Le Manuel Du Généraliste - Allergie

34 Pages·2009·2.967 MB·French

by  Collectif

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2- Allergie alimentaire
e
n
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Pr
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é
op EBeaudouin,GKanny,JFlabbee,DAMoneret-Vautrin
cl
y
c
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E
S
O
AK L
e diagnostic repose sur une anamnèse précise, une analyse du régime alimentaire, suivies de tests cutanés
ciblés.
©2001EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS.Tousdroitsréservés.
Mots-clés: allergiealimentaire,diététiquethérapeutique,allergènealimentaire.
n
Introduction
1 Tableauxcliniquesren-
100
s contrésaucoursdel’aller-
L’allergiealimentairecorrespondàl’ensembledes centage 9800 DCAsehtrohmcm aaetnitaep ahtyolpaicqtuiqeue gdieel’aâlgime.eCntIaCiBreAeAn,àfopnrcotpioons
manifestations cliniques liées à une réponse ur Œdème de Quincke de703patients.
o
immunologique vis-à-vis d’un allergène alimentaire. P 70
Elle est le plus souvent immunoglobulines 60
(Ig) E-dépendante mais d’autres mécanismes
immunologiques sont possibles. La fréquence de 50
l’allergiealimentaireestenaugmentationconstante. 40
Sa prévalence est aujourd’hui estimée à 3,5% en
France.L’allergiealimentaireestl’expressionclinique 30
laplusprécocedelamaladieatopique.
20
n 10
Tableaux cliniques 0
0-0,5 0,5-1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 45-60 > 60
Âge (ans)
Lesmanifestationscliniquesdel’allergiealimentaire
sont variées. Elles peuvent être généralisées (choc postuléechezlenourrisson.Laperméabilitéintestinale Lesallergèneslesplusfréquentschezlenourrisson
anaphylactique) ou avoir pour cible des organes est accrue par la prise d’alcool ou d’aspirine, les sontl’œuf(63%),l’arachide(15%)etlelait(9%).Les
commelapeau(urticaire,dermatiteatopique),l’arbre infections virales, parasitaires et les lévuroses allergènesimpliquéschangentavecl’âgedupatient,
respiratoire (asthme, rhinite), le tube digestif intestinales. L’effort peut révéler une allergie leur nombre augmente avec la diversification
(régurgitations, vomissements, constipation, diarrhée, alimentaire et être à l’origine d’une anaphylaxie alimentaire.Laprévalencedel’allergieàl’œufetaulait
malabsorption) ou plusieurs organes simultanément. n’apparaissant que lorsqu’un effort est associé à la diminue avec l’âge, alors que l’allergie à l’arachide
Ladermatiteatopiqueestlesymptômeleplusprécoce prisedel’alimentallergisant. semble persister (fig2). L’allergie à l’arachide est un
d’allergiealimentaire,représentant80%destableaux phénomène relativement récent et affectant encore
cliniquesentrel’âgede0et1an,75%entre1et3ans, n peu l’adulte. La guérison est rare et le risque
34%entre3et6ans,16%entre6et15anset4% Allergènes alimentaires d’anaphylaxieoud’asthmeaigugraveparallergieà
aprèsl’âgede15ans.Lestableauxcliniqueschangent cetalimentestélevé.
avecl’âge(fig1).L’asthmeestplusfréquentchezles Lesallergiesalimentairesauxallergènesvégétaux
adolescentsetlesjeunesadultes.Lafréquenceduchoc (fruits et légumes) sont plus fréquentes chez l’adulte
anaphylactique augmente avec l’âge. Le choc (cid:226) Nature (84%descas).Leurfréquenceaugmenteavecl’âge,
anaphylactique représente 30% des symptômes Lesallergènesalimentairesoutrophallergènessont parallèlementàl’acquisitiondelasensibilisationaux
aprèsl’âgede30ans,alorsqu’ilestexceptionneldans engénéraldesglycoprotéinesdemassemoléculaire pollensenraisondesphénomènesd’allergiecroisée
lapremièreenfance. de10à70kDa,10kDaétantlalimiteinférieurepour pollens-fruits et légumes (fig3). Les tendances
n être immunogènes (c’est-à-dire induire une réponse marquantes des 3 dernières années sont la
immunitaire)et70kDalalimitesupérieurepourqu’ils progression des allergies alimentaires aux fruits et
Facteurs favorisants
soientabsorbésauniveaudigestif.Unalimentcontient légumescroisantaveclelatex(avocat,kiwi,banane,
ou aggravants
plusieurs protéines allergéniques. On appelle châtaigne),désormaisendeuxièmeplace(14,3%)et
allergènesmajeursceuxquisontreconnusparlesIgE l’inquiétante et récente progression des allergies
spécifiquesdeplusde50%dessujetssensibilisés. alimentaires au sésame qui est un aliment à haut
L’allergie alimentaire dépend d’une part de risqueanaphylactique,ensixièmeplace(4,4%).
(cid:226) Fréquence
l’allergénicitédesprotéinesalimentairesetd’autrepart
(cid:226) Influencedestechnologies
du passage d’une certaine quantité de molécules Les allergènes le plus souvent incriminés
agroalimentairessurl’allergénicité
intactes dans la circulation. L’immaturité de la dépendentdeshabitudesalimentairesdupatient:riz
muqueuse digestive et du système immunitaire au Japon, farine et tomate en Italie, poisson en Les technologies agroalimentaires induisent de
intestinal (GALT: gut associated lymphoid tissue) est Scandinavie,arachideauxÉtats-Unis,etc. nombreusesmodificationsdel’allergénicité:
1
2-0040-Allergiealimentaire
récemmentintroduitdansl’alimentationhumaine.Le
2 Évolution de la fré-
rôle de protéines ubiquitaires comme les profilines,
100 quence des allergènes en
s d’unpoidsmoléculairede14kDa,estavancé.
age 90 fonctiondel’âge. Il existe également une réactivité croisée entre le
nt
ce Œuf latex responsable d’allergie professionnelle chez le
our 80 Arachide personnel soignant et certains fruits (kiwi, avocat,
P Lait de vache châtaigne,banane...).
70
D’autresréactivitéscroiséessontdécritespourles
60 allergènes animaux: syndrome œuf-oiseau qui
correspond à une sensibilisation aux protéines de
50 plumes d’oiseau associée à une allergie à l’œuf;
syndrome porc-chat qui correspond à une
40
sensibilisationauxallergènesdechatassociéeàune
allergiealimentaireàlaviandedeporc.Lerôledela
30
réactivité croisée entre les albumines animales est
20 avancé.
10 n
Éléments du diagnostic
0
0-0,5 0,5-1 1-3 3-6 6-15 > 15
Âge (ans)
Le diagnostic nécessite un bilan allergologique
spécialisé.Sil’implicationd’unalimentestidentifiable
3 Évolutiondessensibili- par les patients dans les manifestations aiguës de
100 sationsauxallergènesani- l’allergie alimentaire (syndrome oral, œdème de
ges 90 maux et végétaux selon Quincke,urticaireaigu,chocanaphylactique),elleest
centa 80 l’âge. s(eocuzvéemnat,imaspthomsseib,lceodnasntipsaletiocnas...)dde’amuatalandtipeluchsrqouneiqluees
our 70 aliments sont consommés de façon répétée ou
P Allergènes végétaux
masquéecommec’estlecasdel’œuf,del’arachide,du
60 Allergènes animaux
lait,delafarinedeblé...
