La Terapia Familiar en el tratamiento de las - Gruppo Abele

24 Pages·2009·0.75 MB·Spanish

Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental,
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. Universidad de Cádiz, Universidad de Huelva y
ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla
La Terapia Familiar en el
tratamiento de las adicciones
Juan Antonio MARCOS SIERRA
Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra (Sevilla)
Miguel GARRIDO FERNÁNDEZ
Universidad de Sevilla
Resumen
En este trabajo se presenta un breve recorrido histórico sobre el papel de la terapia
familiar en el tratamiento de las adicciones. Siguiendo la propuesta de Rolland y Walsh
(1996) se analizan con detenimiento los modelos centrados en la resolución de problemas y
los modelos intergeneracionales. El objetivo básico del artículo es mostrar las aportaciones
de las diferentes perspectivas y contribuir a enfoques más integradores en el tratamiento
familiar de las adicciones. En esta línea se concluye con una revisión de los estudios de
eficacia de la terapia familiar y se proponen líneas futuras de investigación.
Palabras clave: psicoterapia familiar, adicciones, modelos de terapia familiar,
eficacia de la terapia familiar.
Abstract
This paper presents a brief historical review on the role of family therapy in the
treatment of addictions. Following the proposal of Rolland & Walsh (1996) discusses
in detail the models that focus on solving problems and intergenerational models. The
purpose of the article is to show the contributions of the different perspectives and
contribute to more inclusive approaches in family treatment of addictions. In this line
concludes with a review of studies of effectiveness of family therapy and proposes future
directions for research.
Key words: Family Therapy, Adicctions, Family Therapy Models, Family Therapy
Efficacy, Family Therapy.
Dirección de los autores: Juan Antonio Marcos Sierra. Servicios Sociales del Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra
c/Callejón del Huerto, s/n 41500 Alcalá de Guadaíra, Sevilla, Correo electrónico: [email protected];
Miguel Garrido Fernández. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de
Psicología. c/Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla. Correo electrónico: [email protected]
Este trabajo ha sido posible gracias a los Convenios de Colaboración que desde el año 1997 se firmaron entre el
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Facultad de Psicología de la Universidad
de Sevilla y el Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra para la creación y desarrollo del Centro de Orientación y Terapia
Familiar, así como la implementación de otras actividades de investigación. En este sentido, queremos agradecer
al Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra, a través de su Delegación de Servicios Sociales, el apoyo y la apertura para
facilitar la investigación en este campo desde su Centro de Tratamiento de las Adicciones.
ARepcuibnitdeos: djuel iPos 2ic0o09lo. gAícae,p 2ta0d0o9: ,s Vepotli.e m27b,r en ú20m0e9r.o 2-3, págs. 339-362. 339
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El pasaje de las intervenciones individuales trastornos maniaco-depresivos y predominio
a las familiares y sus implicaciones en el de instintos destructivos (Fenichel, 1974).
tratamiento de las adicciones En cualquier caso, las adicciones eran
abordadas como aspectos intrínsecos al
En la década de los años 50 del siglo sujeto y por tanto requerían una terapia
pasado el psicoanálisis había logrado un centrada en el individuo. El problema fue
consenso general sobre la primacía del tra- conceptualizado bajo el epígrafe de adicción
bajo individual sobre el trabajo de contexto, o dependencia a sustancia, lo que obligó no
tomándose éste en múltiples ocasiones como sólo a legislar, sino a atender a las personas
distorsionador de la evolución de la terapia. afectadas por el consumo, dentro de una
A pesar de la importancia que el psicoa- asistencia cada vez más necesaria y reglada
nálisis otorgaba a la familia en el desarrollo (Pascual, 2009).
