Le Manuel Du Généraliste - Gériatrie

161 Pages·2009·3.114 MB·French

by  Collectif

78 Maintien à domicile 3-1078
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3-
ne des personnes âgées
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Pr
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op AMMagnier
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AK L
e maintien à domicile des personnes âgées en alternative à l’hospitalisation nécessite plusieurs conditions
préalablesconcernantàlafoislepatientetsonenvironnement.L’étatdesanté,ainsiqueledegréd’autonomie
et de dépendance, doivent être précisés. L’habitat doit être aménagé et la lutte contre l’isolement est importante.
L’entourage joue un rôle primordial. Bien que la prévalence de la dépendance à chaque âge soit en baisse, une
organisationrigoureusedoitêtremiseenplacepourpermettred’éviterlesinstitutionnalisationsprolongées.
©2002EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: maintienàdomicile,personnesâgées,autonomie,dépendance,médecinegénérale.
n
La moitié des 530000 personnes les plus familles peuvent s’épuiser. En Allemagne, au
Introduction
dépendantes (groupe iso-ressource [GIR] 1 à 3) a Luxembourg et en Finlande, il existe des
85ans ou plus. Ce sont des femmes dans plus de programmesdeservicederépitpourlesfamillesun
septcassurdix.Onestimeà530000lenombrede week-endparmois.
Alternative à l’hospitalisation, le maintien à personnes dans les équivalents GIR 1 à 3, soit Les sujets âgés qui dispensent des soins à un
domicilenecorrespondàaucunestructureausens environ4,4%delapopulationdes60ansetplus, conjoint malade présentent un risque accru de
juridiqueoumédical.En1962,lerapportLaroquea 2600000autotalenéquivalentGIR4,soitenviron mortalitédetoutecausesilessoinssontassociésà
rappelé le principe de citoyenneté des personnes 2,2% de la population des 60 ans et plus, et une fatigue physique ou affective[11]. C’est dire à
âgées, leur intégration dans la vie sociale, la 3900000enéquivalentGIR5. quelpointlapriseenchargedesbesoinsetdel’état
nécessitédemettreàleurdispositiondesaidespour
La population âgée est moins handicapée et de santé de l’entourage de la personne âgée est
leurpermettredevivreàdomicile.Cerapportacréé moinsmaladequeprévu,auxÉtats-Unis[9]comme importante.
l’impulsion nécessaire à la mise en place des
en France. Le nombre de personnes de 65 ans et
financements indispensables. Néanmoins, plusconfinéesaulitouaufauteuil,ouayantbesoin (cid:226) Conditionsindispensables
actuellement,lemaintienàdomiciledespersonnes d’aidepourlatoiletteetl’habillage,étaitestiméen àtoutmaintienàdomicile
âgées ressemble plus à une juxtaposition de
1990à670000.Cenombreestpasséen10ansà Un certain nombre de «conditions préalables»
réponseshétérogènesplusoumoinsarticuléesentre
600000. Dans la même période, la population de sontnécessaires.Lemaintienàdomicilenepeutêtre
elles qu’à une vraie organisation. C’est dire
personnesâgéesde65ansetplusestpasséede7,9 décidéqu’aprèsévaluationdespointssuivants:état
qu’apparaîtd’embléelanécessitéd’unecoordination
millions à environ 9,4 millions, soit une baisse desantédelapersonneâgée,étatd’autonomieet
effective et d’une réelle adaptation aux besoins
globaledelaprévalencedeladépendancephysique de dépendance, état psychosocial, adaptation de
spécifiquesdechaquepersonneâgée.
de8,5à6,4%.Ilsemblebienquelaprévalencede l’habitatetétatfinancier.
n dépendance à chaque âge devrait continuer à
baisser...[6]. Étatdesantédelapersonneâgée
État des lieux
n Outre les moyens matériels et financiers, un
certainnombredemesuresmédicalesdeprévention
Piliers du maintien à domicile sontutiles.
Le vieillissement est un phénomène démogra- Lestroublesvisuelsetauditifs,dontonsaitquela
phiqueinéluctablesetraduisantparl’accroissement persistance est source d’isolement néfaste, doivent
de la proportion et du poids des personnes âgées Le maintien à domicile d’une personne âgée être dépistés et corrigés. Il est indispensable
dansnotresociété.Ilestlaconséquencedirectedela repose sur un équilibre qui doit être consolidé d’encourager le port des prothèses auditives de
baissedelafécondité,delabaissedelamortalitéet régulièrement. manièreprécoce.Lamiseenplacedesappareilsdès
del’allongementdeladuréedelavie. le lever du lit doit devenir un geste aussi
Entre 1960 et 2010, le nombre de personnes (cid:226) Entourage:famille,amiouautrejouant automatiquequeleportdeslunettes.
âgéesde65ansetplusauraplusquedoublédans lerôlede«référent» Lestroublesdel’équilibredoiventêtredépistéset
15pays de l’Union européenne. La part des Lerôledesfamillesestprimordial[7].Bienqu’on les anomalies de la mobilité prises en charge. La
personnes âgées de plus de 80ans est en forte observe une diminution de la proportion de pratique régulière d’exercices physiques adaptés
augmentation. En France, les plus de 80 ans personnesâgéesvivantavecleursenfants,lafamille permet de diminuer le nombre de chutes et de
représentaient2%delapopulationtotaleen1960, estlepremiersoutiennatureldespersonnesâgées blessures[10]. La prescription de kinésithérapie est
2,8%en1980et3,9%en1997,etreprésenteront dépendantes. En France, 80% des personnes recommandée par l’Andem (accord professionnel
5,9%en2010. lourdementdépendantesreçoiventdel’aidedeleurs fort),depréférenceaprèsévaluationparuntesttel
EnFrance,93,2%despersonnesâgéesde65ans proches,dont50%demanièreexclusive.EnFrance, l’épreuve de Tinetti (tableauI) en prévention
et plus, et 63% des plus de 85 ans vivent 82%despersonnesâgéesdeplusde80ansvivent primaire[1]. Elle est indispensable en prévention
aujourd’hui à domicile. L’âge moyen d’entrée en seulesouencouple.Cesontsurtoutlesfemmesde secondaire afin d’éviter le syndrome postchute et
maisonderetraitesesitueau-delàde80ans. 45à69ansquiaidentlespersonnesâgées;elles l’altérationdel’autonomie.Lesrèglesdeprescription
Lesincapacitésaugmentent-ellesavecl’âge? sontdeplusenplusnombreusesàtravailler.Maisles ont changé en 2000 et il est nécessaire de
1
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TableauI.–«Performance-orientedmobilityassesment»deTinetti. Lanotiondehandicapafaitl’objet
d’uneclassificationétablieparWood.
