Le débriefing psychologique pratique, bilan et évolution des soins

289 Pages·2009·2.208 MB·French

by  Ponseti-Gaillochon, Annick, Duchet, Clara, Molenda, Sylvie, Lebigot, François, Crocq, Louis

Le débriefing
psychologique
Pratique, bilan
et évolution des soins
978 2 10 054238 3
PRÉFACE
Louis Crocq
ANNICK, CLARA, SYLVIE,troispsychologuescliniciennesengagées
dans le réseau des cellules d’urgence médico-psychologique dès
samiseenplaceen1998,seconcertentaujourd’huipouruneréflexion
communesurlebilandeleursdixannéesd’exerciceauseindeceréseau.
Etleurréflexion,centréesurlaquestioncrucialemaiscontroverséedu
debriefing(oubilanpsychologiqued’événement),reflètelesinterroga-
tionsquisontlelotdelaplupartdeleurscollègues etmarqueuneétape
ouuntournantdansladoctrineetlapratiquedessoinsàprodigueraux
« blesséspsychiques».Queldébriefingavons-nousappliquéhieretquel
débriefingpratiquons-nousaujourd’hui?
Onsaitquelacréationdescellulesd’urgencemédico-psychologiques
a été décidée au lendemain de l’attentat terroriste du 25juillet 1995 à
la station RER Saint-Michel, sur ordre du Président de la République
Jacques Chirac, et sur instruction du Ministre de l’action humanitaire
d’urgence,XavierEmmanuelli.
élit La missionprescrivaittroisobjectifs: primo,la créationde cellules
d constituéesdepsychiatres,depsychologuesetd’infirmiersspécialement
n
u
est formés à la psychiatrie d’urgence et de catastrophe, pour apporter
ée des soins appropriés aux «blessés psychiques» lors des attentats,des
oris catastrophes,desaccidentscollectifsetdesincidentsàforterépercussion
ut
na psychosociale (parexempleunsuicide dansunétablissement scolaire) ;
o
n secundol’élaborationd’unedoctrinedesoinappropriéeauxtroisphases
e
pi
o delapathologie:phaseimmédiate(surleterrain),phasepost-immédiate
c
o
ot (les premières semaines) et phase différée-chronique (les états patho-
h
p
a logiques transitoires ou durables persistant au-delà du premier mois);
L
– ettertiol’extensiondudispositifdescellulesàl’ensembleduterritoire
d
o
un français(soitlescentdépartements).
D

VI PRÉFACE
Ungroupedepsychiatres,depsychologuesetdemédecinsurgentistes
desSAMU–quenousavonseul’honneurdediriger–instauraprovisoi-
rementdetelleséquipesdanstroisgrandesvillesàrisques(Paris,Lyon,
Marseille),etse réunitrégulièrementpendant un anpour élaborerune
doctrinedel’interventionpsychologiqued’urgence,préciserlesmissions
et les actes d’intervention,élaborerla structuredu réseauet définir un
programmedeformationàlapsychiatriedecatastrophe.Unanplustard,
sonrapportétaitsoumisauMinistredelasanté,quil’avalisaetdéfinitla
composition,lesmissionsetlefonctionnementduréseau–rattachéau
réseaudesSAMU–parunarrêtéetunecirculairedemai1997.Lamise
enplaceaeulieuenjanvier1998.
Les préceptes qui avaient inspiré la création de ce réseau étaient
simplesetévidents:d’abord,iln’yapasderaisondelaisserlasouffrance
psychique sans secours ni soins, alors que l’on s’emploie à soigner
et apaiser la souffrance physique, car c’est notre devoir de soulager
toute souffrance; ensuite, l’expérience avait montré (en particulier la
statistique de Bouthillon sur le devenir à trois ans de quarante-huit
victimes des attentats terroristes de 1986) que, lors d’un attentat ou
d’unecatastrophe,lesvictimes«psychiques»(qu’ellesaientounondes
blessuresphysiques)quiavaientpuparlerimmédiatementàunsoignant,
et éventuellement à un psychiatre ou un psychologue, de l’expérience
d’horreur qu’ellesvenaient de subir (donc verbalisercette expérience)
s’en sortaient ensuite sans séquelles psychiques ou avec des séquelles
psychiques modérées, tandis que les victimes qui avaient dans la hâte
été traitées comme des objets, sans échange verbal avec leur soignant,
présentaientensuitedesséquellespsychiquessévères.
