Le Manuel Du Généraliste - Pédiatrie

568 Pages·2009·59.827 MB·French

by  Collectif

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8- Boiterie de l’enfant
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réquent motif de consultation en orthopédie pédiatrique, la boiterie permet de découvrir un grand nombre
d’affections,essentiellementorthopédiques,etparfoisneurologiques.
La boiterie se définit comme un trouble de la marche avec inclinaison du tronc plus d’un côté que de l’autre, ou
alternativementd’uncôtépuisdel’autre.
©Elsevier,Paris.
n n
(cid:226) Examenscomplémentaires
Différents types de boiterie Orientation diagnostique
[1, 2, 3]
Examenradiologique
Il comprend un cliché de bassin de face et des
La recherche du diagnostic étiologique de la
Deuxprincipauxtypesdeboiteriespeuventêtre deuxhanchesdeprofil.Ilpeutêtrecomplétépardes
boiteriereposesurunfaisceaud’élémentscliniques
clichés des articulations suspectes et par un grand
distingués au cours de l’examen de la marche de
associésàdiversexamenscomplémentaires.
cliché des membres inférieurs. La scintigraphie
l’enfant:
– boiteried’esquive:elleestdueàuneesquisse (cid:226) Interrogatoire osseuseauTechnetium99,latomodensitométrieet
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) seront
de l’appui sur le côté douloureux et entraîne une Ilprécise:
demandées en fonction de l’orientation
diminutiondelalongueuretdeladuréedupas.Elle – l’âge de l’enfant et ses antécédents depuis la
diagnostique.
est visible, douloureuse et généralement naissance;
d’apparitionplusoumoinsrécente; – ladatededébutdelaboiterie,etsoncaractère
Bilanbiologique
– boiterie d’épaule (ou boiterie d’équilibration): spontanéousecondaireàuntraumatisme;
elle est due à une insuffisance du muscle moyen – l’évolutiondelaboiterieaucoursdelajournée, Il comportera au minimum une numération
fessier. En appui monopodal, au repos, le bassin permanenteousurvenantàl’effort; formule sanguine (NFS) et une vitesse de
basculeducôtéopposéaumembreportant(signe – lecaractèredouloureuxounondelaboiterie, sédimentation (VS), en sachant les répéter si
de Trendelenbourg) alors qu’il reste parfaitement en sachant que la douleur peut être projetée à la nécessaire.
horizontalchezlesujetnormal.Àlamarche,lorsde faceantérieuredelacuisseouaugenouaucours n
desaffectionsdelahanche;
l’appui sur le côté insuffisant, la compensation
– l’existenced’unefièvre. Étiologie des boiteries
s’effectue, soit par une translation du tronc avec
chutedel’épauleducôtéenappui,soitensoulevant (cid:226) Examenphysique
lebassinparunecontractiondesmuscleslombaires
C’est le temps essentiel. Il sera méthodique et
avecchutedel’épauleducôtéenappui.Ils’agitdela Il faut distinguer les boiteries récentes et les
patient car il réclame une coopération de l’enfant.
boiterie d’épaule de Duchenne de Boulogne, qui boiteriesanciennesdanslarecherchedescausesdes
Effectué sur un enfant dévêtu, il étudie, si cela est
n’est jamais douloureuse et le plus souvent boiteries.
possible,lamarcheetlapositiondeboutenappui
ancienne.
Plusrares,sontlesautrestypesdeboiterie: monopodal.Enfin,l’enfantseraexaminéenposition (cid:226) Boiteriesrécentes
assise,puiscouchéàplatdosetàplatventre.Ilsera
– boiterieavecsalutation(inclinaisonantérieure bilatéraletcomparatif. Ellessontengénéralduesàuneaffectiondela
du tronc lors de l’enraidissement en flexion de la Lecôtéetletypedelaboiteriesontprécisés;la hanche.
hancheoudelatibiotarsienne); mobilitépassivedelahanche,dugenouetdupied,
Paris du–trobnocitleorrisedaevsepcapralalysstrieosndnuemmeunstcl(ehgypraenredxfteesnssieior)n. adionusiloquureeudxuràaclhaisperestsséitoundiéoeu.Ildréecclheenrcchhéeeunpaprouinnt S(oyuno«vrhituemaiegdueëhtraanncshiteo»ir)e[1,d2e] lahanche
vier, Parfois,iln’estpasfaciledepréciserlecôtédela mouvement, une amyotrophie au niveau de la C’estlacauselaplusfréquentedelaboiterieentre
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Els boiterie ni même de la reconnaître quand elle est cuisseoudumollet.Ilestcomplétéparunexamen 3 et 7 ans, mais doit être considérée comme un
© bilatérale. neurologique. diagnostic d’élimination. Le début est brutal avec
1
8-0010-Boiteriedel’enfant
1 A. Ostéochondrite pri-
mitivedelahanchegau-
che,étendueàtoutel’épi-
physe (stade de nécrose
épiphysaire).
B. Aspect de la hanche
aprèsostéotomiedubas-
sin.
A B
esquive de l’appui, survenant souvent après un traction, appareillage de décharge, traitement n parfois, il peut s’agir d’une tumeur osseuse
épisode d’infection rhinopharyngée. Il existe une chirurgical (ostéotomie du bassin, ostéotomie bénignedel’extrémitésupérieuredufémuroudela
douleurprovoquéeaucoursdelamobilisationdela fémorale)(fig1B). régioncotyloïdienne:
hanche avec limitation des amplitudes articulaires, – ostéome ostéoïde caractérisé par sa douleur
Épiphysiolysefémoralesupérieure[1,2]
surtout en abduction et en rotation. Le reste de nocturne calmée par l’aspirine et par l’image de
l’examencliniqueestnormal. Ils’agitduglissementdunoyauépiphysairepar nidusentouréed’unezonedecondensationosseuse
Lesexamensbiologiquesretrouventparfoisune rapportàlamétaphyse,leplussouventenbaseten (radiographie,TDM);
lymphocytoseetuneVSunpeuaccélérée. arrière.Ellesevoitchezdesenfantssouventobèses – kyste essentiel et kyste anévrismal de siège
La radiographie est normale ou montre des (syndromeadiposogénital),enpériodeprépubertaire métaphysairefémoral;
signes d’épanchement intra-articulaire avec entre11et13ans.Lahancheestenrotationexterne – granulomeéosinophile;
refoulement de la ligne graisseuse péricapsulaire; etlaflexionsefaitenabductionetrotationexterne. – tumeur maligne (ostéosarcome, sarcome
l’épanchement peut être confirmé par une La radiographie du bassin de face montre une d’Ewing).