de la personalidad de los individuos, durante En este contexto, relativamente adverso,
muchos años los terapeutas se resistieron a la comienza a desarrollarse el movimiento de la
idea de ver a los familiares de sus pacientes terapia familiar. Surge en parte como respuesta
con el fin de salvaguardar la intimidad y pre- a las propias limitaciones del tratamiento indi-
servar la relación terapéutica (Coletti, 1987). vidual: el fracaso de las terapias centradas en
La visión predominante, apoyada por el individuo para proporcionar una solución
los profesionales de la salud mental de a los problemas de pareja y a los problemas
aquella época, ponía el énfasis en que todos de padres e hijos; la observación de recaídas
los problemas de comportamiento eran ma- que a veces ocurrían cuando pacientes que
nifestaciones de trastornos individuales y habían sido tratados regresaban a sus familias;
que requerían por tanto una terapia centrada el entorno inestable y problemático que se
en el individuo. La práctica clínica en salud observaba en una gran mayoría de pacientes;
mental estaba dominada por tres tipos de y la observación de que este entorno se rela-
intervenciones: psicodinámicas, centradas en cionaba estrechamente con la evolución del
el cliente y biomédicas individuales. paciente, hasta el extremo de que cuando las
Las toxicomanías hasta esos años habían familias estaban pasando por una situación
venido siendo un problema muy reducido que conflictiva, de crisis, sucedía que la mejoría
afectaba principalmente a personas, espe- del paciente se acompañaba de un empeora-
cialmente de ámbitos sanitarios, con un fácil miento de la familia y viceversa. Todo ello
acceso a la heroína y a la morfina, así como a contribuyó a un creciente desencanto con
otras personas afectadas por enfermedades o respecto a aproximaciones exclusivamente
heridas graves (Santodomingo, 2009). centradas en el individuo en psicoterapia.
Las aportaciones más importantes en el El giro paradigmático que ocurre en esta
ámbito terapéutico provenían del psicoaná- época y sienta las bases para la evolución de
lisis, pero se centraban principalmente en la terapia familiar se observa con el desarro-
el problema del alcoholismo; pocos autores llo de: a) la Pragmática de la Comunicación
documentaron experiencias clínicas en el ám- (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967), b) la
bito de las toxicomanías y siempre incluían Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy,
sus explicaciones dentro de las mismas di- 1954), y c) conceptos Cibernéticos (Wiener,
námicas intrapsíquicas del alcoholismo: fija- 1948). Asimismo, la observación directa
ción oral, narcisismo y su asociación con los de familias al completo en el estudio de la
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esquizofrenia (Bateson, 1956) impulsó una de ellos trataban a la familia por separado del
nueva corriente de pensamiento que otorgaba miembro adicto. Los denominados progra-
una gran importancia al contexto familiar de mas de autoayuda “doce pasos” (Alcohólicos
los problemas humanos y a una intervención Anónimos, Al-Anon...) y muchos tratamientos
terapéutica destinada a cambiar los patrones farmacológicos y en comunidades terapéuti-
de interacción disfuncionales. cas mantenían esta filosofía.
Todas estas investigaciones apoyaban la Posteriormente, en la década de los 70
existencia de unos patrones transaccionales y 80 comienzan a aparecer los primeros
continuos y repetidos: se observó que las trabajos de investigación (Cancrini, 1982;
interacciones reales ocurrían en forma de Stanton y Tood, 1982) que consiguen avivar
ciclos que mantenían o reforzaban la con- el interés psicoterapéutico en el campo de las
ducta alterada en el paciente, y que existía adicciones, en el que durante años habían pre-
una compleja cadena de causalidad circular valecido las prácticas biomédicas o farmaco-
que conectaba las acciones y reacciones de lógicas; o en la vertiente opuesta, las teorías
los miembros de la familia. Asimismo, se sociológicas con un descuido manifiesto de
comprobó que independientemente del tipo los aspectos psicológicos.
o la profundidad de la intervención terapéu- El principio básico de estos modelos
tica individual, los síntomas reaparecían consiste en asumir que el abuso de drogas
regularmente cuando el paciente volvía a su acaba siendo un eje central alrededor del
vida anterior familiar en casa. El paso lógi- cual se organiza la vida de las familias, y que
co siguiente fue concebir una intervención por lo tanto cualquier solución a largo plazo
terapéutica destinada a alterar esos patrones requiere que la familia colabore y se implique
de relación disfuncionales mediante sesiones en el tratamiento.
