Le Manuel Du Généraliste - Dermatologie

290 Pages·2009·14.621 MB·French

by  Collectif

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2- Acrosyndromes vasculaires
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afréquencedesacrosyndromesvasculairesesttellequelemédecindoitêtrecapabledelesappréhenderdans
leuraspectcliniqueetétiologique.LephénomènedeRaynaudreprésenteletroublevasomoteurparoxystique
le plus fréquemment observé dans la population générale. C’est un signe clinique d’appel devant faire rechercher
unemaladiesystémiquesous-jacente,notammentlorsqu’ilestbilatéralouimpliqueplusieursterritoiresvasculaires.
L’érythermalgie est beaucoup plus rare et son diagnostic ne pose en général pas de difficulté tant les accès de
rougeur, accompagnés d’un phénomène douloureux et d’une chaleur de l’extrémité des membres sont
caractéristiques.L’acrocyanosereprésenteunhandicappourbonnombredepatientsetmalheureusement,l’enquête
étiologiquedanscecadreresteleplussouventnégative.Quantauxengelures,ellestémoignentd’unehypersensibilité
aufroidsurvenantaucoursdessaisonsfroides,toutparticulièrementlorsdel’expositionàuntempsfroidethumide.
©2002EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: syndromedeRaynaud,acrocyanose,érythermalgie,engelure,capillaroscopie.
n
Par localisation acrale, on entend les doigts, les
Introduction
orteils,maisaussilenez,lesoreilles,leslèvres,voire
lalangue,lesseinsetlaverge.
On décrit trois phases qui se succèdent
Les acrosyndromes vasculaires bénéficient
chronologiquement. La phase syncopale (fig1) qui
aujourd’hui d’un regain d’intérêt en raison des
consiste en une vasoconstriction des artérioles
moyens d’exploration disponibles, et notamment
digitales,précèdelaphaseasphyxique(fig2),puisla
desexplorationsfonctionnellesnoninvasives,telles
phaserésolutiveouérythémateuse.
quelacapillaroscopieetlesexamenséchodopplero-
graphiques artériels et veineux. La plupart des Déroulementdelacriseduphénomène
acrosyndromes vasculaires représentent un deRaynaud[6]
handicap fonctionnel pour les malades. Ils n La phase syncopale est brutale, parfois
représentent aussi un signe d’appel permettant de 1 PhasesyncopaleduphénomènedeRaynaud.
précédée de paresthésies; elle est caractérisée par
dépister plus précocement une maladie
unaspectexsangueduterritoireimpliqué.Ellepeut
sous-jacente; les étiologies qui peuvent en être à
durer de quelques minutes à un quart d’heure et
l’originesontnombreuses.
s’accompagne de douleurs plus ou moins vives
n annonçantlaphased’asphyxie.
n Laphased’asphyxiecorrespondàunecouleur
Phénomène de Raynaud cyanique des téguments avec paresthésies et
douleurspulsatilesdesextrémités.
n La phase hyperhémique est caractérisée par
Le phénomène de Raynaud a une prévalence l’installationd’unecouleurrougevifdestéguments
estiméedel’ordrede5%delapopulationadulte[10]. avecsensationdechaleuretdecuissonintense.Elle
Ce syndrome touche plus fréquemment la femme témoigne d’une vasodilatation réactionnelle
jeune. On doit distinguer les phénomènes de postischémique.
Raynaud bilatéraux ou impliquant plusieurs Certainesformescliniquessontincomplètesavec
2 PhaseasphyxiquedusyndromedeRaynaud.
territoires vasculaires et les phénomènes de des formes syncopales pures, des formes
Raynaudunilatéraux.Danslecasdephénomènede cyanotiques prédominantes, des formes avec viseàrecueilliràlafoislesantécédentspersonnelset
Raynaud bilatéral, il faudra envisager l’existence érythermalgiesecondaire. familiaux, notamment la recherche d’une maladie
d’unepathologiesous-jacente,alorsquedanslecas Le diagnostic d’un phénomène de Raynaud est auto-immune, la notion de facteurs de risque
d’un phénomène de Raynaud unilatéral, une avant tout un diagnostic clinique porté sur la (tabagisme, prise médicamenteuse, activité
pathologie vasculaire locale, locorégionale ou description des phases précédemment décrites. professionnelle…) et des signes cliniques associés,
régionaleestplussystématiquementenvisagée. Lorsque l’interrogatoire ne permet pas de retenir telsquedesarthralgiesouunephotosensibilité…
formellement le diagnostic, on peut procéder à L’examen clinique sera un examen non
(cid:226) Aspectscliniques
l’immersiondesmainsdansl’eaufroidepourtenter seulement orienté sur les extrémités impliquées,
Il s’agit d’un acrosyndrome vasculaire dereproduireunecrise. mais également un examen général (tableauII). Il
paroxystiquedéclenchéparlefroid.Cettenotionde L’interrogatoire est une étape longue et permetdecaractériserlagravitéduphénomènede
froid n’est pas exclusive, certains phénomènes de importante de la prise en charge clinique et Raynaud en recherchant des troubles trophiques,
Raynaudpouvantêtredéclenchésparlesémotions. étiologiqueduphénomènedeRaynaud(tableauI).Il mais également de détecter les signes cliniques
1
2-0668-Acrosyndromesvasculaires
TableauI.–Interrogatoiredevantunphéno-
mènedeRaynaud.
-Préciserl’âgedesurvenue(l’apparitionau-delà
de35ansplaidepourunphénomènedeRaynaud
secondaire;lasurvenuechezunhommedeplusde
40ansorienteversuneétiologieorganique)
-Laduréedelacrisesupérieureà15minutes,
l’atteintedespouces,lecaractèreatypique
-L’unilatéralitéoulabilatéralitéduphénomènede
Raynaud
-L’activitéprofessionnelleetlapratiquesportiveà
larecherchedecausestraumatiques,vibratoires...
-Laconsommationdemédicaments(bêtablo-
queurs,dérivésdel’ergotdeseigle,ciclosporine,
interféronalpha,bléomycine,macrolides,bromo- 3 Hyperkératosedelacuticule,ethémorragiesdu
criptine...) replisus-unguéal:évocateurdesclérodermiesysté-
4 Examencapillaroscopiqueàlaloupebinoculaire.
-Letabagisme mique,ouautresmaladiesauto-immunessystémiques.