modification de l’aspect du cartilage de croissance
échographie. Parfois, une scintigraphie est Au niveau du genou et du pied, il existe de
métaphysoépiphysaire, une diminution de la
nécessaire, montrant une hyperfixation au niveau nombreusescausesdeboiteries:
hauteur du croissant épiphysaire objectivée en
delahanche. – apophysite de croissance de la tubérosité
traçant la ligne de Klein (ligne parallèle au bord
L’évolution est en règle favorable en quelques tibialeantérieure,delarotule,ducalcanéum;
supérieurducol).Ledéplacementseraappréciésur
joursavecuntraitementsimple,associantlereposet – ostéochondrite de croissance du condyle
laradiographiedeprofil(incidencedeDunn).
laprised’anti-inflammatoiresnonstéroïdiens(AINS). fémoral,duscaphoïdetarsien,delatêtedel’undes
L’évolution spontanée se fait vers l’aggravation
Dans les cas plus douloureux, avec une certaine métatarsiens;
dudéplacement,soitprogressive,soitaiguë.
raideur,unetractioncolléepeutêtremiseenplace. – arthrites inflammatoires à pyogènes ou
Le traitement consiste en un vissage-
Enfin,uneponctionarticulaireévacuatricepeutêtre rhumatismales;
épiphysiodèse si le déplacement est modéré ou
nécessairesil’épanchementresteimportantousila – lésionsméniscales,instabilitéfémoropatellaire,
moyen (quelques degrés à 60°) avec un résultat
douleurpersistemalgréletraitementinitial. tendinites;
satisfaisant.Letraitementestplusdifficileaprèsun
Dans tous les cas, un contrôle clinique et – quelques pièges à éviter: l’écharde, la verrue
glissementimportant,nécessitantunerepositionde
radiologique est nécessaire à la huitième semaine plantaire, le corps étranger du pied, la fracture de
l’épiphyse sur la métaphyse associée à une
pourélimineruneostéochondritedébutante. fatiguedupied.
stabilisation. Le risque est celui de nécrose
Quand l’examen des membres inférieurs reste
épiphysaire; un deuxième risque est celui de la
Ostéochondriteprimitivedelahanche normal,ilfautévoqueruneaffectiondurachis:
raideurdelahancheparcoxitelaminaire.
(oumaladiedeLegg-Perthes-Calvé)[1,2,3] – spondylodiscite;
Tels sont les diagnostics les plus fréquents qui
C’est une nécrose ischémique du noyau sontévoqués. – sciatique;
épiphysaire fémoral (fig 1A). Elle touche la même – affectiondupetitbassinavecpsoitis.
tranched’âgequelasynoviteaiguëtransitoire(entre Autreslésions Enl’absencedecause,ilfautréexaminerl’enfant,
4 et 10 ans), plus souvent le garçon que la fille. D’autreslésionspeuventsevoir[1,2,3]: refaire des radiographies et un bilan biologique,
L’atteinteestparfoisbilatérale(15à20%descas). n après un traumatisme: chez l’adolescent demander une scintigraphie du squelette qui
Lacliniqueestpeuspécifique.Austadededébut, sportif, l’examen permet de retrouver un permettrademettreenévidenceunelésioninvisible
laradiographieestnormale:lediagnosticreposesur arrachement apophysaire (épine iliaque, tubérosité sur les radiographies initiales (ostéochondrite
la scintigraphie osseuse (hypofixation) ou l’IRM ischiatique, petit trochanter), parfois une fracture primitive de hanche débutante, fracture
(hyposignal en T1). À un stade plus tardif, la métaphysaire ou diaphysaire du fémur, non sous-périostée,hémopathies).
radiologie montre une tête condensée puis déplacée,nécessitantuneradiographiedufémuren
n
fragmentée,unélargissementdel’interligne,parfois entiersilaradiographiedubassinestnormale;
des modifications au niveau du col fémoral. n dans un contexte parfois fébrile avec un Boiteries anciennes
[2]
L’atteinte du noyau peut être globale ou partielle. syndromeinflammatoire:
L’évolutiondecetteaffectionestlongue. – arthrite aiguë ou subaiguë à pyogènes ou
Letraitementvarieselonl’âgeetl’importancede tuberculeuse;
l’atteinte épiphysaire et métaphysaire, le but du – ostéomyéliteducolfémoral; Ellessurviennentdansuncontextedifférent.
traitement étant de prévenir les déformations – monoarthritedanslecadred’uneACJ; La cause la plus fréquente est la boiterie du
séquellairesdelatêteenaméliorantl’emboîtement – arthrite de la sacro-iliaque (dont le diagnostic moyenfessier:
de la tête fémorale et de la cavité cotyloïdienne: reposesurlascintigraphie); – luxationcongénitaledehanche;
2
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2 A. Séquelle d’arthrite
septique du nourrisson
de la hanche gauche:
coxavaraavecinégalité
de longueur du fémur
partroubledecroissance
ducol.
B. Ostéotomie de valgi-
sation.
A B
– luxation pathologique par séquelles d’arthrite Parfois, dans le contexte d’une affection – infirmemoteurcérébral(IMC);
septique; neurologiqueassociéeounonàuneluxationdela
– modificationdel’anglecervicodiaphysairequi hanche: – myopathie.
est diminué avec ascension du grand trochanter
– poliomyéliteantérieureaiguë(PAA);
(coxavaramalformatives,coxavarainfantiles,coxa Dansunautrecontexte:laboiterieliéeàungenu
varaséquellesd’arthriteseptique)(fig2A,B). – spinabifidaavecmyéloméningocèle; varumimportant.
Patrick Hautefort:Praticienhospitalier,
service de chirurgie pédiatrique, hôpital Bicêtre, 270, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France; centre chirurgical de l’enfant, 105, avenue
Victor-Hugo,92100Boulogne,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:PHautefort.Boiteriedel’enfant.
