LA “GESTIÓN DEL CUIDADO” EN LA LEGISLACIÓN CHILENA: INTERPRETACIÓN Y ALCANCE

14 Pages·2017·0.14 MB·Spanish

Ciencia y Enfermería
ISSN: 0717-2079
[email protected]
Universidad de Concepción
Chile
Milos H., Paulina; Bórquez P., Blanca; Larrain S., Ana Isabel
LA “GESTIÓN DEL CUIDADO” EN LA LEGISLACIÓN CHILENA: INTERPRETACIÓN Y
ALCANCE
Ciencia y Enfermería, vol. XVI, núm. 1, 2010, pp. 17-29
Universidad de Concepción
Concepción, Chile
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CIENCIA Y ENfERMERIA xVI (1): 17-29, 2010 ISSN 0717-2079
LA “GESTIÓN DEL CUIDADO” EN LA LEGISLACIÓN CHILENA:
INTERPRETACIÓN Y ALCANCE
ThE CONCEPT OF “MANAGEMENT OF CARE” IN ChILEAN LAW:
INTERPRETATION AND SCOPE
Paulina MiloS H.*
Blanca Bórquez P.**
ana iSaBel larrain S. ***
rEsumEn
La legislación chilena al definir el rol social de las enfermeras les asigna, entre otras funciones, la “gestión del
cuidado” (1997). A partir de la Reforma de la Salud (2004), que establece una nueva Autoridad Sanitaria y Ges-
tión, la “gestión del cuidado”, pasa a formar parte de la estructura de los Servicios de Salud. En concordancia, el
Reglamento de los Servicios de Salud (2005) y la Norma Administrativa Nº 19, del Ministerio de Salud (2007)
entregan las bases orgánicas funcionales de las Unidades de Gestión del Cuidado, para la atención cerrada. No
obstante el desarrollo legislativo observado, la expresión “gestión del cuidado”, en cuanto función y estructura
ha presentado dificultades interpretativas, lo que ha llevado a una confusa socialización del término. Este traba-
jo pretende ser un aporte en su comprensión.
Palabras clave: Enfermería, gestión del cuidado, legislación como asunto.
abstract
Chilean legislation defines the social role of nurses and assigns, among other functions, the “management of
care”(1997). Since Law No. 19,937 (2004) was dictated, in which a new health Authority and Management is
established, the “management of care” is inserted in the structure of health services. The Administrative Norm
No. 19, of the Ministry of health (2007) gives guidelines for implementing the management of care units in
hospitals. Despite the development of legislation, it appears that the term “management of care” has presented
difficulties of interpretation as to its meaning and scope, which has led to a confusing socialization of the term.
This paper intends to be a contribution to its understanding.
Key words: Nursing, nursing management, management of care, legislation as topic.
Fecha recepción: 21/09/09 Fecha aceptación: 05/04/10
introducción de salud de la población. Este reconocimien-
to significa, por una parte, que el cuidado es
la aportación específica de la enfermera a la
El legislador, en el año 1997, representando el atención de la salud y, por otra, que un ám-
sentir de la sociedad chilena reconoció que el bito determinado de la atención en salud ha
problema social que resuelven las enfermeras sido reservado para las enfermeras, con el
es la satisfacción de la necesidad de cuidados objeto de otorgar certeza jurídica respecto a
* Enfermera, abogado. Universidad de los Andes. E-mail [email protected].