Évaluationdel’équilibre
Pourchacundes13tests,l’équilibreestnoténormal(=1),partiellementcompensé(=2),franchementanor- Cetteclassificationinternationaledes
mal(=3) handicapspermetdedécrireles
1.Équilibreassisdroitsurunechaise conséquencesdesmaladies
2.Lepatientselève(sipossiblesansl’aidedesbras)
chroniques.Ellesituel’incapacitéà
3.Équilibredebout,justeaprèss’êtrelevé
4.Équilibredebout,lesyeuxouverts,lespiedsjoints traverstroisconceptsdistincts.
5.Équilibredebout,lesyeuxfermés,lespiedsjoints 4 Ladéficienceestl’altérationd’une
6.Lepatienteffectueuntourcompletsurlui-même structureoud’unefonction
7.Capacitéàrésisteràtroispousséessuccessivesenarrière,lescoudesjointssurlesternum
anatomique,physiologiqueou
8.Équilibreaprèsavoirtournélatêteàdroite
9.Deboutenéquilibresuruneseulejambependantplusde5secondes psychologique.
10.Équilibreenhyperextensiondelatêteenarrière 4 L’incapacitéestlaréduction
11.Lepatientessaied’attraperunobjetquiseraitauplafond partielleoutotaledelacapacitéà
12.Lepatientramasseunobjetposéàterredevantlui
accompliruneactivitéd’unefaçonet
13.Évaluationdel’équilibrelorsquelepatientserassied
dansleslimitesconsidéréescomme
Évaluationdelamarche normales.Elleestlaconséquencede
Évaluationcomplètedesdifférentescomposantesdelamarche ladéficience.
Pourchacundesneufparamètresétudiés,lamarcheestnotéenormale(=1)ouanormale(=2) 4 Ledésavantageestlarésultante
1.Début,initiationdelamarche
2.Évaluationdelahauteurdupas(àdroiteetàgauche) d’unedéficienceoud’uneincapacité
3.Évaluationdelalongueurdupas(àdroiteetàgauche) quilimiteouinterdit
4.Évaluationdelasymétriedupas(àdroiteetàgauche) l’accomplissementd’unrôlenormal.
5.Évaluationdelarégularitédelamarche
L’autonomiepeutêtredéfiniecomme
6.Capacitéàmarcherenlignedroite
7.Exécutiond’unviragetoutenmarchant lacapacitéàsegouvernersoi-même,à
8.Évaluationdelastabilitédutronc fairedeschoixdanslavie
9.Évaluationdel’espacementdespiedslorsdelamarche (DictionnaireRobert).
Aucunmatérielparticuliern’estnécessairepourcetteépreuve
Ladépendanceestdéfiniecommele
transfertversuntiersd’actes
Unscoreinférieurà26indiqueunproblème.Unscoreinférieurà19estcorréléavecunemultiplicationparcinqdurisquedechute.
nécessairespourassurerlestâches
élémentairesdelaviecourante.Elle
mentionnerl’indicationmédicaledelaprescription, coordonnerlessoinsautourdelapersonneâgée.En
netientcomptequedeladépendance
d’y joindre une évaluation avec formulation outre,ilestindispensablededistinguerautonomieet
physiqueouinstrumentale,à
d’objectifsrédigéeparlekinésithérapeute. dépendanceafinderépondreaumieuxauxbesoins
L’évaluation de l’état nutritionnel, qui est un despersonnesâgéesdansleurindividualité[5]. l’exclusiondeladépendanceaffective
facteur pronostique de perte d’autonomie, peut se Ladépendancedelapopulationâgéeestévaluée ouéconomique.
faireparl’utilisationdegrillesdetypeminnutritional pardesétudesépidémiologiques,afindedéterminer
assesment (MNA), ou par au moins la mesure les besoins en santé publique. Ces données
régulièredupoidsetlecalculdel’indicedemasse nécessitent un recueil standardisé et l’utilisation médecin traitant (contrôlé par une équipe
corporelle, et l’interrogatoire sur les habitudes d’échelles validées en termes de pertinence, médicosociale), soit par une équipe médicosociale
alimentaires et les aides éventuelles pour le performance (fidélité, reproductibilité, sensibilité, dudépartementquiserendaudomiciledupatient
ravitaillementetlacuisine. spécificité) et applicabilité. Il existe de nombreuses âgé.
La recherche des troubles psychocomporte- échellesdemesures,dontlesobjectifssontàchaque Les grilles ont des limites. Elles sont largement
mentaux dès les premiers signes comprend foisdifférents.Leséchellesdeperformanceglobale convergentes pour appréhender les dépendances
l’évaluation des fonctions supérieures (MMS) et la ont un intérêt épidémiologique d’évaluation du lespluslourdesmaispaspourrepérerlespersonnes
recherched’étatsanxiodépressifs.Legénéralisteest retentissementduhandicapsurlesactivitésdelavie incohérentes ou désorientées. Soixante mille
en place privilégiée pour repérer d’éventuels quotidienne(AVQdeKatz)(tableauII)oulesactivités personnessontclasséesenéquivalentGIR2ou3,
dérapages. Il peut, en demandant une sauvegarde instrumentales de la vie quotidienne (IADL de mais ne sont ni confinées au lit ou au fauteuil, ni
de justice, arrêter tous les actes financiers. La Lawton) (tableauIII). Les échelles de réadaptation aidéespourlatoiletteoul’habillage.Unpeuplusde
sauvegarde de justice permet une protection sont utilisées pour mesurer les progrès d’un 60%d’entreellessontpartiellementoutotalement
juridique des intérêts d’une personne «quand les programme de réadaptation. Les échelles de incohérentesetlestroisquartssontpartiellementou
facultésmentalessontaltéréesparunemaladie,une dépendance gériatrique (Géronte, échelle de la totalement désorientées. Il en résulte un
infirmitéouunaffaiblissementdûàl’âge».C’estune société française de gérontologie; grille Colvez) confinement à l’intérieur du domicile du fait de
mesureprovisoireouvertesurdéclarationmédicale (tableauIV) permettentd’évaluerladépendanceet difficultés psychologiques ou émotionnelles. Les
adresséeauprocureurdelaRépublique.Lemédecin lesbesoinsdesoinsdanslesservicesdesoinsaux autres présentent des incapacités physiques mais
traitant peut faire cette déclaration accompagnée personnesâgées. paslacombinaisonbesoind’aidepourlatoiletteou
d’unavisconformed’unmédecinspécialiste. La grille autonomie gérontologique groupes l’habillage... La grille AGGIR prend en compte la
La recherche d’une incontinence urinaire est iso-ressources (AGGIR) (tableauV) a une place dépendance psychique, mais seulement dans ses
systématique. particulière.Eneffet,lagrilleAGGIRestinscritedans formes les plus sévères. Les désorientations ou
incohérencespartiellespeuventneconduirequ’àun
La gestion des ordonnances a pour objectif la laloifrançaise(JOn°97-60du24janvier1997)et
classementdanslesGIR4à6quinedonnaientpas
prévention des erreurs de prise, des interactions reprise dans celle du 20juillet 2001 comme outil
forcément accès à la PSD. C’est pourquoi depuis
inopportunesetdessurdosages. d’évaluation de la dépendance en vue de
janvier2002etgrâceàl’APAontétéincluslesGIR4.