50 Le diagnostic repose sur une anamnèse précise,
40 une analyse du régime alimentaire, suivies de tests
cutanésciblés.Silasensibilisationestétablieparles
30
testscutanés,lestestsdeprovocationoralepermettent
20 de départager ce qui est sensibilisation simple sur
10 terrain atopique (pas de manifestation clinique
d’allergie à cet aliment) de ce qui est allergie
0
alimentaire vraie (aliment responsable des
< 1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 > 45
manifestations cliniques). Ces mêmes tests de
Années
provocationoralepermettrontdesuivredansletemps
l’évolutiondel’allergiealimentaireetl’apparitiond’une
– utilisation croissante de protéines alimentaires comme le lysozyme du blanc d’œuf utilisé comme tolérance. Leur réalisation est de l’expertise de
commeadditifsetauxiliairesdefabrication; agent bactéricide dans la préparation de certains l’allergologue et ils doivent être réalisés dans un
– modification d’allergénicité liée au chauffage: fromagesoudanscertainsmédicaments...Cepeutêtre environnement médical apte à gérer la réaction
certains allergènes alimentaires sont thermolabiles unadditifalimentairecommelecarmindecochenille, anaphylactique.
c’est-à-dire détruits par la chaleur, d’autres extraitd’unelarved’insecte,ouencoredesingrédients
n
thermostables; l’allergénicité de certains aliments diversenpetitesquantités:œuf,lait,soja,arachide...
commel’arachidepeutêtreaccrueparlechauffage; Lorsque ces protéines sont allergéniques, leur Traitement
– modification d’allergénicité liée au stockage: présencedevraitêtresignaléesurl’emballage.Cen’est
l’allergène majeur de la pomme augmente avec sa pas encore le cas pour les ingrédients car la
durée de conservation, de nouvelles protéines réglementationactuellen’imposel’étiquetagequesila (cid:226) Basesthérapeutiques
allergéniquesapparaissentdanslanoixdepécan...; quantitéd’ingrédientsestsupérieureà25%duproduit
– modificationsliéesàdesprocédésphysicochimi- fini. Le traitement de l’allergie alimentaire est fondé
ques de traitement des protéines: texturisation du quasiexclusivementsurlamanipulationraisonnéede
(cid:226) Réactivitécroisée
soja,dupoisson(surimi)...; l’environnement alimentaire. Les régimes d’éviction
– apparition d’aliments transgéniques dont le La réactivité croisée correspond à la possibilité correspondentàuneprescriptionmédicalequinepeut
risqueallergiquepotentieldoitêtreévalué; qu’ontlesIgEspécifiquesd’unallergènedereconnaître s’établir qu’au terme d’un bilan allergologique
– introduction de nouvelles protéines dans des allergènes d’autre origine présentant une soigneusementconduit.Ilsexcluentdefaçonstricteles
l’alimentationhumaine:alimentsexotiques,farinede communauté antigénique. Ainsi, il existe de allergènes identifiés. Bien conduits, ils sont très
lupin... nombreuses communautés antigéniques entre efficaces:83%despatientsprésentantunedermatite
certains fruits et légumes et certains pollens. Des atopique associée à une allergie alimentaire sont
(cid:226) Allergènesmasqués
réactivités croisées préférentielles ont été décrites: améliorésà2moisavec17%decasdeguérisonà2
Unallergènemasquéestunallergèneinapparent pollensdebétulacéesetdrupacées(pommes,noisette, mois, 33% à 6 mois et 29% à 1 an. Ces régimes
pour le consommateur. Diverses protéines cerise, abricot, pêche...), pollens de composées doiventéviterl’ingestiond’allergènesmasquésetêtre
alimentairessontincorporéesàfaiblesdosescomme (armoiseenparticulier)etombellifères(céleri,fenouil, précisément expliqués. La collaboration d’une
ingrédientsdeproduitsalimentairesetdeviennentdes carotte, persil, coriandre, tournesol). L’allergie croisée diététiciennespécialiséeestd’autantplusutilequ’elle
allergènesmasquésentraînantunrisqued’anaphy- dans une même famille botanique est possible, proposedesalternativesauxévictionsetqu’elleveille
laxie grave et d’accidents récidivants d’allergies comme dans le groupe des légumineuses (arachide, à l’équilibre nutritionnel. Les contraintes de ces
alimentairesmalgrélesrégimesd’éviction.Ilpeuts’agir petitpois,soja,lentille,poischiche,lupin...).Ainsi,on régimesd’évictionsontminimesenregarddubénéfice
d’unauxiliairedefabricationcommel’alpha-amylase, insiste actuellement sur le risque élevé d’allergie thérapeutique et du confort apporté au patient. Les
extraite d’Aspergillus orizae, améliorant des farines, croiséeentrel’arachideetlafarinedelupin,aliment échecs de ces régimes d’éviction relèvent de quatre
2
Allergiealimentaire-2-0040
sansallergènes.Lesfichesderégimeetdes«recettes
Diagnosticdifférentiel:lesfaussesallergiesalimentaires sans...» sont régulièrement proposées dans la revue
Lesréactionspseudoallergiquesoufaussesallergiesalimentairessontdéfiniesparla Alim’inter et disponibles sur le site internet:
possibilitépourdessubstancesd’induiredesréactionscliniquesmimantl’allergie, www.cicbaa.com.
maiscesréactionsnerépondentpasàunmécanismeimmunologique.Différents Ladiététiquethérapeutiquecomported’autrepart
desaspectsinterventionnelsparlamiseenplacede
mécanismessontpossibles:
protocoles de tolérance orale prescrits par
– libérationnonspécifiquedemédiateurscommel’histamine:c’estlecasdela
l’allergologue. S’y ajoute l’application de régimes
classiqueurticaireaprèsingestiondefraises; d’éviction visant à la prévention des allergies
– ingestiond’alimentsrichesenhistaminecommelesfromagesfermentés,les alimentaireschezl’enfantànaître,lenouveau-néetle
poissons,saucissons...; nourrissonàhautrisqueallergique.
