Le Manuel Du Généraliste - Néphrologie-Urologie

139 Pages·2009·7.471 MB·French

by  Collectif

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5- Analyse des urines
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’examendesurinesportesurl’étudedeleurvolume,deleurcoloration,delaprotéinurie,del’observationet
de la numération au microscope des éléments figurés de l’urine, de l’étude bactériologique des urines. Des
résultatsdecesinvestigationsetdeleurconfrontationaveclesexamenssanguinsetlesdonnéescliniques,découlent
desrenseignementsd’unevaleurconsidérablepouraboutiraudiagnosticdessyndromesnéphrologiques.L’examen
des urines permet dans de très nombreux cas d’orienter précisément vers la lésion organique ou fonctionnelle
caractérisantunenéphropathieouundésordreextrarénal.
©2003EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: urine,bandeletteurinaire,sédimenturinaire.
n
Introduction
URINES
Claires jaune pâle Mousseuses Vertes Rouges
L’urineestuntémoinclassiqueetincontournable
dans les maladies rénales. Son analyse tant Urines normales Protéinurie abondante Bleu de méthylène Hématurie macroscopique
Myoglobinurie
macroscopique que microscopique reste Hémoglobinurie
Pigments ou colorants*
fondamentale.
Blanche Lactescente Noire Centrifugation des urines
n
Pyurie Chylurie Cancer Surnageant clair Coloration
Analyse macroscopique des urines Cristaux de phosphate Ochronose Culots GR homogène
diffuse
Hématurie Recherche
d’hématurie
L’urineestnormalementclaireetdecouleurjaune
pâle.Lacolorationdel’urineestplusclairelorsque + –
l’urineestdiluée(parexempleaprèsdiurétiques),et
Hémoglobinurie Myoglobinurie Porphyrie
plus foncée lorsque l’urine est concentrée, comme Betterave
phénazopyridine
aprèsunerestrictionhydriquenocturne.L’urinepeut Laqué Normal
être anormalement colorée, ce qui traduit Plasma
généralementunprocessuspathologiquespécifique
1 Aspectmacroscopiquedesurines.
(fig1).
*Colorantsresponsablesd’urinesrouges:colorationsendogènes(porphyrie,alcaptonurie,pigmentsbiliaires,
L’urine peut être blanche, comme en cas de
mélanurie);colorationsmédicamenteuses:analgésiques(phénacétine,antipyrine);antibiotiques(rifampi-
présence d’une pyurie (cf infra) ou de cristaux de cine,métronidazole,nitrofurantoïne);anticoagulants(phénindione,coumadine);anticonvulsivants(phény-
phosphate.Danscederniercas,letroubledisparaît toïne);colorationsvégétales(betteraves,paprika,certainscolorantsalimentaires).
après adjonction de quelques gouttes d’acide
acétique. Cette situation n’est pas pathologique et L’urinepeutêtrenoiredanscertainscancersou cours d’une atteinte extraglomérulaire. Une telle
reflètel’apportalimentairericheenphosphate. l’ochronose. coloration peut également être observée avec
L’urine mousseuse témoigne de la présence L’urinepeutenfinêtrerouge. certaines lésions glomérulaires. En revanche, une
d’uneprotéinurieabondantequidiminuelatension Lacolorationdel’urineenblanc,vertounoirest colorationbrunâtre«coca-cola»desurinessuggère
delasurface(defaçonanalogueauxdétergents). extrêmement inhabituelle. En revanche, la la combinaison d’un temps de transit prolongé à
L’urinelactescente,souventparintermittenceet coloration rouge ou brunâtre de l’urine peut être travers le néphron et d’un pH urinaire acide
rythmée par les repas, traduit la présence de observée dans plusieurs conditions cliniques: aboutissantàlaformationdeméthémoglobinequia
globulesgraisseuxdansl’urine.Lalipidurieatteint2 hématurie macroscopique, myoglobinurie et cette couleur particulière. Cet aspect est donc plus
à40g/L.Cettechylurietraduitunecommunication hémoglobinurie, excrétion de différents pigments évocateurd’uneorigineglomérulaire.Celle-ciestpar
directe des lymphatiques avec le bassinet ou endogènes ou de colorants alimentaires ou exemple de la coloration dite «bouillon sale» des
l’uretère.Lacauselaplusfréquentedechylurieestla médicamenteux. urinesaucoursdusyndromenéphritiqueaigu.
filarioseàWuchereriabancroftisurtoutobservéeen
Chine,danslenordduJaponetlePacifiquesud.Il Hématuriemacroscopique Myoglobinurie
existe aussi des causes non parasitaires La couleur par elle-même ne reflète pas Lamyoglobinecirculanteestuneprotéinedepetit
(malformations lymphatiques et obstruction du directement la quantité de sang présente, puisque poids moléculaire qui est librement filtrée par le
canalthoracique). 1mL de sang par litre d’urine est suffisant pour glomérule et qui peut apparaître dans l’urine en
L’urinepeutêtreverteaprèsl’administrationde induire une modification visible de la couleur de grande quantité (rhabdomyolyse). L’urine est alors
bleudeméthylèneoud’amitriptyline. l’urine. L’urine est typiquement rouge à rosée au trouble ou claire mais avec généralement une
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couleur brune. Après centrifugation de l’urine, le tous les patients à hauts risques de pathologie réactives et/ou la contamination de l’urine par les
surnageantrestecoloréetréagitpositivementavec rénale, comme le recommande l’ensemble de doigts. La lecture est faite en rapprochant la
testàlabenzidine,mêmeenl’absencedeglobules Sociétéssavantesetl’Agencenationaled’analyseet bandelettedel’échellecolorimétriquevisuellement.
rouges. d’évaluationdessoins(ANAES). Desappareilsbaséssurleprincipedephotomètreà
La myoglobinurie est une cause importante Les bandelettes réactives urinaires sont réflexion peuvent permettre d’automatiser et
d’insuffisancerénaleaiguëquipeutêtreévitéepar actuellementtrèssensibles,etdétectentdesvaleurs d’obteniruneévaluationplusobjectivedesrésultats.
l’administration précoce et abondante de solutés àlalimitedelanormalité.Enraisondecetteextrême Dans tous les cas, le temps de lecture doit être
salésetalcalins.Ilestimportantd’identifierlacause sensibilité, les bandelettes sont susceptibles de rigoureusement observé. Avec les bandelettes
de la rhabdomyolyse. Les désordres métaboliques générer des faux-positifs, d’autant qu’en réalité en actuelles, le temps de lecture est aux alentours de
qui prédisposent à la rhabdomyolyse sont raison de la simplicité d’utilisation, l’utilisateur 60secondes(60à120secondespourladétection
l’hypophosphatémie, l’hypothermie et l’hypoka- n’accorde pas toujours la rigueur nécessaire à une desleucocytes).
liémie, qui nécessitent des traitements spécifiques. manipulation apparemment banale. C’est cette
Interprétationdesplagespourlesdifférents
D’autrescausesfréquentesderhabdomyolysesont grande sensibilité de la bandelette urinaire qui lui
marqueurs
les convulsions généralisées, l’exercice musculaire permetdejouerpleinementsonrôlededépistage.
intense et les déficits génétiques de certaines Labandeletteurinairearemplisonrôlelorsque,sur pH: la zone réactive contient deux indicateurs,
enzymesmusculaires. lacohorteinitialedesprélèvementsurinaires,ellea habituellement le rouge de méthyl et le bleu de
permis d’éliminer en toute sécurité les urines bromothymol.LesvaleursdepHmesuréesvontde5
Hémoglobinurie «négatives».Lesréactionsnettementpositivessont à9.