con la familia al completo (Rolland y Walsh, Cancrini (1982) desarrolla los primeros
1996). estudios en Europa donde se pone de mani-
Los 60 fueron unos años de rápida ex- fiesto la influencia de los factores familiares
pansión de la teoría y experimentación de en las toxicomanías. Se centra en un mayor
los distintos enfoques terapéuticos familia- número de aspectos, tanto individuales como
res sobre una gran variedad de problemas. familiares y relacionales, concediendo una
Aparecen distintas “escuelas” o modelos de especial importancia a los modelos de organi-
terapia familiar como reflejo de diferentes zación y comunicación familiar. Su hipótesis
visiones respecto a la formación del problema relativa a la implicación de la familia y a las
y el proceso de cambio. Sin embargo, en el posibilidades de un trabajo terapéutico, am-
campo de la investigación se hacía especial pliado a los grupos familiares completos, ha
hincapié en considerar las adicciones como permanecido intacta hasta la actualidad.
resultado de una predisposición genética o en En esos años, el programa de investiga-
una especial fragilidad personal, aunque con ción Addicts and Families Project, tomando
mayor atención a los efectos de las drogas que como referencia el trabajo desarrollado por
a las dificultades de los sujetos. Minuchin y Haley, supone una de las apor-
Los programas de tratamiento del abuso taciones más significativas del ámbito de la
de sustancias introducían un componente investigación sobre terapia familiar en las
familiar, especialmente aquéllos diseñados adicciones. Stanton y Tood (1982) describie-
para el alcoholismo. A pesar de ello, muchos ron la organización y el funcionamiento de la
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familia típica del toxicómano y desarrollaron de las adicciones, deteniéndonos en aquellos
las estrategias de tratamiento. que han demostrado un mayor desarrollo y
En el año 1995 el National Institute On eficacia en este ámbito. Utilizaremos para
Drug Abuse (NIDA) estadounidense publi- ello la clasificación establecida por Rolland
ca una amplia revisión sobre la eficacia de y Walsh (1996) que distingue: a) modelos
los tratamientos basados en intervenciones orientados a la resolución de problemas y
familiares en adolescentes y jóvenes, dando b) modelos intergeneracionales.
sobrada cuenta de los avances que se habían
registrado en este ámbito en los últimos años Modelos orientados a la resolución de
(Liddle y Dakof, 1995). problemas
La introducción de las familias en el
desarrollo de planes terapéuticos globales Los modelos encaminados hacia la re-
ha supuesto un éxito: al reducir las altas solución de problemas tienen en común que
tasas de fracasos terapéuticos por abando- son intervenciones breves, focalizadas y muy
nos de la desintoxicación y por recidivas prácticas y han experimentado un amplio de-
tempranas, aumentar el compromiso de los sarrollo en las cuatro últimas décadas; desa-
pacientes y sus familias con los programas rrollaremos dentro de este tipo de modelos: el
de tratamiento, aumentar la adherencia al modelo estructural, los modelos estratégicos,
tratamiento, disminuir el uso de sustancias el modelo estructural-estratégico, los mode-
postratamiento y mejorar el funcionamiento los sistémico-constructivistas, así como los
familiar y la normalización de los pacientes modelos conductuales y psicoeducativos.
en cuanto a su incorporación social (Becoña
y Cortés, 2008; Girón, Martínez-Delgado y Modelo estructural
González-Saiz, 2002).
Las actuales tendencias en el tratamiento El modelo estructural nació como con-
del abuso de drogas tienen mayores compo- secuencia de los intentos de desarrollar
nentes de programas de tipo ambulatorio, una intervención terapéutica para jóvenes
con ingresos hospitalarios breves, programas delincuentes y, posteriormente fue ampliada
residenciales de corta duración, o programas a familias mulitproblemáticas y familias de
de mantenimiento con metadona. Esto supo- suburbios. (Minuchin, Montalvo, Guerney,
ne que cada vez más los pacientes en estos Rosman y Schumer, 1967).
programas permanecen en sus hogares con Minuchin (1974) y sus colaboradores de-
su familia. De ahí la enorme importancia que sarrollaron en el Philadelphia Child Guidance
han adquirido en la actualidad los interven- Center un modelo basado en la importancia de
ciones basadas en la familia. la organización familiar para su adecuado fun-
cionamiento y bienestar de sus componentes.
