La thérapie des schémas : principes et outils pratiques

256 Pages·2015·13.68 MB·French

by  Pascal

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272 pages.
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& T. Albernhe, 2013, 248 pages.
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Questionnaires et échelles d’évaluation de la personnalité, par M. Bouvard,
3e éd., 2009, 352 pages.
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2009, 224 pages.
Collection Pratiques en psychothérapie
Conseiller éditorial : Dominique Servant
La thérapie des schémas
Principes et outils pratiques
Bernard PASCAL
Psychiatre-psychothérapeute
cognitivo-comportementaliste
Ancien attaché de psychothérapie
au CHU de Grenoble
Chargé d’enseignement
Universités Lyon-1, Grenoble, Clermont-Ferrand
et Reims ; et AFTCC
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lage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
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ISBN : 978-2-294-74009-1
e-ISBN : 978-2-294-74087-9
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Abréviations
ACE adverse childhood experiences
AFTCC Association française de thérapie comportementale et cognitive
APA American Psychiatric Association
CIM Classification internationale des maladies
DES Dissociative Experiences Scale (échelle des expériences dissociatives)
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuel diagnos-
tique et statistique des troubles mentaux)
EMDR Eye movement desensitization and reprocessing
IRMf imagerie par résonance magnétique fonctionnelle
ISST International Society for Schema Therapy
ITDST interview pour troubles dissociatifs et symptômes liés au trauma
OMS Organisation mondiale de la santé
SBA stimulations bilatérales alternées
SCID-D Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders
SDQ-20 Somatoform Dissociation Questionnaire, 20 items
SMI Schema Mode Inventory (Questionnaire des Modes)
SUD subjective units of disturbance
TAI traitement adaptatif de l’information
TCI Temperament and Character Inventory
TDI trouble dissociatif de l’identité
VD vocalisations de détresse
VOC validity of cognition
YPI Young Parenting Inventory (Questionnaire des attitudes parentales)
YSQ Young Schema Questionnaire
Avant-propos
La thérapie des schémas est actuellement l’un des traitements les plus adap-
tés à la prise en charge des troubles de la personnalité. Elle est issue de
la thérapie cognitive qu’elle a considérablement enrichie en lui intégrant
des concepts et des techniques provenant d’autres champs de la psycho-
thérapie. Fondée sur l’abord phénoménologique de la pathologie présentée
par les patients, elle est très appréciée par ceux-ci qui se sentent reconnus
et compris au travers de notions qui leur apparaissent évidentes parce
qu’empiriques. Les techniques thérapeutiques utilisées, reposant essen-
tiellement sur l’émotion, leur permettent de ressentir leurs difficultés en en
découvrant les sources dans leur histoire de vie.
Ce livre, écrit à la demande de Dominique Servant, directeur de cette
collection, se veut pédagogique. Après avoir traduit, en 2003, le livre de
Young, Klosko et Weishaar La thérapie de schémas, j’ai été amené à ensei-
gner régulièrement cette thérapie, soit dans un cadre universitaire, à Lyon,
Clermont-Ferrand et Reims, soit dans des associations, notamment à
l’AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive)
à Paris, et aussi à donner diverses conférences sur le sujet. Cet ouvrage est
ainsi le fruit de neuf années d’enseignement ; c’est la raison pour laquelle
il contient de nombreuses vignettes cliniques et une abondante iconogra-
phie. Au fur et à mesure des années, les questions posées par les étudiants
m’ont permis d’améliorer la présentation de concepts parfois complexes et
leur feedback m’a conforté dans la recherche d’illustrations graphiques
et d’exemples de cas.
Le livre présente une première partie théorique qui cherche à exposer
des connaissances actualisées en matière d’attachement et de développe-
ment infantile, ainsi que des données neuroscientifiques applicables aux
notions de Schéma ou de Mode. Puis il présente les différents aspects
conceptuels de la Thérapie des Schémas, jusqu’à la notion la plus moderne,
celle des Modes. Enfin, la seconde moitié du livre est consacrée à la cli-
nique, depuis la conceptualisation de cas jusqu’aux différentes méthodes
d’intervention. Pour ce qui est des techniques thérapeutiques, j’ai choisi
de les présenter en abordant le traitement des principaux Modes, de façon
successive : Enfant Vulnérable, Protecteur Détaché, Parent Critique/Punitif
et Adulte Sain, et ce afin d’exposer une méthode qui soit aussi directement
applicable que possible dans la pratique.