-Recherched’antécédentspersonnelsetfamiliaux
SyndromedeRaynaudunilatéral
demaladiesauto-immunes
-Signescliniquesassociés(photosensibilité, diagnostique prédictive, notamment pour la Lorsqu’ilestunilatéral,lephénomènedeRaynaud
arthralgies,signesdigestifs...) sclérodermie systémique. En outre, une est le plus souvent secondaire à une cause locale,
capillaroscopie normale exclut une sclérodermie, locorégionale ou régionale (tableau IV). La
voireuneautremaladieauto-immuneetapporteun vérificationdelaprésencedespoulsradialetcubital
TableauII.–Examencliniquedusyndromede argument supplémentaire pour un phénomène de est indispensable et il faudra penser à écarter un
Raynaud. Raynaudidiopathique(cfencadré). syndrome du canal carpien par les manœuvres
-Recherchedetroublestrophiques:ulcérations,
crevasses,engelures,sclérosecutanée,cicatrices Lacapillaroscopiepéri-unguéaleconsisteàobserverlesansescapillairesdurepli
pulpairesdéprimées,télangiectasies,calcifications cutanésus-unguéaldesdoigts,àtraversunegoutted’huileàimmersion,grâceàun
sous-cutanées microscopeetàuneépi-illumination(fig4).
-Recherchedesignescliniquesd’unemaladie
Lereplisus-unguéalestunsited’observationprivilégié,carlesansescapillairessont
auto-immunesystémique(sclérodermiesystémique,
lupusérythémateux,syndromedeSharp...) horizontalesàceniveauetpeuventêtreobservéessurtouteleurlongueur,cequi
-Recherchedetouslespoulsvasculaires permetunedescriptionmorphologiqueprécise,alorsqu’enpleinepeau,
-Recherchedesoufflevasculaireet/oucardiaque
l’observateurnevoitquelesommetdel’ansecapillaire.
-Manœuvresvasculairesdynamiques:
Lacapillaroscopiepéri-unguéalefaitpartiedesméthodesd’explorationdela
-manœuvred’Allen:compressiondesartères
radialesetcubitalesauniveaudupoignetenfai- microcirculation.Ellepermet,invivo,d’obtenirunrefletdel’étatmicrocirculatoire
santeffectueraupatientdesmouvementsde del’organisme.
flexion-extensiondesdoigts.Dèsquelamainest
Onutilisehabituellementuncapillaroscopemunid’unzoompermettantun
devenueexsangue,ladécompressiondel’unepuis
del’autreartèrevapermettrelarecolorationen grossissementvariablede16à90fois,cequiestsuffisant.L’éclairageestassurépar
quelquessecondes.Onadmetqu’unretardetune unelumièrefroide.Unsystèmephotographiquepermetdeconserverdesdocuments
hétérogénéitéderecolorationpourraienttémoi- deréférence.
gnerdel’existenced’unevasculitesous-jacente
-manœuvreduchandelieroumanœuvrede
Roos:consisteàmaintenirlesbrasenabduction
à90°enlégèrerétropulsionendemandantau TableauIII.–ÉtiologiesdessyndromesdeRaynaudbilatéraux.
patientd’effectuerdesmouvementsdeflexion-
extensiondesdoigts Idiopathiques
Causesmédicamenteusesettoxiques Bêtabloquants
d’une maladie auto-immune systémique, d’une Bléomycine
Bromocriptine
artériopathielocaliséeousystémique…
Ciclosporine
(cid:226) Étiologies Interféronalpha
Si les phénomènes de Raynaud idiopathiques Maladiesauto-immunessystémiques Sclérodermiesystémique
restentlesplusfréquents,ilnefautcependantpas SyndromedeSharp
méconnaîtrel’intérêtdelarecherched’uneétiologie Lupusérythémateuxsystémique
Dermatopolymyosite
pourlessyndromesdeRaynaudsecondaires.
Polyarthriterhumatoïde
SyndromedeRaynaudbilatéral SyndromedeGougerot-Sjögren
Syndromedesantiphospholipides
Le syndrome de Raynaud bilatéral ou touchant
plusieurs territoires vasculaires représente ainsi un Vascularites Cryoglobulinémie
Maladiedesagglutininesfroides
signe clinique d’appel, annonciateur de certaines
Vascularitesdesconnectivites
maladies générales, et notamment des maladies
MaladiedeBuerger
auto-immunessystémiques,commelasclérodermie,
MaladiedeTakayasu
lesyndromedeSharp,lelupusérythémateuxdont
MaladiedeHorton
on recherche d’autres atteintes cliniques (fig3)... Il InfectionàParvovirusB19
peutaussirévéleruneartériopathiedigitale,comme Certainscancers
unemaladiedeBuerger(tableauIII).
Causesendocriniennes Myxœdème
La capillaroscopie péri-unguéale devrait faire
ThyroïditedeHashimoto
partiedel’enquêteétiologiquedetoutphénomène
Acromégalie
de Raynaud bilatéral, puisqu’elle peut mettre en Phéochromocytome
évidencedesanomaliesprécocesdebonnevaleur
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Acrosyndromesvasculaires-2-0668
TableauIV.–Étiologiedesphénomènesde TableauV.–Traitementsduphénomènede
Raynaudunilatéraux. Raynaud.
Syndromeducanalcarpien(parfoisbilatéral) Protectioncontrelefroid
Athérosclérose Protectioncontrelestraumatismeslocaux
Emboliedistale Contre-indicationsdesbêtabloquantsetdérivésde
Fibrodysplasie l’ergotdeseigle
Défilécostoclaviculaire Traitementsmédicamenteux:
Maladiedesenginsvibrants -Inhibiteurscalciques(Nifédipinet,Diltiazemt,
Anévrismecubital(maladiedumarteau) nicardipine)
Microtraumatismeslocaliséschroniques -Trinitrinetpercutanée
Maladiedesdécroûteursd’autoclave(parfois -Prazosine
bilatérale) -Perfusiond’iloprost(Ilomédinet)
Sympathectomiethoraciquesupérieure
Sympathectomieendoscopiquetransthoracique
Seulsl’Adalatet10mgetleMinipresstontl’indi-
cation«traitementsymptomatiqueduphénomène
deRaynaud»
TableauVI.–Traitementsparentérauxdusyn-
dromedeRaynaud.
Perfusiondenitroprusside
Perfusiondelidocaïne 6 Capillaroscopied’acrocyanose.