EncyclMédChir(Elsevier,Paris),EncyclopédiePratiquedeMédecine,8-0010,1998,3p
Références
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78-90
[2] TachdjianMO.PediatricOrthopedics(2nded).Philadelphia:WBSanders,
1990:18-26
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ne (y compris les syndromes méningés)
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es céphalées sont une plainte fréquente. Il faut savoir dépister l’urgence, limiter les examens, en particulier
l’imageriecérébrale,aiderl’enfantparuntraitementetuneattitudeadaptés:nepasreconnaîtrelespremiers
signesd’unehypertensionintracrânienne(HIC)oud’uneméningiteestgrave,maismultiplierlesexamensdevant
une céphalée de tension (ou tensionnelle) avec symptomatologie anxieuse ou dépressive est également mauvais
pourl’enfant,etinefficace.
©1999,Elsevier,Paris.
n
d’infection intracrânienne. Une fièvre est associée,
Reconnaître les urgences TableauII.–Caractèresdescéphaléesmigrai-
ainsiqu’uneraideurdelanuque.Desvomissements
neusesettensionnelles.
nesontpasrares.
EllessontprésentéesdansletableauI. Céphaléesbattantesetéventuellementvomisse-
ment,modificationvisuelle,aura
(cid:226) Méningitebactérienneouvirale (cid:226) Hémorragieméningéeouintracérébrale Syndromemigraineux.Silocalisationfixe,sipas
d’atteintefamiliale:possibilitéd’angiome
Les méningites bactériennes du nourrisson sont Cessaignementssurviennentplutôtaucoursde
les plus difficiles à reconnaître mais elles ne se la deuxième enfance. La céphalée est parfois Céphaléesenbarresanssigned’accompagne-
ment(parfoisnausée)
révèlentpasàcetâgeparuneplaintedecéphalée intense, vite accompagnée de troubles de la
(bienquedesdouleurssoientfréquentes).C’estchez conscience,etlediagnosticestrapidementévoqué, Leplussouventcéphaléetensionnelleaiguë.Re-
legrandenfantqu’unecéphaléepeutêtrerévélatrice d’autantplusqu’ilexisteuneraideurdelanuque[2]. chercherHTA,sinusite,pathologiedentaireoude
l’articulationtemporomandibulaire,anomalies
Chezd’autresenfants,lediagnosticestplusdifficile
visuelles
carl’intensitédelacéphaléen’estpasincompatible
TableauI.–Céphaléessymptômesd’affections
nécessitantuntraitementurgent. aveclapoursuitedesactivités.Lediagnosticdoitêtre Céphaléeschroniques
évoquédevantlecaractèreinhabitueldescéphalées, Leplussouventcéphaléestensionnellespsychogè-
Syndromesméningés leur début d’une seconde à l’autre, leur aspect nes:céphaléespermanentespeuintensesenbarre.
Recherchersyndromeanxieux,dépressif,agression
-Diagnostic:céphaléesdetypepesanteur lancinant,etleretentissementsurlecomportement.
psychologique(ausenslepluslarge)récentesubie
accompagnéesdefièvreetd’unsyndromemé-
parl’enfant.TrèsexceptionnellementHICdébu-
ningé.Nécessiteenurgencel’étudeduliquide
tante,allantens’aggravantouHICbénigne:faire
céphalorachidien (cid:226) Tumeurdelafossepostérieure l’étudedufondd’œil.
-Conduitepratique:hospitalisation,réalisa-
ouplusrarementsus-tentorielle
tiond’uneponctionlombaireettraitement
antibiotiqueparvoieveineusesiméningite HTA:hypertensionartérielle;HIC:hypertensionintracrânienne.
Très souvent crainte au cours de céphalées
bactérienne
chroniques,ilestfinalementrarequ’unetumeurse
Empyèmeintracrânien
révèle par des céphalées isolées. Ce sont des
-Diagnostic:céphalée,fièvre,rougeuret céphaléesdumatin,induisantdesvomissementsqui
bouffıssuredespaupières soulagent provisoirement la douleur. Le principal
-Conduitepratique:étudedufondd’œil
signeàrechercherestuntorticolisouuneraideurdu
(œdème),hospitalisation,imageriecérébrale,
cou (à ne pas confondre avec la raideur d’un ou d’épisodes itératifs de céphalées (tableauII). Le
interventionneurochirurgicale(ponctionlom-
bairedangereuse) syndrome méningé, moins importante sponta- diagnostic repose sur l’interrogatoire de l’enfant et
némentetaggravéeparladorsiflexionducou).La desesparents.Ilfautpréciserlecaractèrehabituel
Hémorragieintracrânienne
présence d’une ataxie, de paralysie des paires ou inhabituel des céphalées, leur type (battante,
-Diagnostic:céphaléebrutaleinhabituelle crâniennes, d’un strabisme, rend le diagnostic plus écrasement, barre...), leur localisation (frontale,
avectroubledeconscience facile. hémicrâne,périorbitaire...),leurhoraire(nuit,matin,
-Conduitepratique:hospitalisation,imagerie
findejournée),lessignesd’accompagnement(aura,
cérébrale,traitementneuroradiologiqueou
neurochirurgical n vomissements, nausées, signes visuels), les
Distinguer la migraine antécédents familiaux de céphalées et leur type
Tumeurintracrânienne
et les céphalées de tension (parents,fratrieetgrands-parents).L’examenclinique
Paris -atDaxiaiegnoousatiuctr:ecéapttheainléteendeuumroalotigni,qtuoerticolis, vsiégrnifieesdeensipnaurstiicteu,lideersl’tératabtisdmeen,tdaeireb,arisescehedrechl’aecudietés
evier, -piCtaolnisdautiiotenp,rimataiqgueerie:éctéurdéebrdaulef,oinndtedr’vœenilt,iohnos- Dansl’immensemajoritédescas,lesenfantsou visuelle. L’examen du fond d’œil et la prise de la
Els neurochirurgicale leurs parents se plaignent de céphalées au long pression artérielle doivent être faits systémati-
© cours quement.
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8-0020-Céphaléeschezl’enfant(ycomprislessyndromesméningés
(cid:226) Migraines normale. L’électroencéphalogramme (EEG) est l’imagerie cérébrale est normale. Le traitement
souvent pathologique au cours des accès dépenddelagravitédessymptômes.Destroubles
Elles sont constituées d’accès de céphalées
migraineux[6]. de la vision, des sinusites chroniques, ou des
battantes, souvent localisées (hémicrâne) d’une
n anomaliesdel’articulédentairepeuventfaciliterdes
duréede1heureà1jour,nécessitantlereposetle
Pièges diagnostiques céphalées chroniques ou des crises migraineuses
sommeil. Les accès s’accompagnent, ou peuvent et diagnostics différentiels (tableauII).