1 Historique et évolution
des concepts
Historique, ou de Beck à Young
Après 4 ans d’études de psychologie à l’Université de Yale, où il suit l’ensei-
gnement d’Arnold Lazarus et d’Albert Ellis, Jeffrey Young décide de finir ses
études à Philadelphie pour se former à la thérapie comportementale auprès
de Joseph Wolpe, ainsi qu’à la thérapie cognitive avec Aaron T. Beck. En
1979, il obtient son doctorat et Beck l’invite à intégrer son équipe au Beck
Institute, à Philadelphie. Il y devient rapidement Directeur de la recherche
et de l’enseignement, accompagnant régulièrement Beck pour des confé-
rences au travers des États-Unis.
En 1984, Young quitte le Beck Institute de Philadelphie pour New York où
il ouvre un cabinet de thérapie cognitive, au cœur de Manhattan. À cette
époque, les travaux du Dr Beck à Philadelphie portaient essentiellement sur
le trouble dépressif majeur, et les patients, au Beck Institute, étaient sélec-
tionnés dans ce sens. En s’installant seul à New York, Young se confronte
à une psychopathologie « tout-venant », et il reçoit nombre de patients
qui présentent des troubles psychopathologiques au long cours : « chaque
New-Yorkais est porteur d’un trouble de personnalité », a-t-il l’habitude de
dire en plaisantant. Avec un groupe d’une quinzaine de collègues, il fait
le constat que la thérapie cognitive standard ne permet pas la prise en charge
correcte de ces troubles, et il réfléchit aux modalités d’adaptation de la thé-
rapie de Beck pour ce nouveau champ d’application.
Les années 1980 correspondent également, pour Young, à une recherche
en développement personnel, et il fait la connaissance de la Gestalt-
thérapie : cette rencontre sera décisive dans l’évolution de ses idées, lui
révélant un point qui deviendra majeur dans la future thérapie des Sché-
mas : les émotions sont un précieux fil conducteur pour l’exploration des
souvenirs d’enfance du patient. Par ailleurs, leur prise en charge exige
des méthodes spécifiques.
Dès 1985, le groupe de réflexion de Young propose de centrer la théra-
pie sur les Schémas, dont Beck avait déjà postulé l’existence, mais en se
préoccupant de ceux qui se sont créés dans l’enfance du patient : les pre-
miers S chémas P récoces inadaptés sont alors décrits. Ces Schémas Précoces
constituent la base du traitement des troubles de la personnalité dans la
thérapie nouvelle. Les études de cas cliniques conduisent à des modifica-
tions théoriques jusqu’en 1998. En 1986, le Centre de thérapie cognitive
La thérapie des schémas
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
4 Théorie
de New York voit le jour. En 1990, paraît Cognitive therapy for personality
disorders : a schema-focused approach [86], qui jette les bases de la thérapie
des Schémas ; un deuxième livre, en 1993, Je réinvente ma vie [87], présente
les Schémas Précoces au grand public. En 2003, Young publie son livre prin-
cipal : La thérapie des schémas [88], qui détaille, à l’usage des profession-
nels, les principes et les méthodes qu’il recommande. En 2006 se tient à
Stockholm la première rencontre de la société qu’il a créée : l’International
Society for Schema Therapy (ISST).
Les différents éléments constitutifs
de la thérapie des Schémas
Thérapie cognitive
La thérapie des Schémas a pour fondement la thérapie cognitive. Dans La
Thérapie cognitive et les troubles émotionnels [5], paru en 1976, Aaron T. Beck
explique l’importance du langage intérieur des patients, reprenant en cela la
conception d’Edmund Husserl (1859–1938) et de Karl Jaspers (1883–1969),
phénoménologistes qui ont appliqué leurs idées à l’exploration du mental.
Initialement psychanalyste, Beck pratiquait la méthode de libre association.