** Abogado, investigadora Departamento de Estudios Biblioteca Congreso Nacional. E-mail [email protected]
*** Enfermera-matrona. Directora Escuela de Enfermería Universidad de los Andes, Santiago, Chile. E-mail [email protected]
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su campo de acción, en orden a garantizar Sanitario. Libro V: “De la Medicina y Pro-
el derecho a la protección de la salud. Es así, fesiones Afines”– es posible observar que el
como a través de la Ley Nº 19.536 (1) se in- legislador ha encargado en forma exclusiva a
trodujo un nuevo inciso cuarto al artículo las enfermeras la “gestión del cuidado”, fun-
113 del Código Sanitario, mediante el cual se ción que no ha sido asignada, legalmente, a
definió el rol social de la enfermera: el legis- ningún otro profesional de la salud, compor-
lador le asigna tres grandes funciones: la ges- tándose, entonces como un acto propio en-
tión del cuidado; el ejecutar acciones deriva- tregado en exclusividad. No sucede lo mismo
das del diagnóstico y tratamiento médico; y con las funciones de “ejecutar acciones deri-
el deber de velar por la mejor administración vadas del diagnóstico y tratamiento médico”
de recursos de asistencia para el paciente. De y “el deber de velar por la mejor administra-
estas funciones y para los efectos del presen- ción de recursos de asistencia para el pacien-
te análisis, adquiere especial interés aquella te”, que si bien son propias de las enfermeras
que se refiere a la “gestión del cuidado”. Esta y exclusivas en su ámbito de actuación, son
función fue definida por la Comisión de Le- comunes a otras profesiones. Son actos pro-
gislación en Enfermería (Ministerio de Salud pios de una profesión aquellos que el orde-
1995-1997) como “la aplicación de un juicio namiento jurídico positivo atribuye única y
profesional en la planificación, organiza- exclusivamente a una profesión determina-
ción, motivación y control de la provisión da (4) o que se encuentran reservados a una
de cuidados oportunos, seguros, integrales, profesión reglamentada, por disposición de
que aseguren la continuidad de la atención la ley; y sin perjuicio que tales actos puedan
y se sustenten en las políticas y lineamientos ser compartidos por una o más profesiones
estratégicos de la institución”. A su turno, el tituladas o con sus colaboradores (5). Esta
proyecto de ley que dio origen a la Ley Nº precisión nos lleva a distinguir entre “actos
19.536, asume la “gestión del cuidado” como propios” y “actos exclusivos”(6). Conforme a
“el contenido del ejercicio profesional de la esta concepción, la función “gestión del cui-
enfermera, lo que incluye proveer cuidados dado” constituye un acto propio entregado
de enfermería propiamente tales y la admi- en exclusividad.
nistración efectiva de los recursos humanos En el año 2004, como parte del proceso
y materiales” (2). De la mano, ahora en el legislativo que establece la estructura jurídi-
contexto académico, se ha argumentado que ca de la Reforma a la Salud, se dicta la Ley
la creciente complejidad del ejercicio de la Nº 19.937, que modifica el D.L. Nº 2.763,
actividad sanitaria –dada tanto por la rela- de 19791, con la finalidad de establecer una
ción con las personas y la comunidad, como nueva concepción de la Autoridad Sanitaria
por la incorporación de nuevas tecnologías y Gestión (7). Este cuerpo normativo, en su
y procesos de gestión–, ha condicionado el Mensaje, declara de manera textual: “Los re-
importante desarrollo disciplinario de la ges- cursos que el país dispone para cuidar la sa-
tión del cuidado. Esta realidad ha servido de lud de la población, son limitados y escasos.
fundamento para considerar la exclusividad Es necesario, por lo tanto, que el país oriente
universitaria en la formación de las enferme- estos recursos para asegurar que las enferme-
ras, que más allá de modular competencias, dades causantes del mayor sufrimiento, daño
le permitan abordar de manera integral las y muertes prevenibles a la población, sean
necesidades de salud de la población (3). adecuadamente tratadas [...]”. La orientación
A partir de la normativa vigente –Código de los recursos – agrega – debe estar alienada
1 Ley, actualmente contenida en el DFL Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sis-
tematizado del DL Nº 2.763, de 1979 y de las Leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (D.O. 24.04.2006).