– troubledumétabolismedel’histamine:déficitacquisd’activitédeladiamine Lorsdelamiseenplaced’unrégimed’éviction,il
oxydaseparinteractionavecdesxénobiotiquesoudesmédicaments...; faut éviter la consommation excessive d’aliments
richesenhistamineoutyramine,histaminolibérateurs
– synthèseendogèned’histamineliéeàundéséquilibredelafloredigestive;
qui peuvent exacerber les manifestations d’allergie
– anomaliesneurovégétatives:bronchospasmed’originevagaleinduitparles
alimentaire de façon non spécifique. L’équilibre
sulfites... alimentaire doit être réalisé sans excès catégoriel:
féculents susceptibles d’entretenir des processus de
fermentation colique... Il évite les facteurs favorisant
causes principales: manque de compliance, croisée avec des allergènes alimentaires (exemple: l’irritationdelamuqueusedigestive:épices,alcool...
méconnaissance des allergènes masqués (et c’est là syndromeœuf-oiseau,porc-chat...). Lemédecinéviteralaprescriptiondemédicaments
l’intérêtdedocumentsdétaillantdefaçontrèsexplicite (cid:226) Régimeenpratique pouvant favoriser ou aggraver les manifestations
toutes les évictions), polyallergie passée inaperçue, Pour suivre et comprendre un régime d’éviction, cliniques de l’allergie alimentaire : b-bloqueurs,
enfinautrefacteurenvironnementalnégligé(animaux, aucun document écrit n’est suffisant, la double inhibiteursdel’enzymedeconversion,aspirineetanti-
acariens, moisissures...). L’allergologue complète consultationdeladiététicienneetdel’allergologueest inflammatoiresnonstéroïdiens.
éventuellementlerégimeparlaprescriptiond’apports
nécessaire.Lesévictionssontlimitéesetdéterminées n
médicamenteuxsubstitutifs(calcium,fer...),définitles
par le bilan allergologique mené à son terme. Il est
paramètresdesurveillanceclinique,fixeladuréedu adaptéauxparticularitésdel’alimentationdupatient. Conclusion
régimeavantuneprochaineévaluation. Dans certains cas de régimes d’éviction d’un
La mise en place de mesures d’éviction doit être nourrisson allaité, le régime est appliqué à la mère
globale:ilestnécessaired’éviterlecontactavecles allaitante.Dansunsecondtemps,encasderémission La prise en charge optimale allergologique et
allergènes alimentaires ou présentant une réactivité incomplète de la maladie allergique, l’enquête diététique des manifestations d’allergie alimentaire
croisée apportés par d’autres voies que digestive: alimentairepermetladétectiond’allergènesmasqués permetunemaîtrisedecettemaladieetouvrelavoie
médicaments et excipients, cosmétiques (huiles ou d’identifier de nouveaux allergènes passés au développement de protocoles interventionnels
végétales,protéinesd’œuf,delait...),latexdestétines inaperçus lors du premier bilan. Des alternatives visant la prévention de l’allergie alimentaire et
oujouets,allergènesaériensprésentantuneréactivité nutritionnellessontproposéesainsiquedesrecettes l’inductiond’unetoléranceorale.
ÉtienneBeaudouin:MédecindesHôpitaux.
GisèleKanny:MédecindesHôpitaux.
JennyFlabbee:Généralisteallergologue.
Denise-AnneMoneret-Vautrin:ProfesseurdesUniversités,chefdeservice.
Servicedemédecineinterne,immunologiecliniqueetallergologie,centrehospitalieruniversitaire,
hôpitalcentral,29,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,54035Nancycedex,France.
Touteréférenceàcetarticledoitporterlamention:EBeaudouin,GKanny,JFlabbeeetDAMoneret-Vautrin.Allergiealimentaire.
EncyclMédChir(EditionsScientifiquesetMédicalesElsevierSAS,Paris,tousdroitsréservés),AKOSEncyclopédiePratiquedeMédecine,2-0040,2001,3p
Références
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allergiesalimentaires.RevFrAllergol1999;39:325-338
3
¶2-0093
Allergologie en pratique
M.Raffard, H.Partouche
L’incidencedesmaladiesallergiquesestenconstanteaugmentation.Pourexpliquercephénomène,on
discute des modifications du style de vie dans les pays industrialisés, du rôle de l’environnement, de
l’apparitiondenouveauxallergènesetdesphénomènesd’allergiescroisées.Devantdesmanifestations
cliniquesmultiples,complexes,parfoistrompeuses,certainsrepèrescliniquessonttrèsutilesaumédecin
généraliste pour orienter le diagnostic vers une allergie, en particulier une allergie alimentaire.
L’identification des allergènes et la décision thérapeutique qui en découle nécessitent une bonne
coordination des soins entre l’allergologue et le médecin généraliste. Ce dernier doit bien connaître la
nature du bilan allergologique pour l’expliquer au patient. Il pourra pratiquer ensuite, dans certaines
situations précises, l’immunothérapie spécifique selon des règles de bonne pratique. Une place
prépondérante doit être donnée à la gestion par le patient lui-même de son allergie. Cet objectif n’est
atteintquesilessolutionsproposéessontsimplesetapplicablesetsilessituationsdecriseouleséchecs
ontétéanticipés.
©2008ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Motsclés: Allergie;Atopie;Rhinite;Conjonctivite;Asthme;Eczéma;Urticaire;Anaphylaxie;Prick-test;
Testsépicutanés;Immunothérapiespécifique
Plan Quellessontlesbonnespratiquesdel’immunothérapieinjectable
parlemédecintraitant? 8
Quelestl’avantagedel’immunothérapiespécifiquesublinguale? 8
¶Introduction 1
Quellessontlesnouvellesthérapeutiques? 8
¶Questionsdedéfinition 1
¶Conclusion 8
Quelssontlesdifférentstypesd’allergie? 1
¶Questionsd’épidémiologie 2
Laprévalencedesmaladiesallergiquesa-t-elleréellement ■
Introduction
augmenté? 2
Quellessontlescausesdel’augmentationdeprévalencede
l’allergie? 2 L’allergie est une cause de plus en plus fréquente de recours
aux soins. Les conséquences des manifestations allergiques en
¶Questionsdeclinique 3
termes de qualité de vie et de coût de santé en font un pro-
Quelssontlesargumentsenfaveurd’uneallergierespiratoire? 3
blème de santé publique. La présentation clinique d’un phéno-
Surquelscritèrescliniquespeut-onévoquerunerhiniteallergique? 3
mène allergique n’est pas toujours typique. L’hypothèse
Quelssontlesélémentsenfaveurd’uneconjonctiviteallergique? 4 allergique doit être évoquée devant des situations cliniques
Quelleestlaplacedel’allergiedanslamaladieasthmatique? 4 parfoiscomplexes.Laconfirmationduliendecausalitéentreles
Quellessontlesmanifestationsallergiquescutanéeslesplus symptômes et le ou les allergènes soupçonnés est la règle. C’est
fréquentes? 4 la condition initiale d’une prise en charge thérapeutique de
Quandpenseràuneallergiealimentaire? 5 qualité qui nécessite, en pratique, une bonne coordination des
¶Questionsdedémarchesdiagnostiques 5 soins avec l’allergologue.
Commentpeut-onconfirmerlediagnosticd’allergieenmédecine
générale? 5 ■
Questions de définition
Quandadresseràl’allergologuedeville? 6
Quelestlanaturedubilandel’allergologue? 6
Quels sont les différents types d’allergie ?
Dansquellessituationslebilanallergologiquedoit-ilêtreréalisé
àl’hôpital? 7
Une nouvelle nomenclature proposée par un groupe interna-
¶Questionsdepriseenchargethérapeutique 7 tional d’experts précise, aux vues des données immunologiques
Quelssontlesprincipauxmédicamentspourl’allergie récentes, les définitions des termes d’hypersensibilité, d’allergie
danslatroussed’urgence? 7 et d’atopie [1]. Les maladies allergiques communes y sont
Commentenvisagerlapréventiondelamaladieallergique? 7 détaillées: rhinite, conjonctivite, asthme et allergies cutanées
Quellessontlesindicationsdel’immunothérapiespécifique(ITS)? 8 dont la grande variété témoigne de mécanismes pathogéniques
distincts (Fig. 1).