Les mots anglo-saxons briefing et debriefing, sont empruntés au
vocabulaire militaire, oùilsdésignent lesréunions techniques dedépart
et de retour de mission des équipages de bombardiers; par extension,
à la fin de la deuxième guerre mondiale, sur le théâtre d’opérations
du Pacifique, S.Marshal, officier d’infanterie de marine, a transposé
l’opération debriefing au bilan psychologique des soldats des petites
unitésrevenantd’uncombatéprouvant.Parextensionencore,quelques
décennies plus tard, ces procédures de debriefing psychologique ont
été appliquées à des petits groupes de pompiers ou de policiers ayant
été confrontés à un «événement critique» stressant; et ensuite aux
victimesrescapéesd’unecatastropheoud’unaccident,individuellement,
ou en groupe si elles ont été impliquées dans le même événement
«potentiellementtraumatogène».Cettedernièreprécisionestpertinente,
tantilestvraiqu’unmêmeévénementviolentpeutêtretraumatisantpour
unepersonneetpaspouruneautre,outraumatisantpourunepersonne
PRÉFACE VII
aujourd’hui, alorsqu’ilnel’eûtpasétéhier,dansd’autrescirconstances
dedisponibilitéd’énergieoudesoutiensocial.
Et,danslaréflexiond’Annick,de Claraetde Sylvie,c’estladécan-
tationdetoutesleursinterventionsdedebriefingpsychologique dedix
années qui, confrontée à d’autres réflexions et opinions des collègues
américains et européens utilisant ces procédures, va nous montrer
comment cette opération a évolué depuis la publication princeps de
Mitchellaucoursdevingt-cinqans,etcommentils’avèrejudicieuxde
préciser de quoi on parle: qu’est-ce qu’un debriefing opéré par des
«pairs» hâtivement formés auprès de leurs camarades pompiers ou
policiers au lendemain d’un «incident critique» a de commun avec
un debriefing thérapeutique assuré par des psychiatres ou des psycho-
logues cliniciens possédant un sérieux bagage en psychopathologie,
une connaissance approfondie de la psychiatrie de catastrophe, une
formationcirconstanciéeauxtechniquesd’interventionpsychologiqueet
unesolideexpériencedudebriefingpratiquéauprèsdesvictimes?D’où
laconfusionquirésultedesoi-disantméta-analyses,quiproclamentleur
doutesurl’efficacitédudebriefing,pouravoirmisdanslemêmepaquet
desdebriefingssuperficielsetpurementnarratifsquoiquerigoureusement
codifiésappliquéspardespairsàdeséquipesdepompiers,sansaborder
la question du trauma, et des debriefings appliqués à des victimes de
catastrophes, d’accidents ou d’agressions, certains de ces debriefings
s’étantcontentésd’appliquerlatechniquenarrativesuperficiellevouée
à l’échec et d’autres ayant été assurés par des cliniciens de façon plus
sérieuse, cathartique (lemiracledel’énonciation langagièrequiconfère
du sens à l’insensé du trauma), D’où la proposition d’appeler un chat
un chat et, pour couper court à toute confusion, de préciser, lorsqu’il
s’agit de victimes traumatisées ou susceptibles de l’être, «debriefing
psychodynamique »,«interventionpsychothérapique précoce»ouplus
élit précisément«interventionpsychothérapiquepost-immédiate».
d
n L’ouvrageserépartitjudicieusemententroispartiesprécédéesd’une
u
est introduction générale :dutraumatismepsychique àl’étatdestresspost-
e
orisé traumatique,lesmanifestationspéri-traumatiquesetlessoinsimmédiats,
ut etlesmanifestationspost-traumatiquesetlessoinspost-immédiats.C’est
a
on direquelaquestionprimordialedudebriefingetdesesmétamorphoses
n
pie n’est abordée – à juste raison – qu’après un éclairage sur le trauma,
o
oc sonhistoire,sathéorieetsaclinique;etaprèsunexamendelapériode
ot
h immédiate,danssesrapportsavecl’événementtraumatogène,dansson
p
a
L expressioncliniqueetdanssonindicationdudefusing(oudéchocage).