Perfusiondeprostaglandine
5 Artériographie révélant un arrêt circulatoire de n On a pu incriminer le rôle du système
l’artère cubitale, dans le cadre du syndrome du sympathique,maisaussidesrécepteursàl’histamine
Acrocyanose
«marteau». et,defaçonplusglobale,l’interventiondetroubles
psychoaffectifs. Il faut souligner ici la plus grande
fréquenceobservéed’acrocyanosechezdesfemmes
diagnostiques cliniques classiques. Certaines
Ellesurvientleplussouventchezl’adolescenteou atteintesd’anorexiementale.
manœuvres dynamiques tendant à reproduire les
la jeune femme. Elle correspond à une coloration
compressionsvasculairesdansdifférentespositions allant du bleu foncé au rouge, uniforme, (cid:226) Traitementdel’acrocyanose
du bras peuvent être effectuées. La classique
permanente, des doigts, voire de l’ensemble de la
manœuvre d’Adson qui combine une inspiration Le traitement est purement symptomatique,
main, mais aussi des pieds, du nez et des oreilles.
forcée, une extension du rachis cervical et une aucun médicament n’ayant fait la preuve de son
Cliniquement, les doigts apparaissent froids,
rotationdelatêteducôtéexaminé,permetsoitde efficacitédanscetroublevasomoteur.Ilconvientde
œdématiésavecfréquemmentunehyperhidrose.
reproduirelesyndromedeRaynaud,soitd’observer privilégier les protections contre le froid, l’arrêt du
L’acrocyanose est favorisée par le froid ou les
l’abolitiond’unpouls. tabac le cas échéant et de favoriser l’activité
émotions.Contrairementàcertainsphénomènesde
Des examens complémentaires, comme une physique et sportive. Une amélioration spontanée
Raynaud bilatéraux, il n’existe jamais d’ulcérations
échographie artérielle couplée à un échodoppler estpossibleaucoursdutemps.Ilseraparfoisporté
pulpaires ou de sclérose cutanée, ni même de
peuvent mettre en évidence une lésion une attention toute particulière à l’hypersudation
gangrènedigitale.Enrevanche,unefragilitécutanée
athéromateuse de l’artère axillaire ou de l’artère palmaire qui, à elle seule, peut représenter un
peut être observée sous la forme de fissures,
sous-clavière. La mesure de la pression systolique handicap social et professionnel pour lequel des
notammentenhiver.D’unpointdevuedesformes
digitale en pléthysmographie évite parfois d’avoir thérapeutiques médicales ou chirurgicales peuvent
cliniques, l’acrocyanose peut se présenter sous
recours à l’artériographie pour le diagnostic êtreproposées.
forme de taches mouchetées témoignant d’une
d’artériopathiedigitale(fig5).
inhomogénéité de la circulation cutanée. n
Fréquemment, les patients qui en sont atteints,
(cid:226) TraitementdusyndromedeRaynaud Engelures
présententdesmarbruresoucyanosedesmembres
Il n’est pas formellement indispensable de inférieurs. Il a été proposé par ailleurs
proposer une thérapeutique devant tout l’individualisation d’une forme clinique particulière
phénomène de Raynaud lorsque la gêne est regroupant acrocyanose et manifestations Les engelures, acrosyndrome cutanéovasculaire
modérée. Des conseils concernant l’exposition au fonctionnellesd’insuffisanceveineusedesmembres idiopathique bénin, sont des manifestations
froid, la contre-indication de certains médicaments inférieurssousletermed’acroïodèse[1]. cliniquesstéréotypéesliéesàunehypersensibilitéau
comme les dérivés de l’ergot de seigle et les L’absence habituelle de pathologie sous-jacente, froid et se distinguent ainsi des gelures[4, 13]. Les
bêtabloquants, seront à prodiguer. Certains l’inconfort modéré que procure l’acrocyanose font périodeslespluspropicesàlasurvenued’engelures
médicaments ont une certaine efficacité, mais les qu’actuellement on considère qu’aucun examen sont l’automne, l’hiver et le printemps, tout
effets secondaires ne sont pas négligeables paracliniquen’estformellementindispensable. particulièrementlorsd’untempsfroidethumide.Les
(tableauxV,VI). Aucunexamencomplémentairen’estnécessaire femmessontplusqueleshommessujettesàcette
DanslescasdephénomènedeRaynaudsévère, pour en préciser le diagnostic. La capillaroscopie affectionquin’épargnepasnonpluslesenfants.
s’accompagnantnotammentdetroublestrophiques péri-unguéalepeutrévélerunestasecapillaroveinu- Les engelures comportent dans leurs manifesta-
des extrémités, des perfusions d’iloprost laire(fig6). tions cliniques une composante douloureuse des
(Ilomédinet), analogue de la prostacycline, sont extrémités, avec parfois sensation de brûlures,
(cid:226) Physiopathologiedel’acrocyanose[1]
mises en œuvre. En dehors des interventions d’engourdissementoudeprurit.Leslésions,quisont
chirurgicales portant sur les gros axes vasculaires Demécanismeencoremalconnu,l’acrocyanose desurvenueaiguë,comportentdespapules,plaques
lorsqu’il s’agit d’un phénomène de Raynaud découle,danslagrandemajoritédescas,d’unétat ou tuméfactions superficielles, érythémateuses et
unilatéralouencorelacured’unanévrysmeartériel, constitutionnel d’hypersensibilité au froid. violacées, infiltrées parfois. La peau apparaît lisse,
le traitement chirurgical a peu de place dans le L’hypothermie constatée témoigne d’un luisante et froide au niveau de la face d’extension
traitement du phénomène de Raynaud. Dans abaissement du débit sanguin cutané d’origine desdoigt,maisaussidesorteils,destalonsetdunez.
certainscas,unesympathectomiethoracique,voire vraisemblablementartériolaire.Deplus,lacyanose L’épiderme habituellement lisse peut devenir
unesympatholysechimiqueserontenvisagées. pourraittémoignerd’unestaseveinulocapillaire. hyperkératosique.Desévolutionsverslafissuration,
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l’ulcération, voire l’infection peuvent se faire. La
TableauVII.–Maladiespouvantêtreassociéesàl’érythromélalgie.
durée d’évolution est de quelques semaines.