1
TraitédeMédecineAkos
2-0093¶Allergologieenpratique
Figure1. Nouvellenomenclaturedesmala-
Hypersensibilité
diesallergiques.
Hypersensibilité
Hypersensibilité
non allergique
allergique
non immunologique
non IgE dépendante IgE dépendante
Éosinophiles
Atopique Non atopique
IgG
Eczéma Venins
Lymphocytes T
Rhinite Médicaments
Autres
Asthme Parasites
Tableau1. Tableau2.
Prévalencedel’asthmechezlesadultesjeunesenpopulationgénérale Résultatdel’étudeISAACenFrance[4].
(d’aprèsLiardRetal.BEH1995;45:197-8).
Asthme Chezlesenfantsde6-7ans,laprévalencecumulée
Année Populations, Nombre Prévalence Prévalence estde9,3%àBordeauxetde6,7%àStrasbourg.Pour
âgesmoyens cumulative delarhinite lesadolescents,laprévalenceestplusélevéedansleSud
del’asthme allergique etdansl’Ouestetchezlesgarçons;Bordeaux:15,1%,
Strasbourg:10,5%
1968 Étudiants,21ans 8140 3,3% 3,8%
1982 Étudiants,21ans 10559 5,4% 10,2% Rhinite Laprévalencedesrhinitesestplusélevéechez
lesadolescentsquechezlesenfantsetnettementplus
1992 Populationgénérale, 356 13,9% 28,5%
fortedanslarégiondeMontpellier
sous-groupe
des20-24ans Eczéma 18%chezlesenfantset7à8,9%chezlesadolescents
prévalences chez l’enfant de 6-7 ans et l’adolescent de
L’hypersensibilité est un terme général qui correspond à
13-14 ans. La phase I est une enquête par questionnaire en
toutes sortes de réactions inattendues de la peau et des
populationgénérale(3000enfantsparcentre)ciblantl’asthme,
muqueuses. Les symptômes ou les signes cliniques sont objec-
la rhinite et l’eczéma. La phase II précise les allergies chez les
tivement reproductibles, initiés par une exposition à un
enfants sélectionnés. La phase III répète la phase I, 3 ans plus
stimulus défini, à une dose tolérée par des sujets normaux.
tard. En France[4] les résultats de la phase I concernent
L’allergie est une réaction d’hypersensibilité initiée par des
25000 sujets (Tableau 2).
mécanismes immunologiques. Elle peut être à médiation
humorale ou cellulaire.
Quelles sont les causes de l’augmentation
L’atopieestunetendancepersonnelleoufamilialeàproduire
des anticorps IgE, en réponse à de faibles doses d’allergènes, de prévalence de l’allergie ?
généralement des protéines, et à développer des symptômes
typiques comme l’asthme, la rhinoconjonctivite ou l’eczéma. Lagénétiquenetient-ellepasuneplacecentrale ?
La génétique a effectivement un rôle majeur comme le
■ montrent les études familiales, qui commencent à permettre de
Questions d’épidémiologie
localiser de nombreux gènes de susceptibilité des allergies
respiratoires[2]. Le risque pour un enfant de développer une
La prévalence des maladies maladie atopique est de 40 % à 60 % si ses deux parents sont
allergiques a-t-elle réellement augmenté ? atopiques. Ce risque est compris entre 5 et 10 % si aucun des
deux parents n’est atopique[2].
Oui. La fréquence de l’asthme de l’enfant progresse, par L’allergie est aussi une maladie de l’environnement. La
exemple, de 6 à 10 % par an depuis 1960[2]. Nous verrons que théorie dite «hygiéniste» en est une belle illustration[5]. Von
plusieurs facteurs, souvent intriqués, y contribuent. L’étude Mutius a mis en évidence une différence de prévalence des
parisiennedeNeukirchmenéechezdesadultesjeunesconfirme maladies allergiques entre les deux Allemagne, peu après la
cette tendance (Tableau 1). réunification. À l’Ouest, les maladies respiratoires allergiques
EnFrance,lesmaladiesallergiquessesituentaupremierrang prédominent, aux dépens des bronchites chroniques plus
des maladies chroniques de l’enfant. Les enquêtes récentes prévalentes à l’Est où la pollution est plus forte. De plus, dans
montrentdestauxdeprévalenceélevésinégalementrépartissur les familles nombreuses d’Allemagne de l’Est, le pourcentage
le territoire. d’asthmatiques est inversement proportionnel à la taille de la
Une enquête européenne comprenant 22 pays et 48 centres, fratrie: les petits enfants, fréquemment contaminés par les
portant sur 140 000 individus [3], montre qu’il existe un grandsontunmodederéponseimmunitaireTH1(lymphocytes
gradient de prévalence, en Europe, du Nord vers le Sud et T Helper) au détriment d’un mode TH2 (producteur d’IgE)
d’Ouest en Est. Il en est de même en France, de Paris- propre aux maladies allergiques.
Montpellier-Bordeaux à Grenoble-Nancy. Les allergènes identi- La vie à la campagne, en présence de différents animaux
fiés par tests cutanés sont par ordre décroissant les acariens, les familiers et du bétail, protégerait également les enfants des
pollens de graminées, les chats. maladies allergiques en les exposant aux lipopolysaccharrides
L’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies (LPS)desgermesàGramnégatifdesexcrémentsd’animaux,qui
inChildhood),menéeentroisphasesdepuis1991,portesurles stimulent le système TH1[5].
2
TraitédeMédecineAkos
Allergologieenpratique¶2-0093
Tableau3. déclencher des réactions croisées avec toutes sortes de fruits,
Allergiescroisées(d’aprèsAalberseRC,AkkerdeasJH,vanReeR.Cross- souventexotiques,delégumesetd’épices,dontlalistes’allonge
reactivityofIgEantibodiestoallergens.Allergy2001;56:478-90). tous les jours[8].
Ambrosia/melon 1970(Glaser)
■
Pomme/bouleau 1977(Lahti) Questions de clinique
Armoise/céleri 1983(Kremser)
Latex/banane/avocat 1991(Vervloet) Quels sont les arguments en faveur
d’une allergie respiratoire ?
Quelssontlesliensentreallergieetpolluants? L’interrogatoire est un temps essentiel dans la démarche
diagnostique en allergologie. Pour identifier le caractère allergi-
La pollution atmosphérique, en particulier par les voitures à que d’un symptôme il faut préciser les facteurs suivants.
moteur Diesel, est constituée de fines particules de diamètre
inférieur à 10 µm (PM10) qui peuvent initier des réactions Facteursprédisposants
allergiques aux pneumallergènes de l’environnement. Les pics
Recherche précise et détaillée d’antécédents personnels et
d’ozone (O ) et de dioxyde d’azote (NO ) sont associés aux
3 2 familiaux de maladies atopiques: eczéma, asthme associé à une
épisodesd’exacerbationd’asthme.Enfin,lespollensàproximité
rhinoconjonctivite.
des villes sont modifiés par ces polluants et libèrent plus
facilement leurs allergènes.