L’hémoglobinurie résulte de l’hémolyse généralement confirmées par les examens Glucose:leglucoseestmisenévidenceparune
intravasculaire, et survient lorsque la capacité de complémentaires ultérieurs. Les réactions traces, réactionspécifiqueàlaglucoseoxydase-peroxydase
l’haptoglobine à lier l’hémoglobine libre est généréespardenombreuxfaux-positifspermettent avecunelimitededétectionpratiquede0,4g/L(soit
dépassée.Lacolorationdel’urinevarieentrelerose aussi parfois de dépister des sujets réellement 2,2mmol/L).LetestestindépendantdupHurinaire
etlenoir. atteints. et n’est pas influencé par la présence de corps
L’hémoglobinurie est une cause importante Les examens par les bandelettes urinaires cétoniques. L’influence de l’acide ascorbique est
d’insuffisancerénaleaiguëquipeutêtreévitéepar peuvent être réalisés aussi bien au cabinet du largement éliminée actuellement: pour une
l’administration précoce et abondante de solutés médecin que dans un centre de médecine concentrationenglucosede1g/Louplus,iln’ya
salésetalcalins.Ilestimportantd’identifierlacause préventive. Les bandelettes sont polyvalentes et pasderésultatfaussementnégatif.Enrevanche,des
de l’hémolyse intravasculaire aiguë, qui peut permettent d’évaluer simultanément plusieurs tracesd’antiseptique(trèsoxydant)danslerécipient
engager le pronostic vital même en l’absence paramètres. de l’urine peuvent conduire à des résultats
d’insuffisancerénaleaiguë. faussementpositifspourleglucose.
Précautions
Corpscétoniques:lescorpscétoniquessontmis
Betteravurie Lesbandelettesdoiventêtreconservéesdansun enévidencesurleprincipedelaréactiondeLegal,
Lacolorationrougedel’urineaprèsingestionde flacon hermétique, clos, à une température avecunelimitededétectiondel’acideacétylacétique
betteraves(betteravurie)survientchezenviron15% inférieureà30°Cmaisjamaisauréfrigérateur.Ces de0,05g/Louencore0,5mmol/L.Letestestmoins
des individus et est liée à l’excrétion d’un pigment bandelettes ne doivent pas être exposées aux sensible à l’acétone. Les phénylcétones et les
rougeâtre,labétalaine,dufaitd’uneaugmentation agents physiques (lumière solaire, chaleur), ni aux phtaléines donnent des teintes rouges qui se
del’absorptionintestinaledelabetterave.Deplus, agents ou vapeur chimiques. Il ne faut pas utiliser distinguent toutefois nettement des couleurs
cettesécrétionurinairedebetteravenesurvientpas desbandelettesdontl’unedesplagesestdécolorée violettes obtenues avec les corps cétoniques. Le
chezlespatientsavecuneiléostomie,suggérantque ouaucontrairenoircie.Ilnefautpastesteruneurine captopril et le mesna (mercapto-2-éthane-sulfonate
lesitedel’absorptionestlecôlon.Labétalaineest quiseraitrestéeàlatempératureambianteetdonc de sodium) et d’autres substances contenant des
protégéeparlesagentsréducteurstelsquel’oxalate, rapidement contaminée par des bactéries groupes sulfhydriles peuvent conduire à des
et au contraire décolorée par les ions ferriques, extérieures. Pour le recueil de l’urine, il faut utiliser résultatsfaussementpositifs.
l’acidehydrochlorydriqueetlesbactériesducôlon. des récipients propres et bien lavés. Il ne faut pas Leucocytes:letestmetenévidencel’activitédes
Ceci explique les différentes conditions au cours utiliser de conservateur de l’urine. Toute estérases granulocytaires. L’hydrolyse d’un ester
desquelles une betteravurie est plus susceptible de contaminationdelasurfacedetravailetdesflacons indoxyliqueparcesenzymesconduitàlaformation
survenir: les déficits en fer qui, lorsqu’ils sont qui sont amenés à recevoir l’urine (détergent) doit d’indoxyle qui réagit avec un sel de diazonium et
corrigés,limitentlacolorationanormaledel’urine; être évitée. L’influence de médicaments ou de donne une couleur violette. La couleur de la zone
les achlorydries liées à l’anémie de Biermer; métabolites de médicaments sur le test n’est pas réactive peut être classée sans équivoque après
l’ingestion concomitante d’aliments contenant des toujoursconnue.Encasdedoute,ilfautrefaireletest 60secondesdansl’unedescatégories:négative,ou
oxalates. aprèsarrêtdutraitement. environ 10 à 25 leucocytes/µL; ou positive >25
leucocytes/µL.. La lecture est cependant mieux
Moded’emploi
Alcaptonurie appréciée après 2 minutes. Les bactéries, les
Obtenir une urine fraîche homogénéisée mais Trichomonasainsiquelesérythrocytesurinairesne
Il s’agit d’une maladie métabolique très rare
noncentrifugée,c’est-à-direaprèstoilettegénitaleet réagissentpasdanscetest.Leformaldéhyde(agent
caractérisée par l’élimination accrue d’acide
en recueillant les urines du milieu de jet. Pour conservateur) et les médicaments contenant de
homogentisique: l’urine est claire à l’émission et
certains tests, comme la recherche de nitrite, la l’imipénème, du méropénème et de l’acide
devientrapidementbrunfoncéàl’air.
réponseestsurtoutvalablesurlespremièresurines clavudinique peuvent conduire à des réactions
n dumatin. faussementpositives.Sileséchantillonsd’urinessont
La manipulation est simple: l’observateur retire fortementcolorés,parexempleparlabilirubineoula
Analyse microscopique des urines
une bandelette du flacon qui doit être immédia- nitrofurantoïne, la couleur de réaction de la zone
tement refermé. Il ne doit pas toucher les zones réactivepeutêtremasquéeparlacolorationpropre
réactives avec ses doigts, il faut immerger del’urine.Uneprotéinurieabondante(plusde5g/L)
(cid:226) Bandelettesurinaires brièvement la bandelette (1seconde au maximum ouuneglucosurie>20g/Lralentissentlacoloration
dansl’urine)demanièreàcequetoutesleszones delazoneréactive.Defortesdosesquotidiennesde
Bandeletteurinaireetdépistage réactivessoientencontactdel’urine.Labandelette céphalexineetdegentamycinepeuventconduireà
ennéphrologie
doit être égouttée en passant le bord de la uneatténuationdelacouleurderéaction.
