La TCMD nel trauma ad elevata energia

89 Pages·2012·1.97 MB·Italian

by  Mariano Scaglione

Springer
Mariano Scaglione • Chiara Andreoli
La TCMD nel trauma
ad elevata energia
Mariano Scaglione Chiara Andreoli
Responsabile, Dipartimento di Radiologia Dirigente Medico di I livello
Presidio Ospedaliero Pineta Grande Servizio di Radiologia del DEA
Castel Volturno (CE) (Direttore Prof. Gianfranco Gualdi)
Presidente, Sezione di Radiologia Azienda Policlinico Umberto I
di Urgenza ed Emergenza SIRM Università degli Studi di Roma
Vice-Presidente, Società Europea “La Sapienza”, Roma
di Radiologia d’Urgenza (ESER)
Serie Springer ABCa cura di
Daniele Regge
Direzione Operativa di Radiodiagnostica
Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro (IRCC)
Candiolo (TO)
ISSN 2240-7308
ISBN 978-88-470-2720-6 ISBN978-88-470-2721-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-88-470-2721-3
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9 8 7 6 5 4 3 2 1 2012 2013 2014
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Impaginazione: Ikona S.r.l., Milano
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Stampato in Italia
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La TCMD nel trauma ad elevata energia
Prefazione
La gestione corretta e tempestiva del trauma maggiore rappresenta
l’espressione più elevata della cultura dell’emergenza ed è l’unica via che
nel tempo ha ridotto le “morti evitabili”, come dimostrato da autorevoli ca-
sistiche internazionali e dalla nostra esperienza quotidiana. Il management
del trauma maggiore è affidato a un’equipe multidisciplinare dedicata e for-
mata sul campo, composta da specialisti delle varie branche che lavorano
fianco a fianco, rispettandosi e confrontandosi in tempi e spazi spesso ri-
stretti: tra questi il Radiologo d’urgenza è una figura dominante, decisiva e
imprescindibile sia nella fase prettamente diagnostica sia nelle scelte tera-
peutiche. D’altro canto il traumatizzato grave è un paziente molto com- V
plesso, in quanto potenziale portatore di una patologia neurochirurgica,
vascolare e ortopedica insieme. L’esame TC del paziente politraumatizzato
deve essere pertanto eseguito con una tecnica rigorosa, interpretato se-
guendo una check-list prestabilita che prenda in considerazione una per
una le priorità diagnostiche, in ordine di gravità: mai come in questo ambito
vale l’aforisma di Johann Wolfgang von Goethe we see only what we know,
ossia ricerchiamo solo ciò che conosciamo. La rivoluzione tecnologica che
ha investito la TC con gli apparecchi multidetettore ci ha costretti a “leg-
gere” in un lasso di tempo brevissimo tra le 5000 e le 6000 immagini per
ogni paziente: un’enormità di informazioni, specialmente per i neospecialisti
alle prime armi in Pronto Soccorso.
Questo manuale nasce proprio con lo scopo di fornire tutti gli elementi me-
todologici, tecnici, semiologici e interpretativi necessari per dare risposte im-
mediate in senso diagnostico e gestionale, affrontando in tutta sicurezza lo
studio TC del paziente traumatizzato grave. Nel ringraziare il caro amico e col-
lega Dr. Daniele Regge, “regista” della collana, per averci coinvolto e Antonella
Cerri, Elisa Geranio e Roberto Garbero della Springer per il supporto, ci au-
guriamo di aver colto nel segno di questa bella iniziativa, almeno in parte.