–
d
o Et,danscecheminement,toutaulongdecetitinéraire,lelecteurva
n
u
D découvrirlespointsclésretenusparlestroisauteurscommepréparant

VIII PRÉFACE
puisjalonnantcettemutationdudebriefingpsychologique.Nousavons
identifiéainsiseptpointsclés,quisontautantd’étapescréatricesdansla
métamorphosequ’aconnueledebriefingcesdernièresdécennies,dans
l’espritetlapratiquedesesutilisateurslesplusperspicaces.
Lepremierpointcléatraitauxcaractéristiquesduvécutraumatique,
dela«rupture »traumatique, tellesquenouslesdessinentlesrévisions
de la pensée freudienne effectuées ces dernières décennies par les
cliniciens du trauma: surprise, effroi, horreur, arrêt de la pensée et
défection du langage, dans un contexte de déréalisation et de déper-
sonnalisation, résultant de la confrontation inopinée avec le réel de la
mortetl’évidence dunéant.Etlacitation deBorisCyrulnik«pourêtre
résilient, il faut d’abord avoir été mort» trouve ici tout son sens. Les
trois auteurs font converger l’éclairage psychanalytique et l’éclairage
cognitiviste,etmentionnentl’introductionduconceptdestressdansle
vocabulairedelapathologietraumatique(avènementduvocable«état
destresspost-traumatique»).Uneévolutiondesconceptsdansl’univers
du traumasemble avoirpréludé àune évolutionde l’acceptiondumot
debriefing.
Undeuxièmepointcléressortdel’examenattentifdelaphaseimmé-
diate,bref« intervalledetempsparticulier»,pendantlequellavictime
qui n’a pas eu le temps de mettre en place des stratégiesd’ajustement
et des mécanismes de défense pérennes», se trouve «extrêmement
vulnérable». Il en découle l’inventaire des principaux objectifs de
l’interventionimmédiate:protégerlespersonnescontretoutenouvelle
stimulationnocive, aider leur réintégrationprogressive dans le monde
«ordinaire »,leuroffrirunepossibilité d’une«premièreventilation des
émotions» et «les aider à se réapproprier un sentiment de maîtrise».
C’est le defusing, préfiguration précoce et simplifiée de ce que sera le
debriefing.
Untroisièmepointcléestl’analyse de«l’événement traumatogène »
(potentiellement traumatogène) comme «générateur de crise», indi-
viduelle ou collective: véhiculant une menace de mort, il expose les
créatureshumainesàleurpropremortalité;imprévisibleetincontrôlable,
il engendre impuissance et résignation; frappant à l’aveugle, il boule-
verselesespritsdansleurscroyanceslesplusprofondes;extrêmement
stressant, il perturbe les personnalités. Et un debriefing bien conduit
devra, pour résoudre cette problématique de crise, annihiler tous ces
effetspathogènes.
Unquatrièmepointcléestdefaireressortircertainsaspectscliniques
delaphasepost-immédiate,l’anciennephasedelatence(oud’incubation,
decontemplation,deméditation,derumination,commeledisaitCharcot)
PRÉFACE IX
delanévrosetraumatique,quelanosologieduDSMaméricaindénomme
«état de stress aigu» (plus de deux jours et moins d’un mois): elle
impliquelapersistanceanormaledessymptômesdedéréalisationetde
dissociation de la phase immédiate; et en outre, elle voit apparaître
les premiers symptômes de la névrose traumatique (ou de l’état de
stresspost-traumatique):reviviscences,évitement,émoussementaffec-
tif, état d’alerte, sursauts, résistance passionnée à l’endormissement
(s’abandonner ausommeilseraitrenoncer àsavigilanceetnepas voir
venirl’agresseur).Danscettepériodepost-immédiate,quiestletemps
propice à instaurer un debriefing, on pourra tirer profit de certaines
reviviscences(rêves,visionsoupenséesforcées)qui,deparleuramorce
demodification decontenu, constituent un«débutdepsychothérapie ».