Modelos de tratamiento familiar y sus Los síntomas, en nuestro caso las adicciones,
implicaciones en el tratamiento las son reacciones desadaptativas a los cambios
adicciones ambientales o evolutivos, como pueden ser
las transiciones de los ciclos vitales. Centra
Revisaremos en este apartado los princi- su atención en el equilibrio de la organización
pales modelos de tratamiento familiar y ana- familiar, analizando muy particularmente
lizaremos sus implicaciones en el tratamiento las dificultades de la jerarquía familiar y los
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problemas de fronteras inciertas entre los desarrollar una intervención terapéutica para
subsistemas de padres e hijos. Los problemas jóvenes delincuentes. Dado que el tratamiento
de adicción son vistos como síntomas de no se basa en la exploración de los orígenes
los problemas del sistema, que actúan des- del conflicto, sino en la reestructuración del
viando los conflictos familiares, bien entre orden jerárquico familiar, de manera que los
los padres, o entre los padres y abuelos en síntomas no sigan reforzándose, este enfoque
los casos de familias con un solo progenitor. ha resultado especialmente útil en el trata-
Para Minuchin la familia es como un miento de familias con problemas de adicción.
sistema social que opera dentro de otro con-
texto social específico. Basa su modelo en Modelos estratégicos
tres afirmaciones: a) la estructura familiar es
un sistema sociocultural abierto en transfor- En las fases iniciales de desarrollo de
mación, b) para que la familia se desarrolle la terapia familiar las aproximaciones más
a lo largo del tiempo es imprescindible su innovadoras e influyentes fueron el modelo
reorganización y c) la familia se adapta a los estratégico y sistémico del Mental Research
cambios circunstanciales con el objeto de Institut Group de Palo Alto, California, el
mantener su continuidad y el posterior desa- modelo de resolución de problemas de Haley
rrollo psicosocial de sus miembros. y Madanes y las aportaciones del grupo de
Desde el modelo estructural la base de la Milán. Más recientemente se han presentado
intervención terapéutica es el fortalecimiento otros enfoques orientados a la solución de
de los cimientos estructurales que permiten el problemas y construccionistas/narrativos.
funcionamiento familiar; más concretamente Los modelos estratégicos tienen en co-
en una jerarquía generacional adecuada, en mún su foco en la situación social inmediata
la que los padres mantienen una unidad de del paciente. Los problemas pueden ser vistos
liderazgo férrea, y con unas fronteras claras, como un síntoma y una respuesta a una inte-
ni demasiado difusas ni demasiado rígidas. racción familiar disfuncional. Tiene especial
Este planteamiento resulta especialmente interés conocer y comprender cómo intentan
útil en el tratamiento de las adicciones en resolver sus problemas una familia, puesto
las que frecuentemente se observa un fun- que consideran que las soluciones intentadas
cionamiento familiar caracterizado por la ineficaces pueden incrementar el problema o
sobreimplicación de uno de los progenitores convertirse en sí mismo en un problema más
del adicto (generalmente el de sexo opuesto) grave. El modelo estratégico plantea que las
y el papel periférico del otro padre. familias actúan de la forma en que lo hacen
El terapeuta estructural trabaja en la bien porque consideran que es la más adecua-
reparación o modificación de los patrones da o porque desconocen otras actuaciones. En
organizativos disfuncionales de forma que estos casos la intervención del terapeuta tiene
permita a las familias desarrollar eficazmente que ir dirigida a interrumpir las soluciones
sus tareas funcionales básicas y afrontar con ineficaces intentadas y proponer un giro de
éxito las tensiones cotidianas que se produ- 180º. Para ello necesitan conocer las creen-
cen. Con la reorganización familiar se espera cias de cada familia, su lenguaje, sus ideas,
que el problema desaparezca. de manera que permita ver el problema a
Tal y como hemos señalado, este modelo través de la visión de sus miembros, y tomar
surge como consecuencia de los intentos de en consideración sus valores y esperanzas
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pues son los que determinan la forma en que El modelo se basa en dos principios
manejan el problema y sus dificultades para generales (Szapocznik, Hervis y Schwartz,
cambiar. 2003; Szapocznik y Williams, 2000):
Desde estos modelos las familias “nor-
males” son definidas como familias muy 1. La familia es un sistema y por lo tanto
flexibles, con un amplio repertorio de con- lo que afecta a un miembro de la familia
ductas para manejar los problemas. Por el afecta a todos los miembros del sistema
contrario, las familias disfuncionales son familiar. Según el enfoque sistémico, el
rígidas y pobres en alternativas. consumo de drogas y otras conductas
En los modelos estratégicos la familia problema que realiza el adolescente son
define lo que es “normal” o “saludable” para síntomas que nos señalan que el sistema
ellos. Esto implica que es la propia familia, familiar funciona inadecuadamente.