Mais il découvrit chez certains de ses patients l’existence d’un train de pensées
que le sujet n’exprimait pas spontanément. Telle cette patiente ([5], p. 34-35)
qui présentait en séance une expression anxieuse sans que ses propos puis-
sent expliquer cette émotion. La question : « Quelles sont les pensées qui
vous traversent l’esprit en ce moment précis ? » permit à Beck de découvrir
toute une idéation « cachée » : « Je ne m’explique pas de façon claire… Il en
a assez de moi… Il n’arrive probablement pas à suivre ce que je raconte… Ça
doit lui paraître fou… Il va sûrement essayer de se débarrasser de moi ». C’est
ainsi que furent mises en évidence les pensées automatiques, c’est-à-dire des
pensées qui traversent l’esprit du patient lors des moments de forte émotion,
à condition que le thérapeute lui conseille de se concentrer sur son ressenti
émotionnel instantané, alors que la technique de la libre association ne les
met pas en évidence. Observant que les thèmes exprimés dans le contenu
manifeste des rêves des patients dépressifs étaient communs avec ceux de
leurs pensées automatiques, Beck conçut la théorie des Schémas cognitifs,
structures sémantiques inconscientes, dont les pensées automatiques sont
l’expression consciente ou préconsciente (figure 1.1).
Construits au contact des expériences vécues, les Schémas sont des repré-
sentations inconscientes de soi, des autres et de l’environnement. Lors de
certains stimuli déclencheurs (situation de l’environnement, pensée, image
mentale), un Schéma peut s’activer, c’est-à-dire parvenir partiellement à la
conscience, sous la forme de pensées automatiques. Pour le thérapeute, les
pensées automatiques représentent donc une façon d’appréhender l’incons-
cient : une « sonde cognitive ».
Historique et évolution des concepts 5
Figure 1.1. Pensées automatiques et schémas.
Un autre aspect important de la thérapie cognitive est le rôle de la chro-
nologie dans les cognitions : les pensées automatiques sont contemporaines
des émotions et expriment le ressenti du sujet (« je suis en colère parce
qu’on ne me respecte pas ») ; ensuite viennent des pensées qui orientent
le comportement (« j’ai envie de crier et de partir ») ; puis des pensées qui
surviennent après le comportement (« je suis agressif »). Ce dernier type de
pensées, fruit des conséquences des comportements, évaluations du sujet
sur lui-même, ont un effet important – positif ou négatif – sur la confiance
en soi et sur l’estime de soi.
« Une des choses que j’ai retenues de Beck [dit J. Young], c’est qu’il faut s’en
tenir aux données fournies par le patient, en se contentant de ses propres
mots, et que c’est à partir de son discours qu’il faut conceptualiser, non à
partir d’une théorie. Toutes les hypothèses doivent être tirées des propos du
patient, ceci est extrêmement important. Bien sûr, il existe des différences
entre les conceptions de cet auteur et la mienne : en thérapie des Schémas,
nous posons des questions qui amènent le patient à décrire son enfance,
ce qui n’est pas important en thérapie cognitivo-comportementale, mais
c’est la façon dont il en parle et les mots qu’il utilise qui vont nous servir à
formuler la conceptualisation : il faut construire un modèle qui soit tiré des
données du patient et travailler avec lui à partir de là. Il faut régulièrement
demander son avis au patient, pour corriger le modèle en fonction de ses
réponses. Construire une conceptualisation est un processus de constante
interaction. On ne peut pas avoir une idée a priori sur un élément de vie
du patient : ce qui est vrai pour un individu ne l’est pas nécessairement
pour un autre. Lorsque je discute avec des thérapeutes pratiquant d’autres
thérapies, non cognitivo-comportementales, je constate au contraire qu’ils
cherchent à appliquer un modèle théorique ; par exemple, au cours d’une
séance d’enseignement où je présentais un cas que j’avais traité, quelqu’un
m’a dit : “le viol est un acte de prise de contrôle”. J’ai répondu que cela peut
6 Théorie
être vrai parfois, mais que cela ne signifie pas pour autant que tout viol cor-
responde à un besoin de contrôle. Si je tiens compte de toutes les données
obtenues en travaillant avec ce patient (par l’imagerie, en lui demandant ce
qu’il avait ressenti alors qu’il accomplissait ce viol, par l’ensemble de son
histoire infantile), rien n’indiquait que le contrôle fût un problème dans ce
viol. Je pense qu’il vaut mieux accorder sa confiance à ce que dit le patient
plutôt que de croire dans une théorie du contrôle dans le viol qui, dans ce
cas précis, n’est pas applicable. Ceci est une idée très importante : sur
ce plan-là, Beck a eu une très grande influence. » (Entretien personnel avec
Jeffrey Young, 2006)
Thérapie comportementale
Les travaux de Burrhus F. Skinner (1904–1990) ont abouti à une théorie
de l’apprentissage par essai et erreur, dans laquelle le sujet apprend en
fonction des conséquences de ses comportements. Cette façon d’appren-
dre par l’expérience, au cours de laquelle les personnes sélectionnent les
comportements en fonction de leur résultat, a été nommée conditionne-
ment opérant ; la conséquence du comportement est appelée renforçateur
(ou motivateur). Le sujet aura tendance à reproduire le comportement à
conséquence positive, à éviter de répliquer celui dont la conséquence est
négative, et à ignorer les gestes qui ne servent à rien (absence de renfor-
cement).
