L'agir sanitaire. Processus et formes d'expression à travers le cas aquitain

561 Pages·2017·3.53 MB·French

by  Lise Monneraud

L’agir sanitaire. Processus et formes d’expression à
travers le cas aquitain
Lise Monneraud
To cite this version:
Lise Monneraud. L’agir sanitaire. Processus et formes d’expression à travers le cas aquitain. His-
toire, Philosophie et Sociologie des sciences. Université Montesquieu - Bordeaux IV; Institut d’études
politiques de Bordeaux, 2009. Français. ￿NNT: ￿. ￿tel-00441948￿
HAL Id: tel-00441948
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L’agir sanitaire. Processus et formes

d’expressions à travers le cas

aquitain

Lise Monneraud

Sous la direction de Claude Sorbets
Directeur de recherche CNRS
2 MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009
Remerciements

Ce travail n’aurait pu être mené à bien sans de nombreuses personnes dont je
souhaite ici saluer le soutien.
Je remercie avant tout l’ensemble de l’équipe de recherche de Spirit qui a contribué
à stimuler mes questionnements et à enrichir mes réflexions, ainsi que mes professeurs, dont
les encouragements comme les apports académiques ont permis l’accomplissement de mon
projet. Parmi eux, je tiens tout particulièrement à exprimer ma reconnaissance à Claude
Sorbets qui a suivi mon cheminement de recherche depuis ses prémisses et s’est montré
disponible à chacune de ses étapes. Je remercie également les membres du jury qui ont
accepté d’évaluer ce travail et de marquer par leur appréciation le passage à un temps
nouveau de mes recherches.
Lors de sa dernière venue à l’IEP de Bordeaux, Bastien François décrivait aux
participants du Séminaire général de Spirit l’intérêt d’une démarche de recherche fondée sur
l’ « empathie avec les indigènes » et confiait à cet égard avec humour, « Si je travaillais sur
les médecins, je lirais la presse médicale, je ferais des études de médecine ! J’aurais une
petite amie étudiante en faculté de médecine ! » Je ne peux qu’attester de la richesse trouvée
dans pareille immersion, vécue plus que délibérée. Mes pensées vont alors à Nicolas qui, à
sa manière, m’a soutenue au fil des années dans mon projet, ainsi qu’à certains de ses
confrères qui ont été autant d'entrées singulières et amicales dans le « monde » médical. Je
tiens également à exprimer ma gratitude à l’ensemble des professionnels qui par la richesse
de leurs témoignages ont été la pierre angulaire de ce travail.
Merci à Clarissa Dri, Rodophe Gouin, Isabelle et David Méreuze pour leurs regards
précieux sur mes écrits, ainsi qu’à Edouard Joussellin, Simon Péneau, et bien d’autres, pour
leur soutien moral mais aussi « logistique ».
Ce travail se devait, enfin, d’être tout spécialement dédié à mes parents : merci
d’être là et d’être ce que vous êtes.
MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009 3
4 MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009
Résumé – mots clés

Résumé :

La santé, objet d’action publique, objet politique – parfois politisé – se donne à voir
comme un construit complexe. Les configurations observées en France et plus
particulièrement dans un espace régional témoignent d’un constant processus de
reconstruction du champ de l’intervention en matière sanitaire, donc du concept même de
santé dans son extensionalité comme dans son intentionnalité, ainsi que des formes
légitimes d’engagement.
La santé déborde des frontières de l’intervention – et partant de l'analyse – en des termes
sectoriels. Saisir non pas tant ce qu’elle est mais ce qu'elle devient appelle une approche de
type descriptif au sens latourien. Une telle démarche sert à révéler des dynamiques de
reconstruction cognitive et normative et d’engagement multiples de la part d’acteurs
hétérogènes qui ne peuvent être réduits aux professionnels de santé, ni à l’administration
des Affaires sociales. Au-delà de la stricte analyse d’une politique publique, il s’agit de
déployer la trame des acteurs, des objets et des représentations qui, par leurs connexions,
forment un agir collectif en matière sanitaire.
L’analyse permet de mettre au jour la construction d’un agir non pas sous forme d’un
réseau structuré, d’un projet systémique élaboré de manière cohérente et collectivement
poursuivi, mais selon un processus fondamental d’ajustement : ajustement entre acteurs,
ajustement des missions aux évolutions des cadres de la légitimité et aux contraintes
situationnelles perçues, ajustement du modèle français d’intervention publique en matière
de santé. Ce sont donc des dynamiques d’actualisation plus que de réforme des modalités
d’engagement qui émergent de l’observation locale. Ainsi les acteurs entrent-ils en
résonance et en cohérence selon un processus kaléidoscopique d’adaptation sans fin : sans
fin parce que sans terminaison située dans l’espace et le temps, et parce que les
interventions ne participent pas de la réalisation d’un but explicitement formulé et
unanimement reconnu comme la visée politique légitime pour l'ensemble des formes
d’intervention qui, donc, constituerait un principe de gouvernance en matière sanitaire.