L’évolutionsefaitverslaguérisonsansséquelles.La
Maladieshématologiques Polyglobulie
maladie évolue de façon sporadique, pouvant ne
Thrombocytémie
passurvenircertainesannées. Leucémie(leucémiemyéloïdechronique)
Le diagnostic différentiel est à faire avec les Microsphérocytosehéréditaire
gelures, plus volontiers observées au niveau des MaladiedeBiermer
pieds,lelupusérythémateux,lasarcoïdose. Purpurathrombopéniqueidiopathique
Le traitement des engelures est avant tout
Maladiescardiovasculaires Athérosclérose
préventif, reposant sur des mesures de protection Hypertensionartérielle
desextrémitésàl’égarddufroidetdel’humidité.La Insuffısanceveineuse
peau peut être protégée par des pommades ou
Maladiesmétaboliques Syndromedesembolesdecristauxdecholestérol
crèmes grasses. Il faudra veiller à écarter des
Diabètesucrétype1ou2
médications susceptibles de favoriser ce trouble,
Hypercholestérolémie
telles que les bêtabloqueurs, les vasoconstricteurs
Goutte
utilisés par voie nasale, ou encore les dérivés de Maladierénale
l’ergotdeseigle.
Maladiessystémiques Polyarthriterhumatoïde
Letraitementmédicaldesengeluresreposeavant
Lupusérythémateuxsystémique
toutsurlesinhibiteurscalciquesetapourréférence
SyndromedeSharp
la nifédipine à la dose de 20 à 60mg/j[5, 12]. Le
SyndromedeGougerot-Sjögren
diltiazem est une alternative possible, tout comme Vasculites
lesdérivésnitrésentopique.
n Maladiesinfectieuses Sida
Infectionbactériennerécidivante
Érythromélalgie Infectionvirale
Syphilis
Maladiesneuromusculaires Sciatique
Maladie rare, dont l’incidence est estimée à
Syndromeducanalcarpien
0,25/100000, avec une prévalence de 2/100000
Traumatismeouchirurgiedudos
en Norvège[8], l’érythromélalgie se définit comme Traumatismecervical
unesensationintensedebrûlureavecunérythème Neuropathie
prononcéetuneaugmentationdetempératuredes Scléroseenplaques
extrémités. Les pieds sont le plus souvent atteints, Syndromecordonalpostérieur
mais les mains peuvent aussi représenter la seule
Maladiesiatrogènes Injectiondeproduitsdecontrasteiodés
localisation. Les manifestations sont en général
Vaccins
bilatérales, mais peuvent être unilatérales, Médicaments:
notamment dans le cas d’érythromélalgie -nifédipine
secondaire. L’âge moyen de survenue est la -bromocriptine
quarantaine. -norépinéphrine
L’érythromélalgie, dans les formes modérées, -ticlopidine
survientparpoussées.Celles-cisontcaractériséespar -pergolide
Cancers:
un érythème aigu, une sensation de chaleur, un
-cancerabdominal
gonflement et une douleur. Les poussées
-cancerducôlon
surviennentenfindejournéeetsepoursuiventla
-thymome
nuit,pouvantempêcherlesommeil.Lessensations -astrocytome
peuventsimuleruneneuropathieavecdesdouleurs
dysesthésiques[7,9].
Cettemaladiecorrespondàuneintoléranceàla diurnedevasoconstriction,pouvantmêmesimuler (cid:226) Étiologies
chaleuretsetrouvecalméeparlefroid.Lachaleur laphasesyncopaled’unsyndromedeRaynaud,la Les formes primitives sont les plus fréquentes.
constituedoncunfacteurdéclenchantdespoussées. vasodilatationsurvenantpendantlanuit.Onévoque Maisdansenvironuntiersdescas,uneétiologie,ou
L’accalmie provoquée par l’application de froid l’ouverturedeshuntsartérioveineux[3]. du moins une maladie associée, est observée
sembleêtrepathognomoniquedelamaladie. (cid:226) Testsdeprovocation (tableauVII).
(cid:226) Modificationsducomportement L’histoire clinique, soigneusement décrite par le (cid:226) Traitement
Certains malades sont contraints à limiter leurs malade suffit à reconnaître la maladie. Lors des
Lestraitementslocauxserésumentàl’application
activités à celles qui se déroulent dans des consultations,l’examencliniqueestleplussouvent
d’une crème à base de capsaïcine. Les traitements
températures climatisées. D’autres ne peuvent normal en dehors des poussées. Pour observer la
généraux comportent un certain nombre de
supporter le port de chaussettes ou de chaussures maladie,onpeutréaliseruntestdeprovocationen
propositions thérapeutiques (tableauVIII). La
fermées, même en hiver. La position debout, ou immergeant les extrémités atteintes dans de l’eau
chirurgie, dans des cas extrêmes, peut venir au
assise jambes pendantes peut devenir intolérable, chaudependant10à30minutes.
secours de ces malades, avec sympathectomies,
nécessitantlasurélévationdesmembresinférieurs.
(cid:226) Diagnosticdifférentiel infiltrations péridurales, stimulation neurologique,
(cid:226) Complications
neurochirurgie...
On peut parfois confondre l’érythermalgie avec
Lanécessitépourlesmaladesderecouriràdes
certains syndromes douloureux acraux, comme la n
applications itératives de froid (glaçons, immersion
dystrophie sympathique réflexe (impatience des
dansl’eaufroide...)peutconduireaudéveloppement Remarques
membres inférieurs) ou le syndrome de douleur
de macération, d’ulcération, de nécrose, voire
complexe régionale. Celui-ci survient après un
d’infections.
traumatisme, les douleurs sont le plus souvent
(cid:226) Mécanismes permanentes. Les acrosyndromes vasculaires représentent des
La température cutanée de ces malades est Lessensationsdouloureusesdel’érythromélalgie variétés cliniques différentes[2, 11]. Ils touchent par
inférieureàlatempératurenormale,endehorsdes peuventfaireévoqueruneneuropathie,etd’ailleurs définition les extrémités et notamment celles des
poussées, suggérant un phénomène permanent certainscassurviennentassociésàuneneuropathie. membressupérieursetinférieurs.Leurprésentation
4
Acrosyndromesvasculaires-2-0668
L’œdèmesetraduitparunfloulocaliséquiefface
TableauVIII.–Traitementsproposésdans
lecontourdesanses.Savaleurpathologiquedépend
l’érythromélalgie.
desonintensité.