déterminersiunepersonnepeutbénéficier,etàquel
Étatd’autonomieetdedépendance
niveau, de la prestation spécifique dépendance
delapersonneâgée Étatpsychosocial
(PSD).LespersonnesdontleGIRestcoté1,2,3ou4
Quelques définitions sont inévitables. En effet, peuvent prétendre à l’APA. Les généralistes sont Laluttecontrelasolitudeetl’isolementaffectifest
s’agissantdeproblèmesàlalimitedumédicaletdu souvent sollicités pour remplir les documents importante.L’entretiendelamémoireetdesfacultés
social,ilestindispensabled’utiliserlemêmelangage nécessaires à l’attribution de l’APA. La grille AGGIR intellectuellespeutêtrefavoriséparlafréquentation
afin de pouvoir communiquer au mieux et est remplie, selon les départements, soit par le declubsetd’associations.
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Maintienàdomiciledespersonnesâgées-3-1078
de plus de 65ans. La majorité d’entre elles
TableauII.–Échelledesactivitésdelaviequotidienne.IndicedeKatz.
sont accidentelles. Après une première chute,
la possibilité de retomber est multipliée
Activités Définitiond’uneactivitéindépendante Oui Non
par20[4].
Soinscorporels Nereçoitpasd’aideouseulementpourunepartiedu L’aménagementdudomicilenécessiteparfoisdes
corps travaux importants: installation de toilettes par
Habillement Peuts’habillersansaideàl’exceptiondulaçagedes exemple. Le PACT (Protection, amélioration,
souliers conservation et transformation de l’habitat) est un
organismenationalquiaidelespersonnesâgéesà
Toilette Serendauxtoilettes,utiliselestoilettes,arrangeses
améliorerleurlogement:devis,négociationavecle
vêtementsetretournesansaide(peututiliserunecanne
propriétairequipeutobtenirunesubventionauprès
ouundéambulateur,unbassinouunurinalpendantla
nuit) de l’Agence nationale pour l’amélioration de
l’habitat (ANAH) et un financement par certaines
Transfert Semetaulitetselèvedulitetdelachaisesansaide
caissesderetraite.
(peututiliserunecanneouundéambulateur)
Desconseilssimples (tableauVI) nesontjamais
Continence Contrôlefécaleturinairecomplet(sansaccidentsocca- inutiles.
sionnels)
Alimentation Senourritsansaide(saufpourcouperlaviandeou Étatfinancier
pourbeurrerdupain)
Lesressourcesnécessairesaumaintienàdomicile
sont à la fois personnelles (retraites, rentes,
L’autonomiepouruneactivitédeviequotidienneestcotée1.Unscorede6indiqueuneautonomiecomplète.Unscoreinférieurà3esttémoinde
dépendance. patrimoine,aidesdesenfants)etrelèventsouventen
partie de l’aide sociale. L’espérance de vie sans
incapacité est plus importante pour les catégories
socioprofessionnelleslesplusélevées[3].
TableauIII.–Échellesdesactivitésinstrumentalesdelaviequotidienne.TestdeLawton.
Activités Homme Femme n
1.Téléphone Utiliseletéléphonedesapropreinitiative,composele 1 1 Moyens du maintien à domicile
numéro
Composequelquesnumérosconnus 1 1
Décrochemaisnecomposepasseule 1 1
(cid:226) Moyensmatériels
N’utilisepasletéléphone 0 0
Les divers appareillages (déambulateur, cannes
2.Fairelescourses Achèteseullamajoritédesproduitsnécessaires 1 1
anglaises,fauteuilroulant,fauteuilgarde-robe)sont
Faitpeudecourses 0 0
Nécessiteunaccompagnementlorsdescourses 0 0 parfoisnécessairesetprisenchargeparl’assurance
Incapabledefairesescourses 0 0 maladie. Les couches et matériels pour
l’incontinencenelesontpasetilestsouventutilede
3.Fairelacuisine Prévoitetcuisinelesrepasseule 1
passer par des associations pour bénéficier des
Cuitlesrepasaprèspréparationparunetierceper- 0
meilleursfournisseurs.
sonne
Faitlacuisinemaisnetientpascomptedesrégimes 0 Leservicedetéléalarmepermetàunepersonne
imposés seuled’actionnerencasdebesoinunémetteurqui
Nécessitedesrepaspréparésetservis 0 alerteradessecours(intervenantprévenu).Certains
CCAS participent à la prise en charge de la
4.Ménage S’occupeduménagedefaçonautonome 1
téléalarme.
Faitseuledestâchesménagèreslégères 1
Faitlestravauxlégersmaisdefaçoninsuffısante 1
Nécessitedel’aidepourlestravauxménagers 1 (cid:226) Servicesdesoutiendumaintien
Nécessitedel’aidepourlestravauxménagersquoti- 0 àdomicile
diens
Les clubs du troisième âge entretiennent vie
5.Linge Lavetoutsonlingeseule 1 socialeetstimulationintellectuelledequalité.
Lavelepetitlinge 1 Les centres de jour accueillent les sujets âgés
Toutlelingedoitêtrelavéàl’extérieur 0
souffrantdesolitude,detroublespsychocomporte-
6.Transport Utiliselesmoyensdetransportdemanièreautonome 1 1 mentaux. Ils peuvent permettre à des enfants qui
Commandeetutiliseseuleuntaxi 1 1 travaillent de continuer à héberger chez eux un
Utiliselestransportspublicsavecunaccompagnant 0 0 parentquinepeutresterseullajournée.