Facteursétiologiques
Toutefois,lapollutionintérieureest,enOccident,enprogres-
sion.Leshabitantsviventplutôtdansuneatmosphèreconfinée Unité de temps, unité de lieu, de déclenchement des crises
(température et hygrométrie élevées), favorisant la multiplica- par des pneumallergènes: acariens de septembre à avril, puis
tion des acariens. Les particules d’acariens, mêmes morts, sont persistance toute l’année ou crises en présence d’animaux, ou
sensibilisantes. D’autres polluants domestiques aggravent les bien survenant à une époque bien définie: pollens d’arbres au
manifestations respiratoires comme le tabagisme passif, le printempspuisdegraminéesetplustarddansl’étéd’herbacées.
dégagement de CO2 par les cuisinières à gaz et les feux de bois On peut se référer aux calendriers polliniques disponibles sur
dans les cheminées à foyer ouvert. Les produits ménagers en internet: www.pollens.fr.
spray augmentent la pénétration des fines particules dans les
Facteursfavorisants
bronches. Les mousses isolantes et les colles à base de formal-
déhyde de certains meubles dégagent des composés organiques Lapollutionatmosphérique,letabagismeetcertainsproduits
volatils (COV) irritants pour les bronches. chimiques favorisent les crises qui peuvent aussi survenir dans
Denouveauxallergènesapparaissentcommeleficus;grâceà certaines conditions professionnelles.
sa sève en suspension dans l’air des appartements et des Les infections respiratoires bronchiques et sinusiennes
bureauxdepuissonintroductionmassive,ilseclasseau3erang aggravent ou entretiennent l’allergie et provoquent des exacer-
des allergènes domestiques, derrière les acariens et le chat. bations d’asthme.
Enfin, un nouvel améliorant, identifié sur les étiquettes Le rôle du reflux gastro-œsophagien (RGO) sans symptômes
comme «protéines de blé» (et non farine, ou blé tout court), digestifs évidents est souvent discuté.
déclenche des crises d’urticaire et d’anaphylaxie ainsi que des
allergies de contact quand il est incorporé aux crèmes de soins. Rôledel’environnement
Cette fraction protéique du gluten de blé (ou «isolat de blé»)
La concordance entre le début des symptômes et les modifi-
issue de l’industrie agroalimentaire est destinée à améliorer la
cationsdel’environnementpeutêtreuneaideimportante.C’est
consistance de certaines préparations de charcuterie comme le
surtout au regard des résultats de l’inventaire allergologique
cassoulet, les escalopes reconstituées de volaille.
(tests)quel’étudedel’environnementestindispensable:niches
àacariens,literie,logementhumide,malventilé,inventairedes
Lesallergiescroiséesont-ellesunrôledanscette
animaux.
évolutionépidémiologique ?
De nouveaux allergènes « croisants » ont provoqué, ces Sur quels critères cliniques peut-on évoquer
dernières années, l’explosion des allergies alimentaires. une rhinite allergique ?
Le bouleau est de plus en plus allergisant, probablement par
l’augmentationdel’expressiondesonallergènemajeur(Betv1) La rhinite est une maladie fréquente souvent associée à une
qui appartient à la famille des «Pathogenesis-Related Proteins». conjonctivite et à l’asthme. Cette dernière association est
Cet allergène a une homologie fonctionnelle et une forte courante. En effet, la muqueuse est identique et réagit par une
homologie de structure avec celui des fruits de la famille des inflammation locale aux mêmes stimuli. Demoly[9] a récem-
Rosacées (pomme, poire, pêche, nectarine, abricot, cerise, ment rappelé qu’allergie nasale et asthme sont une même
amande), ce qui explique le déclenchement des réactions maladie. En effet quatre asthmatiques sur cinq souffrent de
allergiques buccales (syndrome de Lessof) après ingestion de rhinite et un patient atteint de rhinite sur quatre développe un
fruits chez 70 % des allergiques au pollen de bouleau[6]. asthme.
Depuis les années 1970, de plus en plus d’allergies croisées La rhinite allergique est caractérisée par un prurit nasal
entre pollens et aliments végétaux ont été décrites (Tableau 3). associé à un prurit pharyngé et auriculaire, une rhinorrhée
Une vingtaine de familles de protéines allergisantes (sur les aqueuse, des éternuements et parfois une toux souvent associée
7677 familles végétales) sont progressivement répertoriées. La à une irritation conjonctivale.
profiline est impliquée dans près de 20 % des sensibilisations L’examen clinique est souvent peu contributif car aucun des
croisées entre les pollens de bouleau, d’armoise et la carotte ou aspects de la muqueuse elle-même n’est spécifique d’une
le céleri. Il s’agit d’une sensibilisation primaire aux pollens et étiologie allergique.
secondaire aux fruits. Les diagnostics différentiels sont:
Aux États-Unis l’allergie à l’arachide, véritable problème de (cid:127) la rhinite vasomotrice qui survient plutôt lors des change-
santé publique (0,8 à 1,5 % de la population), donne lieu à des ments de température, n’importe quand dans l’année et en
allergies croisées à d’autres fruits à coques. Elle est en progres- n’importe quel lieu et qui, à la différence de la rhinite
sion en France où une étude menée sur 4737 consultants allergique ne s’accompagne pas de prurit pharyngé et
montrequelasensibilisationestde1à2,5%,avecuneallergie conjonctival;
estimée entre 0,3 et 0,75 % pour la population française[7]. (cid:127) pour la polypose nasale c’est l’obstruction qui domine
Le latex provoque des réactions anaphylactiques qui peuvent avec anosmie et agueusie. La fibroscopie nasale permet le
survenir au décours d’une intervention chirurgicale. Il peut diagnostic.
3
TraitédeMédecineAkos
2-0093¶Allergologieenpratique
Tableau4.
Asthme
ClassificationdesrhinitesallergiquesARIA(AllergicRhinitisanditsImpact
onAsthma)(d’aprèsBousquetJetal.Allergicrhinitisanditsimpacton
asthma.JAllergyClinImmunol2001;108:S147-S334).
1 Intermittentelégère Asthme non allergique Asthme allergique
2 Persistantelégère
3 Intermittentemodéréeàsévère
4 Persistantemodéréeàsévère Asthme IgE dépendant Asthme non IgE dépendant
Figure2. Nouvelleclassificationdel’asthme[1].
Tableau5.
Intensitédessymptômesetmodificationsdelaqualitédevie(d’après
BousquetJetal.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClin Quelle est la place de l’allergie
Immunol2001;108:S147-S334). dans la maladie asthmatique ?