La bandelette urinaire permet le dépistage à bandelettecontrelereborddurécipient.Lebordde Nitrites: le test repose sur le principe de la
grandeéchelled’uneatteinterénale,enraisondesa la bandelette est tapoté brièvement 1 seconde réaction de Griess, spécifique de nitrites. Il met en
sensibilité, de sa simplicité, et de son coût environ sur une surface absorbante, la bandelette évidencelaconversiondenitratesennitrites,etdonc
relativementmodeste.Labandeletteurinairedevrait est maintenue en position horizontale pour indirectementlaprésencedegermesnitritespositifs,
être utilisée de façon systématique en dépistage à empêcher toute interférence entre les plages habituellement des entérobactéries présentes dans
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Analysedesurines-5-0475
l’urine. Une coloration rose à rouge de la zone Inversement,touteanomaliedel’examenparles calcium, d’acide urique ou de phosphate peuvent
réactive indique une bactériurie significative avec bandelettes impose une confirmation et des être observés, dépendant essentiellement du pH
unelimitededétectionde0,5mg/L,soit11µmol/L. précisionspardesexamensbiologiquesappropriés urinaire.
Ce test peut être faussé par un apport alimentaire obligatoirementréalisésaulaboratoire.
important en nitrates (salaison, légumes verts). Il convient aussi de rappeler que la bandelette Cylindres
Inversement, il est faussement négatif lorsque le détecte une éventuelle anomalie de concentration
Les cylindres représentent des agglomérats de
nombredecoloniesestinsuffisantdansl’échantillon. d’une substance dans l’urine. Des interprétations
protéinesetdecellulesprécipitéesetformésdansla
En pratique, un séjour prolongé de l’urine dans la erronées peuvent être liées au débit urinaire,
lumièretubulaire.Cescylindresontdoncuneforme
vessie,4à8heures,estlaconditionpouratteindre variabled’unindividuàl’autre.Ainsiparexemple,la
cylindriqueetdesbordsrégulierscommeceuxdela
unpourcentagededétectionélevé. détectiondelaprotéinurieparlabandelettepermet
lumière tubulaire où ils sont formés. Ces
L’antibiothérapie doit être suspendue 3 jours de dépister une concentration d’albumine urinaire
caractéristiques distinguent les cylindres d’autres
avant le test. Des quantités importantes d’acide d’environ50à60mg/L.Unetelleconcentration(et
débrisoucellulesdisposésenamasirréguliers.Tous
ascorbique (vitamine C) peuvent conduire à des donc un virage de la bandelette à 1+) peut être
lescylindresontunematriceorganiquecomposée
résultatspardéfautoufaussementnégatifspourles obtenue pour une protéinurie physiologique
nitrites. Les substances qui deviennent rouges en (< 15mg/jour) sur des urines très concentrées. essentiellementdemucoprotéinedeTamm-Horsfall.
Les cylindres sont généralement formés dans les
milieu acide, par exemple la phénazopyridine, Inversement, une protéinurie pathologique et peu
tubes collecteurs dans lesquels l’urine est plus
peuventconduireàdesrésultatsfaussementpositifs abondante, par exemple 500mg/jour peut ne
concentrée et la plus acide. La stase urinaire, ainsi
ou à une coloration rougeâtre de la zone réactive donner qu’une réactivité faible (traces) si les urines
pourlesnitrites. sonttrèsdiluéesenraisond’unediurèse>3L/jour qu’un débit urinaire faible favorisent également la
formationdescylindres.Lescylindrespeuventêtre
Protéines: le test est basé sur le principe de (cid:226) Anomaliesdusédimenturinaire «hyalins»,«cellulaires»ou«granuleux».Lorsquela
l’erreurprotéiquedesindicateursdepH.Letestest
Connaîtrelacompositiondesélémentsnormaux lumièrenecomportepasdecellule,lecylindreest
particulièrement sensible à l’albumine avec une
et anormaux de l’urine. Savoir définir le sédiment composé presque exclusivement de matrice. Ces
limite de détection de 60mg/L, mais il n’a qu’une
urinaire«normal». cylindres sont appelés cylindres hyalins et n’ont
faibledétectionpourlesautresfractionsprotéiques,
aucunevaleurdiagnostique.
notamment les globulines et les chaînes légères
Généralités En revanche, des cylindres urinaires peuvent
d’immunoglobuline. La quinine, la quinidine, la
L’analyse de l’urine doit être faite sur un survenirlorsquedesleucocytes,desglobulesrouges
chloroquineetletolbutamideainsiqu’unpHélevé
échantillond’urinefraîche30à60minutesaprèsla ou des cellules épithéliales sont présents dans la
jusqu’à9n’influencentpasletest.Enrevanche,des
miction. Les organes génitaux externes doivent lumière tubulaire; ces cellules peuvent précipiter
résultatsfaussementpositifspeuventêtreinduitsàla
d’abordêtrenettoyéspouréviterlacontamination avec la protéine de Tamm-Horsfall et former des
suite de perfusions de polyvinylopyrrolidone
pardessécrétionslocales.Unrecueilenmilieudejet cylindres cellulaires. Ces cylindres ont une grande
(succédané du plasma sanguin) ou s’il reste des
estsouhaitable.Lemomentducyclemenstrueldoit valeursémiologique,carilsidentifientlereincomme
traces d’antiseptique à groupement ammonium
aussi être noté. L’urine fraîche est centrifugée à lasourcedecescellules.Parexemple,desleucocytes
quaternaireoudechlorhexidinedanslerécipientde
3000toursparminutependant3à5minutes.Le peuventpasserdansl’urineàn’importequelpoint
recueil de l’urine. Les substances qui deviennent
surnageant est transféré dans un autre tube et le del’arbreurinairedepuislereinjusqu’àlavessieou
rouges en milieu acide, par exemple la
sédimentremisensuspensionpuistransférésurune l’urètre. Cependant, la présence de cylindres
phénazopyridine peuvent conduire à des résultats
lameavecunepipetteetcouvertd’unelame. contenant des leucocytes (appelés cylindres
faussementpositifsouàunecolorationrougeâtrede
Le sédiment urinaire doit être examiné au leucocytaires) indique l’inflammation au niveau du
lazoneréactivepourlesnitritesetlesprotéines.
microscope, objectif à faible grossissement et en rein.
Sang:l’hémoglobineetlamyoglobinecatalysent
faibleobscurité.Unobjectifsecassurantunplusfort Les cylindres granuleux peuvent s’observer
l’oxydation de l’indicateur par l’hydroperoxide grossissement(· 100)peutêtreensuiteutilisépour lorsqu’ilexistedesdébriscellulairesdansletubule.
organique contenu dans la zone réactive. Les
identifierlescylindresetlescellulesprésentes. Lescylindresgranuleuxsontaussisusceptiblesdese
bandelettes actuelles comportent deux échelles
colorimétriques distinctes, l’une pour les Sédimenturinairenormal former à la suite de l’agrégation de diverses
érythrocytes,l’autrepourl’hémoglobine.Despoints protéines plasmatiques présentes dans l’urine, et
verts plus ou moins denses sur la zone réactive Endehorsd’unetrèsfaiblequantitédeprotéines, peuventdoncsevoirdansn’importequellesituation
jaune indiquent la présence d’érythrocytes intacts, l’urine normale contient jusqu’à un million associéeàuneprotéinurie.