Parcourslimitésenvoiture,enétantaccompagnée 0 0 Le portage des repas est en général un service
Nevoyagepas 0 0
renduparleCentrecommunald’actionsanitaireet
7.Médicaments Prendsesmédicamentscorrectementetdefaçonres- 1 1 sociale, obtenu après production d’un certificat
ponsable médicalattestantl’impossibilitédesortirdudomicile
Prendscorrectementlesmédicamentspréparés 0 0 pourserendreaufoyer-restaurant.
Nepeutpasprendrecorrectementlesmédicaments 0 0 Desassociationsdebénévolesassurentparfoisde
8.Argent Règlesesaffairesfinancièresdefaçonautonome 1 1 petitsdépannages.
Règlesesdépensesquotidiennes,aidepourlesvire- 1 1 Les aides ménagères et les services de soins à
mentsetlesdépôts domicile (SSIAD) dépendent soit d’associations, soit
N’estpluscapabledeseservirdel’argent 0 0 duCentrecommunald’actionsanitaireetsociale.Un
certificat médical est nécessaire. Les services des
Pourchaqueitem,lacotationnepeutêtreque0ou1.Lescoreestcotéde0à5pourleshommesetde0à8pourlesfemmes. SSIADsontréservésauxpersonnesâgéesdeplusde
60ansetsontprisenchargeà100%.Lapriseen
Les chutes représentent 80% des accidents charge des aides ménagères (aides à domicile) est
Adaptationdel’habitat
de la vie courante chez les personnes âgées soumiseàconditionderessourcesparl’aidesociale
Elledoitaccompagnerl’avancéeenâge. ouparcertainescaissesderetraite.
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Les hospitalisations à domicile qui ne sont pas
TableauIV.–GrilleColvez.
spécifiquesdespersonnesâgéespermettentsouvent
unretouraudomicileprogressif.
LagrilleColvezestunegrilled’appréhensiondeladépendanceausensdubesoind’aidequimesurela
pertedemobilité.Elleclasselespersonnesenquatregroupes: Des hospitalisations temporaires pour soulager
Niveau1:personnesconfinéesaulitouaufauteuil; lesfamillespeuventêtreprogrammées.
Niveau2:personnesnonconfinéesaulitouaufauteuilayantbesoind’aidepourl’habillage;
Niveau3:personnesayantbesoind’aidepoursortirdeleurdomicileoudel’institutionoùellessonthéber- (cid:226) Moyensfinanciers
géesmaisn’appartenantpasauxniveaux1ou2;
Exonérations des charges sociales pour l’emploi
Niveau4:autrespersonnes(considéréescommenondépendantes).
d’une tierce personne: certaines associations se
Commecettegrilleestlimitéeàladépendancephysique,unautreindicateur(EHPA)prenantencompte
chargent du recrutement et des démarches
l’existenceounondetroublesducomportementoudedésorientationtemporospatiale,comporte8groupes.
nécessairesàl’embauched’unegarde-malade.
Les aides au logement comprennent l’aide
EHPA:E´chelledesétablissementsd’hébergementdespersonnesâgées.
personnalisée au logement (APL) et l’allocation au
logement social. La demande doit en être faite
auprèsdescaissesd’allocationsfamiliales.
La PSD (Prestation spécifiée dépendance) (loi n°
97/60du24janvier1997)étaituneprestationen
TableauV.–Grilleautonomiegérontologiquegroupesiso-ressources(AGGIR). natureverséeparleConseilgénéralauxplusde60
ans selon le degré dépendance GIR 1, 2 ou 3
Variable Autonomie
variableselonlesressourcesetrécupéréesurtoute
Faitseul(totalement,
successionsupérieureà45700eurosenviron.Afin
habituellement,correctement)=A
d’améliorer l’aide apportée par la PSD, jugée très
Faitpartiellement=B
Nefaitpas=C insuffisante par un grand nombre d’intervenants,
uneloiaétépubliéele20juillet2001:l’allocation
Cohérence:converseret/ousecomporterdefaçonlogiqueetsensée
personnaliséed’autonomie(APA),estattribuéeparle
Orientation:serepérerdansletemps,lesmomentsdelajournéeet Conseilgénéralsurlesquatrepremierséchelonsde
dansleslieux dépendance et non récupérable et non imposable
(loidefinances2002).Sonmontantvariede467à
Toiletteduhautetdubasducorps:assurersonhygiènecorporelle
1092euros par mois en fonction du degré de
(AA=A,CC=C,autres:B)
dépendance et des ressources financières de la
Habillage(haut,moyen,bas):s’habiller,sedéshabiller,seprésenter personneconcernée.
(AAA=A,CCC=C,autres:B)
En juin 2002, 683000demandes ont été
Alimentation:seserviretmangerlesalimentspréparés(AA=A, déposées: 35% des bénéficiaires relèvent du
CC=C,BC=C,CB=C,autres:B) GIR4[8].
Éliminationurinaireetfécale:assurerl’hygiènedel’élimination (cid:226) Événementsremettantencause
urinaireetfécale(AA=A,CC=C,AC=C,CA:C,BC=C,CB= lemaintienàdomicile
C,autres:B)
Leschutesetlesfracturesquienrésultent,tousles
Transfert:selever,secoucher,s’asseoir
problèmesmédicauxaigus,peuventnécessiterune
Déplacementsàl’intérieur:avecousanscanne,déambulateur,fau- hospitalisation. La sortie d’hôpital doit être
teuilroulant programméeavectouslesintervenantsdudomicile
(uncoordinateurformelouinformelestnécessaire),
Déplacementsàl’extérieur:àpartirdelaported’entréesans
afinquelemaintienàdomicilepuisses’organiserà
moyendetransport
nouveau au mieux. Le retour à domicile non
Communicationàdistance:utiliserlesmoyensdecommunications: programmé s’accompagne souvent d’une
téléphone,alarme,sonnette réhospitalisation[2].
Le départ en vacances de l’entourage rend
LagrilleAGGIRchercheàdéfinirleprofildedépendanced’unsujetâgédonné.Ladépendanceyestévaluéeentermesdeniveaudedemandedesoins souvent le maintien à domicile précaire.
requis(appelégroupeiso-ressourceGIR).Lagrillecomportedixitemsou«variablesdiscriminantes».Unalgorithmeclasselescombinaisonsderéponses
auxvariablesdiscriminantesensixgroupesiso-ressources.Lesgroupesiso-ressourcesGIRcorrespondentauxprofilslesplusfréquentsd’associationde L’anticipation peut permettre de passer ce cap:
variables.Legroupe1correspondauxpersonneslesplusdépendantes,alorsquelegroupe6rassemblelespersonnesquin’ontpasperduleurautonomie séjourenmaisondereposoumêmehospitalisation
pourlesactesdiscriminantsdelaviecourante.
d’été.