êtreprécédés(aura)denauséesetdevomissements, de la migraine et des céphalées n
de tension Traiter les migraines
et de symptômes visuels (points brillants ou noirs,
et les céphalées tensionnelles
éclairs, scotome central, hémianopsie)[6]. Il existe de l’enfant
parfoisdessignessensitifsoumoteursauniveaudes – Lespiègesdelamigrainesontnombreuxparla
membres[3]. Des accès migraineux peuvent être variété des symptômes pouvant l’accompagner et Certainsélémentsdutraitementsontcommunsà
observés dès les premières années de vie (sous surtout par la possible anomalie des examens tous les types de céphalées. L’aspirine (50 à
formed’accèsdepâleur,devomissements,demal complémentaires (EEG, étude du liquide 60mg/kg) et le paracétamol (30 à 60mg/kg),
des transports, de changements brutaux de céphalorachidien). Un point essentiel est de se donnésautoutdébutdessymptômesdouloureux,
comportement, voire de torticolis ou de vertiges renseigner sur l’existence de migraine dans la sont très efficaces dans la majorité des cas de
aigusparoxystiques)maissontplusfréquentsaprès famille. Les céphalées tensionnelles psychogènes migraine et de céphalées tensionnelles de l’enfant
5 ans. Les migraines sont souvent familiales (des font facilement errer le diagnostic du fait de leur demoinsde12ans.Uneraisonfréquented’échec
antécédents familiaux sont retrouvés dans 50 à chronicité et souvent de la demande familiale estleretarddanslaprisedumédicament,souvent
70%descasetconstituentuneaideimportanteau d’examenscomplémentaires.Leurchronicité,même parce que l’enfant n’en parle pas ou attend la fin
diagnostic). Elles touchent plus fréquemment les sansaucunsigned’accompagnementsicen’estde d’untempsscolaire.L’utilisation,laisséeàladécision
garçons,jusqu’àl’adolescence,àpartirdelaquellela lasériedépressive,estévocatrice.Ilestimportantde del’enfant,d’uneformelyophilisée(àprendresans
classiqueprédominanceféminineestobservée[6]. demanderdesdétailssurlemodedeviedel’enfant eau) des médicaments précédents peut être d’une
(activitésextrascolaires,amis...). bonneaide.
(cid:226) Céphaléestensionnelles – Le diagnostic différentiel avec les céphalées Si les accès migraineux ne sont pas calmés par
duesàunetumeurintracrânienneesttrèssouvent l’aspirine ou le paracétamol, l’ergotamine (1mg/j
Elles peuvent être aiguës, en barre frontale et
évoqué et craint par la famille, mais ceci est chezl’enfantdeplusde10ans)peutêtreutilisée.Elle
banales, ou plus permanentes et alors le plus
facilement clarifié (cf supra). Une malformation est contre-indiquée en cas d’hémiparésie ou
souvent psychogènes[5]. Dans ce dernier cas, les
artérioveineusepeutêtrecausedesymptomatologie d’hémianopsie durant les accès. Si les accès sont
céphalées durent parfois plusieurs jours de suite,
migraineuse: les accès migraineux se répètent, fréquents et gênent la scolarité, un traitement
avecsensationd’écrasement,depesanteurfrontale, toujours semblables à eux-mêmes, dans la même préventif quotidien (propranolol: Avlocardylt 40 à
parfoistrèsinvalidantes,maisneprovoquentpasle localisation, et sans atteinte familiale[2]. La 60mg/jouoxétorone:Nocertonet60à120mg/j,
besoin d’un sommeil pour calmer la douleur. Les réalisationd’unetomodensitométriecérébralesans ou plus rarement flunarizine: Sibéliumt) peut être
signesaccompagnateurscommedesvomissements et avec injection de produit de contraste est trèsefficaceetcomplémentairedesprécédents[4].
oudestroublesvisuelssontrares,tandisqu’ilexiste indiquée.L’HICditebénigneestunsyndromeparfois Le traitement des céphalées tensionnelles
souvent une symptomatologie anxieuse ou trèsinvalidantparsonretentissementfonctionnelet psychogènes résistantes à l’aspirine et au
dépressive. Elles peuvent être familiales et sont sa chronicité, survenant en règle chez un grand paracétamolpeutêtretrèsdifficilecardeséléments
exceptionnelles avant 5 ans. Les céphalées enfant ou un adolescent, souvent une fille avec psychoaffectifs(dépression,anxiété)etsociauxsont
psychogènesnesontpasprogressives. surpoids[1]. Le diagnostic est établi devant des trèssouventassociés.Celanécessiteuneapproche
Lesexamensparacliniques,tantdanslamigraine céphalées persistantes intenses associées à un globale et un long dialogue. L’utilisation
que dans les céphalées tensionnelles psychogènes œdème papillaire chronique, et parfois à des d’antidépresseurs est parfois nécessaire
sontpeuutiles.Latomodensitométriecérébraleest hémorragiespéripapillairesenflammèche,alorsque (amitriptyline:Laroxylt)[4].
MarcTardieu:ProfesseurdesUniversités,praticienhospitalier.
AudeCharollais:Chefdeclinique.
Servicedeneurologie,départementdepédiatrie,hôpitalBicêtre,78,rueduGénéral-Leclerc,94275LeKremlin-Bicêtrecedex,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:MTardieuetACharollais.Céphaléeschezl’enfant(ycomprislessyndromesméningés).
EncyclMédChir(Elsevier,Paris),AKOSEncyclopédiePratiquedeMédecine,8-0020,1999,2p
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8- Conjonctivites de l’enfant
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Introduction
Conjonctivites
Clinique
Contexte évocateur
Les conjonctivites de l’enfant constituent une
pathologiefréquenteetbénigne,maisdoiventfaire Sécrétions mucopurulentes Sécrétions séreuses
l’objet d’un examen attentif et d’un traitement
adapté, afin de dépister une éventuelle pathologie Conjonctivite Primo-infection
plus grave associée et d’éviter l’apparition de Conjonctivite bactérienne Conjonctivite virale allergique herpétique
complications.