Abstract:

Health, as an object of public action, as a political and sometimes as a politicized
object, appears to be a complex construction. Configurations observed in a French
regional space reveal a constant reconstruction process has taken place, linked to the scope
of health intervention – and thus to the concept of health concerning its extension and its
intension – as well as to the legitimate forms of political engagement in this field. Thus,
health overflows the boundaries of sectoral interventions – and analysis.
MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009 5
Tackling what it is becoming, rather than what it is, requires a descriptive approach in the
Latourian sense. Such an approach reveals cognitive and normative dynamics and multiple
commitments of heterogeneous actors who must not be reduced to either health care
professionals or health administrations. Beyond public policy analysis, we aim to uncover
the grid of actors, objects and representations that form collective action in health, through
the connexions they form.
This analysis highlights the construction of an action that does not take the form of a
structured network, or a systemic project developed in a consistent manner and collectively
pursued, but through a fundamental adjustment process: adjustment between actors,
adjustment of missions to the changing framework of legitimacy and perceived situational
constraints, adjustment of the French model of health public intervention.
Observation of local policies in this field shows that dynamics of updating rather than
reform of the patterns of engagement are at work. Thus actors take on their resonance and
consistency through a kaleidoscopic process of endless adaptation: endless because without
any situated end in time and space, but also because interventions do not contribute to the
achievement of a purpose that is collectively formulated and unanimously recognized as the
political legitimate reference for all types of engagement, and that constitutes a principle of
governance in health.

Mots clés :

Agir sanitaire ; Santé ; Action publique ; Territoire ; Expression ; Actualisation ;
Gouvernance

Key words:

Health; Public Policy; Territory; Expression; Actualization; Updating; Governance