Maggio 2012 Mariano Scaglione
Chiara Andreoli
Springer
Ringraziamenti
Alla stesura di questo volume hanno contribuito:
Giorgio Bocchini
Franco Guida
Giacomo Sica
Michela Tanga
Francesco Varchetta
Presidio Ospedaliero Pineta Grande
Castel Volturno (CE)
VVII
Gianfranco Gualdi
Maria Chiara Colaiacomo
Maria Luisa De Cicco
Giuseppe Rossi
Fabio Fiocco
Servizio di Radiologia del DEA
Azienda Policlinico Umberto I
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Roma
Si ringrazia Alessandro Di Donato per i disegni
Con il patrocinio della Sezione di Radiologia
di Urgenza ed Emergenza SIRM
La TCMD nel trauma ad elevata energia
Indice
“LA MALATTIA TRAUMA” • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
Incidenza e meccanismi d’azione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
Definizione di trauma grave • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
Meccanismi fisiopatologici del trauma • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3
La gestione della “malattia trauma”: il Trauma System • • • • • • • • • • • • • • • 4
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 7
LA RADIOLOGIA NEL DEA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 9
Logistica • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 9
Risorse tecnologiche • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 13
VII
IL PROTOCOLLO “WHOLE BODY” • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 15
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 15
I cardini principali della tecnica whole body • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 16
Come viene preparato il paziente • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 17
Impiego del mezzo di contrasto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 18
Obiettivi delle fasi contrastografiche • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Fase pre-contrasto (necessaria solo sul cranio) • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Fase arteriosa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Fase venoso-portale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Fase tardiva-escretoria (secondo necessità) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Cistografia-TC • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 20
Il post-processing • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 20
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 21
I TRAUMI CRANICI • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 23
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 23
Inquadramento clinico • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 25
Priorità diagnostiche del radiologo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 27
Ematoma epidurale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 27
Ematoma sottodurale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 28
Emorragia subaracnoidea • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 29
Segni di ipertensione endocranica, ernie cerebrali • • • • • • • • • • • • • • 29
Fratture della teca e della volta del cranio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 31
Emorragia intraparenchimale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 31
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Danno assonale diffuso • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33
Punti chiave nel referto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 34
I TRAUMI DEL TORACE • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 35
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 35
ABC delle lesioni quoad vitam • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 36
Raccolte aeree • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 36
Lesioni dell’aorta e dei grossi vasi • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 37
Lesioni delle vie aeree • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 40
Lesioni diaframmatiche • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 40
Lesioni scheletriche • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 42
Controllo dell’hardware • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 43
Punti chiave nel referto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 44
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 45
LE FRATTURE VERTEBRALI • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 47
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 47
Inquadramento clinico • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 51
Classificazione funzionale delle fratture vertebrali • • • • • • • • • • • • • • • • • 52
Rachide cervicale prossimale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 52
VIII
Rachide cervicale distale (assiale) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 53
Rachide dorso-lombare • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 56
Punti chiave nel referto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 61
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 62
I TRAUMI DELL’ADDOME • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 63
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 63
I segni essenziali • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 65
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 72
I TRAUMI DEL BACINO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 73
Introduzione • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 73
Concetto di stabilità/instabilità • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 74
Classificazione di Tile • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 74
Gruppo A (fratture stabili) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 75
Gruppo B (fratture instabili in senso rotatorio) • • • • • • • • • • • • • • • • • 75
Gruppo C (lesioni a instabilità totale) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 77
Le lesioni associate • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 79
Vascolari • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 79
Viscerali • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 79
Nervose • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 80
Punti chiave nel referto • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 81
Scheda riassuntiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 81
BIBLIOGRAFIA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 83
La TCMD nel trauma ad elevata energia
“La malattia trauma”
Incidenza e meccanismi d’azione
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) il trauma maggiore
rappresenta la nona causa di morte nel mondo fra gli adulti, la prima fra i
giovani di età compresa tra i 15 e i 19 anni e la seconda per i ragazzi tra 10 e
14 e tra 20 e 24 anni. Questo dato allarmante si conferma anche in Italia:
sono i giovani tra 20 e 24 anni la categoria più colpita dalle conseguenze
degli incidenti stradali, ma valori molto elevati si riscontrano anche tra le
classi di età 25-29 e 30-34. Secondo il Registro Italiano Traumi (RIT), in Italia
gli incidenti stradali rappresentano la principale causa di trauma maggiore
1
(65%) , seguiti dai traumi da precipitazione e da caduta (26%), i tentativi di
suicidio (8%) e le ferite da arma bianca e da arma da fuoco (5%). Secondo il
rapporto ISTAT-ACI 2010 relativo agli incidenti stradali avvenuti in Italia nel
2009 si sono verificati 215.405 incidenti stradali, che hanno causato oltre
300 mila infortuni e più di 4 mila decessi [1]. La “malattia trauma”, quindi,
rappresenta un vero e proprio problema sociale, dato che colpisce statisti-
camente il cuore dell’attività produttiva della società, oltre a un problema
economico dato che, oltre alla morte, residua un’invalidità temporanea e/o
permanente che ha un importante impatto economico in una fascia di età
con davanti a sé una lunga aspettativa di vita: si calcola che a fronte di ogni
persona deceduta per incidente stradale, sono tre gli invalidi gravi e 20-30
i soggetti affetti da invalidità medie o minori [2].