Rhiniteslégères Rhinitesmodéréesàsévères
Les mécanismes allergiques à IgE jouent un rôle dans 80 %
(unouplusieursitems)
des asthmes infantiles[11] et dans plus de 50 % des asthmes de
Symptômespeugênants Symptômesgênants l’adulte. L’asthme est une maladie plurifactorielle et toutes les
Sommeilnormal Sommeilperturbé étiologiesdoiventêtreprisesencompte.Chezlenourrisson,des
Activitéssocialesetloisirsnormaux Activitéssocialesetloisirsperturbés bronchiolites récidivantes à virus respiratoire syncytial sont
associées à un asthme précoce, en cas de terrain familial
Activitésscolairesouprofessionnel- Activitésscolairesouprofessionnel-
atopique.
lesnormales lesperturbées
La recherche d’une cause allergique est primordiale chez tout
asthmatique car l’éviction de l’allergène, par des mesures
adaptées permet une amélioration des symptômes de la mala-
Les autres causes de rhinites chroniques sont plus rares et die. Les acariens sont les allergènes les plus fréquemment en
nécessitentl’avisdel’ORL:médicaments,maladiessystémiques, causeetlesplusasthmogènes,loindevantlespollens,maisleur
mycoses,rhinitesprofessionnelles,dyskinésieciliaire,anomalies évictionestdifficile.Lespetitsgarçonssontlesplusvulnérables.
anatomiques, etc. Des signes unilatéraux évoquent une cause Le chat est l’allergène le plus fréquent et le plus sensibilisant
tumorale. parmi les animaux, il peut déclencher des crises graves, et si le
L’association à une sinusite aiguë n’est pas en faveur d’un contact persiste l’éviction ultérieure ne permettra pas une
mécanisme allergique. En revanche «l’allergie fait le lit de guérison de la maladie asthmatique. Les moisissures sont plus
l’infection». Certains patients ont des symptômes allergiques rarement en cause ou le fait de cas particulier: alternaria,
modérés, compliqués fréquemment de surinfections hivernales. moisissure estivale (perannuelle dans le Midi de la France) est
fréquemment asthmogène en particulier chez les enfants qui
La sévérité de certaines rhinites allergiques peut entraver la
sontégalementtrèssensiblesàuneinfestationdesappartements
qualité de vie. C’est pourquoi, en parallèle à la classification
par les blattes.
GINA de l’asthme (Global INititiative for Asthma www.
Les asthmes allergiques non IgE dépendants, à IgG (précipiti-
ginasthma.com),desexpertsORLetallergologueseuropéensont
nes), avec élévation des éosinophiles sont rares: alvéolites des
proposé une classification de la rhinite allergique, dans le but
éleveurs d’oiseaux (déjections) ou à Aspergillus fumigatus. Le
de faciliter son diagnostic et de déterminer la stratégie
terme d’asthme intrinsèque n’est pas recommandé par la
thérapeutique.
nouvelle nomenclature[1] qui propose la classification donnée
L’analysedeladuréeetdelagravitédescrisesdistinguequatre
dans la Figure 2.
paliers(Tableau4).
Les patients consultent souvent pour les symptômes qui les
L’intensitédessymptômesetlesmodificationsdelaqualitéde
gênent le plus, rhinoconjonctivite ou symptômes évocateurs
vie définissent la gravité des crises (Tableau 5). La rhinite
d’asthme : toux, dyspnée d’effort, sifflements, oppression
intermittente,paroppositionàlarhinitepersistante,évoluepar
thoracique, réveil nocturne. Un asthme léger peut être passé
crised’uneduréeinférieureà4joursdesuiteparsemaine,oubien
soussilence,c’estpourquoiilfautposerclairementlesquestions
moinsde4semainesdesuite.
concernant les manifestations bronchiques mineures.
L’auscultation est parfois normale, en dehors des crises qui
Quels sont les éléments en faveur d’une ont souvent lieu la nuit. La mesure du souffle grâce au débit-
conjonctivite allergique ? mètre de pointe ou au Pico6® peut mettre en évidence un
déficit. Toutefois, il peut exister parfois une discordance entre
La conjonctivite est la manifestation la plus fréquente de les signes cliniques et un bon résultat du débit expiratoire de
l’allergieoculaire.Larougeurdelaconjonctive,lelarmoiement, pointeouduVEMS/VEM6(>80%)àcaused’uneatteinteisolée
le chémosis (œdème) et surtout le prurit sont toujours bilaté- des petites voies aériennes. En cas de déficit, même modeste,
raux et surviennent dans les mêmes circonstances: au prin- l’étude de la réversibilité après un bronchodilatateur s’impose.
tempsencasd’allergiepolliniqueetenassociationàunerhinite Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un
saisonnière[10]. trouble ventilatoire obstructif variable, réversible sous l’effet de
Les conjonctivites chroniques dues aux acariens peuvent être la thérapeutique et une hyperactivité bronchique avec la
isolées et sont de diagnostic difficile. Il faut différencier un œil métacholine et/ou l’histamine.
sec ou des anomalies de convergence qui entraînent une L’associationàunerhiniteetuneconjonctivitesignel’origine
fatigabilité oculaire, en particulier à l’écran en sachant que la allergique.
conjonctiviteallergiquechroniquepeutentraînerunesécheresse
oculaire. Quelles sont les manifestations allergiques
Les autres causes de conjonctivite chronique sont multiples: cutanées les plus fréquentes ?
infections virales, blépharite chronique, rosacée, médicaments,
irritations chroniques par la pollution atmosphérique, la fumée L’urticaire et l’eczéma, qu’il soit allergique à IgE (atopie) ou
de tabac, les particules irritantes (sciures, maquillage ou decontact,sontlesmanifestationslesplusfréquentes,ainsique
climatisation) ou l’abus de collyres contenant du chlorure de les réactions cutanées médicamenteuses dont les mécanismes
benzalkonium. Au cours de la ménopause, une conjonctivite pathogéniques et les présentations cliniques sont très divers -
chronique par involution des glandes lacrymales peut être exanthème maculopapuleux symétrique, eczéma, érythème
observée. L’avis de l’ophtalmologiste est souvent nécessaire. pigmenté fixe, érythrodermie.
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TraitédeMédecineAkos
Allergologieenpratique¶2-0093
L’urticaire, éruption de papules blanc rosé, surélevées, très Tableau6.
prurigineuses, entourées d’érythème, est labile et peut s’associer Allergie alimentaire (d’après Kanny G et al. Population study of food
à un angio-œdème (terme remplaçant celui d’œdème de allergyinFrance.JAllergyClinImmunol2001;108:133-40).