Le décès du conjoint est parfois source d’un
déséquilibre profond, si le survivant se reposait
exclusivementsurleconjointdécédé.
Etpuis,parfois,lemaintienàdomicilen’estplus
TableauVI.–Adapterl’habitat. possible:iln’yaplusderéférentdansl’entouragedu
patient,oul’entourageestépuiséoudépassépardes
-Lamoquette,àl’instardescarrelages,linos,parquetsvitrifiésoucirésestlerevêtementquioccasionnele conditions matérielles trop difficiles. C’est la qualité
moinsdechutes. du maintien à domicile, bonne coordination,
-Ilestpréférabledeprévoirdestapisantidérapantsoudefixerlestapissurlesolàl’aidederouleauxadhé- attention des intervenants, qui permet le plus
sifs.
souventd’anticiperversuneautrepriseencharge:
-Éviterdecirerlessols.
maisonderetraite,sectiondecuremédicale,services
-Augmenterlapuissancedesampoulesélectriques.
delongséjour...
-Éviterlesobstacles(petitsmeubles,plantesvertes)dansleslieuxdepassage.
-Fixerlesfilsélectriquesetceuxdutéléphone.
n
-Despointsd’appui,desbarresd’appuipeuventêtreprévusouaménagés:rampesdanslesescaliers,bar-
resdanslescouloirs. Conclusion
-Rangeràportéedemainslesaffairesutiliséesfréquemment.
-Attendrelaprésenced’uneautrepersonnelorsdel’usaged’unescabeauoud’uneéchelle.
-Éviterlesdescentesdelit.
-Poserdespoignéesdanslabaignoireouladoucheetdestapisantidérapantsdanslefonddelabaignoire. Actuellement, 630000 personnes de 60 ans et
plus sont confinées au lit ou au fauteuil ou ont
4
Maintienàdomiciledespersonnesâgées-3-1078
besoind’aidepourlatoiletteetl’habillage;405000 En réponse aux besoins des familles, des région, ville ou arrondissement participent tous à
d’entre elles vivent à domicile ou en foyer professionnels et des associations, les pouvoirs cettecoordination.Lacirculationdel’informationsur
logement[6];225000personnesde60ansetplus publics ont fortement incité à la mise en place de la complémentarité des différents services d’aides
sontconfinéesaulitouaufauteuil;105000d’entre Centres locaux d’information et de coordination proposés localement permettra-t-elle de rendre le
ellesviventàdomicile. gérontologique (CLIC). Les intervenants de chaque systèmepluscohérent?
Anne-MarieMagnier:Professeurassociédemédecinegénérale,
FacultédemédecinedelaPitié-Salpêtrière,105,boulevarddel’Hôpital,75651Pariscedex13,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:AMMagnier.Maintienàdomiciledespersonnesâgées.
EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),AKOSEncyclopédiePratiquedeMédecine,3-1078,2002,5p
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5

Particularités diagnostiques
4) 3-1010
0
0
2
( et grands principes thérapeutiques
0
1
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3-
en gériatrie
S
O
K
A
e
n
ci
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d
é
M
e
d
é J.-P.Bouchon
ait
Tr
S
eule une connaissance globale de la personne âgée permet un diagnostic exact, un traitement adapté, au
moindrerisque,etunepréventionefficace.Cetteconnaissancegardepourbases:desavoiréviterlespiègesde
l’expressionsouventatypiquedesmaladiesàcetâge;lanécessitéd’uneévaluationgérontologiquestandardiséela
plusprécisepossible.
©2004ElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: Atypies symptomatiques; Vieillard fragile; Évaluation gériatrique standardisée; Principes
thérapeutiques
(cid:1)
actuel.Unvieillardconfus,avecunsignedeBabinskiunilatéral,nevapeut-êtrepas
Introduction
êtreexplorédelamêmemanièresil’onsaitquecesigneestlàdepuis10ans,seule
séquelled’untraumatismecrâniendel’époque.
Certaines données sont parfois prises en compte par excès: tous les souffles
«Cherchonsàétablirunbondiagnostic…pourquelamédecinedesvieillards
systoliques, éjectionnels, irradiant dans les carotides, ne sont pas synonymes de
cesse de mériter la réputation d’inutilité à laquelle la condamnent des hommes
rétrécissement aortique, mais le plus souvent plus banalement des souffles
ignorantsetpeuréfléchis.»
athéromateuxn’entraînantaucunegêneàl’éjection.D’autresleseraientpardéfaut:
René Prus, 1793–1850, prédécesseur de Charcot à l’Hospice de la Vieillesse lapeauduvieillardseprêtemalàlarecherched’unplicutané!Quandilexiste,la
Femmes. déshydratationestdéjàtrèsimportante.
(cid:1) Lapolypathologie(mêmesitouteslesmaladiesn’évoluentpasenmêmetemps)
étantsouventlarègleengériatrie,oncomprendquel’éventaildiagnostiquedevant
Particularités diagnostiques en gériatrie unsymptômerécentesttrèslarge:siunpatientâgéatroismaladiesA,B,C,traitées
partroismédicamentsa,b,c,etsisurvientunsymptômeX,celui-ci,danslepiredes
cas,peutêtreenrapportavecl’évolutivitédeA,BouC,uneiatropathologiedueàa,
Lagériatrieestunedisciplinemédicalesouventdifficile,pleinedepièges.Siles bouc,oul’expressiond’unequatrièmemaladieD.
examens complémentaires permettent d’en éviter quelques-uns, la réflexion ‚ Examenscomplémentaires
diagnostique fondée sur l’interrogatoire et l’examen clinique reste la clé d’un
diagnosticcorrect.[1] On ne peut les énumérer tous, mais ils sont souvent source de difficultés.
Quelquesexemples.