De ces travaux est née la thérapie comportementale, dont Beck a écrit
[5] qu’elle est un « sous-ensemble » de la thérapie cognitive : la notion
de renforcement demeure en effet essentielle dans toute conceptualisation
cognitivo-comportementale, et nous verrons comment la thérapie des
Schémas envisage la notion de renforcement dans le cadre des troubles de la
personnalité. Les pensées qui font suite au comportement ont un impact –
positif ou négatif – sur l’évaluation que le sujet fait sur soi-même, donc sur
le sentiment de compétence (confiance en soi) ou de valeur personnelle
(estime de soi).
Trois modèles successifs se complètent
en se recouvrant
Si la thérapie comportementale est un sous-ensemble de la thérapie cogni-
tive, on peut dire que la thérapie cognitive, à son tour, est incluse dans la
thérapie des Schémas : avec les ajouts de Young, notamment en prenant
en compte le développement psychoaffectif de l’enfant et les expériences
précoces de vie, la thérapie des Schémas inscrit la thérapie cognitive dans
le champ de la personnalité et permet d’en élargir les indications cliniques
aux troubles de la personnalité (figure 1.2).
Historique et évolution des concepts 7
Figure 1.2. Les thérapies cognitivo-comportementales : trois modèles successifs qui se
complétent en se recouvrant.
Les ajouts de Young à la thérapie cognitive
Sous l’influence de Jeffrey Young, la thérapie cognitive de Beck a été e nrichie
par des apports provenant de diverses origines.
La notion de Schémas Précoces
Par rapport au modèle du Schéma cognitif de Beck, Young a apporté des
modifications conceptuelles. Selon Beck, les Schémas se construisent tout au
long de l’expérience vécue du sujet : il existe des Schémas construits au début
de la vie, et d’autres qui apparaîtront plus tardivement dans l’existence :
après un traumatisme, il peut apparaître un Schéma de v ulnérabilité ; après
un échec scolaire ou professionnel, un Schéma d’échec ou d’incompétence,
etc. Pour ce qui est des troubles de la personnalité, on s’intéresse aux Sché-
mas apparus le plus précocement dans la vie du sujet.
À côté des Schémas Précoces, la thérapie de Young considère l’existence de
Stratégies Précoces. Nous serons amenés à voir plus loin que, pour chercher
à s’adapter à son milieu et aux expériences vécues, l’enfant met en place des
Stratégies, qui sont des mécanismes inconscients à visée adaptative.
Les Schémas Précoces et les Stratégies Précoces sont deux éléments fonda-
mentaux dans la construction de la personnalité, et donc dans la concep-
tualisation des troubles de la personnalité, comme nous le verrons. Ces
deux concepts servent également à analyser la relation thérapeutique, au
cours de laquelle des Schémas et des Stratégies s’activent chez le patient.
Au contact de son thérapeute, celui-ci peut parfois avoir un ressenti iden-
tique à ce qu’il a pu éprouver par le passé avec un personnage important de
son enfance pour lequel il ressentait de l’attachement. Cela l’amène alors
à se comporter avec ce thérapeute de la même manière qu’autrefois avec
cette personne. Le thérapeute, quant à lui, possède ses propres Schémas et
Stratégies : il risque, s’il n’est pas averti et entraîné, de les mettre en œuvre
de façon contre-productive avec son patient.