Lessignesfonctionnelscomportentunesensation Conjonctivite
de gêne, de grain de sable, des démangeaisons herpétique
oculaires. D’autres signes fonctionnels, tels que
1 Orientationdiagnostiquedevantuneconjonctivitedel’enfant.
douleurs, photophobie, blépharospasme doivent n
fairesuspecteruneatteinteplussévère(kératite). associéeàlapollinose,survenantchaqueannéeàla
A` l’examen, la conjonctive est uniformément Conjonctivites virales mêmeépoque.Endehorsdelarhinite,ilexisteune
rouge, avec parfois un œdème palpébral ou conjonctivitebilatérale,nonpurulente,volontierstrès
conjonctival(chémosis).Larougeurpeutprédominer œdémateuse. Le traitement symptomatique repose
souslapaupière(conjonctivetarsale).L’hyperhémie Ellessontduesauvirusadénopharyngoconjonc- surlesantiallergiqueslocaux.Ladésensibilisationpeut
peut se localiser en petits points, centrés par un tival(APC),avecassociationàunepharyngiteetune êtreutile.Parfoisl’atteinteestperannuelle,enrapport
vaisseau (papilles), parfois associés à de petites adénopathie prétragienne. Il existe des sécrétions avecdesallergènesubiquitaires,telsquelesacariens.
élevures translucides (follicules). Il existe séreuses. Ces formes sont également très n
généralement des sécrétions qui collent les cils au contagieuses et doivent faire l’objet de mesures Conjonctivite printanière
réveil. Celles-ci peuvent être muqueuses ou d’hygiène (lavage des mains) et d’une antibiothé-
franchement purulentes. Le contexte et certains rapie,enprévenantqueletraitementnevisequ’à
signespeuventorienterendirectiond’uneétiologie empêcherlessurinfections,etquelaguérisonpeut
C’est une forme particulière d’allergie
particulière(fig1). prendreplusieursjours,parfoisquelquessemaines.
conjonctivale, spécifique de l’enfant atopique. Elle
n L’associationàunekératiteestfréquente,interdisant survient plutôt au printemps et en été, avec une
la prescription de corticoïdes locaux sans examen
photophobieetdessécrétionsvisqueuses.Lesigne
Conjonctivites bactériennes ophtalmologique.
caractéristique est l’existence, sur la conjonctive
n
Conjonctivite herpétique tarsale(enretournantlespaupières),devolumineux
(généralement de primo-infection folliculesjuxtaposés(«pavés»).Ceux-cipeuventêtre
chez l’enfant) àl’origined’ulcérationscornéennes.Laconjonctive
Elles comportent des sécrétions purulentes ou
périlimbique est le siège d’un épaississement
mucopurulentes qui peuvent faire l’objet d’un
circulaire.Letraitementlocaldoitêtreassociéàun
prélèvement (celui-ci n’est pas systématique). Elles Elle associe à des follicules conjonctivaux, des
traitement général (antihistaminiques, voire
sonttrèscontagieuses,parl’intermédiairedesmains vésicules palpébrales et une adénopathie
corticothérapie)etparfoisàungestechirurgicalsur
qui ont frotté les yeux, mais réagissent prétragienne.Ilexisteparfoisunekératitedendritique.
lespavés.Lessignesdisparaissentaveclapuberté.
favorablement aux antibiotiques locaux Letraitementreposesurl’acyclovirparvoielocale.Les n
(Rifamycinet6fois/j).Legermeencauseestleplus corticoïdeslocauxdoiventêtreproscrits.
souventunstaphylocoquedoréouepidermidis.Leur n Conclusion
récidive,toujoursdumêmecôté,faitsuspecterune
Conjonctivite allergique
imperforationducanallacrymonasalnécessitantun
sondage(cfchapitre«Larmoiement»).LeChlamydia Au total, les conjonctivites de l’enfant doivent
estparfoisencause,volontiers8à10joursaprèsun faire l’objet d’un examen ophtalmologique
bainenpiscine.Lesfolliculessontalorsnombreuxet Elle survient dans un contexte évocateur soigneux, dès que l’on sort du cadre d’une forme
il existe une adénopathie prétragienne. L’évolution (antécédents familiaux, saison, exposition à un typique, réagissant vite et favorablement au
esttraînanteetlediagnosticmicrobiologiqueutile. allergène donné). Une forme fréquente est celle traitementlocaletnerécidivantpas.
PascalDureau:Chefdecliniqueassistant.
Marie-SophiedeMonteynard:Ancienchefdecliniqueassistant.
JL Dufier:ProfesseurdesUniversités,chefdeservice.
Serviced’ophtalmologie,hôpitalNecker-enfantsmalades,149,ruedeSèvres75743Pariscedex15,France.
aris
P Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:PDureau,MSdeMonteynardetJLDufier.Conjonctivitesdel’enfant.
vier, EncyclMédChir(Elsevier,Paris),EncyclopédiePratiquedeMédecine,8-0030,1998,1p
e
Els
©
1
0 8-0060
6
0
0
8- Cyanose
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op FHeitz
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K
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L
acyanoseestunsymptômecliniquedéfiniparlacolorationbleuedestégumentsetdesmuqueuses,traduisant
unehypoxémieartérielleouunestasecapillairepériphérique.
Lacyanoseapparaîtlorsquelaquantitéd’hémoglobineréduitedanslesangcapillairedépasse5g/100mL(valeur
normale:2,6g/100mL).
©Elsevier,Paris.
n
Prise en charge, transport globulesrouges,etducontrôlelocaldudébitparun
et distribution de l’oxygène *Saturation Hb O2 % facteur métabolique ou par la PO2 tissulaire.