À noter que, dans certains cas de figure (sujets rapatriés par avion de
contréeslointainesaprèsunecatastrophe),cettephasepost-immédiateest
différéeparlaperdurationanormaledelaphaseimmédiate:«période
d’entredeux»oùlesvictimessontencoreaussichoquéesaudeuxième
outroisièmejour,voireplus,qu’immédiatementaprèsl’événement;et
ilfaudradifférerledebriefingd’autant,carellesnesontpasprêtesàen
bénéficier.
Uncinquièmepoint cléest lamesure des limitesdudebriefingtype
Mitchell,enserrédanslecarcandesesstrictesprocédures,fondésurle
récit «objectif» pour gommer l’aspect absurde de l’incident critique,
maisréprimantlesimpulsionsspontanéesàlaverbalisationdesémotions
enimposantlepréalabledelanarrationdesfaitsetdespensées.Lorsque,
aprèscelong,minutieuxetpatientpréalable,lesparticipantssontinvités
àparlerenfindeleursémotions,entraînésàlafroidenarrationobjective,
ils ne sont capables de livrer qu’un récit sur ces émotions et non pas
uneénonciation«authentique »,«maïeutique »quipourraitprocurerle
soulagementcathartique.
élit Le sixième point clé, primordial à nos yeux, est de démarquer le
d
n debriefing psycho-dynamique destiné aux victimes traumatisées du
u
est simpledebriefingpsychologiqueréservéauxpompiersetauxsauveteurs
e
orisé auretourdeleurmission.Parlerd’«interventionpsychothérapiquepré-
ut coce »,commenousl’avionsproposéen2002,n’estpasassezexplicite,
a
on ni précis.Il revient à Clara Duchet et ses collaborateurs (Duchetet al,
n
pie 2004)d’avoirproposél’appellation«InterventionPsychothérapique en
o
oc Post-Immédiat» (I.P.P.I.), d’avoir énoncé les principes et les buts de
ot
h cetteprocédure,précisésesindicationsetcodifiélaprogressiondeson
p
a
L déroulement,phaseparphase.
–
d
o Le septième point clé, qui n’est pas le moindre, est que cette méta-
n
u
D morphosedudebriefingn’apus’effectuerqueparlapratique–ouplutôt

X PRÉFACE
lespratiques–desesutilisateurs,etparticulièrementdespersonnelsdes
CUMP. Et, dans ce livre,précisément,on peut suivre tous ces aspects,
toutescesfacettes,relatifsauxsixpointsquenousvenonsdementionner,
dans les vignettes cliniques et les comptes-rendus d’intervention qui
illustrentjudicieusementcetouvrageetluiconfèrentuncaractèreréaliste,
pratiqueetvivant.Onpeutylire,yvoircommentunrescapéémergeant
de l’enferrevientdans lemondedes vivants,etdesvivantsparlant;et
commentsapropreparole,énonciationplusquerécit,estrévélatricede
senspourlui-mêmequepourceuxquil’écoutent,luipermettantainside
s’approprier sonaventuretraumatique etdel’intégrerdanslacontinuité
signifiantedesonhistoiredevie.
AVANT PROPOS
François Lebigot
QU’EST-CE qu’undébriefing?C’estuncompte-rendudemissionfait
parlesmilitairesUSaprèsuneopérationdevantleurssupérieurs.
Lebutdecedebriefingestdeprépareraumieuxlamissionsuivanteen
tenant compte des constatationsrésultantde celui-ci.Onest là entout
casassezloindecequivanousoccuperdanscelivre.
Aujourd’hui,si onparlede débriefingdans le public,toutle monde
penseàtoutautrechose :uneméthodethérapeutiques’adressantàdes
groupesayantétéconfrontésàdessituations«traumatisantes».Quel’on
puisse passer de l’expérience militaire à cette pratique psychologique
n’est pas si mystérieux que cela quand on fait un abord historique de
cette notion, comme on le verra dans ce livre. Ce qui nous importe,
nous, c’est que de plus en plus, un débriefing semble être devenu
une exigence réclamée par tous, dans des situations de catastrophes,
d’accidentscollectifs,d’attentats,etc.Ilsepourraitmêmequedansun
avenir proche,un patron qui n’aurait pas prévu un débriefingpour ses
employés à la suite d’un incident critique,puisse être pour cette seule
raison traîné devant la justice. Il devient donc important de connaître
cette méthode, a priori thérapeutique, dans ses aspects individuels et
délit collectifs.