d’érythrocytes,troismillionsdecellulesleucocytaires
avec une limite de détection pratique de cinq
érythrocytes/µL. L’hémoglobine, les érythrocytes ou épithéliales et 10000 cylindres presque tous Cellules
hyalins éliminés quotidiennement. En pratique, ces
lysésetlamyoglobinesontmisenévidenceparune ƒ Érythrocytes
quantités normales peuvent être appréciées par la
colorationvertehomogènedelazoneréactiveavec
réalisation d’un compte d’Addis, c’est-à-dire la L’hématurie peut être microscopique et alors
une limite de détection de l’hémoglobine
mesuredudébitdesélémentsfigurés(hématieset seulement observée sous le microscope, ou
correspondant à 10 érythrocytes/µL. Des traces
leucocytes) exprimé par minute. Cette mesure est macroscopique et visible à l’œil nu. Les causes les
d’antiseptique (très oxydant) dans le récipient de
réaliséeparcomptagedesélémentsfiguréséliminés plus fréquentes d’hématurie chez l’adulte sont
l’urinepeuventconduireàdesrésultatsfaussement
pendantunepériodede2à3heures.Normalement, extrarénales et sont représentées par les calculs
positifspourlesang.
le débit des hématies est inférieur à urinaires, les traumatismes, les affections
5000éléments/minuteou5éléments/mLoumm3. prostatiques,etenparticulierchezl’hommeau-delà
Validité
Le débit normal des leucocytes est inférieur à de50ans,lecancerdelaprostate,delavessieoudu
L’examen par bandelettes multiréactives est un 5000éléments/minuteou5éléments/mm3oumL. rein.Ilenrésultequechezlespatientsplusâgés,en
moyen commode de dépister les principales Lorsque ces deux valeurs sont supérieures à particulier s’ils sont fumeurs, il est nécessaire de
anomalies cytologiques ou biochimiques de la 10000éléments/minute,ceciestconsidérécomme recourir à une investigation radiologique et
composition de l’urine. Par principe, aucun pathologique et généralement associé à une urologiqueexhaustivecomprenantnotammentune
diagnostic ou traitement ne doit être établi sur la maladie rénale. Le comptage des éléments figurés cystoscopie,pourexclureuncancer.Bienquemoins
basedurésultatd’untestisolé. de l’urine peut être plus simplement réalisé par fréquent,lesaignementglomérulaireestimportantà
Un examen pratiqué dans des conditions l’examen d’un échantillon d’urine au microscope reconnaître car il permet d’éviter ces procédures
rigoureuses et qui se révèle totalement négatif (examencytologiquedel’urine).Normalement,ilya diagnostiquesinvasives.Plusieursélémentspeuvent
permet d’exclure raisonnablement une protéinurie zéroàquatreleucocytes,zéroàdeuxérythrocytes permettrededistinguerunsaignementglomérulaire
significative,unehématurieouuneleucocyturie,et parchamp.Laprésencedeplusdecinqérythrocytes d’unsaignementextraglomérulaire:
permetdenepasprescrired’examenscytobactério- ou cinq leucocytes par champ est très fortement n cylindreshématiques:laprésencedecylindres
logiquesurinairesenl’absencedecontexteclinique suggestive d’atteinte rénale significative. hématiques a en pratique valeur diagnostique de
évocateur. Occasionnellement, des cristaux d’oxalate de glomérulonéphrite ou de vascularite rénale.
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Inversement,l’absencedecylindrehématiqueencas l’urine. Cependant, d’autres types de leucocytes caractéristique,diteencroixdeMalte.Cettesituation
d’hématurie ne permet pas d’exclure une atteinte peuventêtreobservés,commeleséosinophilesqui nesurvientquelorsquelesmaladiesglomérulaires
glomérulaire; présententlaplusgrandesignificationdiagnostique permettentlepassageglomérulairedemacromolé-
n morphologie des érythrocytes: l’hématurie potentielle.L’éosinophiluriepeutêtrerecherchéepar cules normalement non filtrées. C’est ainsi que la
glomérulaire est typiquement caractérisée par des des colorations spéciales, comme la coloration de lipidurieestessentiellementtémoindenéphropathie
érythrocytes fragmentés, dysmorphiques, avec des HanseloulacolorationdeWright.L’éosinophilurie glomérulairechronique.
aspérités, des excroissances et des pertes est fréquemment présente au cours des
ƒ Cristaux
segmentaires de membrane. Ces altérations néphropathies interstitielles aiguës immunoaller- Un grand nombre de cristaux peuvent être
morphologiquesdesglobulesrougesrésultentàla giques, en particulier dans les formes secondaires observés dans le sédiment urinaire, leur présence
fois du traumatisme mécanique lors du passage aux médicaments. Elle n’est cependant pas dépendantdelacompositiondelaconcentrationet
dans le capillaire glomérulaire, et du traumatisme pathognomoniquedecettesituation. del’aciditéurinaire.Parexemple,l’acideuriquetend
osmotiquelorsquelesérythrocytespassentàtravers àprécipiterdansuneurineacide(pH<5,5),alorsque
les différents segments du néphron. Par ƒ Cellulesépithélialesetlipidurie les sels de phosphate précipitent en urine alcaline
comparaison, les érythrocytes réguliers, arrondis, (pH>7,0).Enrevanche,lasolubilitédel’oxalatede
uniformes en taille et en forme (comme dans un De rares cellules épithéliales rénales sont calciumestindépendantedupHurinaire.
frottis sanguin normal périphérique) sont plus normalementexcrétéesdansl’urine,cequireflètele Lescristauxurinairespeuventêtreobservéschez
probablement d’origine extrarénale, provenant du remplacementcellulairephysiologique.Descellules dessujetsnormauxetn’onthabituellementpasde
pelvis,del’uretère,delavessie,delaprostateoude épithéliales en plus grand nombre peuvent être signification diagnostique. La seule exception
l’urètre. éliminéesdansl’urineaucoursdemaladiesrénales majeureestlaprésencedecristauxdecystineavec
diverses, notamment les maladies tubulo- leurformecaractéristiquehexagonale.Cescristaux
ƒ Leucocytes interstitiellesetlesnéphropathiesglomérulairesavec sontuniquementobservéschezdespatientsayant
protéinurie.Danslederniercas,lescellulestubulaires unecystinurie,unemaladiehéréditaire,caractérisée
Des leucocytes urinaires altérés (pyurie) sont peuvent présenter une dégénération «graisseuse» paruneanomaliedelaréabsorptionproximalede
habituellement témoins d’infection ou d’inflam- traduite par l’apparition de gouttelettes lipidiques cystine,uneaugmentationdel’excrétionurinairede
mationsurunpointquelconquedel’arbreurinaire. danslecytosol. cystineetlaformationdecalculscystiniques.