Œdème+hémorragie=exsudat
Propranolol
Clonazépam Exsudat=microangiopathiesévère
Cyproheptadine
Méthysergide Sludge
Piroxicam Il est la conséquence d’une hyperviscosité
Pizotifène
sanguine.Ilseprésentecommeuncourantsanguin
Aspirine
granuleuxvisibleaufaiblegrossissementdansl’anse
Inhibiteursdelarecapturedelasérotonine(pa-
roxétine,fluoxétine...) capillaire.
Antidépresseurstricycliques(amitriptyline)
(cid:226) MaladiedeRaynauddelafemmejeune
Anticonvulsivants(gabapentine,carbamazépine)
Antagonistecalcique(nifédipine) En dehors des crises, la capillaroscopie est
normale.
En phase syncopale, on observe le phénomène
d’extinctioncaractéristique.Enphaseasphyxique,les
bouclescapillairessontcyaniquesetdilatées,lefond
est œdémateux, quelques microhémorragies sont
rencontrées.
(cid:226) Présencedemégacapillairesspécifique
detroisconnectivites
Elle accompagne le syndrome de Raynaud, la
sclérodermie systémique surtout. Le Raynaud fait
partie du tableau clinique. La capillaroscopie
8 Capillaroscopie: mégacapillaires caractéristi- raccourcitledélaientrel’apparitiondusyndromede
quesdelasclérodermiesystémique. Raynaud et le diagnostic positif. Les anomalies
suspectessontprécocesetdiversstadesévolutifsont
n Diamètredesansescapillaires: étédécrits.
n brancheafférentefine:7à8µm; Au stade d’état, on observe une dystrophie
n brancheafférenteplusdilatée:8à12µm. capillaire ectasiante avec mégacapillaires typiques,
n Fluxsanguinnormalsanssludge. rapidement raréfiante, aboutissant aux plages
n Atmosphère péricapillaire claire sans œdème désertes.L’exsudatesttrèsmarqué:ilsecaractérise
nimicrohémorragiesspontanées. par un flou ouaté péricapillaire, associé aux
n Plexus veinulaires sous-papillaires plus ou microhémorragies.
moinsvisibles. Desnuancespermettentdedistinguer:
(cid:226) Anomaliescapillaroscopiques n la dermatomyosite: on note l’association de
mégacapillairesavecraréfactiondesansesvisibleset
Capillaires d’anomalies nombreuses de la série des
La réduction du nombre des anses (< 9/mm microvasculites: anses ramifiées, en «feuille de
fougère».L’exsudatestprésent;
linéaire)esttoujourspathologique.Ellepeutévoluer
7 Capillaroscopienormale. n lesyndromedeSharpassociéausyndromede
verslaplagedéserte(moinsde2/mmlinéaire).
Raynaudsedistingueparfoisparquelquesnuances:
Les dystrophies capillaires majeures: le
clinique est le plus souvent caractéristique, laissant mégacapillaires moins nombreux, raréfaction des
mégacapillairedecalibresupérieurouégalà50µm
peudeplaceauxdiagnosticsdifférentiels. anses moins marquée, présence d’anses dilatées
(fig8), déformé, boursouflé, témoigne d’une
Leurstraitementssontaujourd’huijugéscomme souventlonguesen«paquetsd’algues».
microangiopathie organique sévère. Il faut le
peu satisfaisants. La meilleure connaissance des
mécanismes qui en sont à l’origine ouvrira des distinguer de la dilatation capillaire simple: calibre (cid:226) Autresconnectivites
souvent inférieur à 90µm, capillaire régulier
possibilitésthérapeutiquesdansl’avenir. homogène. Onnetrouvepashabituellementdemégacapil-
n Le capillaire régressif: diamètre de 1 à 2µm, laires, mais une microangiopathie non spécifique.
aspect tronçonné. Il correspond à une thrombose Dans le lupus systémique, on peut rencontrer des
Capillaroscopie capillaire. ansescapillaireslonguespouvantatteindre800µm.
Les dystrophies capillaires mineures (capillaires La polyarthrite rhumatoïde montre dans 50%
sinueux, tortueux, en feuille de fougère) sont des cas une image évocatrice: capillaires ramifiés,
La capillaroscopie permet de confirmer certains pathologiques lorsque leur nombre dépasse 15% microvasculitenonspécifique,plexusveinulairestrès
diagnostics, tel celui d’acrocyanose. L’indication desansesvisibles. visibles: l’ensemble réalise l’image dite en
essentielleestlephénomènedeRaynaudbilatéral, Les anses ramifiées n’existent pas chez l’adulte «candélabre».
le plus souvent isolé ou associé à un autre sain. Elles sont non spécifiques. Elles témoignent Dans le syndrome de Gougerot-Sjögren, la
acrosyndrome, en particulier l’acrocyanose. La d’une néogenèse capillaire pouvant succéder à un présencedemégacapillairespeutorienterversune
capillaroscopie péri-unguéale oriente l’enquête processusischémique. sclérodermiesystémique.
étiologique. Les microanévrysmes sont des dilatations très La périartérite noueuse ne montre pas
localisées de l’anse capillaire (diamètre inférieur à d’anomaliescaractéristiques.
(cid:226) Capillaroscopiedusujetnormal(fig7)
n Morphologiecapillaire:capillairesenépingleà 1so5uµvemn)t.rIelnscsoonntrtésdcéhpeozulervduiasbdéetiqsupeé.cificité, mais (cid:226) Indicationscomplémentaires
cheveux,réguliersoudiscrètementsinueux.Parfois, Ils’agitd’affectionsgénéralespouvants’associerà
les sinuosités sont très marquées et peuvent être Espacespéricapillaires un phénomène de Raynaud, mais les anomalies
qualifiéesdedystrophiesmineures. Les hémorragies spontanées sont anormales: pouvantrendrelacapillaroscopiesuspectenesont
n Densité: environ 10 à 14 capillaires par pointsrougesoubrunâtressiégeantausommetdes pas caractéristiques, si l’on excepte peut-être le
millimètrelinéaire. anses. diabète.Cesont:
5
2-0668-Acrosyndromesvasculaires
n l’athéromatose, Lesanomaliescapillaroscopiquesontunevaleur complexeetonéreuse,cequiestimportanttantpour
n lamaladiedeBuerger, prédictive vis-à-vis d’une connectivite, en cas de lemaladequepourlebudgetdelasanté.
n certaines maladies iatrogènes (en particulier phénomènedeRaynaudencoreisolécliniquement.
desbêtabloquants),
n certaines pathologies professionnelles (engins n L’acrocyanose:nepasconfondreavec
vibrants,chloruredepolyvinyle). Conclusion l’acrorhigoseetl’acroïodèse.