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la “geStión del cuidado” en la legiSlación cHilena: interPretación y alcance / P. MiloS H., B. Bórquez P., a. larrain S.
con los Objetivos Nacionales de Salud, a sa- rrada (10). Según lo señala la propia norma,
ber: a) disminuir las desigualdades en salud; esta iniciativa responde a la definición del
b) enfrentar los desafíos del envejecimiento artículo 113 del Código Sanitario y al nue-
de la población y de los cambios de la socie- vo ordenamiento orgánico funcional para
dad; c) proveer servicios acordes con las ex- el modelo de atención en salud4. Es del caso
pectativas de la población; y d) mejorar los hacer presente: 1. que la disposición minis-
logros sanitarios alcanzados (8). Es en este terial, en variados pasajes, utiliza la expre-
contexto en el que se inserta la “gestión del sión “gestión del cuidado” para referirse a la
cuidado” en la estructura de los Servicios de “gestión del cuidado de enfermería” y 2. que
Salud dependientes del Estado2. Su inclusión, define la “gestión del cuidado” en términos
de manera expresa, se hace a través del artí- similares a como lo hiciera, en su momen-
culo 1º Nº 22 de la ley de Autoridad Sanitaria to, la Comisión de Legislación en Enferme-
y Gestión, que introduce un nuevo Título IV ría. Por su parte, la normativa añade que la
y V al D.L. Nº 2.763, de 1979, por medio del “gestión del cuidado” es uno de los compo-
cual se incorporan los artículos 25 A (Título nentes básicos que contribuyen al desarrollo
IV De los establecimientos de autogestión en de la gestión clínica hospitalaria, desde que
red) y 25 ñ (Título V De los establecimien- la gestión clínica se sustenta en dos pilares
tos de salud de menor complejidad), normas fundamentales: la gestión médica “de curar”
que establecen, entre otros, estructuras espe- y la gestión de enfermería “de cuidar”. Con
cíficas para la “gestión del cuidado”, como un todo, el objetivo de la norma es implementar
requisito mínimo a cumplir por los estable- el modelo de “gestión del cuidado”, de modo
cimientos de salud de mayor y menor com- de propiciar la calidad y continuidad de los
plejidad3. Por su parte, el Decreto Nº 140, de cuidados en la atención cerrada. En síntesis,
2004, del Ministerio de Salud, que establece lo que la Norma Nº 19 viene a hacer es expli-
el Reglamento Orgánico de los Servicios de citar la forma de estructurar la “gestión del
Salud (9), en su artículo 51, dispone que la cuidado” en los establecimientos públicos de
“gestión de cuidados” comprende las accio- salud, con el objeto de favorecer el cambio
nes destinadas a la promoción, mantención organizacional, mejorar la gestión hospitala-
y restauración de la salud, la prevención de ria y optimizar el uso de los recursos asigna-
enfermedades o lesiones y la ejecución de dos.
actividades derivadas del diagnóstico y trata-
miento médico. Cabe hacer notar la similitud
del mencionado artículo 51 con los términos PlantEamiEnto dEl ProblEma
utilizados por el legislador al definir, en el ar-
tículo 113 del Código Sanitario, la gestión del
cuidado en cuanto función de la enfermera. A pesar del desarrollo legislativo, en la prácti-
En el año 2007, con la Norma General Ad- ca, determinar el sentido y alcance de la “ges-
ministrativa Nº 19, del Ministerio de Salud, tión del cuidado” ha presentado dificultades
se pretende la implementación de las Unida- interpretativas. Esta situación ha incidido en
des de Gestión del Cuidado en los estableci- una confusa socialización del término, que se
mientos de salud que brinden atención ce- ha traducido, en algunos casos, en una equí-
2 La normativa que proyecta la gestión del cuidado –de función a estructura– regula sólo a los Servicios de Salud dependien-
tes del Estado. No obstante, cumple un rol orientador para hospitales y clínicas privadas.
3 Ambas normas, en la actualidad, se encuentran contenidas en los artículos 31 y 45 del DFL Nº 1 de 2005, del Ministerio
de Salud.
4 Este nuevo modelo se encuentra establecido en el DFL Nº 1 de 2005 (artículos 31, 35, 36, 45 y 46) y reglamentado en el
Decreto Supremo Nº 140 de 2004.