Lescylindresleucocytairespermettentdelocaliserla Laseulefaçond’êtrecertaindel’originerénalede
lésion au niveau du rein, comme dans la cellulesépithélialesestleurmiseenévidenceausein Références
pyélonéphriteaiguë(infectionduparenchymerénal) descylindres. •Meyrier A. Maladies rénales de l’adulte. Paris:
ouaucoursdemaladietubulo-interstitielle,comme Les gouttelettes lipidiques peuvent aussi être ÉditionsEllipses,1993.
unenéphropathieinterstitielleaiguë. libres dans l’urine, et peuvent alors être identifiées •Nouveauprogrammed’internat2002.Séméiologie
Les polynucléaires neutrophiles sont les cellules parl’observationdel’urineenlumièrepolarisée.La néphrologique – NephroHUS online (accédé sept
leucocytaires habituellement prédominantes dans graisse est biréfringente et donne une apparence 2002)àl’adressehttp://www.nephrohus.org
HassanIzzedine:Chefdeclinique-assistant.
Servicedenéphrologie,groupehospitalierPitiéSalpêtrière,47-83,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:HIzzedine.Analysedesurines.
EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),AKOSEncyclopédiePratiquedeMédecine,5-0475,2003,4p
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Bases pharmacocinétiques
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5- de la prescription médicale
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éd chez le patient insuffisant rénal
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ufaitdelafréquencedel’insuffisancerénale,détailléeparailleursdanscetouvrage,dontilestimportantde
prendreconscience,lepraticienestsouventconfrontéauproblèmedelaprescriptiondemédicamentschez
despatientsdontlafonctionrénaleestaltérée.LeseulouvragederéférenceestleVidaltdanslequelcethèmeest
danslamajoritédescaspeuoupastraitédanslarubrique«PosologieetModed’administration».Restealorsàse
reporterauparagraphe«Pharmacocinétique»delamonographie,dontl’interprétationestparfoisdélicate.
Danscetarticlesontrésuméeslesbasesdelapharmacocinétiquedesmédicamentsqu’ilestnécessairedeconnaître
pourmieuxappréhenderlesprincipesdel’adaptationdelaposologiedesmédicamentschezlepatientinsuffisant
rénal.
©2003EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: adaptationdelaposologie,insuffisancerénale,pharmacocinétique.
n
modalités de l’adaptation de la posologie des les compartiments périphériques (tissus); le
Introduction
médicamentschezlepatientinsuffisantrénal. métabolisme (spontané, cellulaire ou hépatique);
l’élimination (ou l’excrétion) du médicament sous
n
formeinchangéeoudemétabolitesversl’extérieur
LeDictionnaireVidalt,outilderéférencepourla Pharmacocinétique
del’organisme(urines,bile,fèces).Danslecasd’une
prescriptiondesmédicaments,présentelesrésumés des médicaments
administrationintraveineuse,iln’existepasdephase
des caractéristiques du produit des médicaments
d’absorptionproprementditecarlemédicamentest
disponiblessurlemarchéfrançais.Pourlaplupart,
directementintroduitdanslecompartimentcentral.
ces monographies comportent un alinéa intitulé Une fois les expérimentations précliniques
En revanche, dans le cas d’une administration par
« Pharmacocinétique » et un autre intitulé réalisées (in vitro, ex-vivo et chez l’animal), le
perfusion intraveineuse, il existe bien une phase
«Pharmacodynamie». La pharmacocinétique est développement clinique d’un médicament débute
d’entrée du médicament dans le compartiment
définie par «l’étude du devenir d’un médicament parl’étudedesoncomportementchezl’homme.Ces
sanguin dans la mesure où l’administration est
dans l’organisme» et la pharmacodynamie par premières études portent essentiellement sur la
«l’étudedesmécanismesd’actiondesmédicaments pharmacocinétique et ont pour objectif la étalée dans le temps et non instantanée comme
dans l’organisme». Plus simplement, ces deux détermination des paramètres pharmacocinétiques c’estlecaslorsd’uneadministrationenbolus.
termes peuvent également être qualifiés comme àl’aidedelacourbetemps-concentrationsetd’outils
(cid:226) Paramètrespharmacocinétiques
«l’influence de l’organisme sur le médicament» mathématiquesspécifiques.
(spuhrarlm’oarcgoacinnéistimquee)»e(tp«hl’ainrflmueanccoeddyunmamédiieca).mLeenst (cid:226) Courbetemps-concentrationsetphases décLreitprpoafirlpsehsarmpaarcaomcièntérteiqsupehda’urnmmacéodcicinaémtieqnuteesst:
delapharmacocinétique
représentationsgraphiquestypiquesreprésententla concentrationplasmatiquemaximale(Cmax),temps
courbe des concentrations plasmatiques du L’établissement de la courbe des concentrations dupicdeconcentrationmaximale(Tmax),airesous
médicament en fonction du temps après du médicament en fonction du temps après la courbe des concentrations plasmatiques (area
l’administration pour la pharmacocinétique et la l’administration permet la visualisation du profil under concentration-time curve [AUC]), demi-vie
courbe de l’effet pharmacologique induit par le pharmacocinétique du médicament et des quatre
d’élimination (T1/2), volume de distribution (Vd) et
médicament en fonction du temps après phases dont il est constitué: l’absorption, la
clairance(CL).Pourlesvoiesd’administrationautres
l’administrationpourlapharmacodynamie. distribution,lemétabolismeetl’élimination(phases
quelavoieintraveineusebolusestdéfiniunautre
S’ilestvraiqueleprofilpharmacodynamiquede ADME)(fig1,2).D’unemanièregénérale,l’étudedu
paramètre appelé biodisponibilité (F), dont la
certains médicaments peut être modifié chez le profil pharmacocinétique d’un médicament
signification est importante à connaître pour
patientinsuffisantrénaldufaitdemodificationsdela s’effectue sur l’évolution des concentrations
l’interprétercorrectement.
sensibilitédecertainsrécepteurspharmacologiques plasmatiques en fonction du temps car ce
parexemple,lesmodificationsdelapharmacociné- compartiment dit central constitue un point de
Concentrationplasmatiquemaximale
tiquesontsanscontestelesplusflagrantesetlesplus passage obligatoire pour tout médicament à visée
ettempsdupicdeconcentrationmaximale
importantes en termes de maniement du systémique, d’une part, mais aussi parce qu’il
médicament, car ce sont elles qui nécessitent constitueuncompartimentaisémentaccessiblepour Le (ou la) Cmax et le Tmax sont déterminés
d’adapter la posologie chez ces patients. C’est la réaliserlesprélèvements.Ainsi,unmédicament,une graphiquement à partir de la courbe temps-
raison pour laquelle il a été décidé de réaliser un fois administré dans un organisme humain ou concentration(fig2).Cesdeuxparamètrestraduisent
article sur ce thème dans le cadre de cet ouvrage. animal,vasubircesquatrephases:l’absorptiondu l’importance et la vitesse d’absorption du
Après avoir défini dans leurs grandes lignes les médicament dans le compartiment central (le médicamentàpartirdesonsited’administration.Le
différentsparamètresdelapharmacocinétiquedes plasma), également appelée résorption pour les Cmaxestexpriméenunitésdeconcentration(mg/L,
médicamentssontdétailléeslesmodificationsdela autresvoiesd’administrationquelesvoiesoraleet mg/L, mmol/L etc) et le Tmax en unités de temps
pharmacocinétiqueliéesàl’insuffisancerénaleetles intraveineuse,ouphased’entrée;ladistributionvers (h,min,s).