Quincke). Elle correspond à un groupe hétérogène de patholo-
Symptômes Alimentsencause
gies qui induisent la libération d’histamine à partir des masto-
cytes cutanés. Il faut noter que 15 à 20 % des sujets feront au Urticaire=57% Rosacées(pomme,pêche)=14%
moins une fois dans leur vie une crise d’urticaire. Le dermogra- Angio-œdème=26% Légumes=9%
phisme est une forme bénigne d’urticaire. Symptômesdigestifs=22% Lait=8%
Ondistingueurticaireaiguë-criseisoléeouàrépétition-qui Eczéma=22% Crustacés=8%
nécessite alors la recherche d’une étiologie, et urticaire chroni-
Rhinite=6,5% Fruitsdemer=7%
que qui a une durée d’évolution de plus de 6 semaines et dont
Syndromeoral=6,5% Alimentsdugroupelatex=5%
les mécanismes étiopathogéniques sont complexes. Cette
Asthme=5,7% Œuf=4%
dernière affection est fréquente, le plus souvent bénigne mais
invalidante[12,13]. Chocanaphylactique=2,7% Noixd’arbres=3%
L’anaphylaxie[1] est une réaction d’hypersensibilité générali- Conjonctivite=1,4% Cacahuètes=1%
séeousystémiquesévèremenaçantlepronosticvital.Lessignes
cliniques se développent progressivement, par des démangeai-
sonsdespaumes,desplantesoudelagorge,pouraboutiràune Moneret-Vautrin a créé pour la France, un réseau d’allergovi-
urticaire généralisée, se compliquant de manifestations polyvis- gilance en allergie alimentaire, pour répertorier les allergies
cérales: rhinoconjonctivite, associée à une dysphagie, une alimentaires graves et pouvoir informer les autorités sanitaires:
dysphonieouunedyspnéeetparfoisunasthmesévère.Lacrise 107 cas ont été enregistrés en 2002. Une large étude sur
culmine avec une hypotension jusqu’au choc parfois mortel. 44000 personnes a recensé les allergies alimentaires à l’aide
L’hypotension et le bronchospasme sévère ne doivent pas d’unquestionnaireenvoyéà20000foyers.33110réponsesont
nécessairement être présents pour qu’une réaction soit classée permis de dénombrer 20,8 % de symptômes d’allergie ressentie
comme anaphylactique. mais le bilan y compris le test de provocation orale en double
En dehors du mécanisme à IgE, d’autres mécanismes allergi- aveugle contre placebo (TPODA) n’en a retenu que 3,24 %
ques peuvent intervenir dans l’anaphylaxie, tel le complément, (Tableau 6).
un complexe IgG ou un mécanisme à médiation cellulaire: Si l’on classe les aliments selon la gravité des réactions
(cid:127) anaphylaxie non allergique; (anaphylaxies sévères) [13], le soja, les lentilles et surtout
(cid:127) anaphylaxie allergique non IgE dépendante; l’arachide sont en tête avec 20 % des cas, puis les autres fruits
(cid:127) anaphylaxie allergique IgE dépendante. à coque - noix, noisette, amande, pistache, noix de cajou et de
Les lésions d’eczéma atopique sont souvent sèches, prurigi- Macadamia (14 %) -, les crustacées 10 % (crevettes le plus
neuses et fixes, la lésion élémentaire est une vésicule. Leur souvent), enfin les aliments qui ont des réactions croisées avec
topographie varie selon l’âge et l’étiologie. Elles prédominent le latex - avocat, kiwi, banane, poivron, mangue, etc. (7 %). Il
chez le nourrisson, sur les grands plis de flexion et tendent à faut noter que le sarrasin (blé noir des crêpes bretonnes) est à
disparaître dans l’enfance avec une éventuelle transformation égalitéaveclelaitdevacheetlecéleri,justeaprèslebléetsuivi
ultérieure en asthme[14, 15]. de près par les graines de sésame.
Les lésions d’eczéma de contact sont souvent localisées aux
mains ou au visage. L’amélioration pendant les congés apporte ■ Questions de démarches
un argument décisif en faveur d’une allergie de contact profes-
sionnelle. Les diverses lésions prurigineuses et récidivantes du diagnostiques
visage sont plus fréquentes chez les femmes. Il est parfois
difficilededistingueruneintolérance,d’uneirritationoud’une Comment peut-on confirmer le diagnostic
allergie de contact aux produits de cosmétologie mais aussi aux
d’allergie en médecine générale ?
produits ménagers en aérosols. Si la prescription de produits de
soins non allergisants, la suppression du maquillage et des Dans toutes les situations, l’hyperéosinophilie n’est qu’un
parfums ou des aérosols n’améliorent pas la situation, il faut élément d’orientation. Le dosage d’IgE totales n’est pas recom-
envisager des tests épicutanés (cf. infra)[16]. mandéenpratiquecarcen’estpasunbonindicateurdeterrain
atopique, hormis chez l’enfant asthmatique de moins de 3 ans
Quand penser à une allergie alimentaire ?
et dans l’eczéma atopique (Haute autorité de santé [HAS]). En
Le syndrome oral (syndrome de Lessof) est un signe patho- effet 20 % de la population a un taux d’IgE totales supérieur
gnomonique avec prurit buccal et parfois œdème des lèvres au aux normes.
coursdel’ingestiondefruitsoudelégumes.Uneallergiecroisée Devant une manifestation respiratoire, on peut facilement
avec le pollen de bouleau (rhinite de mars à mai) est possible. obtenirlaconfirmationdesonétiologieallergiqueparledosage
Une urticaire peut survenir dans les minutes qui suivent la d’IgE spécifiques par multitests, principalement le Phadiatop®
prise alimentaire. L’analyse des ingesta alimentaires doit être (recommandation de l’Agence nationale d’analyse et d’évalua-
très méticuleuse, en vérifiant la concordance entre l’aliment tion des soins [ANAES]). Le MAST-CLA® pneumallergènes ou
suspecté et le déclenchement de la crise. Il peut être utile de mixte(pneumallergènesettrophallergènes),estsourced’erreurs,
faire un cahier alimentaire où tous les ingrédients sont notés, en particulier avec des faux positifs par diffusion de la forte
boissons,friandisescomprises,sansoublierlesmédicamentspris réactivité à un des allergènes du test.
au cours du repas. Plus les réactions sont proches de la prise LedosagedesIgEspécifiquesnedoitpasêtrefaitenpratique
alimentaire, plus elles sont graves. Elles peuvent faire interrom- courante en première intention. Il doit, selon les recommanda-
pre le repas[12, 13]. tions HAS de 2005, être limité aux situations suivantes:
Une manifestation anaphylactique d’origine alimentaire peut (cid:127) allergies respiratoires, en complément des tests cutanés,
parfoissurveniraprèsuneffort,mêmeminime-marcherapide, éventuellement avant l’immunothérapie spécifique;
danse,maisleplussouventcourseouactivitésportive-dansles (cid:127) allergie aux venins d’hyménoptères, en cas d’accident sévère,
suites d’une prise alimentaire bien supportée au repos. après un délai de 1 mois;
Lesallergènesalimentaires,lesplusfréquentsdeparlemonde (cid:127) allergiesaulatex,seulementsilacliniqueestévocatriceouen
et dont le rôle allergisant a été contrôlé[17] sont, par ordre cas d’allergie alimentaire croisée;
décroissant: œuf de poule, lait de vache, poissons, crustacés, (cid:127) pour les allergies médicamenteuses - b-lactamines, ammo-
arachide, soja, noisette. Cet ordre de fréquence varie selon niums quaternaires - pas de dosage en 1re intention;
l’âge: chez les petits enfants le lait de vache, l’œuf de poule et (cid:127) pourlesallergiesalimentaires,pasdedosageisoléàl’aveugle;
l’arachide sont les plus fréquemment en cause tandis que chez (cid:127) enfin, concernant l’urticaire chronique, la réalisation d’exa-
les adultes, ce sont les poissons, les fruits et les légumes[7]. mens complémentaires est controversée[12].
