.3.1 Grundlagen ............................................... 68
2.3.2 Ziele der Analgosedierung und Sedoanalgesie ................. 69
VII
Inhalt
2.3.3 Wirkung der Analgosedierung und Sedoanalgesie auf Atmung,
Herz-Kreislauf-System und Gehirn ........................... 69
2.3.4 Tiefe Sedoanalgesie (= Narkose).............................. 70
2.3.5 Zu beachten ............................................... 70
2.3.6 Applikationsarten .......................................... 71
2.3.7 Eingesetzte Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.3.8 Monitoring der Sedierung und Analgesierung ................. 75
2.3.9 Nutzen-Risiko-Abwägung ................................... 77
2.4 Ernährung von IntensivpatientInnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.4.1 Energiebedarf ............................................. 81
2.4.2 Nährstoffbedarf ............................................ 81
2.4.3 Art der Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.4.4 Oral, enteral oder parenteral? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.4.5 Monitoring der Ernährungstherapie .......................... 83
2.4.6 Stressulkusprophylaxe bei IntensivpatientInnen ................ 84
2.5 Infusionen, Flüssigkeitsmanagement und Transfusionen ............... 87
2.5.1 Physiologie des Flüssigkeitshaushaltes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.5.2 Infusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.5.3 Blutprodukte und Transfusionen ............................. 94
2.5.4 Schlussfolgerung ........................................... 97
3. Notfall- und Intensivmedizin bei speziellen Krankheitsbildern . . . . . . . . . . . 99
3.1 Herzstillstand und Reanimation .................................... 99
3.1.1 Ursachen und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.1.2 Reanimationsleitlinien – Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.1.3 Basic Life Support (BLS)..................................... 101
3.1.4 Advanced Life Support (ALS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.2 Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
3.3 Akute Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3.4 Akutes Koronarsyndrom .......................................... 122
3.5 Perkutane koronare Intervention (PCI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3.5.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3.5.2 Ablauf einer PCI ........................................... 138
3.5.3 PCI beim ACS ............................................. 139
3.5.4 PCI nach Reanimation ...................................... 141
3.6 Akute Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3.6.1 Bradykardie ............................................... 148
3.6.2 Tachykardie ............................................... 148
3.6.3 Spezielle Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3.7 Hypertensiver Notfall ............................................. 157
3.8 Akut dekompensierte Herzinsuffizienz .............................. 161
3.9 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3.10 Aortendissektion (Aneurysma dissecans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.11 Pulmonalembolie (PE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3.12 Obstruktive Lungenerkrankungen .................................. 187
3.12.1 Asthmaanfall .............................................. 187
3.12.2 Status asthmaticus ......................................... 189
VIII
Inhalt
3.12.3 COPD-Exazerbation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
3.12.4 Nichtinvasive Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
3.12.5 Invasive Beatmung von obstruktiven PatientInnen .............. 193
3.13 ARDS und ALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
3.14 Koma unklarer Genese ............................................ 202
3.14.1 Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
3.14.2 Mögliche Koma-Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
3.15 Akutes Nierenversagen ............................................ 227
3.16 Zerebrales Versagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
3.17 Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
3.17.1 Akutes (fulminantes) Leberversagen .......................... 247
3.17.2 Leberdysfunktion bei IntensivpatientInnen .................... 253
3.17.3 Intensivmedizin bei Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
3.18 Brandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
3.18.1 Thermische Schädigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
3.18.2 Behandlungsablauf ......................................... 262
3.18.3 Besondere Krankheitsbilder ................................. 266
3.19 Polytrauma ...................................................... 270
3.19.1 Arbeitsdiagnose Polytrauma ................................. 270
3.19.2 Schock – im Rahmen des Polytraumas ........................ 272
3.19.3 Unfallmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
3.19.4 Stumpfes und penetrierendes Trauma ......................... 277
3.19.5 Allgemeines Notfallmanagement von polytraumatisierten
PatientInnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
3.20 Anaphylaxie ..................................................... 288
3.21 Intensivmedizin in der Psychiatrie .................................. 294
3.21.1 Psychiatrische Intensivstation (Psychiatric Intensive Care Unit, PICU) 295
3.21.2 Vitale Gefährdung durch psychische Erkrankung ............... 295
3.21.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3.21.4 In der PICU häufig auftretende Krankheitsbilder ............... 297
3.21.5 Psychopharmaka in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
3.21.6 Elektrokonvulsionstherapie (EKT)............................ 302
3.22 Infektionen auf Intensivstationen ................................... 305
3.22.1 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
3.22.2 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
3.23 Allgemeine Prinzipien der Immunsuppression nach Organtransplantation 316
3.23.1 Immunsuppression – Überblick .............................. 317
3.23.2 Calcineurin-Antagonisten (CNI) ............................. 317
3.23.3 Purinsynthese-Inhibitoren (Proliferationshemmer) ............. 318
3.23.4 Proliferations-Signal-Inhibitoren = mTOR-Antagonisten
(mammalian Target of Rapamycin Inhibitors) ................. 319
3.23.5 Kortikosteroide ............................................ 320
3.23.6 Induktionstherapie ......................................... 320
3.24 Notfall- und Intensivmedizin im Kindesalter ......................... 321
3.24.1 Kindernotfallmedizin ....................................... 321
3.24.2 Kinderintensivmedizin ..................................... 323
IX
Inhalt
4. Anästhesie ........................................................... 327
4.1 Die Anästhesievorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
4.1.1 Die Präanästhesievisite, der PatientInnenbesuch . . . . . . . . . . . . . . . 328
4.1.2 Wahl des Anästhesieverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
4.1.3 Präoperatives Nüchternheitsgebot ............................ 330
4.1.4 Prämedikation ............................................. 331
4.1.5 Präoperative Risikoabschätzung .............................. 331
4.1.6 Präanästhesieambulanz ..................................... 333
4.2 Hygiene im OP-Bereich ........................................... 335
4.2.1 Personalschleuse ........................................... 335
4.2.2 Handhygiene .............................................. 335
4.2.3 Verhalten im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4.2.4 Septische Operationen ...................................... 337
4.3 Anästhesiearbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
4.3.1 Narkosewagen ............................................. 340
4.3.2 Zentrale Gasversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
4.3.3 Check des Anästhesiearbeitsplatzes ........................... 341
4.4 Allgemeinanästhesie .............................................. 342
4.4.1 Ablauf einer Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
4.4.2 Narkosemedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
4.4.3 Dokumentation der Narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
4.4.4 Aufwachphase und Extubation ............................... 357
4.5 Regionalanästhesieverfahren ....................................... 360
4.5.1 Vor- und Nachteile der Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
4.5.2 Komplikationen bei Lokal- und Regionalanästhesie ............. 361
4.5.3 Sicherheitsrichtlinien ....................................... 362
4.5.4 Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren . . . . . . . . . . . 363
4.5.5 Formen der Regionalanästhesie/Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . 363
4.5.6 Spinalanästhesie (rückenmarksnahe Blockade) ................. 363
4.5.7 Epiduralanästhesie (PDA, Periduralanästhesie, rückenmarksnahe
Blockade) ................................................. 365
4.5.8 Nervenblockaden/Plexusblockaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
4.6 Stand-by ........................................................ 370
4.7 Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
4.7.1 Aufwachraum und Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
4.8 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
4.8.1 Stufenschema zur Schmerztherapie ........................... 374
4.8.2 PatientInnenkontrollierte Analgesie (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
4.8.3 Regionalanästhesie in der Schmerztherapie .................... 375
5. Notfallradiologie ..................................................... 377
5.1 Traumatische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
5.1.1 Bildgebungsalgorithmen für TraumapatientInnen . . . . . . . . . . . . . . 379
5.2 Nichttraumatische Notfälle ........................................ 381
5.2.1 Akuter Thoraxschmerz/akute Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
5.2.2 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
5.2.3 Bewusstseinsstörungen/neurologische Auffälligkeiten ........... 385
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