junto con el terapeuta la que señala el objetivo 2. Los patrones de interacción familiar
de la terapia que en todo caso es resolver el influyen en el comportamiento de cada
problema que le llevó a consulta. El papel del miembro de la familia.
terapeuta estratégico es definir en términos
comportamentales el problema e iniciar el La intervención del terapeuta se orienta
plan de intervención para cambiar los patro- en el sentido de eliminar dichos patrones in-
nes familiares disfuncionales. teractivos que están directamente vinculados
Uno de los modelos más utilizados en a las conductas que muestra el adolescente
los últimos 25 años y que ha demostrado (abuso de drogas u otras conductas proble-
una cierta evidencia sobre su eficacia en ma). En todo programa de tratamiento se
el tratamiento de adolescentes que usan y persiguen dos objetivos fundamentales: a)
abusan de las drogas es la Terapia Familiar que el adolescente deje de consumir drogas
Breve Estratégica. y cesen las conductas problemáticas y b)
modificar los patrones de interacción familiar
Terapia familiar Breve Estratégica. La que mantienen el síntoma.
Terapia familiar Breve Estratégica es una El enfoque de estratégico breve esta-
intervención breve que se utiliza con adoles- blece que los cambios en las familias con
centes que consumen drogas y que presentan adolescentes consumidores de drogas están
otros problemas de conducta. Su enfoque directamente relacionados con:
se basa en una combinación de las aporta-
ciones de Minuchin (1974), Haley (1976) 1. La calidad de la relación terapéutica
y Madanes (1981) y consiste en una terapia entre el terapeuta y la familia (“alianza
sistémica breve (el tratamiento dura entre 8 y terapéutica”) siendo ésta un importante
24 sesiones, dependiendo de la severidad del predictor de eficacia de la terapia.
problema) y estratégica, es decir, planificada, 2. La utilización de la reestructuración para
focalizada en el problema y pragmática. el cambio en los patrones de interacción
Desde este modelo el uso de drogas es disfuncionales
concebido como una señal de malestar del
funcionamiento familiar y la terapia se va a El terapeuta refuerza comportamien-
centrar en la función que cumple este síntoma tos funcionales para garantizar que sigan
en el sistema familiar. utilizándose y pongan en marcha habili-
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dades más adaptativas. Trabaja para que 1. El cambio es inevitable. La estrategia
la familia posea habilidades de interacción básica para estimular el cambio es
que resulten más funcionales y puedan ges- fomentar conversaciones que traten de
tionar la conducta de abuso de drogas en el soluciones y no tanto de problemas. Las
adolescente. preguntas sobre logros aislados incitan
El enfoque estratégico breve se ha uti- a los miembros de la familia a discernir
lizado en diversos contextos asistenciales: acciones que contradicen la descripción
dispositivos de salud mental, programas de saturada de problemas de la vida de la
tratamiento para abuso de drogas y otros familia.
servicios sociales (Szapocznik, Hervis y 2. Sólo se necesita un pequeño cambio, se
Schwartz, 2003). Al estar protocolizada y basa en el concepto sistémico de que
ser un enfoque flexible puede adaptarse a una cualquier cambio en una parte del sistema
amplia gama de situaciones. repercute y produce modificaciones en
La Terapia estratégica ha sido amplia- el resto de los componentes. Esta noción
mente evaluada y cuenta con evidencia de su teórica se encontró experimentalmente en
eficacia en el tratamiento de los adolescentes dos estudios realizados por el N.I.D.A.