‚ Interrogatoire
Surl’électrocardiogramme,unaxedeQRSà+90°estnormalà20ans.Avec
Ilestlapremièresourcededifficultés. l’âge, l’axe a tendance à tourner vers la gauche en dehors de toute pathologie
Avecl’âge,lepassémédicalpeutêtreimportantetlereconstituerprenddutemps. cardiaque.Dèslors,unaxeà+90°à90ansestévocateurdesurchargedescavités
D’autant que, pour les maladies les plus anciennes, on est confronté à une droites.
terminologie,àdesexamenscomplémentaires,àdestraitements,complètement La clairance de la créatinine baisse alors que la créatinine plasmatique
différentsdeceuxdel’exercicemédicalactuel.Connaîtrel’histoiredelamédecine n’augmentepasforcémentavecl’âge.Cettebaissedelaclairanceestpourtantun
peuts’avérer«payant»:«latacheauxpoumons»,le«Hrougesurlapancarte»,le élémentcapitalpourlemaniementdecertainsmédicaments.Enfait,lesfacteurs
«pneumopendant2ans»etlesperfusionsde«PAS»,quisaitactuellementque,en d’augmentationdelacréatininémiepeuventêtrecontrebalancésparlabaissede
1940,celavoulaitdiretuberculosepulmonaireavecpositivitédelarecherchedu synthèsedelacréatinine(notammentparréductiondelamassemusculaire).
bacille de Koch sur l’expectoration après homogénéisation, traitée par Parfois,c’estlemédecinquicroit,àtort,qu’avecl’âgeleseuildedéfinitionde
pneumothoraxetperfusionduseulantibiotiqueantituberculeuxdel’époque,l’acide l’anémie(<12gHb/dl)baisserégulièrementalorsqu’iln’enestrien.
para-aminosalicylique? Ailleurs, c’est l’extrême fréquence de certaines anomalies qui peut vicier le
Laduréedel’interrogatoire(commecelledel’examenclinique)peutfatiguerle raisonnementdiagnostique:20%environdesclichésd’abdomensanspréparation
patient,cequipeutentraînerdesréponsesimprécises. chez les femmes âgées révèlent une lithiase vésiculaire radio-opaque. Si les
Une surdité peut entraîner une incompréhension … surtout si elle n’est pas accidentsdelalithiasebiliairesontfréquentschezlesvieillards,constaterunetelle
identifiée. anomalieradiologiquedevantunedouleurabdominalenepermetpasdeconclure
Lestroublesdemémoireportantsurlesfaitsrécentssontfréquents,mêmeen quelepatientsouffredesalithiase!Onpourraitappliquerlemêmeraisonnementà
l’absencedemaladied’Alzheimeravérée,etilsvontrendrealéatoireslesdétails dessignescliniques:aprèsunmalaise,constaterunehypotensionaupassageà
concernantledébutdel’épisodeactuel,lestraitementsencours,lesexamensdéjà l’orthostatismenepermetpasd’affirmerquelemalaiseluiétaitlié(saufsilelever
faits.Lepatientn’estpastoujoursaccompagnéd’unproche. reproduitlemalaiseetpermetdeconstaterlachutetensionnelle).L’hypotension
Ladifficultéestsouventmaximaledanslecadredel’urgence. orthostatique est très fréquente en gériatrie! Mais elle est aussi souvent non
recherchée!
‚ Examenclinique
‚ Expressiondesmaladies
Ilestluiaussiàrisquesd’erreurs.
Certains signes observés peuvent être récents ou bien là depuis longtemps, Chezlespersonnesâgées,surtoutlestrèsâgées,elleestsourcedesplusgrandes
séquelled’unepathologieparfoistrèsanciennesansaucunrapportavecl’épisode difficultés.
1
3-1010-Particularitésdiagnostiquesetgrandsprincipesthérapeutiquesengériatrie
Bien sûr, elles peuvent revêtir le groupement syndromique «classique», par
exemple:goitre+exophtalmie+amaigrissementavecappétitconservé+diarrhée
Très bonne utilisation
+tremblement+tachycardierégulièreencasdemaladiedeBasedow.Maissouvent
(génétique)
lamaladieestmonosymptomatique.Toutestencoresimplesil’uniquesymptôme
faitpartiedelalisteclassique:amaigrissementisolé.Leschosessontbeaucoupplus
délicates quand l’unique symptôme est en dehors de cette liste: fibrillation
auriculaireisoléeou,pire,étatconfusionnelisolé. Différentiel
Uneautredifficultétientauxphénomènesditsde«cascade»quifontque,quand (génétique) de vieillissement
Sous-utilisation
on voit le patient, on constate un ensemble de choses dont on a du mal à
reconstituerlagenèse,le«chaînage»,cequ’ilfautpourtantfairesil’onveuttraiter
d’unemanièreadaptée.
Àtitred’exemple,laséquencesuivante:vieillardsoustraitementantiarythmique 20 ans 100 ans
→chute(parmaladresse?)→séjourprolongéausol→nonprisedumédicament→
passage en fibrillation auriculaire → accident ischémique cérébral (bas débit?
embolie?). Une telle histoire peut s’écrire d’une (ou même plusieurs) autre(s) Figure1 Vieillissement «différentiel» (variabilité interindividuelle du fac-
manière(s) en gardant exactement, mais dans un ordre différent, les mêmes teur1).
évènements.
‚ Modèlesgériatriques
Un certain nombre d’auteurs ont essayé de fournir un guide à la réflexion
gériatrique.
Fried et al.[2] ont décrit cinq «présentations cliniques» des maladies chez les
vieillards:
– lemodèle«classique»,danslequellessymptômesprésentéscorrespondentà Effort maximal
ladescription«classique»delamaladiecausale(mêmecesformestypiquespeuvent
êtrepiégeantessielless’avèrentêtreenréalitésecondairesàunepremièremaladie Repos
d’expressioncamouflée,cf.Infra);
– le modèle dit de «morbiditésynergique», dans lequel plusieurs pathologies
successives,indépendantesentreelles,seconjuguentpourentraînerladéfaillance
d’unefonction,lamarcheparexemple,alorsqu’aucuned’entreellesn’estsuffisante Seuil
d'insuffisance
pouravoirentraînéàelleseulecettedéfaillancefonctionnelle;
20 ans 100 ans
– lemodèleditde«mauvaiseattribution»,quiconsistepourlepatientet/oule
médecinàattribueràunepathologieconnuelasymptomatologierécentealorsque
celle-ciestliéeàunenouvellepathologie; Figure2 Vieillissement«physiologique»(facteur1).
– lemodèleditdela«chaînedecausalité»,c’est-à-diredelacascadeoùA→B→
C→enretouraggraveA→D→E;onavuladifficultédereconstitutioninfinedu
chaînagephysiopathologique; Peutalorsseposeraussilapossibilitéd’unepathologie«2»infraclinique.Ces
– le modèle dit de «l’évènement démasquant»; une pathologie jusque là patientsâgésquiprésententunétatconfusionneltransitoireaprèsuneintervention
compensée (le plus souvent méconnue) est décompensée par l’épreuve d’effort chirurgicale,queseront-ils5ansaprès?Toujoursintactsouatteintsd’unemaladie
causéeparunedeuxièmepathologie;parexemple,unecardiopathieischémique d’Alzheimer?«1+2infracliniquesensibilisépar3»ou«1+3»authentique?C’est
jusquelàsilencieusesemanifestecliniquementpourlapremièrefoisàl’occasion une question très importante. C’est sûrement dans ce type de situation qu’une
d’uneanémieaiguë(angorouinfarctus); évaluationgériatriquespécialiséeestimportanteàproposer.