L’acrorhigosecorrespondàune
(cid:226) Limitesdelacapillaroscopie sensationpénibledefroidauniveau
péri-unguéale del’extrémitédesmembres.Elle
DevantunphénomènedeRaynaudbilatéral:la
Les anomalies les plus caractéristiques sont capillaroscopieestnormale,ils’agitengénérald’une survientessentiellementchezune
retrouvéesencasdephénomènedeRaynaud. maladie de Raynaud de la femme jeune; la femmejeuneetonn’observeaucune
Ilfautinsistersurl’importancedumégacapillaire. capillaroscopieestanormale,danscecaselleoriente anomaliecutanéeendehorsd’une
d’embléeverslasclérodermie,ouplusgénéralement hypothermienette.
(cid:226) Avantagesdelaméthode vers une connectivite; les dystrophies capillaires L’acroïodèsecorrespondàune
simplesnonspécifiquesmaisnombreusesrendentla
L’examenestreproductible. érythrocyanosedistaleetmodéréedes
capillaroscopiesuspecteetjustifientunesurveillance
Lesanomaliescapillairessontunbonrefletdes clinique,voirebiologique. quatremembresavecsensation
lésionshistologiqueset,aucoursdelasclérodermie d’hypothermiedesextrémités.Elleest
systémique, elles sont corrélées avec le degré Ils’agitdel’examenderéférencequipermetde decauseinconnue.
d’atteinteviscérale. déclencher à bon escient une enquête étiologique
PhilippeHumbert:ProfesseurdesUniversités,chefdeservice.
Jean-ClaudeRisold:AttachédesHôpitaux.
Servicededermatologie,centrehospitalieruniversitaireSaintJacques,2,placeSaint-Jacques,25030Besançon,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:PHumbertetJCRisold.Acrosyndromesvasculaires.
EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),AKOSEncyclopédiePratiquedeMédecine,2-0668,2002,6p
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2- Alopécies
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ace à une alopécie, la première démarche consiste à porter un diagnostic étiologique, et la démarche
diagnostiquedoitsuivreunplansystématique.
©2002EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: alopécie,effluvium,cyclepilaire,trichogramme,pelade,pseudopelade,teigne,trichotillomanie,lichen
planpilaire,syndromededégénérescencefolliculaire,minoxidil,finastéride,acétatedecyprotérone.
n
Les figures 1 et 2 résument le diagnostic d’une
Définitions. Physiologie TableauI.–Trichogrammenormal.
alopéciediffuseoulocalisée.
Homme Femme (cid:226) Alopéciesdiffuses(fig1)
L’alopécie est la diminution de la densité des Anagène 80à85% 85à95%
Ilexistetroissituations:faussealopécie,alopécie
cheveux.
Catagène 0à2% 0à2% diffuseaiguëetalopéciediffusechronique.
L’effluvium est la chute excessive des cheveux
conduisantàunealopéciequipeutêtreréversiblesi Télogène 15à20% 5à15%
Faussesalopécies
l’effluviumcesse.
Le cycle pilaire est le cycle triphasique de (cid:226) Examencliniquelocal – Prisedeconscienced’unechutephysiologique.
renouvellementdescheveux: – Baissededensitéliéeàl’âge.
– phaseanagèneoudecroissance:lebulbeest Ilvérifie: – Cheveux héréditairement fins ou peu
large et profond et les mitoses nombreuses. Le – la topographie de l’alopécie: diffuse ou abondants.
cheveu pousse de 0,35mm/j. Cette phase dure localisée; Il faut rassurer, éviter un traitement inutile, et
3anschezl’hommeet6anschezlafemme; – l’importancedelachute(testàlatraction); traiter un terrain anxieux ou dépressif. Un
– phase catagène ou de transition: les mitoses – la présence de petits cheveux, de cheveux trichogrammenormalrassurecespatients.
cessent. Le follicule s’ascensionne dans le derme duvets,decheveuxcassants.
moyen.Cettephasedure2à3semaines; (cid:226) Examencliniquegénéral Alopéciesdiffusesaiguës
– phasetélogèneoudechute:lebulbepoursuit
son involution, les gaines épithéliales disparaissent Ilrecherche: Les alopécies aiguës sont secondaires à un
etlecheveutombeen3mois.Cettephasetélogène – deslésionscutanéomuqueusesouunguéales, effluvium télogène le plus souvent (chute de
dure3mois. dessignesd’hyperandrogénie,dedysthyroïdie; cheveux en phase télogène) et à un effluvium
– une atteinte de l’état général, une perte de anagène parfois (chute de cheveux en phase
Unechevelurenormalecomportede100000à
poids,dessignesdecarenceenfer… anagène).Elless’installentbrutalementenquelques
160000cheveux.Ladensitémoyenneestde250à
semaines.
350cheveux/cm2(40à100sontrenouveléschaque (cid:226) Examensparacliniques
jour).Ilexistedesvariationssaisonnières,avecune ƒ Effluviumtélogèneaiguréactionnel[4]
Ilssontrarementnécessaires.
chute plus importante au printemps et surtout en L’événementresponsableprécèdelachutede2à
août-septembre.Cesvariationsimposentpourtoute Letrichogrammeobjectiveouinfirmeunechute 3mois.L’alopéciebrutaleprédomineauxtempeset
étude antichute de comparer la densité totale de douteuse.Ilestréaliséentroiszones:frontale,vertex autourdesoreilles.Elleestréversibleen4à6mois.
cheveuxparcentimètrecarréentreungroupetraité et occipitale basse. Il aide à différencier alopécies Lesprincipalesétiologiessont:
etungroupetémoin. androgénétiques (AAG) et non androgénétiques – accouchement,faussecouche;
(tableauI).
– fièvreprolongéesupérieureà39,5°C;
n Phototrichogramme, macrophotographie et
– interventionchirurgicale,anesthésiegénérale;
photographies standardisées permettent de suivre
Examen d’un sujet alopécique – hémorragie aiguë, carence aiguë, perte de
l’évolutiond’unealopéciesoustraitement.
poidsbrutale;
Lesbilanssanguinssontorientésparlaclinique.
– accident grave, stress ou choc psychoaffectif
Le spécialiste réalise une biopsie pour une
(cid:226) Interrogatoire alopécietumoraleoucicatricielleetunexamenen important.