abusadores de drogas (Austin, 2005; Sza- estadounidense con jóvenes usuarios
pocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin, de drogas y sus familias (Szapocznik,
2006; Thompson, 2005). Kurtines, Foote, Pérez-Vidal y Hervis,
1986). Aplicando el método de terapia
Terapia centrada en soluciones. Dentro familiar breve llegaron a las siguientes
de los modelos estratégicos encontramos los conclusiones:
avances más recientes en el modelo de tera- a) Es posible cambiar el sistema familiar
pia centrada en soluciones (De Shazer, 1982, entero a través del cambio de uno sólo
1988). Este modelo integra aportaciones de de sus miembros.
Milton Erickson y de las escuelas de terapia b) No es necesario incorporar a todos los
breve y de la narrativa. miembros de la familia para conseguir
Esta aproximación desvía la atención cambios en la conducta adictiva del
de los patrones y problemas a las soluciones adolescente.
que pueden funcionar, de forma que se presta 3. Los pacientes cuentan con la fuerza y los
poca atención a la naturaleza de los proble- recursos necesarios para cambiar”, se
mas o a la forma en que éstos aparecieron. considera que cualquier logro que haya
Una de las ideas centrales del modelo tenido un paciente en el pasado servirá
centrado en soluciones en el enfoque de de modelo para obtenerlo en el presente
la terapia es que ningún problema sucede y el futuro. Hay mayor probabilidad que
todo el tiempo; siempre hay “excepciones éste coopere en un modelo basado en sus
a la regla”. Frecuentemente los pacientes éxitos que en sus errores o en conductas
mencionan comportamientos que ya tienen denominadas por otros como enfermas.
o pueden tener generando excepciones al 4. Los problemas son intentos fallidos de
problema. resolver los conflictos, parte de una de
El modelo se basa en una serie de presu- las ideas centrales de Palo Alto, que
puestos básicos a la hora de trabajar con las señala que la solución intentada por el
familias (De Shazer, 1982, 1988): paciente constituye el problema. Los
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miembros de la familia se estancan en Modelo estructural estratégico
una determinada visión del conflicto y
se enganchan en pautas repetitivas de En los años 80 el programa americano
interacción, moviéndose en circuitos sin “Addicts and Families Project” adaptó el
salida. Con estos pacientes, el terapeuta trabajo de Minuchin y Haley en un formato
debe estar alerta para no hacer “más de de terapia familiar que se aplicó a pacientes
lo mismo”. adictos a opiáceos que recibían tratamiento
5. No es necesario saber mucho sobre el con metadona. En 1982 Stanton y Todd
problema para resolverlo, establece que publican un libro que constituye todo un ma-
los terapeutas centrados en soluciones nual de tratamiento de adictos y que abarca
no encuentran útil reunir una amplia in- aspectos del problema que había sido poco
formación histórica acerca del problema o nada tratados anteriormente, desde un mo-
presentado. A veces sólo es necesario un delo conceptual que explica ampliamente la
mínimo de información para resolver dinámica familiar del adicto, hasta un mode-
la queja. En ocasiones, los terapeutas lo de tratamiento con estrategias y técnicas
tienden a quedar atascados por tener para afrontar muy diversas situaciones.