– onpourraitajouteràlalistedescinqmodèlesdeFriedunsixièmemodèle,celui Laplupartdesorganespeuvents’intégrerdanscetypedeschéma,soiten«1
dela«maladiemasquée».Unecoxarthroseparexemplelimitelamarche,cequifait +2»,ou«1+3»,oucommeci-dessousen«1+2+3»:
qu’unedeuxièmemaladie,uneartériteoblitérantedesmembresinférieurs,nese Cœur:
manifesteraqu’àunstadetardif,masquéequ’elleauraétédanssasymptomatologie 1)Cœurde85ans
fonctionnelle par la coxarthrose. À moins d’avoir été dépistée par un examen 2)Coronaropathieouhypertensionartérielle
clinique…systématique. 3)Anémie,outroubledurythme,oupneumopathie
Toutceciplaidepourunexamencliniquecompletdespatients,unevéritable →Infarctusdumyocardeouinsuffisancecardiaque.
«évaluationgériatrique»,seulmoyendedépister(etdetraiter)lesmaladiesavant Rein:
qu’ellesnes’exprimentdirectementouindirectement. 1)Reinde85ans
Nous-mêmes[3]avonsproposélemodèleditdu«1+2+3»,l’avantagedece 2)Néphropathieglomérulaire
modèle étant qu’il couvre les trois domaines gériatriques du diagnostic, de la 3)Diarrhée,oumédicament,oudéshydratation
thérapeutique,delaprévention. →Insuffisancerénaleaiguë.
Dans ce modèle, le «1 » représente le vieillissement naturel d’un organe,
Cerveau:
vieillissementquinepeutjamaisàluiseulentraînerunedéfaillancecliniquedecet
1)Cerveaude85ans
organe.Cevieillissementestinfluencépardesfacteursgénétiquesetdesfacteurs
2)Sténosecarotidiennegaucheasymptomatique
environnementaux(activitéphysiqueparexemple)(Fig.1).Ilestplusmarquésurles
3)Hypoglycémieiatrogène
paramètresd’effortmaximalquesurlesparamètresderepos(Fig.2).
→Hémiplégiedroitedetopographievasculaire.
Le«2»représenteunemaladiedel’organedontl’évolutivitépeutconduireàla
Cerveau:
défaillance.Celle-ciestd’autantplusprécoceparrapportàunadultejeunequechez
1)Cerveaude85ans
levieillardelles’additionneauvieillissement.C’estle«1+2».
2)Maladied’Alzheimerstabilisée
Le «3 » représente une pathologie intercurrente, véritable épreuve d’effort
3)Agression psychique, ou sociale, ou médicamenteuse, ou rétention d’urines
impriméeàl’organeencause,facteurdéclenchant.
aiguë
Dansl’hypothèsedu«1+2+3»,onpeutavoirunedéfaillancedel’organesans
→Étatconfusionnel.
quelapathologie«2»aitévolué.C’estlàlepiège:rapporteràl’évolutivitédela
maladie«2»cequiestenréalitélasurvenuedelamaladie«3»intercurrente. Glycorégulation:
Maisengériatrie,onpeutaussiobserverlasituation«1+3»aboutissantàla 1)Glycorégulationde85ans(mauvaisetoléranceàlachargeglucidique).
défaillance de l’organe cible (que le facteur «3 » soit aigu ou chronique). 2)Petitdiabète±contrôlé
L’importancedecefacteurestparfoistelleque,additionnéauseulvieillissement,il 3)Déshydratationoutraitementcorticoïde
entraîne la défaillance d’un organe indemne de toute pathologie. Ce «3 » est →«Comahyperosmolaire».
souventextérieuràl’organedéfaillant(anémieaiguëparexempleentraînantune Oncomprendqu’unetellemodélisationfasseseposerlesbonnesquestionset
défaillancecardiaquesurcœur«sain»«vieilli»). permette d’éviter un certain nombre de pièges diagnostiques: devant une
2
Particularitésdiagnostiquesetgrandsprincipesthérapeutiquesengériatrie-3-1010
d’institutionnalisation.[4–6] À titre d’exemple: un vieillard «sain» faisant une
rétentionaiguëd’urineraconteratypiquementsapathologie,lediagnosticserafait
1
aussitôt, le traitement adéquat symptomatique réalisé sans problème et il
supportera parfaitement l’adénomectomie prostatique avec une courte
hospitalisation, rentrera directement chez lui; l’histoire aura été une simple
1 parenthèse médicale; un vieillard «fragile» présentant la même rétention
2
l’exprimerasousformed’unsyndromeconfusionnel,lediagnosticseraportéavec
1 3
«Aigu» «Chronique» retardauprixd’unclaquagedevessieetd’uneinfectionsursonde,avecàlacléune
hospitalisationlongue,d’autantqu’agitéilauraarrachélasondeetauraétésédaté.
Aumieux,illuifaudrapasserdeuxmoisensoinsdesuiteetleretouraudomicile
?
? ? 3 ? 2 seratardif(s’ilalieu)etnécessiteradesaidesmultiples.
Seuil Sil’onimaginetrèsbiencequ’estlafragilité,forceestdereconnaîtrequ’ellevarie
d'insuffisance suivant les patients, mais aussi suivant l’endroit, les conditions médicales. Par
exemple:
Figure3 Le«1+2+3»(lesdifférentessituations). – hôpitaldisposantounond’unefilièregériatriquedèslesurgences;
– existenceounond’unréseaugérontologiquelocal;
– qualitédelaformationdesintervenants.
défaillanced’organe,silevieillissementintervient,ilnepeutàluiseulexpliquerla
Toutreposeenfaitsurl’évaluationgériatrique.
défaillance (il n’y a pas d’insuffisance cardiaque «sénile»). Il est beaucoup plus
rentablederechercherunemaladieassociée.Maiss’ilyenaune,ilpeutêtreencore (cid:1)
plus rentable de rechercher un troisième facteur: cette maladie associée est-elle
évolutiveouest-ellevictimed’unévènementextérieur?Finalement,unvieillardva Évaluation gériatrique standardisée
[7]
exprimersamaladieenfonctiondesonvieillissementetdesescomorbidités.