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voca delimitación del ámbito profesional de lor estuvo por resolver la cuestión planteada
la enfermera (función), como también en expresando de manera textual que: “[…] la
un cuestionamiento de la organización de gestión del cuidado, en el aspecto que inte-
sus servicios (estructura). Así se ha sosteni- resa, está vinculada a lo sustantivo de la acti-
do, en el Informe de ética sobre la Gestión vidad que les corresponde desempeñar a las
del Cuidado de Enfermería, agosto 2009, del enfermeras, sin perjuicio de que, tal como se
Colegio Médico de Chile A.G., que la Norma ha expuesto, su desarrollo abarca un ámbito
Administrativa Nº 19 viene a escindir una mayor de acciones, por lo cual también pue-
actividad única, cual es la gestión clínica, ello den intervenir en ella profesionales de otras
con repercusiones negativas: éticas y jurídi- especialidades, como las matronas” (13).
cas. Las primeras lo serían, en cuanto afec-
tarían la atención integral del paciente. Las
segundas, como consecuencia del supuesto anÁlisis dEl ProblEma
aumento de efectos adversos producto de la
separación conceptual y organizativa de una
única actividad –la atención en salud–, con el De acuerdo al problema planteado, tanto
agravante que “en primer término éstos [los desde la óptica de la CGR como de la del
efectos adversos] se imputarían a los médi- MINSAL, cabría comprender que la “gestión
cos en cuánto líderes del equipo, a pesar que del cuidado”, si bien forma parte de la esencia
la responsabilidad directa pudiera corres- del ser enfermera, no constituye una función
ponder a otro integrante de dicho equipo” privativa de la misma, pudiendo ésta ser des-
(11). Por su parte, el Colegio de Enfermeras empeñada por otros profesionales, en espe-
de Chile A.G., ante la equívoca interpreta- cial por matronas. De lo expresado, resulta
ción y aplicación práctica que del concepto evidente la poca claridad que en la práctica
“gestión del cuidado” estarían efectuando los existe acerca de la verdadera naturaleza, sen-
establecimientos públicos, solicitó a la Con- tido y alcance de la locución “gestión del cui-
traloría General de la República (CGR) que dado”. Cabe preguntarse si esta falta de cla-
aclarara si la expresión “gestión del cuidado” ridad emana de la legislación vigente o bien
utilizada en la Ley Nº 19.937, aludía a los ser- deriva de una errónea interpretación de la
vicios profesionales de la enfermera. Frente a misma.
la consulta planteada, la CGR emitió el Dic- A continuación nos referiremos a algunos
tamen Nº 51.951 (12) el que, en lo principal, aspectos de carácter general que nos ayuda-
se funda en el Informe, que a solicitud de la rán en el análisis del problema:
propia Contraloría, emitiera el Ministerio de
Salud (MINSAL). Dicho informe señala que 1. comprensión del concepto “gestión del
no existe dentro de nuestro ordenamiento cuidado” en cuanto función
norma jurídica que declare como privativa
de las enfermeras el desarrollo de la “gestión 1.a. La locución “gestión del cuidado”. El le-
del cuidado”, ni que impida la intervención gislador se ha valido de la expresión “ges-
en ella de otros profesionales. Al mismo tión del cuidado” para designar una función
tiempo expresa que la “gestión del cuidado” propia de las enfermeras. A través de ella nos
es un concepto con un marcado componente entrega la idea o concepto que quiere trans-
de carácter técnico y de una amplitud ma- mitir, que es, en consonancia con una de las
yor al ejercicio de la labor de enfermería, sin definiciones clásicas, como la de la profeso-
perjuicio de que el cuidado sea de la esencia ra Ana Cecilia Ortiz Z., la realización de un
de dicha profesión. En conformidad al pro- conjunto de acciones, bajo criterios éticos y
nunciamiento ministerial, el órgano contra- profesionales propios de las enfermeras que
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la “geStión del cuidado” en la legiSlación cHilena: interPretación y alcance / P. MiloS H., B. Bórquez P., a. larrain S.