6 MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009
Sommaire
REMERCIEMENTS..................................................................................................................3
RESUME – MOTS CLES..........................................................................................................5
INTRODUCTION.....................................................................................................................11
DE L’OBJET SANTE A L’AGIR SANITAIRE.................................................................................26
DISCOURS ET CONSTRUCTION DE L’ACTION...........................................................................37
UN QUESTIONNEMENT SUR LE SENS DE L’ACTION : LA DOUBLE PROBLEMATIQUE DE LA
SIGNIFICATION ET DE LA DIRECTION.......................................................................................45
ÉLEMENTS METHODOLOGIQUES.............................................................................................55
PARTIE 1. L’AGIR SANITAIRE : RECOMPOSITION DE L’OBJET SANTE ET DES
MODES D’ACTION PUBLIQUE...........................................................................................63
CHAPITRE 1. IMPOSITION DES ENJEUX DE SANTE DANS UN CADRE COGNITIF EVOLUTIF.......67
Section 1. Un renforcement de la prégnance des enjeux sanitaires dans l’espace public à
la faveur d’un bouleversement des frontières....................................................................69
1. La santé enjeu politique polymorphe.........................................................................70
1.1 L’irruption de la santé dans le politique..............................................................71
1.2 Le politique imprime sa marque dans la santé, ses arbitrages et ses rapports entre
acteurs........................................................................................................................80
2. Une politisation renforcée par les paradigmes de la santé globale et de la santé
publique.........................................................................................................................88
2.1 De l’action de soin à l’action en santé : la santé au cœur de la vie de la cité......89
2.2 Sécurité sanitaire, précaution : de nouveaux enjeux pour une réaffirmation de la
santé publique dans l’espace public.........................................................................105
Section 2. Des mouvements cognitifs de fond qui structurent l’action publique..............116
1. L’irruption de nouvelles normes..............................................................................117
1.1 L’invocation du décloisonnement des missions et des prises en charge...........117
1.2 Le rapprochement physique et symbolique avec l’usager : territorialisation et
démocratisation........................................................................................................121
2. L’ombre portée de la logique financière.............................................................140
2.1 L’action publique de la santé sous contrainte économique...............................140
2.2 L’intervention en santé prend des allures de politique économique..................151
MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009 7
CHAPITRE 2. ENRICHISSEMENT ET COMPLEXIFICATION DES REPERTOIRES D’ACTION DONC DU
CORPUS DES PARTIES PRENANTES.........................................................................................161
Section 1. Des réajustements de l’objet santé donc des activités des acteurs..................163
1. Dynamique ambiguë d’interaction entre soin, santé et santé publique....................164
1.1 Le flou définitionnel : un flottement des catégorisations exprimées par les acteurs
.................................................................................................................................164
1.2 Action/rétroaction entre soin et santé publique : de l’influence réciproque au
transcodage..............................................................................................................171
2. Évolution des missions des acteurs historiques : le chantier permanent..................186
2.1 Des représentations en termes de changement : évolution des missions,
expectative voire défiance.......................................................................................187
2.2 La complexité ressentie.....................................................................................199
Section 2. Le processus élargi de transcodage : des stratégies diverses d’investissement de
l’agir sanitaire.................................................................................................................209
1. Aménager l’espace : la santé comme dimension essentielle de l’action sur
l’environnement de vie................................................................................................211
1.1 Le détour par des compétences sur les milieux.................................................212
1.2 La santé abordée au travers de politiques transversales de développement
territorial..................................................................................................................223
2. Ménager les administrés : le bien-être comme leitmotiv de l’action publique locale
.....................................................................................................................................241
2.1 L’investissement sanitaire au titre de la compétence générale sur un territoire 243
2.2 La « nouvelle question sociale », entrée clef dans l’agir sanitaire....................249
PARTIE 2. L’AGIR SANITAIRE : MODALITES RELATIONNELLES ET PRINCIPES
CYBERNETIQUES PROBLEMATIQUES.........................................................................263
CHAPITRE 1. LES PARADOXES DE LA REGULATION..............................................................267
Section 1. Les formes problématiques du leadership.......................................................269
1. Un champ d’action sur-administré et sous-piloté................................................270
1.1 Autonomie locale versus étatisation : un système sur-administré.....................271
1.2 Un agir sanitaire en mal de pilotage..................................................................282
2. Une action transitionnelle : l’hésitation entre le territorial et le territorialisé.....293
2.1 Un jacobinisme étouffant ou nécessaire ?.........................................................296
2.2 Entre reproduction territorialisée et création territoriale...................................313
Section 2. La faible portée du processus de réforme sociale dans l’agir sanitaire.........327
1. L’agir sanitaire marqué par des processus de reproduction.....................................329
8 MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009
1.1 Des dynamiques de perpétuation des cloisonnements entre catégories d’acteurs
.................................................................................................................................332
1.2 Une reproduction des rapports de force établis.................................................343
2. Des processus avant tout bureaucratiques................................................................356
2.1 L’action publique comme production bureaucratique plutôt que production
d’intervention sociale..............................................................................................357
2.2 L’autonomisation des processus bureaucratiques..............................................368
CHAPITRE 2. L’AJUSTEMENT COMME MODALITE DU DEVENIR DE L’AGIR SANITAIRE.........385
Section 1. La santé : un agir sans « politique publique »................................................387
1. Un traitement multi niveaux ou de multiples actions à divers niveaux ? La
dynamique kaléidoscopique, ou l’absence de vraie gouvernance locale.....................389
1.1 Des actions partagées entre différents échelons institutionnels et territoriaux mais
qui ne permettent pas d’identifier des « niveaux » d’action publique.....................392
1.2 Plusieurs font de concert mais ne font pas véritablement à plusieurs : une mise en
cohérence limitée des représentations et des interventions.....................................403
2. Le caractère « personnel » de la production des coopérations situées................416
2.1 L’agir sanitaire repose sur des arrangements interindividuels...........................417
2.2 Des dynamiques d’engagement sacerdotales.....................................................428
Section 2. La reproduction des hiérarchies historiques...................................................445
1. Une évolution incrémentale des constructions sanitaires qui passe par les acteurs
historiques du soin : les promoteurs.............................................................................446
1.1 L’approche par la mutualisation et la globalisation des prises en charge..........453
1.2 La reconsidération des pratiques sous l’angle territorial...................................458
2. Les acteurs marginaux se posent eux-mêmes en béquilles du droit commun curatif :
les facilitateurs.............................................................................................................472
2.1 Les facilitateurs ont intégré le modèle curatif et entendent aider à sa réalisation
.................................................................................................................................473
2.2 La posture de latéralité comme choix stratégique des acteurs...........................485
CONCLUSION.......................................................................................................................493
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................505
LISTE DES ACRONYMES...................................................................................................557
MONNERAUD Lise | Spirit | Thèse de doctorat | 2009 9