Ce modèle fait percevoir l’intérêt de dépister les maladies avant qu’elles ne
s’expriment et d’éviter les pathologies intercurrentes (vaccination antigrippale du Encomplémentdel’examencliniquehabituel,ellecomporteunebatteriedetests
cardiaqueâgé,parexemple).Lagériatrieprévient.Dépisterettraiterlesfacteurs«3» susceptiblesd’évaluerlesfacteursderisques.Lestestsprincipauxsontlessuivants:
devant une défaillance d’organe est souvent facile et le traitement également – activitésdelaviequotidienne(ADL):6items;
souventfacile.Lagériatrieguérit.
– activitésinstrumentalesdelaviequotidienne(IADL):14items;
Il existe aussi d’importantes retombées thérapeutiques. Certains médicaments – grille AGGIR: 10 items (utilisée notamment pour la demande d’allocation
doiventêtrepoursuivisaprèsl’épisodededéfaillance:casdu«1+2»quandonn’a personnaliséed’autonomie[APA]):
pu faire de traitement radical de la pathologie «2». Certains autres doivent au – mini-mental status (MMS), coté sur 30 points, et étudiant l’orientation
contraireêtreinterrompusdèslorsqu’iln’yavaitpasdepathologie«2»(«1+3»)ou temporelleetspatiale(10),l’apprentissage(3),l’attentionetlecalcul(5),lerappeldes
pasdepathologie«2»évolutive(«1+2+3important»). mots(3),lelangage(8),lespraxiesconstructives(1);
La Figure3 représente l’ensemble des données concernant le modèle «1 +2 – l’échellededépressiongériatrique(GDS):15items.
+3». – l’évaluationnutritionnelle(MNA):30items.
Ainsi,ledépistage,laprévention,lediagnostic,letraitement,sont-ilsintimement Oncomprendvolontiersque,danslecadred’uneconsultationnonprogrammée,
liés. Les vieillards les plus exposés sont ceux qu’on peut appeler les «vieillards il ne soit pas toujours possible de réaliser la batterie de tests nécessaires à une
fragiles»et,àl’évidence,ilestimportantdelesidentifier. excellente évaluation. Pratiquement, on peut rappeler l’intérêt de données très
(cid:1) simplesquiorienterontéventuellementversuneévaluationpluspointue:
– lacourbedepoids;
Vieillard fragile
– l’inspectionduréfrigérateur;
– l’étudedelastationunipodalequidoitêtresupérieureà5secondes;
– l’épreuvedescinqmotsetletestdel’horloge;
Le terme, en l’absence de consensus sur sa définition, reste imprécis, mais le – l’échellesimplifiéededépressionà5items;
médecindeterrain,généralisteouhospitalier,saitaufondquelevieillardfragilec’est – laprisedeplusdecinqmédicamentsactifs;
celui ou celle qui relève prioritairement d’une prise en charge globale médicale, – la validité, par la venue en consultation versus la nécessité d’une visite à
psychologique, sociale, dispensée au mieux par des acteurs médicaux et domicile(horscasdepathologieaiguë).
paramédicaux(aide-ménagèreincluse)appétentsetcompétents.Àl’hôpital,cesont
cespatientsquirelèventprioritairementdesunitésgériatriquesdecourtséjour(etce (cid:1)
d’autantqu’ilssontsouventrefusésailleurs…).
Principes thérapeutiques
Lesfacteursplusoumoinsreconnusdefragilitépeuventêtreclassésenplusieurs
catégories:
– facteurs somatiques: âge supérieur à 85ans; polypathologie;
polymédication; monopathologies sévères et/ou déséquilibrées (insuffisances Dansl’absolu,ilssontidentiquesàceuxdéfinischezl’adultejeune.Maisl’âgey
cardiaque,respiratoire);dénutrition,sarcopénie;troublesdelamarcheet/oude imprimedesmarquesparticulières,notammentparl’espérancedeviequin’estpas
l’équilibre;incontinence(s);déficitssensoriels; lamême!
– facteurs cognitifs: démences; syndromes confusionnels isolés ou non; Ilfautêtrecertaindudiagnostic.
troublescomportementauxisolésounon; Toutcequiprécèdepermetdecomprendrequelesatypiessymptomatologiques,
– facteurspsychiques:dépression;antécédentd’hospitalisationenpsychiatrie; les polypathologies, les difficultés à réaliser certains examens complémentaires,
– facteursd’autonomie:altérationd’aumoinsuneactivitédelaviequotidienne; rendentlediagnosticplusdifficileàportermaispasimpossible,maisàconditionde
altérationd’aumoinsuneactivitéinstrumentaledelaviequotidienne; nepasavoird’idéespréconçueslimitantlaréflexion.Parexemple:lediagnostic
– facteurssocio-économiques:confinementaudomicile(absencedesorties,de d’insuffisancecardiaqueestportéparexcèssil’ons’imaginesansplusdediscussion
visites);absencedevisiteslorsd’unehospitalisation;basrevenus;insuffisancedu qu’àcetâgedesœdèmesdesmembresinférieursassociésàunetachycardiesont
systèmed’aide;épuisementdesaidantsnaturels(famille,voisins,amis). «obligatoirement»dusàuneinsuffisancecardiaque.Lathérapeutiqueestdèslors
Plussimplement,onpourraitécrirequelesmeilleurscritèresdefragilitésont: inadaptéeettrèsprobablementdangereuse.Autreexemple:unechute,àlasuite
– unâgesupérieurà85ans; immédiatedelaquelleonconstateunetensionartérielleà240-120n’estenrègle
– descomorbiditéssupérieuresàtrois; générale pas due à la poussée tensionnelle. Les chiffres de tension artérielle
– au moins un syndrome gériatrique (trouble de la marche ou chute, constatéssontenfaitlaconséquencedustressdelachute.Dèslors,ilnefautsurtout
incontinence,confusionmentaleoudémence); pasfaireappelàuntraitementhypotenseurbrutalquiseraitdangereuxenajoutant
– atteinted’aumoinsuneactivitédelaviequotidienne(selaver,s’habiller,aller seseffetsàceuxdusimplerepos.
auxtoilettes,sedéplacer,s’alimenter,êtrecontinent). Ilfautêtrecertaindubénéficethérapeutique.L’exemplepeutêtretrouvédansle
Termeimprécismaisintuitivementtrèspratique,lafragilitéestuntermeexplicatif traitementdesfacteursderisquevasculaire:est-ceintéressantà90ansdeprescrire
des risques de décès, d’hospitalisation, de complications nosocomiales, unsulfamidehypoglycémiantpouruneglycémieàjeunà8mmol/l?N’ya-t-ilpas
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