demasiada información, más que por Stanton y Todd (1982) definen su mode-
tener demasiado poca, o demasiada infor- lo de trabajo como “estructural-estratégico”
mación acerca del problema y demasiado porque, si bien introducen aspectos carac-
poca acerca de la solución. terísticos propios, parten de los principios
6. Existen muchas maneras de enfocar una básicos de estos dos modelos de terapia
situación, ninguna es más correcta que familiar. Ambos modelos comparten una
la otra, insiste en la idea de que puntos serie de planteamientos sobre la visión de
de vista diferentes pueden ser igual de las familias y/o parejas: a) se ve a las per-
válidos y ajustarse igual de bien a los he- sonas interactuando dentro de un contexto,
chos; que la percepción de cada persona afectándolo y siendo afectadas por él, b)
representa una parte integral, igualmente el ciclo vital y el estadio evolutivo de la
válida de una situación. familia son importantes para el diagnóstico
7. Centrarse en lo que es posible y puede y para definir la estrategia terapéutica, c) los
cambiarse y no en lo que es imposible síntomas son mantenidos por el sistema y
e intratable, hace que los terapeutas mantienen el sistema y d) la familia o pareja
centrados en soluciones sean terapeutas puede cambiar, permitiendo el afloramiento
orientados al cambio y que centren su de nuevas conductas, si se cambia el contex-
atención a los aspectos cambiantes y to general. Más aún, para que se produzcan
cambiables de las experiencias de sus cambios individuales, debe cambiar el sis-
clientes. Por eso, no se concentran en tema interpersonal.
las características o aspectos de sus El enfoque estructural-estratégico de
clientes o de su situación que no sean Stanton y Todd consiste en aplicar la teoría
susceptibles de cambio, sabiendo que estructural como paradigma orientador,
iniciar cambios positivos y ayudar a las utilizando sus técnicas y al mismo tiempo
personas a conseguir pequeños objetivos aplican el modelo estratégico en cuanto
puede tener efectos inesperados y más que enfatizan un plan específico, los acon-
amplios en otras áreas. tecimientos fuera de la sesión, el cambio en
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el síntoma y la colaboración entre sistemas relación con el proceso de emancipación y
que intervienen en el tratamiento. autonomía funcional del paciente.
Al igual que Haley, estos autores acen- El terapeuta debe establecer una alianza
túan la implicación activa de la familia de con ambos padres en la etapa de inicio, bus-
origen del paciente en la terapia, aunque cando conseguir un frente común con una
ya no viva con ellos. Se trataría de hacerles posición firme ante el adicto. Debe promover
volver a una fase del ciclo vital anterior, la que trabajen juntos, como un equipo incluso
de salir de casa, que no fue “negociada” de tomando partido contra el adicto para señalar
una manera adecuada y hacerlo de una forma límites y reglas dentro de la casa. Aunque
correcta esta vez. puede resultar absurda tratándose de adultos
De acuerdo con esa estrategia lo primero no hay que perder de vista que en muchos
que debe encararse es la triada compuesta sentidos están infantilizados.
por el adicto y ambos progenitores con el El terapeuta debe ayudar a los padres y al
propósito de trabajar la individuación del resto de la familia a centrarse en tareas positi-
adicto. En las primeras sesiones se incluye vas y alcanzables. Es muy importante que los
a todas las personas que viven en casa y padres y el resto de la familia se concentren
luego se decide quiénes son indispensables en “reglas domésticas” sobre todo en aquéllas
en las siguientes sesiones. Resulta de gran que tienen que ver con el consumo de drogas.
interés considerar que los hermanos suelen Estas reglas domésticas deben ser negociadas
ser miembros importantes en la medida en durante la sesión, de forma que el terapeuta
que pueden obstaculizar o apoyar los logros pueda observar las interacciones durante el
en el proceso de evolución. proceso de negociación e intervenir para
Stanton y Todd conceden un especial in- aumentar la probabilidad de alcanzarlas.
terés a que en el tratamiento puedan participar Una conducta específica que resultó espe-
también otros sistemas implicados, tales como cialmente importante en este trabajo fueron
amigos, parientes importantes, o personas los resultados de los análisis de orina, en los
cercanas del ámbito laboral, escolar o legal. que podía haber una indicador objetivo de
Establecen rutinariamente tres metas la evolución y que no permitía a las familias
en el tratamiento: 1) el abandono del uso de dejar de lado el problema de la droga, siendo
drogas; 2) uso productivo del tiempo y 3) también de utilidad a la hora de presionar al
que el adicto consiga una situación estable paciente a que asuma su responsabilidad.