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TraitédeMédecineAkos
2-0093¶Allergologieenpratique
Tableau7. Tableau8.
Recoursàl’allergologue. Méthodologiedesprick-testscutanés.
Avisdiagnostiqueetthérapeutique Arrêtdesantihistaminiques
Pouraffirmerlecaractèreallergiqueduproblèmeprésenté(rhinite, -5joursavantpourlaplupartdesanti-H1
eczéma...) -15jourspourleZaditen®
Pouridentifierl’allergèneet/oulescirconstancesd’apparition -24heurespourlaPolaramine®
dessymptômes
Faceantérieuredel’avant-bras
Pourproposeruntraitementadaptéetfixerlesobjectifsthérapeutiques
Solutionsglycérinéesd’allergènesstandardisés
encollaborationaveclemédecingénéraliste
Témoinnégatifettémoinpositif
Aideausuivi
Lancettecalibrée
Éducationdupatientallergique,lesmesuresd’évictiondesallergènes
Lectureaprès15/20min
Encasd’échecd’uneévictionbienmenée
Compte-renduremisàchaquepatient:résultatsenmm
Encasd’échecdestraitementsspécifiquesbienconduits
Encasderechuteàl’arrêtd’untraitementmédicamenteux
Encasdesurvenued’unasthme(aggravationdelamaladieallergique) C animaux: chat, chien, selon l’interrogatoire: lapin, rat,
souris, chinchilla, plumes...
C moisissures: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Peni-
Quand adresser à l’allergologue de ville ? cillium;
(cid:127) pollens pour les symptômes du printemps et de l’été, en
Le patient allergique entre bien souvent, avec sa maladie, rapport avec la pollinisation anémophile de la région:
dans un statut de porteur de maladie ou de symptômes chroni- C pollen d’arbres: bouleau, frêne, cyprès, olivier, platane;
ques. Cette situation nécessite une prise en charge adaptée au C pollen de graminées entre avril et juillet selon l’altitude;
long cours, des objectifs thérapeutiques partagés et réalisables. C pollen d’armoise au nord de la Loire et de pariétaire dans
La surveillance du traitement et l’éducation thérapeutique du le Midi.
patient nécessitent une bonne coordination des intervenants: (cid:127) trophallergènes (aliments). Les tests sont pratiqués avec les
l’allergologue, le médecin généraliste, le médecin du travail, les
extraitsallergéniquescommercialisés-poissons,crevette,œuf,
spécialistes d’organe.
viande et certains fruits à coque - et avec les aliments
Les rhinoconjonctivites saisonnières peuvent être contrôlées
apportésparlepatientpourlesplatssuspectésainsiquefruits
par un traitement médicamenteux bien conduit (antihistamini-
et légumes crus dont les allergènes sont fragiles.
ques, corticoïdes locaux, collyres antiallergiques). Toutefois, en
Chezl’enfant,lesprick-testscutanéspermettentundiagnostic
cas de rhinite persistante, modérée à sévère avec prise continue
étiologique précoce, dès l’âge de 3 mois[18]. Les tests sont à
de médicaments, un bilan allergologique s’impose. De même,
répéter, selon la clinique, en cas de négativité (réponse cutanée
un bilan de 2e ligne est envisagé lorsque la rhinite s’accompa-
plus faible chez le nourrisson) chaque année ou tous les 2 ans
gned’unasthmeoulorsdelapersistancedessymptômes,après
et jusqu’à 6 ans par crainte d’apparition de nouvelles sensibili-
éviction de l’allergène supposé par l’interrogatoire ou par le
sations. Ils permettent aussi, la mise en place d’une éviction
bilan biologique (Tableau 7).
précise des allergènes, d’un traitement spécifique avec des
Chaquepatientayantunasthme,mêmed’apparitiontardive,
médicaments adaptés et éventuellement la mise en route d’une
doit faire l’objet d’un bilan complet, y compris allergologique,
immunothérapie spécifique, pour éviter le développement
pour mettre en place une éventuelle éviction qui diminue la
d’autres allergies[18].
réactivité bronchique.
Devant une urticaire aiguë grave ou récidivante un bilan Testsdeprovocationallergéniquespécifique
allergologique est utile, sachant que l’allergène même alimen-
taire ne peut pas toujours être identifié. En effet, malgré une Pour confirmer un diagnostic discordant entre l’interroga-
enquête étiologique soigneuse 60 à 80 % des urticaires chroni- toire,laclinique,labiologieetlesrésultatsdestestscutanés,on
ques restent idiopathiques[12]. pratiquedestestsdeprovocationspécifiqueauxallergènes:test
L’eczéma atopique de l’enfant doit être exploré s’il est de provocation conjonctivale pour la conjonctivite[10], nasale
persistant et sévère, selon les conclusions de la conférence de pour la rhinite et l’asthme.
consensus de 2005[15]. L’extrait allergénique spécifique suspecté est utilisé pour
reproduirelasymptomatologieencause.Laprised’antihistami-
niques est suspendue comme pour les prick-tests. Le test se
Quel est la nature du bilan
pratiqueendehorsd’unecriseaprèsexamenORLouophtalmo-
de l’allergologue ? logique soigneux. Une première dose de diluant est déposée
suivie de doses progressivement croissantes d’allergènes après
La consultation en allergologie est une consultation longue.
contrôle toutes les 15 à 20 minutes de l’état clinique. Des
Le bilan de l’allergologue débute par une anamnèse très
abaques ont été publiés et les scores cliniques sont totalisés.
détaillée incluant les bilans et traitements antérieurs. La
Le test de provocation labiale se pratique en cas d’allergie
réalisation des tests cutanés dépend des signes d’orientation,
alimentaire en posant sur la face interne de la lèvre l’aliment
obtenus par l’interrogatoire et l’examen clinique.
suspecté.L’ingestiondel’alimentsuspecténepeutsefairequ’en
milieu hospitalier.
Prick-tests
La reproduction des symptômes permet d’affirmer le rôle de
L’enquête allergologique par prick-tests nécessite quelques l’allergène,maiscestestssontlongsetparfoisdifficilesàmettre
précautions: arrêt, quelques jours avant, des antihistaminiques en œuvre.
per os (Tableau 8) et de l’application cutanée de corticoïdes sur
Testsépicutanés[16]
les avant-bras. Les corticoïdes, par voie générale ou inhalés, ne
sont pas gênants. La lecture est effectuée au bout de 15 à Lestestsépicutanéspermettentl’identificationd’unallergène
20 minutes et un compte-rendu est remis aussitôt au patient. de contact, en appliquant les produits sur la peau du dos,
Les différents allergènes utilisés pour les prick-tests en pendant 48 heures avec une lecture à la 48e et à la 72e heure.
pratique courante sont: Les produits, non toxiques, bien identifiés et à une dilution
(cid:127) pneumallergènes domestiques: pour les symptômes évoluant adéquate, non irritante, sont maintenus en place à l’aide de
pendant toute l’année: bandelettes spécifiques. Les produits les plus allergisants faisant
C acariens: Dermatophagoides pteronyssinus et farinae; partie de la batterie standard sont toujours testés avec les
C blatte germanique; produits personnels, sélectionnés par l’allergologue.
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