n
u
est ElleaétéformaliséepourlapremièrefoisauxÉtats-Unis,puisaété
e reprisedansd’autrespays,enparticulierenFranceetadaptéeselonles
é
oris référencesthéoriquesparceuxquil’ontdécriteetmiseenpratique.Ainsi,
ut
a commeonleverradanscelivre,ya-t-ilaumoinsdeuxfaçonsdeprocé-
n
o
n der,selonquel’onserattacheàlapenséepsychanalytiquecommecer-
e
opi tainsenFrance,ouauxtechniques cognitivo-comportementales comme
c
o
ot beaucoupauxÉtats-Unis.Ainsiledébriefinginterroge-t-ilsurlaquestion
h
p
a du traitement du traumatisme psychique dans son ensemble même si,
L
– comme on le verra, il n’est utilisé à titre individuel ou collectif que
d
o
n pendant une période relativement courte succédant à un événement
u
D
 traumatisant.
XII AVANTPROPOS
Selon que l’on se réfère aux concepts psychanalytiques ou aux
théories cognitivo-comportementalistes,le but visé n’est pas le même.
Cela est vrai dans les prises en charge à long terme, comme dans
ces moments limités dans le temps (une à deux heures) que sont les
débriefings. Pour les psychothérapeutes d’ailleurs, le débriefing n’est
parfoisqu’unpréalableà une psychothérapie,quelleque soitsontype.
L’objectif recherché, dans une perspective psychanalytique, est d’agir
surlarelationqu’entretientlesujetaveccesimagestraumatiquesetde
fairedisparaîtrelafascinationqu’ellesengendrent.Dansuneperspective
cognitivo-comportementale,cen’estpluslesujetetsonrapportautrauma
quiestlacibledelapsychothérapiemaissessymptômes.Ilestquestion
ici de diminuer la présence et la force de ces derniers et de traiter la
souffrancequ’ilsengendrent.Chacunedecestechniquesasesavantages
et ses inconvénients qui sont mesurés à l’aune d’un état de la société.
Lespsychothérapiesinspiréesparlapsychanalyserecherchentetparfois
obtiennentlaguérisoncomplète,maissontsouventlonguesetdonccoû-
teuses. Cellesquis’inscrivent danslechampcognitivo-comportemental
obtiennentpeut-êtredesrésultatsmoinsefficacesàlongterme,maisdans
undélaiprévuàl’avanceetsommetouteassezcourt.
Il faut bien reconnaître que la plupart des débriefings pratiqués,
en particulier collectivement, n’ont pas pour ambition de préparer à
un engagement dans une relation thérapeutique à court, moyen ou
long terme. C’est la dérive que, malheureusement, subit aujourd’hui
ledébriefingquiestcensésesuffireàlui-mêmeetprévenirlesmauxqui
pourraientrésulterchezlesindividusdeleurexpositionàl’événement.
Mitchelldisaitque lorsquel’onaréaliséundébriefing,onn’afaitque
lamoitiédutravail.Effectivement,parfoisundébriefingpeutsesuffire
àlui-même,parfoisaucontraireildoitêtresuivid’unepriseencharge
beaucoup pluslongue.Mais cela,ilestdifficilede lesavoir à l’avance
et c’est ce qui nécessite que les debriefeurs aient une pratique de la
souffrancepsychiqueàtraversleurspatients.Cetteexpériencelesrend
plusaptesàrepérerlessujetsfragiles;ellelesinciteaussiàs’assurerde
l’évolutiondessujets,danslesjoursquisuiventlarencontreengroupe.
Le débriefing est donc une méthode problématique qui engage une
multitude de connaissances dans le champ de la psychopathologie.
Comme on le verra dans ce livre, il y a nécessité de bien connaître:
cequ’estuntraumatismepsychique,seseffets,enparticulierencequi
concerne lacréation desymptômesetderessentis éprouvants, cequ’est
unerelationpsychothérapiqueetcequel’onpeutenattendre(pourles
psychanalystes, c’est la question du transfert), etc. Comme on le voit,
il est important de réfléchir sur les enjeux de cette méthode, de ces