Ilportesur: immunofluorescence directe pour une Des traitements vitaminiques ou par acides
– la chute de cheveux, son importance, son pseudopelade. aminéssoufréspeuventaiderlarepousseetrassurer
lespatients.Leminoxidildoitêtreévitéenpériode
ancienneté,sonmoded’installation; n
d’effluviumcarilaccentuelachute.Audécoursdela
– lessoinsapportésàlachevelure,leshabitudes
cosmétiques; Démarche diagnostique phaseaiguë,ilaccélèrelarepousse.
– les médicaments en cours et les antécédents ƒ Alopéciestoxiquesouiatrogènes
personnelsetfamiliaux; Ellesdoiventêtrerecherchéesparl’interrogatoire
– lestraitementsdéjàentrepriscontrelachuteet Chute diffuse ou localisée? Alopécie cicatricielle etparunerecherched’expositionàuntoxique.Les
leursrésultats. ounoncicatricielle? sourcilsetlespoilsducorpspeuventêtreatteints.
1
2-0655-Alopécies
CHUTE DIFFUSE DES CHEVEUX
Interrogatoire
Examen clinique
Test à la traction
Densité capillaire
Chute aiguë (1) Fausse alopécie (2) Chute chronique (3)
Test traction très positif Test traction normal Test traction positif ou normal
Densité faible ou normale Densité normale Densité faible
Effluvium télogène - Chute physiologique Topographie diffuse Topographie
aiguë réactionnel - Âge non androgénique androgénique
- Cheveux fins (AAG)
- Hypodensité
Alopécie toxique Rechercher un En absence
ou terrain anxieux d'orientation faire
iatrogène ou dépressif NFS-VS
(tableau II) ferritinémie, TSH us Alopécie Alopécie
androgénétique androgénétique
masculine féminine
(AAGM) (AAGF)
Syphilis secondaire Endocrinienne Métabolique Carentielle Effluvium télogène Aucune exploration Avant ménopause Après ménopause
- Maladie systémique aiguë chronique
Carence en fer, plus - Femme
- Maladie générale (anémie, - Hypothyroïdie Insuffisance hépatique rarement en zinc, - Densité presque Trouble des règles Ni trouble des règles, Aucune exporation
dysthyroïdie, carence aiguë -- HHyyppeorptahryartohïydrieoïdie IHnyspuoffpisraontidceé mréienale bfoiolattinees,, vaict iBde12s, n-nDooirrammmaaèlletre cheveux ou hirsutisme ni hirsutisme si AAGF connue
- Hypopituitarisme, Syndrome inflammatoire gras essentiels ou - Effluvium diffus
- Cushing encore malnutrition répétés Aucune exploration
Exploration - Vérifier ferritinémie Vérifier testostérone
endocrinienne si aggravation. si AAF récente
Vérifier TSH us ou hirsutisme
si contexte
1 Arbrediagnostiquedesalopéciesdiffuses.TSHus:thyroidstimulatinghormoneultrasensible;NFS-VS:numération-formulesanguine-vitessedesédimentation.
Alopéciestoxiques dépendentdeladoseetdesproduits.Cesalopécies La pelade peut se manifester par une chute de
Les principaux toxiques responsables d’alopécie sontréversibles;ilfauteninformerlespatientsetles cheveuxdiffusedediagnosticdifficile.Biopsieetavis
sontlessuivants: rassurer.Lapréventionpeutêtretentéeparcasque spécialisésontnécessaires.
– thallium (atteinte neurologique associée réfrigérant. Le minoxidil ne prévient pas l’alopécie
évocatrice); chimio-induitemaispeutlimitersadurée.Rappelons Alopéciesdiffuseschroniques
– arsenic (signes digestifs, cardiovasculaires et la prise en charge par la sécurité sociale d’une Les AAG dans leur grande majorité surviennent
hématologiques); prothèse capillaire à hauteur de 500 Francs, deux après la puberté, et leur topographie permet le
– acide borique contenu dans des collyres, foisparan. diagnostic. Chez la femme, d’autres diagnostics
topiques gynécologiques, spermicides, antisepti- ƒ Autresalopéciesaiguës doiventêtrediscutés:carenceenfer,dysthyroïdieou
ques;utilisécommeherbicide,fongicideetagentde autre étiologie carentielle, endocrinienne,
Denombreusesmaladiesgénéralespeuventêtre
blanchiment; inflammatoire ou idiopathique (effluvium télogène
responsables d’alopécie aiguë: connectivites,
– chloroprènedansl’industriedescaoutchoucs; chronique [ETC]). Les investigations sont orientées
lymphomes, maladies infectieuses, anémie aiguë,
– végétaux (colchiques, Gloria superba, par la clinique. En l’absence d’orientation, vérifier
carenceaiguë,dysthyroïdie,etc.Danstouscescas,le
cantharidine…). numération formule sanguine-vitesse de
diagnostic est évoqué sur l’ensemble des
La radiothérapie provoque des alopécies doses. sédimentation (NFS-VS), ferritinémie et thyroid
symptômes.
dépendantesen15jours. stimulatinghormoneultrasensible(TSHus).
L’alopécie de la syphilis secondaire, formée de
Alopéciesmédicamenteuses multiplesairesalopéciquesincomplètes,apparaît3à ƒ Alopéciesandrogénétiques
Certains médicaments induisent une alopécie 8moisaprèslechancre.Ellepeutprendreunaspect DanslesAAG,lescheveuxs’affinentetévoluent
presque constante. D’autres sont responsables d’alopécie aiguë diffuse. Treponema pallidum vers des cheveux intermédiaires, puis des cheveux
occasionnellementd’alopécies[8](tableauII). hemagglutination (TPHA) et venereal desease duvets.Leprocessusdébutehabituellemententre12
Des effluviums anagènes sévères sont observés researchlaboratory(VDRL)sonttoujourspositifs.Le et 40 ans. Chez l’homme, l’alopécie débute au
avec les antimitotiques. Fréquence et sévérité traitementestceluidelasyphilissecondaire. niveaudesgolfesfrontauxpariétauxd’unepartetdu
2
Alopécies-2-0655
Alopécie localisée acquise
Non cicatricielle Cicatricielle
Squameuse Non squameuse Pustuleuse Non pustuleuse
ou pustuleuse Non pustuleuse et non infiltrée
- Examen lampe UV - Pelade - Prélèvements bactériologiques inflammatoire non inflammatoire infiltrée ou tumorale
- Prélèvement mycologique - Trichotillomanie - Prélèvements mycologiques
- Prélèvement bactériologique - Alopécie de traction – biopsie Biopsie + IF Biopsie – IF Biopsie
fi Teigne, kérion - Syndrome des fi Teigne fi Lichen plan pilaire fi Pseudopelade de
fi Impétigo cheveux anagènes caducs fi Folliculite de Quinquaud fi LEC Brocq - Métastases
fi Folliculite microbienne -Alopécie triangulaire de fi Cellulite disséquante du scalp fi Sarcoïdose fi Sclérodermie - Tumeurs bénignes
fi Faussse teigne amiantacée la tempe fi Pustulose érosive du cuir fi Sclérodermie fi Causes physiques - Tumeurs malignes
chevelu fi Pseudopelade de - froid - Dermatoses de surcharge
Brocq évolutive - chaud
- pression (radiothérapie)
- caustique
fi Pseudopelade de
Brocq peu évolutive
fi Évolution d'une
dermatose inflammatoire
qui n'est plus active
2 Arbrediagnostiquedesalopécieslocaliséesacquises.UV:ultraviolets;IF:immunofluorescence;LEC:lupusérythémateuxcutanéchronique.