Definizione di trauma grave
Viene definito politrauma maggiore un soggetto vittima di un trauma la
cui intensa energia cinetica è stata capace di determinare l’alterazione di
una o più funzioni vitali e lesioni di uno o più distretti corporei. Il paziente
politraumatizzato è affetto da quella che viene definita “malattia trauma”,
perché, come in tutte le malattie, abbiamo il paziente, la causa morbosa,
il decorso, il trattamento medico e/o chirurgico e la prognosi a breve e a
lungo termine. Diversi criteri identificativi sono stati proposti per definire
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il “trauma grave”: oggi quelli universalmente riconosciuti che consentono
di sospettare un trauma maggiore sono i criteri clinici-fisiologici, i criteri
anatomici, i criteri dinamici e i criteri di rischio[3]. I criteri clinico-fisiolo-
giciconfigurano il Revised Trauma Score (RTS), metodo più largamente
in uso che si basa sulla rilevazione di alcuni parametri attribuendo ad essi
un punteggio da 0 a 4. I parametri considerati sono la pressione arteriosa
sistolica, la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza secondo il GCS
(Glasgow Coma Scale). La somma dei valori ottenuti costituisce il punteg-
gio RTS che configura un trauma grave se inferiore a 11 (Tabella 1). La sem-
plice rilevazione dei parametri vitali che l’RTS prende in considerazione
ne fanno uno strumento estremamente utile soprattutto nella valutazione
primaria extra-ospedaliera del paziente politraumatizzato, che influisce
drasticamente sulla successiva scelta della struttura ospedaliera più idonea
ad accoglierlo. I criteri anatomici, dinamicie di rischiovengono usual-
mente impiegati nella pratica clinica dal Trauma Team per riconoscere il
potenziale trauma grave, in assenza di altri elementi noti (Tabella 2); viene
considerato un potenziale trauma grave (TG) qualsiasi trauma che ri-
2
sponda a uno soltanto dei criteri riportati in Tabella 2. Quando siamo di
fronte anche a uno di questi criteri il paziente deve essere considerato af-
fetto da “trauma grave”, cioè in pericolo di vita fino a prova contrariae,
pertanto, stadiato e trattato come tale.
Tabella 1 Revised Trauma Score
Parametro Valore Punteggio
Pressione arteriosa sistolica >90 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Frequenza respiratoria 10-29 4
>30 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Stato di coscienza 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
La TCMD nel trauma ad elevata energia
Tabella 2 Criteri identificativi di trauma grave
Criteri anatomici (uno solo dei seguenti criteri è sufficiente)
Traumi penetranti Testa/collo, torace, addome, pelvi, ascella,
inguine
Amputazioni Sopra il polso o la caviglia
Trauma toracico Lembo (volet) costale
Lesione neurologica Paralisi anche di un solo arto
Fratture degli arti 2 o più fratture di ossa prossimali
Frattura di bacino Sospetta frattura instabile
Fratture craniche Frattura cranica infossata
Ustione >20% superficie corporea o vie aeree/volto
Criteri dinamici(uno solo dei seguenti criteri è sufficiente)
Espulsione dal veicolo
Motociclista sbalzato dal mezzo
Deceduti nello stesso veicolo
Intrusione dell’abitacolo >30 cm
Caduta da altezza >5mt
Pedone proiettato o arrotato o investito
a velocità >10 Km/h
Impatto ad alta energia (vel. >65 Km/h)
Cappottamento di veicolo 3
Estrazione dal veicolo della durata >20 min
Criteri di rischio (uno solo dei seguenti criteri è sufficiente)
Età <15 o >60 anni
Gravidanza
Severe malattie cardiache o respiratorie
Insufficienza renale cronica
Obesità
Coagulopatie (compresa l’assunzione
di terapia anticoagulante)
Cirrosi epatica
Diabete in trattamento con insulina
Meccanismi fisiopatologici del trauma
Un trauma grave produce uno stato di attivazione generalizzata, infiamma-
toria e metabolica che viene denominata SIRS(Systemic Inflammatory Re-
sponse Syndrome). Questa condizione porta all’attivazione di fattori pro-
e anti-infiammatori, dall’equilibrio dei quali dipende la successiva risposta
dell’organismo. Se la risposta infiammatoria è moderata, la SIRS evolve in
una fase compensatoria detta CARS(Compensatory Antinflammatory Re-
sponse Syndrome) che favorisce il processo di guarigione. Se, al contrario,
si mette in atto un’eccessiva risposta infiammatoria o un’esagerata com-
pensazione anti-infiammatoria, l’evoluzione può non essere favorevole e si