L’hyperviscosité sanguine réduit ainsi la perfusion
100 2,3-DPG
(cid:226) Priseenchargedel’oxygène(O ) H+ *15 descapillairesdepetitetailleetentravel’utilisation
2 TEMP *25 périphériquedel’O .
auniveaudespoumons 80 Hb *40 2
n
Lapressionpartielled’oxygènealvéolaire(PAO )
2 60
dpéaprteienlldeddeella’Ov2ednetilla’atiiorninasplvirééo.lLaairediefftudseionladperel’sOsi2onà pH7,P45 307°C40 Normal 2H,+3-DPG Etdis'xostxruaylagctièrioenne Diagnostic de la cyanose
travers la membrane alvéolocapillaire est
TEMP
déterminéepar:legradientdespressionspartielles 20 Hb (cid:226) Diagnosticclinique
du gaz entre sang capillaire moyen et alvéoles, la
PO2 Torr La coloration bleutée des téguments et des
surfacedeséchanges,l’épaisseurdelamembrane. 0
20 40 60 80 100 muqueuses est plus ou moins remarquée selon
L’O2diffuseenviron20foismoinsvitequeleCO2. 26 l’éclairage de la pièce d’examen (lumière naturelle
Lesrapportsventilation/perfusionsontnettement 1 Courbededissociationdel’oxyhémoglobine.2,3-
préférable à la lumière artificielle), la pigmentation
plusélevésàl’apexqu’àlabasedespoumons,avec DPG: 2,3-diphosphoglycérate; TEMP: tempéra-
naturelle de la peau, le nombre et la qualité des
régulation locale par vasoconstriction artériolaire ture;Hb:hémoglobine.
hématies.
induiteparunebaissedePAO .
2
– lapartiedescendanteetabruptedelacourbe
(cid:226) Examenscomplémentaires(tableauI)
(cid:226) Transportdel’O parlesang expliquelafaciledissociationdel’oxyhémoglobine
2
auniveautissulaireetàunniveauencoreélevéde Mesurepercutanéedelasaturation
L’O dissous est en petite quantité (0,3 vol%),
propo2rtionnelle à la pression partielle d’oxygène pressionpartielleenO2(PO2)veineuse. enoxygènedusang(SpO2)
La courbe peut être déplacée vers la droite
danslesangartériel(PaO ). Elleestréaliséeàl’aided’unoxymètredepoulset
2 (diminutiond’affinitédel’hémoglobinepourl’O )en
L’O combiné à l’hémoglobine représente la 2 d’un capteur digital, par analyse des propriétés
2 cas d’acidémie, d’hypercapnie, d’hyperthermie, ou
formemajeuredutransportdel’O . d’absorption de la lumière rouge par l’oxyhémo-
2 d’élévation du 2,3-DPG intraérythrocytaire
globine. Le résultat, immédiat, est exprimé en
L’hémoglobine est composée de quatre
apparaissantaucoursdel’hypoxie,etverslagauche
pourcentagedelacapacitémaximaledesaturation
sous-unités, formées chacune d’une chaîne
danslessituationsopposées.
del’hémoglobineenO .LacorrélationentreSpO et
polypeptidique et d’un hème contenant un atome 2 2
de fer à l’état ferreux (Fe++), lequel peut s’unir de (cid:226) Distributiondel’O2auxtissus SaO2estexcellentesilaSO2estsupérieureà80%,
mais la SpO surestime la SaO pour des valeurs
manière réversible à quatre ligands: O , H+, CO , ElleestpassiveetdépenddugradiententrePO 2 2
2 2 2
inférieures.
2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG), en se capillaireetPO tissulairemoyennes.L’équationde
2
transformantenferferrique(Fe+++).Lafixationd’une Fick(V˙O =Q˙cx[CaO -Cv(cid:223)O ])metenrelationla
2 2 2 Analysedesgazdusang
molécule d’O modifie la conformation de consommation d’O (V˙O ) avec le débit cardiaque
2 2 2
l’hémoglobineetaugmentel’affinitédecelle-cipour systémique(Q˙c)etavecladifférencedescontenus Le prélèvement de sang artériel, ou de sang
l’O : effet « allostérique ». Cette propriété explique en O artériel (CaO ) et veineux (Cv(cid:223)O ). La capillaire « artérialisé », permet d’évaluer les
2 2 2 2
l’allure sigmoïde de la courbe de dissociation de consommationenO2varieenfonctiondesbesoins pressionspartiellesartériellesenoxygène(PaO2)et
l’oxyhémoglobineenfonctiondelaPaO2(courbede métaboliques. Elle est particulièrement élevée au en gaz carbonique (PaCO2), ainsi que l’équilibre
Barcroft)(fig1): niveau du foie, du cerveau, du cœur et du rein acidobasique.Uneacidosemétabolique,causéepar
– lorsque la PaO varie de 70 à 100mmHg, la (respectivement25%,20%,10%et8à9%dela l’hypoxie et l’ischémie tissulaires, impose un
2
aris saturationartérielleenO2(SaO2)nevariequede5% consommationtotale),etauniveaudesmusclesen traitementurgent.
P etlecontenuenO dusangresteélevé,tantquela activité,jusqu’àunevaleurmaximalecorrespondant
evier, PaO2estsupérieur2eà50mmHg.Cecijoueunrôle auseuild’anaérobiose. Numérationformulesanguine
Els protecteur vis-à-vis des situations d’hypoxémie Larépartitiondusangdanslesréseauxcapillaires La cyanose apparaît pour un niveau de SaO2
© modérée; dépend de la déformabilité et de l’agrégabilité des fortementabaisséencasd’anémie,etplusélevélors
1
8-0060-Cyanose
Lacyanoseapparaîtlorsquelaméthémoglobinémie désaturation veineuse O veineuse et l’apparition
TableauI.–Conduiteàtenirdevantunecya- 2
dépasse 1,5g/100mL de sang: coloration d’une cyanose. La SO artérielle est normale et la
nosenéonatale. 2
cutanéomuqueuse ardoisée, couleur brune en air cyanosen’intéressepaslesmuqueuses.
1-MesurerlaSO2percutanéeouartérielleenair ambiantdusang.LaSO2transcutanéeestabaissée, Lastasesanguinepeutêtreliéeàladiminutiondu
ambiant maislaPaO estnormaleetdonclaSaO (déduitede débit sanguin local (troubles vasomoteurs), à la
2 2
SO >93% laPaO2lorsd’uneanalysedesgazdusang)s’avère baissedudébitcardiaqueouàuneobstructionau
–P2olyglobulie? paradoxalementnormale.Letraitementdesformes retourveineux.