1
5-0600-Basespharmacocinétiquesdelaprescriptionmédicalechezlepatientinsuffisantrénal
ou moins profonds de l’organisme. Le Vd est très
variable selon les médicaments. Ainsi, certaines
Volume de distribution
molécules peuvent présenter des Vd supérieurs à
50L/kgcommelachloroquine,l’amiodaroneoula
Récepteurs tissulaires
doxorubicine et d’autres de faibles Vd, inférieurs à
Absorption
0,2L/kg comme c’est le cas pour certaines
Tissus adipeux
céphalosporines(céfotaxime,céfotétan,ceftriaxone,
TGI Liquide céfuroxime), certains anti-inflammatoires non
extracellulaire stéroïdiens (aspirine, ibuprofène, flurbiprofène,
Métabolisme hépatique
Plasma kétoprofène) ou l’acide valproïque[8]. Le Vd est,
comme son nom l’indique, exprimé en unité de
Protéines Enzymes
IM Biodisponibilité F volume(leplussouventLouL/kgdepoidscorporel).
Bile
Clairance
LaCLestdéfiniepar«levolumevirtueldeplasma
IV
TGI
(pourlaclairanceplasmatique,parexemple)quiest
totalement épuré d’une substance par unité de
Élimination
dans les fèces temps».Elleestdéterminéeparlecalculetpeutêtre
Réabsorption «totale» si toutes les voies d’épuration de la
tubulaire DFG substanceconsidéréesontprisesencompteoubien
«rénale» ou «hépatique» si l’on s’intéresse à
Élimination rénale
l’épuration de ladite substance par un organe en
Sécrétion
particulier. La CL est exprimée en unités de débit
tubulaire
Élimination (unitésdevolume/unitésdetemps:mL/minouL/h,
urinaire
leplussouvent).
1 Schémadelapharmacocinétiquedesmédicaments[6]. Biodisponibilité
TGI:tractusgastro-intestinal(administrationperos);IM:administrationintramusculaire;IV:administra-
Labiodisponibilitéestunparamètrepharmacoci-
tionintraveineuse;DFG:débitdefiltrationglomérulaire.
nétique permettant de comparer deux voies ou
formes d’administration différentes d’un même
médicament. Elle est déterminée par un calcul
Concentrations mathématique rapportant certains paramètres
plasmatiques pharmacocinétiquesdelavoieétudiéeàceuxd’une
1 000 voiederéférence.Lorsquelavoied’administration
Absorption
de référence est la voie intraveineuse bolus, la
biodisponibilité est dite «absolue» et lorsque la
Distribution comparaison porte sur deux voies autres que
Cmax Métabolisme l’intraveineuse bolus, elle est dite «relative». Par
100 Élimination
exemple, la biodisponibilité absolue d’un
médicament X administré sous forme d’un
compriméparvoieoraleconsisteenlacomparaison
des différents paramètres pharmacocinétiques du
10 médicamentXdéterminésaprèsadministrationper
os du comprimé à ceux déterminés après
AUC
administration du même médicament X en
intraveineuse bolus. Par conséquent, la
biodisponibilitéoraledumédicamentXn’estpasla
1 fractionabsorbéedemédicament,mêmes’ilestvrai
0 Tmax 5 10 15 20 que dans certains cas ces deux éléments peuvent
temps êtredumêmeordre.
2 Profilpharmacocinétiqued’unmédicament. n
Modifications
Cmax:concentrationplasmatiquemaximale(picplasmatique);Tmax:tempsdupicplasmatique;AUC:aire
de la pharmacocinétique
souslacourbedesconcentrationsplasmatiques.
des médicaments chez le patient
insuffisant rénal
«Areaunderconcentration-timecurve» complètement éliminé le médicament: après une
demi-vie, 50% du médicament sont toujours
L’AUC (fig 2) est déterminée par calcul
présents dans l’organisme; après deux demi-vies,
mathématique. Elle constitue une image de L’insuffisance rénale, aiguë ou chronique, peut
50%· 50%=25%;aprèstroisdemi-vies,25%·
l’exposition de l’organisme au médicament. Plus avoir des répercussions sur l’une ou plusieurs des
50% = 12,5% etc. En règle, il est considéré que
l’AUCestélevéeetplusl’expositionaétéimportante. quatre phases de la pharmacocinétique des
L’AUC est exprimée en unités de concentration · l’organismeacomplètementéliminélemédicament médicaments[6].
après cinq à sept demi-vies d’élimination. Cette
unitésdetemps(mg/L.h,parexemple).
période est appelée wash-out. La demi-vie est (cid:226) Absorption
Demi-vied’élimination expriméeenunitésdetemps(h,min,s).
Il existe chez le patient insuffisant rénal de
LeT1/2définitletempsnécessairepourquela Volumededistribution nombreuses variations physiopathologiques qui
concentration du médicament diminue de moitié La distribution d’un médicament dans peuventavoirdesrépercussionssurl’absorptiondes
(demi-vie d’élimination) ou soit doublée (demi-vie l’organisme est estimée par son Vd. Cet indicateur médicaments, principalement ceux administrés per
d’absorption). Elle est déterminée par le calcul. La estenfaituneimagemathématique;onledéfinit os. Ainsi, les modifications du pH gastrique
demi-vie d’élimination présente un intérêt non comme un volume virtuel (et c’est la raison pour secondairesàl’hypersécrétiond’uréedanslasalive
négligeable en pratique courante car elle permet laquelle il peut être très important) qui reflète la ensuite déglutie peuvent modifier l’absorption de
d’évaluer en combien de temps l’organisme aura pénétrationduproduitdansdescompartimentsplus certainsmédicamentsadministrésparvoieoraleen
2
Basespharmacocinétiquesdelaprescriptionmédicalechezlepatientinsuffisantrénal-5-0600
modifiantleurétatd’ionisation.Leralentissementde problèmes de l’élimination secondaire de leur(s)
l’élimination par voie urinaire peut également métabolite(s),etdel’activitépharmacologiqueet/ou
provoquerunemodificationdelabiodisponibilitédu de la toxicité éventuelle de ces derniers. En effet,
fait de l’accumulation du médicament dans le l’éliminationdesmétabolitespeutêtreralentieet,de
Glomérule
compartiment central. Parallèlement, alors que cefait,conduireàuneaccumulationdecesproduits
certainsauteursontdémontréuneaugmentationde de dégradation induisant un prolongement de
Filtration
laperméabilitéintestinaleencasd’inflammationde l’activité pharmacologique et/ou l’apparition de
la muqueuse[4], une étude clinique mettait en phénomènes toxiques. Pour certains médicaments
évidencelaprésenced’uncôloninflammatoirechez Tubule Sécrétion ayantunmoded’éliminationmixte,l’unedesvoies
plus de 50% des sujets sur une cohorte de 138 proximal peut compenser l’autre pour retrouver une vitesse
patients insuffisants rénaux[9]. Il a également été d’éliminationprochedelanormale.
observé une diminution du premier passage
L’accumulation du médicament et/ou de ses
hépatiquechezcertainspatientsinsuffisantsrénaux
métabolites doit conduire, le plus souvent, à une
pour des médicaments comme le propranolol, le
Réabsorption adaptationdelaposologiechezlepatientinsuffisant
Anse de
bufuralol ou l’oxprénolol pouvant conduire à une
Henle passive rénal.
augmentation importante des concentrations
sériquesparrapportàunsujetayantunefonction n
Adaptation de la posologie
rénaleetuncaptagehépatiquenormaux.Deplus,il
des médicaments chez le patient
aétérécemmentmisenévidenceunediminutiondu
insuffisant rénal
métabolisme intestinal liée à une diminution de
Tubule
l’activitédesisoenzymesintestinalesducytochrome distal
P450[7].Ainsi,laquantitédemédicamentquiatteint
Chezlepatientinsuffisantrénal,l’adaptationdela
lecompartimentcentral(laphased’absorption)peut
posologieestnécessairequandlesmodificationsde
êtrealtéréechezlepatientinsuffisantrénal.