vertexd’autrepart.Chezlafemme,l’alopéciesiège Lediagnosticdepeladeenplaquesestclinique: corticothérapielocaleforteoutrèsforteengel,lotion
au sommet du crâne; elle est diffuse avec des plaques glabres, non cicatricielles avec persistance oucrème.Leminoxidilà5%(Alostilt5%solution)
cheveuxfinsetengénéralpersistanced’unebordure des orifices des follicules, cheveux cadavérisés est associé en deuxième intention. La réponse
frontale antérieure. Le traitement des AAG est pseudocomédoniens, et cheveux en points thérapeutiquepeutnécessiter3mois.Encasd’échec,
développéultérieurement. d’exclamationcourtsetrenflésàleurextrémité.Le le traitement fait appel à des injections
testàlatractionestpositifsilapeladeestévolutive. intradermiques d’acétate de triamcinolone dilué à
ƒ Alopéciesdiffuseschroniques
nonandrogénétiques Lapeladeophiasiquesiégeantàlanuqueestde 10mg/mLdansdusérumphysiologique.
La récession bitemporale peut être marquée et mauvaispronostic,ets’étendplusfréquemmentque Letraitementdespeladesenplaquessévèreset
l’atteinte prédomine au sommet du crâne, comme la pelade en plaques à la totalité du cuir chevelu despeladesétenduesnécessitel’avisduspécialiste
dansl’AAG,maislachutediffuseintéressel’arrièreet (peladetotale).Lapeladepeutatteindrecils,sourcils (PUVAthérapie, corticoïdes per os ou en bolus,
lescôtésducuirchevelu.Lesétiologieshabituelles et poils du corps (pelade universelle). Les atteintes dioxyanthranol, allergénothérapie de contact à la
sont: ETC, médicaments, toxiques, carence en fer, unguéalessontsurtoutmisesenévidencedansles diphencyprone…). Une prise en charge psycholo-
malabsorption, dénutrition, dysthyroïdie, maladies pelades sévères: ponctuations et striations gique associée aide le patient à mieux vivre sa
systémiques,insuffisancerénaleouhépatique… longitudinales.L’histologie,sielleestpratiquée,met maladie et traite un éventuel syndrome
enévidenceunediminutiondescheveuxterminaux
L’ETC d’étiologie inconnue survient chez les anxiodépressifassocié.
avec une augmentation des follicules miniaturisés,
femmes d’âge moyen. Les chutes sont brutales et
des télogènes et des catagènes, et un infiltrat
récidivantes, souvent saisonnières, mais le Trichotillomanie
lymphocytaire péribulbaire. L’évolution est
renouvellement capillaire est correct entre les
capricieuse; les repousses spontanées sont Elleestfréquente,limitéeetdebonpronosticchez
épisodes d’effluvium et la densité capillaire reste
habituelles, notamment dans les formes peu l’enfant. Les cheveux cassés ou arrachés
presquenormale.Contrairementàl’AAGféminine,le
sévères, et aucun traitement n’a démontré une volontairementontdeslongueursdifférentes.Lecuir
calibre des cheveux reste normal, sans cheveux
efficacitéconstante.Lesrécidivessontpossiblesdans chevelu est normal. Les cheveux résistent à la
duvets,etlorsdesphasesdechute,letrichogramme
les pelades en plaques et fréquentes dans les tractionàlapince,cequilesdifférenciedescheveux
metenévidenceuneffluviumtélogènediffus.
peladessévères. peladiques. Chez l’adulte, le pronostic est plus
Le traitement de l’ETC repose sur des cures
Lescritèresdesévéritésont: sévère: formes étendues et prise en charge
vitaminiques (vitamine B et biotine) ou d’acides
aminéssoufrés,2à3moi5s.Ilfautéliminercarence – âgeprécocedelapremièrepoussée,évolution psychiatrique nécessaire. L’histologie peut aider au
en fer, stress récent, étiologie médicamenteuse et supérieureà6mois; diagnosticdanslescasdifficiles.
expliquerquel’ETCn’évoluepasversunecalvitie. – antécédentpersonneloufamilialdepelade;
– atteintedesonglesoudelapilositécorporelle; Alopéciedetraction
(cid:226) Alopécieslocaliséesnoncicatricielles – atteinte de 30% du cuir chevelu, pelade Fréquentechezlespatientesnoiresouantillaises,
(fig2) ophiasique,totaleouuniverselle. elle débute sur les tempes et la zone frontale
Lescritèresdebénignitésont: antérieure. Elle est favorisée par les tresses, les
Pelade
– premierépisodedepelade,évolutioninférieure nattes, les défrisages et les soins cosmétiques
Elle affecte 2% de la population. Il existe des à6mois; agressifs. Les alopécies avec cheveux bulleux sont
antécédents familiaux dans 20% des cas, des – plaqueslimitées,présencededuvets. secondairesàl’utilisationdeséchoirsoufersàfriser
associations à d’autres maladies auto-immunes et Letraitementdespeladesenplaquespeusévères tropchauds.Lecheveu,déformépardesbulles,est
une prédominance de certains groupes human touchant moins de 30% de la surface du cuir fragile et casse, réalisant une alopécie en plaques
leukocyteantigen(HLA). chevelu fait appel en première intention à une irrégulières.
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