–Méthémoglobine? sévères consiste en l’administration intraveineuse
–Stasecapillairepériphérique? (IV)d’agentsréducteurs,telslebleudeméthylèneà Acrocyanosepartroublevasomoteur
SO <93% 1%(1à2mg/kg)oul’acideascorbique. périphérique
2
–Testd’hyperoxie(ventilationO2pendant20mi- Autres C’est la situation la plus fréquente chez le
nutes)
nourrisson, après la sortie d’un bain ou lors d’une
–Gazométrieartérielle Il existe d’autres anomalies congénitales et
–Équilibreacidobasique(pH,réservealcaline, structurellesdel’hémoglobine. expositionaufroid,ousansaucunfacteurfavorisant.
PCO ) Sil’examendel’enfantestnormal,ilconvientd’être
–Rad2iographieduthorax (cid:226) Cyanosed’originecentrale très rassurant. Le syndrome de Raynaud associe
–Échocardio-doppler++ Définie par la présence d’une désaturation extrémitésfroides,douloureuses,pâlesoucyaniques
2-Appréciertolérancedelacyanose artérielleenO ,secondaireàunshuntdroite-gauche lors de l’exposition au froid. La stase capillaire est
2
(D-G)ouàuntroubledel’hématose. associée ici à une vasoconstriction artériolaire
3-Traitementurgentsiacidosemétabolique
Lacyanosecentraleesttypiquementlocaliséeàla intense.
–Ventilationartificielle face(lèvresetrégionpéribuccale,nez,oreilles),aux
–Alcalinisation muqueuses (langue surtout, conjonctives) et aux Défaillancecardiaqueaiguëoucollapsus
–Transfertimmédiatenmilieuspécialisé
extrémités(pulpesdesdoigtsetdesorteils,régions cardiovasculaire
4-Bilanétiologiqueurgentettraitementadapté sous-unguéales).Elleestaccentuéeparleseffortset Cyanose diffuse dans un contexte clinique de
–Troublesdel’hématose les pleurs. La SO2 « percutanée » est inférieure à détressevitale.
Anomaliesrespiratoires 93%,leplussouvententre70%et90%.Lalimite
PCO2élevée de viabilité est atteinte pour des valeurs de SO2 Phlébite
Radiographieduthoraxévocatrice inférieuresà30%.
Testd’hyperoxiepositif Cyanose localisée avec œdème, intéressant un
L’origine centrale est confirmée par les valeurs
–Anomaliecardiovasculairecyanogène membreouunsegmentdemembre,enprésencede
Soufflecardiaque-AnomaliesECG abaisséesdelaPaO2etdelaSaO2. signes inflammatoires. Une thrombose veineuse
Radiothorax:silhouettecardiaqueetanomalies Il convient alors d’orienter la recherche
centrale entraîne une cyanose systématisée aux
delavascularisationpulmonaire étiologique.
territoirescavesupérieurouinférieur.
Testd’hyperoxienégatif
Diagnosticprécisparéchocardio-doppleretcathé- Cardiopathiecyanogèneouhypertension
n
terismecardiaque artériellepulmonaire
Anomalies cardiovasculaires
Enfaveurd’unecardiopathiecyanogèneoud’une
cyanogènes
ECG:électrocardiogramme. hypertension artérielle pulmonaire (HTAP):
anomalies de l’auscultation cardiaque, de la
depolyglobulie,puisquelaquantitéd’hémoglobine
silhouette cardiaque et de la vascularisation (cid:226) CardiopathiesavecshuntD-G
réduitevarieenproportiondanslesdeuxcas.
pulmonaire à la radiographie, présence d’une
hypoxémie artérielle avec normocapnie ou Définition
Testd’hyperoxie
hypocapnie. Le test d’hyperoxie est en général
Cardiopathie responsable d’un passage de sang
Ilconsisteàdélivreraupatientuneventilationen déterminant, avec hypoxémie « réfractaire à l’O ».
2 désaturé en O de la circulation droite vers la
O purdurant15à20minutes,àl’aided’unmasque Chez le nouveau-né, ce test ne permet pas de 2
2 circulation gauche, à travers une communication
nasal étanche ou après intubation trachéale. La différencier une HTAP sévère d’une authentique
intra-ouextracardiaque,avecpourconséquencesla
PaO doit normalement s’élever au-dessus de cardiopathiecongénitale.
2 réductiondudébitpulmonaireetunedésaturation
350mmHg.SilaPaO resteinférieureà100mmHg,
2 Troubledel’hématosepulmonaire artériellesystémique.
l’hypoxémieestdite«réfractaireàl’O ».
2
En faveur d’un trouble de l’hématose
(cid:226) Diagnosticdifférentiel pulmonaire: sémiologie respiratoire prédominante Incidence
avec hypercapnie aux gaz du sang, anomalies
L’incidenceglobaledescardiopathiescyanogènes
Érythrocyanosesecondaireàunepolyglobulie radiographiques intéressant le parenchyme variede0,1à0,3%desnaissancesvivantes,soitun
pulmonaire et/ou les plèvres. Le test d’hyperoxie
Elleestvolontiersrencontréechezlenouveau-né, quartdescardiopathiescongénitales.
amène une amélioration franche et parfois la
en raison d’un état de postmaturité, d’un diabète
maternel,d’unetransfusionmaternofœtaleouentre normalisationdelaPaO2. Physiopathologie(tableauII)
Les troubles de l’hématose pulmonaire sont
jumeaux.Lapolyglobuliesecondaireàl’hypoxémie Élévationdespressionsdroites,secondaireàun
classésselonlemécanismepathogène:
chronique en cas de cardiopathie congénitale obstacle anatomique ou fonctionnel, et shunt D-G
– hypoventilation alvéolaire: obstructions des
cyanogèneauraaussipoureffetderenforcerl’aspect par une communication située en amont de
voiesaériennes,atélectasie,pneumopathie;
déjàcyaniquedespatients.Lesjouessontrouges,les l’obstacle:
– anomalie de diffusion des gaz: œdème et
lèvresontunecoloration«framboise»etsurtout,la – les obstacles anatomiques sur la voie droite
fibrosepulmonaires;
SaO2estnormale. sont associés à une communication interventricu-
– diminutiondelafractiond’O del’airinspiré:
2 laire (CIV) et/ou interauriculaire (CIA), le débit
séjourenhautealtitude.