(cid:226) Distribution Canal collecteur lcaonpcheanrmtraatciooncsinéptliaqsumeadtiuqumeésdeicnammeéndticgaémneènretnett/doeus
Œdèmes et ascites peuvent provoquer une en métabolites supérieures à celles observées
augmentationduVdpardiffusiondesmédicaments habituellement chez un patient à fonction rénale
3 Mécanismesd’excrétiondesmédicamentsparle
hydrophiles dans ces liquides, les rendant ainsi normalepourunedoseadministréeidentique.Ainsi,
néphron.
moins disponibles au site d’action. À l’inverse, la l’adaptationdelaposologiedesmédicamentschez
déshydratation peut engendrer une diminution de (cid:226) Élimination le patient insuffisant rénal peut être réalisée selon
ceparamètre.Ainsi,etmêmeenl’absencedessignes troisméthodes:
Ilestimportantdedéfinirdeuxtermesdebasede
cliniques évoqués précédemment, le volume de – diminuer la dose unitaire et conserver
la pharmacocinétique: l’élimination et l’excrétion.
distribution de certains médicaments peut varier l’intervalled’administration:méthodedeladose;
L’élimination consiste en la disparition d’une
chezlepatientinsuffisantrénal.Deplus,lafixation – augmenter l’intervalle d’administration en
substance du compartiment central. L’excrétion
desmédicamentsauxprotéinesplasmatiquespeut conservant la même dose unitaire: méthode de
désigne quant à elle la «sortie» de la substance à
également être modifiée chez le patient insuffisant l’intervalle;
l’extérieur de l’organisme. Ainsi, un médicament
rénal. En effet, l’albuminémie de ces patients est
peutêtreéliminéparunmétabolismehépatiqueet – modifieràlafoisl’intervalled’administrationet
souvent inférieure à celle de sujets sains. Ainsi, les
sesmétabolitesexcrétésparlerein.Decefait,lerein ladoseunitaire:méthodemixte.
médicaments acides faibles sont moins fixés. La
joueunrôle,essentieldanslaplupartdescas,dans Laméthodedite«deladose»doitêtreappliquée
fractionlibredemédicamentdanslecompartiment
l’éliminationdesmédicaments. lorsque l’efficacité du traitement nécessite de
sanguinsetrouveainsiaugmentéeetunequantité
L’excrétionrénaleestsoumiseàtroismécanismes maintenir la concentration plasmatique en
plusimportantedeproduitestdoncdisponiblepour
principaux distincts: la filtration glomérulaire, la médicament au-dessus d’un certain seuil tout au
atteindrelesited’actionet/oupourdiffuserdansdes
sécrétion tubulaire et la réabsorption tubulaire longdutraitement.Laméthodedite«del’intervalle»
compartiments plus profonds de l’organisme. Ces
passive (fig 3). Sont éliminés par filtration doitêtreutiliséelorsquel’efficacitédutraitementest
variations du taux de liaison aux protéines
glomérulairelesmédicamentsnonliésauxprotéines directement liée au pic plasmatique (Cmax) en
plasmatiques vont avoir les répercussions les plus
etdontlatailleestsuffisammentfaiblepourtraverser médicamentetqueladiminutiondeladoseunitaire
importantes sur la pharmacodynamie des
lamembraneglomérulairepardiffusionpassive.La ne permet pas d’atteindre un Cmax suffisamment
médicaments dont la fraction liée est d’ordinaire
sécrétion tubulaire est un mécanisme de transport élevé(parexemplepourcertainsantibiotiquespour
importante (lithium, gentamicine, digoxine,
actifimpliquantdestransporteursdifférentsselonla lesquelsilestindispensabledeconserverunCmax
phénytoïne). De plus, certaines substances qui
nature des médicaments. On distingue les élevé afin d’atteindre des concentrations
s’accumulentchezlespatientsurémiquesvontentrer
transporteursdesanionsorganiques(organicanion bactéricides). Le choix de la troisième méthode
encompétitionaveclesmédicamentssurlessitesde
transporters), les transporteurs des cations (intervalle et dose) s’impose lorsque la première
fixationauxprotéines[2].
organiques (organic cation transporters) et les méthode (dose) ne permet pas d’atteindre des
(cid:226) Métabolisme transporteurs des composés non chargés, non concentrations efficaces ou lorsque la seconde
Ilaétélongtempsconsidéréquelapharmacoci- encore clairement identifiés, qui s’apparentent aux (intervalle) ne permet pas une couverture
nétique des médicaments dont la clairance glycoprotéinesP[1].Laréabsorptiontubulaireestun thérapeutique suffisante entre deux prises
métabolique était très supérieure à la clairance phénomène de diffusion passive qui concerne médicamenteuses. Les deux premières méthodes
rénalen’étaitpasmodifiéechezlepatientinsuffisant essentiellementlesmoléculesnonchargées.Encas comportenttoutefoisdeslimitesincontournablesen
rénal. Toutefois, chez certains patients insuffisants d’insuffisance rénale, ces trois mécanismes pratiqueclinique.Eneffet,lepraticiennedisposepas
rénaux,desmodificationsmajeuresdumétabolisme d’excrétion peuvent être plus ou moins altérés, en dans tous les cas d’une forme pharmaceutique
peuvent se produire du fait du ralentissement de fonctiondelanaturedel’atteinterénale. permettant une diminution adéquate de la dose
certaines réactions enzymatiques hépatiques Les médicaments dont la voie d’élimination unitaire(méthodedeladose).Demême,ilestparfois
comme les réductions (cortisol), les acétylations principale est rénale ont, bien entendu, les difficile d’appliquer strictement la méthode de
(isoniazide, acides aminosalicyliques) et les pharmacocinétiqueslesplusmodifiées.Lademi-vie l’intervallepourdesraisonsd’observance.Dansces
oxydations(vitamineD)[3].Deplus,ilaétédémontré d’élimination est augmentée, corrélativement ou cas,ilestnécessaired’utiliserlaméthodemixteetde
que le métabolisme rénal local (cytochrome P450) nonavecledegrédel’insuffisancerénale.Àl’inverse, diminuerlégèrementladoseunitaireafind’obtenir
était fortement perturbé chez le patient insuffisant les médicaments excrétés par voie biliaire ne un intervalle d’administration applicable ou à
rénal. Les médicaments à métabolisme strictement subissennt que peu de modifications de leur l’inverse d’augmenter légèrement l’intervalle
hépatique peuvent donc avoir une pharmacociné- pharmacocinétique. En ce qui concerne les d’administration afin de pouvoir utiliser une dose
tiquemodifiéechezlepatientinsuffisantrénal. médicamentsmétabolisésparlefoieseposentles unitairecorrespondantàuneformepharmaceutique
3
5-0600-Basespharmacocinétiquesdelaprescriptionmédicalechezlepatientinsuffisantrénal
commercialisée.L’adaptationdelaposologiequelle médicaments que la mise en place d’une dose de résultent de modifications multiples du devenir du
que soit la méthode retenue doit être réalisée en charge permette une adaptation de la posologie médicament dans l’organisme. Ces altérations
fonctiondupatientetdudegrédesoninsuffisance efficacechezlepatientinsuffisantrénal.C’estlecas portent essentiellement sur l’élimination rénale du
rénale, et en fonction du médicament et de sa pour la gabapentine pour laquelle il a été montré médicament inchangé ou de ses métabolites.