y autónoma. De acuerdo con Stanton y Tood el desa-
Al ser el uso de drogas la parte más fío y la confrontación no suelen ser de gran
importante en el tratamiento de familias de utilidad en este tipo de familias, que suelen
adictos lo primero a encarar es el proceso presentarse de forma defensiva y resistente.
de desintoxicación. Aunque ciertamente el En este trabajo de investigación estos au-
terapeuta debe negociar las metas con la tores desarrollaron una serie de estrategias
familia sin imponerlas no debe perder de orientadas a promover la participación de las
vista que el foco de las sesiones es el uso de familias en el proceso terapéutico. A través
drogas hasta que se observe mejoría en este de las “atribuciones nobles” aun en conductas
aspecto. Solamente si se ha mantenido un no totalmente constructivas de parte de los
periodo de abstinencia de al menos un mes, padres, los terapeutas consiguen una eficaz
puede pasarse a otros objetivos que tienen alianza con los progenitores, que, en general,
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son muy sensibles a las acusaciones del adic- tura sistémico constructivista (Hoffman,
to y muchas veces caen en la autoacusación 1985, 1990, 1996), destacando sobre todo
de tal conducta. el cambio terapéutico resultante de poner el
El modelo de estos autores señala que énfasis sobre los significados compartidos
mediante el consumo de drogas el adicto no por la familia en vez de en las secuencias
está totalmente dentro ni totalmente fuera de conductas, es decir, a estudiar como
de la familia. Es mimado cuando está dentro construyen la conducta diferentes miembros
y se le echa la culpa a la droga cuando está de la familia. Los problemas son explicados
fuera. Es competente dentro de un marco de como mitos familiares, premisas o sistemas
incompetencia como el de la droga. de creencias familiares que son coherentes
con las conductas sintomáticas.
Modelos sistémico-constructivistas Hoffman (1996) destaca las principales
características del enfoque sistémico-cons-
En la década de los años 80 distintos tructivista:
terapeutas sistémicos (Hoffman, 1993;
Sluzki, 1985) han ido adoptando progresi- a) No hay una creencia en la realidad obje-
vamente una perspectiva constructivista, tiva. Los problemas existen en el reino
que ha supuesto un importante cambio: de de los significados.
las secuencias de conducta se ha pasado a la b) Cambio del foco de conductas a ideas.
co-creación del significado. Aunque en sus c) El problema crea el “sistema”. En este
inicios el enfoque sistémico de la terapia fa- punto se postula la inexistencia de una
miliar y de pareja se centró en la circularidad unidad de tratamiento absoluta como el
de las conductas de los distintos miembros de “sistema familiar”, sino que se tiene en
la familia, con la perspectiva constructivista cuenta al grupo de personas que conver-
el interés ha pasado más bien al plano de los san acerca del problema.
significados familiares compartido de dichas d) El terapeuta está por todos y para todos.
conductas (Feixas, 1991). Desde esta posición el terapeuta trata de
Poco a poco el constructivismo se ha encontrar el sentido a todas las posturas
erigido en una nueva postura epistemológica encontradas en el sistema conversacional
que propone que el sujeto (observador) cons- por encima de las posturas personales que
truye activamente el mundo externo y que la tenga, adoptando una postura de neutra-
realidad puede ser interpretada de muchas lidad, pluralidad o multiparcialidad.
formas distintas, de modo que la idea de e) Relativa ausencia de jerarquía. La posi-
adquirir un conocimiento “verdadero” de las ción acerca de la ausencia de una inter-
cosas se convierte en una ilusión (Watzlawick pretación de la realidad más verdadera
1988). Sin embargo, el constructivismo no que otra hace que el terapeuta se coloque
se presenta como una alternativa al modelo como “otro más” en la conversación.
sistémico, sino como una perspectiva que f) Menor énfasis sobre aspectos del poder y
surge de una reflexión epistemológica que del control. Más bien se opta por aquellas
abarca el uso de muchas de las intervenciones posturas terapéuticas que propician un
sistémicas (Neimeyer y Mahoney, 1998) reparto equitativo del control y del poder
Lynn Hoffman describió la evolución que a menudo se atribuye al terapeuta y
del movimiento sistémico hacia una pos- a la terapia.
348 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.