Méthémoglobinémie
pulmonaire étant alors suppléé par la circulation
La méthémoglobinémie congénitale, par déficit (cid:226) Cyanosepériphérique systémique,voiretotalementdépendantdecelle-ci:
enzymatique ou par hémoglobinose « M », ou Elle est provoquée par la stase sanguine au shunt G-D par un canal artériel perméable ou par
secondaire à des agents oxydants tels les nitrites, niveaudescapillaires,entraînantuneaugmentation desartèrescollatéralesprovenantdel’aorte;
rendlamoléculed’hémoglobineinapteàfixerl’O . dutempsd’extractiondel’O parlestissus,d’oùla – les obstacles fonctionnels sont associés à un
2 2
2
Cyanose-8-0060
canalartériel.Lacyanoseestplusmarquéedansla
TableauII.–Mécanismesphysiopathologiquesdesshuntsdroite-gauche.
moitié inférieure du corps (cyanose différentielle).
Mécanismesphysiopathologiques Cardiopathies L’insuffisancecardiaqueestaupremierplanet,dece
fait, ces cardiopathies ne font pas partie « stricto
Obstacleanatomiquevoiedroite+communication Sténosepulmonairecritique+CIA
sensu»descardiopathiescyanogènes.
enamont AtrésiepulmonaireàseptumIVouvert
AtrésiepulmonaireàseptumIVintact Anomaliesdeconnexiondesgrosvaisseaux:le
TétralogiedeFallot sangveineuxcaveestéjectédirectementversl’aorte.
Atrésietricuspide Présenced’unechambredemélangedesflux
Hypoplasiecœurdroit artériel et veineux aux niveaux auriculaire,
Maladied’Ebstein
ventriculaire,oupédiculaire.
Obstaclefonctionnelvoiedroite+communication HTAPpersistantenéonatale Fistuleartérioveineuseintrapulmonaire:lesang
enamont HTAPprimitive désaturéartérielpulmonairerejointdirectementles
Syndromed’Eisenmenger
veinespulmonaires.
CardiomyopathieVD
Péricarditerestrictive
Diagnosticettraitementselonl’âge
Insuffısancetricuspidecongénitale
derévélation
Malpositiondesgrosvaisseaux Transpositiongrosvaisseaux Le diagnostic est aujourd’hui de plus en plus
VDàdoubleissue
souvent porté par échographie-doppler en période
Chambredemélange Oreilletteunique anténatale.
Ventriculeunique
Troncartérielcommun ƒ Cardiopathiesàrévélationnéonatale[2]
Anomalietotaleretourveineuxpulmonaire L’orientation étiologique dépend de l’examen
Retourveineuxsystémiquedansl’OG clinique, de l’électrocardiogramme (ECG) et de la
radiographie du thorax (tableauIII), mais le
ShuntD-Gintrapulmonaire Fistuleartérioveineuse
diagnostic doit être rapidement porté par
Àpart:obstacleanatomiquevoiegauche+canal Hypoplasiecœurgauche échocardiographie-doppler.LetableauIVindiquela
artériel«vicariant»néonatal Interruptionarcheaortique
répartitionparfréquencesdescardiopathies[3].
Coarctationpréductaleaorte
Sténoseaortiquecritique Sur un plan thérapeutique, la perfusion IV
Sténoseouatrésiedesveinespulmonaires continuedeprostaglandines(0,03à0,1(cid:237)g/kg/min)
est indiquée pour maintenir perméable le canal
CIA:communicationinterauriculaire;IV:interventriculaire;HTAP:hypertensionartériellepulmonaire;VD:ventriculedroit;OG:oreillettegauche; artériel et accroître le débit pulmonaire des
D-G:droite-gauche.
cardiopathies ductodépendantes. Ce traitement est
compliqué dans 10% des cas d’apnée, et très
defect auriculaire en cas de diminution de la – chez le nouveau-né, les obstacles sur la voie fréquemment d’effets indésirables (hyperthermie,
compliance du ventricule droit (VD) ou de fuite gauche responsables d’insuffisance cardiaque tachycardie,douleurs,rétentionhydrosodée).
tricuspidienne,etàuncanalartérielouàundéfaut sévère,entraînentuneHTAPd’originepostcapillaire. Une atrioseptostomie de Rashkind consiste à
septal lors d’élévation de la résistance vasculaire Ledébitdel’aortedescendante,ainsiquelasurvie déchirerlavalvedeVieussensduforamenovale,à
pulmonaire(RVP)avecHTAP; de l’enfant, seront tributaires du shunt D-G par le l’aided’unesondeàballonnetgonflable,guidéepar
TableauIII.–Cardiopathiescyanogènesnéonatales:orientationsétiologiques.
Élémentscliniques Électrocardiogramme Radiographieduthorax Diagnostic
Détresserespiratoire,sepsis Normal Cardiomégalie HTAP
Maladierespiratoire
Hilesvolumineux
Poumonsclairs
Cyanoseisoléeprofonde Normal Cœurovoïde TGV
Hypervascularisationpulmonairediscrète
Soufflecontinusous-claviculairegauche HVD Atrésiepulmonaire+CIV
oudorsal Cœurensabot
Arcmoyengauchecreux
Soufflesystoliquepulmonaire HVD TétralogiedeFallot
Hypovascularisationpulmonaire
Soufflesystoliquedouxparasternalgauche AxeQRSgauche Atrésietricuspide
Soufflesystoliquexiphoïdien HVD Cardiomégalie(RCT>0,6) Atrésiepulmonaire+CIA
Hypovascularisationpulmonaire
Rythmeà3ou4temps,soufflesystolique Blocbranchedroit Cardiomégaliemassive Maladied’Ebstein
xiphoïdien HVG Hypovascularisationpulmonaire
Préexcitationventriculaire
Doublesouffle(systoliqueetdiastolique)et HVD CardiomégalieDilatationartèrespulmo- Agénésiedesvalvespulmonaires+CIV
B2diminuéaufoyerpulmonaire nairescentrales
Syndromemalformatif – Anomaliesdelatéralisationcœuretviscè- Syndromed’Ivemark
res
-Dextrocardie
-Foiemédianoudroit
ECG:électrocardiogramme;HVD:hypertrophieventriculairedroite;HVG:hypertrophieventriculairegauche;RCT:rapportcardiothoracique;HTAP:hypertensionartériellepulmonaire;TGV:transpositiondesgrosvaisseaux;
CIV:communicationinterventriculaire;CIA:communicationinterauriculaire.
3