pharmacocinétique chez le sujet à fonction rénale chez le patient insuffisant rénal terminal Cependant, des modifications peuvent également
normaleetchezlepatientinsuffisantrénal. hémodialyséquelamiseenplaced’untelschéma affecterladistributionetlemétabolismehépatique,
Ces méthodes d’adaptation de la posologie thérapeutique permettait d’obtenir une couverture voirel’absorptiondesproduitsnonadministréspar
portent sur les doses d’entretien d’un traitement satisfaisante des patients alors que chez le sujet voieintraveineuse.Ainsi,dufaitdelacomplexitéet
médicamenteux. Pour certains médicaments ayant une fonction rénale normale il n’est pas de la multiplicité des mécanismes concernés, il est
nécessitantchezlesujetayantunefonctionrénale nécessaire de procéder de la sorte[10]. En fait, de indispensable d’étudier spécifiquement la
normaleunedosedechargeinitiale,celle-ciestou même que la posologie d’un médicament en pharmacocinétique des médicaments existants ou
nonmodifiée,enfonctiondelapharmacocinétique développement est établie en fonction du profil encoursdedéveloppementchezdesvolontairesou
et de la marge thérapeutique du médicament pharmacocinétiquechezlevolontairesain,lamême despatientsinsuffisantsrénaux[5].Enl’étatactueldes
concerné.Eneffet,l’utilisationd’unedosedecharge démarche doit être établie chez le sujet insuffisant connaissances,iln’existepasderèglegénéralefiable
a pour but d’atteindre rapidement la zone de rénal, volontaire «sain» par ailleurs ou patient d’adaptation de la posologie. Celle-ci doit être
concentrationplasmatiqueefficace.L’administration malade. élaboréepourchaquemédicamentenfonctionde
de doses d’entretien permet de maintenir les taux n son profil pharmacocinétique chez le patient
circulants dans la fourchette thérapeutique. Si insuffisant rénal. Malheureusement, le dictionnaire
l’insuffisance rénale induit une forte augmentation Conclusion Vidalt ne propose que rarement une information
dupicplasmatiqueetquelemédicamentprésente pratique et claire sur ce thème. Aussi est-il
unemargethérapeutiqueétroite,ilestmalgrétout souhaitable de prendre un avis auprès de
nécessaire de diminuer également la dose de Les modifications du profil pharmacocinétique spécialistes en néphropharmacologie pour toute
charge. Par ailleurs, il est possible pour certains des médicaments chez le patient insuffisant rénal prescriptionchezlepatientinsuffisantrénal.
VincentLaunay-Vacher:Pharmacienclinicien,
ServicedenéphrologieduPrDeray,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,47-83,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:VLaunay-Vacher.Basespharmacocinétiquesdelaprescriptionmédicalechezlepatientinsuffısantrénal.
EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),5-0600,2003,4p
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4
Cancer de la prostate :
2 5-0692
9
6
0
5- stratégies diagnostique
e
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éd et thérapeutique
M
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©Elsevier,Paris.
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Introduction
1 000
Voies aérodigestives
Comptetenuduvieillissementdelapopulation, x x
x
Prostate
del’extensiondudosagesystématiquedel’antigène
100 x
penropstluatsiqréupeasnpdéuceifidqeuel’é(PcShAo)geratpdheiel’uetnilidsoartieocntadleeapvluecs 0 000 xx xx x Bronches
0
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problèmesdudiagnosticetdutraitementducancer x p x Intestin
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Cesdernièresannéesontétémarquéesparune
progressionspectaculairedunombredecancersde x
laprostatediagnostiquésprécocementetaccessibles
0,1x x x
autraitementcuratif.Néanmoins,ilestimportantde
< 1 15 35 55 75 > 85 ans
garderàl’espritlesfaitssuivants:
– l’impact réel du traitement curatif sur la
Taux de mortalité par tumeur et par tranche d'âge en France (1982, Inserm).
mortalitéparcancerdelaprostaten’estpasencore
démontré;
– letraitementducancerprostatiquelocalement
100 %
avancé et/ou métastatique n’a pas fait de progrès
90 %
réellement significatifs depuis la découverte par
80 %
Huggins,en1943,del’andronégodépendancedela Tumeurs
70 % Cardiovasculaires
tumeuretdel’efficacitédutraitementhormonal.
60 % Traumatismes
n 50 % Digestifs
Respiratoires
Épidémiologie 40 %
Autres
30 %
20 %
(cid:226) Incidenceetprévalence 10 %
0 %
Le cancer prostatique représente la cinquième
25-44 ans 45-64 ans 65-84 ans 85 et +
cause de tumeur masculine tous âges confondus
dans le monde, et la deuxième dans les pays Répartition de la cause des décès par tranche d'âge en France (1982, Inserm).
industrialisés.Ilestenpassededevenirlapremière
causededécèsparcancerauxÉtats-Unis[7]. 1 Causesdemortalitéetmortalitépartumeurettranched’âgeenFrance.
L’incidence en France augmente progressi-
vement,passantdehuitpour100000autourdela n Lecancerdelaprostateétaitresponsablede Facteursfavorisants
cinquantaine, à 480 pour 100000 à partir de la 8234 décès en France en 1986, contre 7112 en Bien que l’étiologie du cancer de la prostate
neuvièmedécennie(fig1). 1982.Ilreprésente10%desdécèsparcancerchez demeure inconnue, un certain nombre de facteurs
aris Ilimportecependantdegarderprésentàl’esprit l’homme (fig1). Néanmoins, si le diagnostic de favorisantsontétéimpliqués:raciaux,alimentaires,
P que la prévalence du cancer clinique, si elle cancer de la prostate est porté chez 10% des génétiques.
vier, augmente avec l’âge, est toujours très largement hommesaucoursdeleurexistence,ilimportede n Silaprévalenceducancerhistologiqueestla
e
Els inférieure à l’incidence du cancer autopsique noterqu’ilneseraresponsabledudécèsquede3% mêmesurtoutelasurfaceduglobe,laprévalencedu
© (tableauI). d’entreeux. cancer clinique est extrêmement variable, passant
1