se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta estructura organizacional de los servicios de
o propósito, cual es el cuidado de los pacien- la enfermera representada, en nuestro país,
tes; en cuyo resultado influye la utilización por las Unidades de Gestión del Cuidado.
de recursos. Propiciamos que la expresión
“gestión del cuidado” se comporta como una 1.c. Naturaleza y alcance de la función “gestión
locución. En esta locución, se unen en forma del cuidado”. La gestión del cuidado, en cuan-
estable y permanente dos palabras –gestión y to función, tiene como finalidad el cuidado
cuidado– como una unidad léxica, con sig- de la persona, la garantía de sus derechos y la
nificado propio, no derivado absolutamente eficiencia y eficacia en la asignación de los re-
de la suma de los significados de sus com- cursos: cuantificación de los beneficios socia-
ponentes. Se trata de la combinación fija de les y económicos, relación costo-efectividad y
dos palabras que funcionan como una sola. distribución de los servicios de enfermería a
En este caso es la unión de dos palabras que nivel del usuario y a nivel social. El alcance de
funcionan como un sustantivo. Es así que la gestión del cuidado reclama en su ejerci-
la locución “gestión del cuidado” supera el cio un criterio valórico y profesional propio
significado de las palabras –gestión y cuida- de las enfermeras. La gestión de los cuidados
do– consideradas en forma individual y es en de enfermería dirá siempre relación con la
el significado de la unión de estas palabras persona: la vida, la integridad física y síqui-
donde identificamos el quehacer propio de ca, la salud e intimidad, todos bienes que son
las enfermeras. valorados y protegidos jurídicamente por la
sociedad. La gestión del cuidado es la valora-
1.b. El uso de la locución “gestión del cuidado”. ción del paciente, su entorno y los recursos
La “gestión del cuidado” que protege el Có- con que se cuenta en vista a obtener el mejor
digo Sanitario, la Ley Nº 19.937 y demás nor- cuidado de enfermería posible en una perso-
mas referidas en este artículo, es la gestión na o grupo de personas (14).
del cuidado de enfermería. que la “gestión
del cuidado” del artículo 113 del Código Sa- 1.d. La gestión del cuidado como centro de la
nitario no se acompañe de un apelativo (“de disciplina de la enfermería. La “gestión del
la enfermera” o “en enfermería”) se debe a cuidado” representa el conocimiento abs-
que se encuentra establecida en el contexto tracto de la profesión y su capacidad para
de la definición de los servicios profesionales resolver problemas de forma discrecional.
de la enfermera y responde a una terminolo- La “gestión del cuidado”, con conocimientos,
gía técnica propia de las enfermeras y de uso reflexión y creatividad interviene las varia-
común tanto en la doctrina nacional como bles críticas de la atención en salud en ge-
extranjera. Es frecuente, en la normativa ad- neral, y de la enfermería, en especial: acceso,
ministrativa, en las revistas especializadas, oportunidad, seguridad, calidad y reducción
en la actividad docente y de investigación, de costos (15). Postulamos que la gestión del
referirse a los servicios de la enfermera o a la cuidado –en cuánto función profesional–
atención de enfermería con el término “ges- recoge el conocimiento teórico propio de la
tión del cuidado”. Prueba la costumbre de enfermería y lo traduce en una actividad es-
su uso, una búsqueda en Google.com, bajo el pecífica. En sí misma, la gestión del cuidado
descriptor “gestión del cuidado”, la que arro- no incluye acciones destinadas solamente a
ja resultados mayoritariamente vinculados a apoyar una práctica, “[…] implica crear un
Enfermería o no vinculados a ninguna otra cuidado construido sobre la base de diver-
profesión. Cabe apreciar, sin embargo, que el sos procesos: la reflexión, la integración de
término no es unívoco, ya que se puede refe- creencias y valores, el análisis crítico, la apli-
rir tanto a la función profesional como a la cación de conocimientos, el juicio clínico, la
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CIENCIA Y ENfERMERIA xVI (1), 2010
intuición, la organización de los recursos y la ra cumple su función social, lo que significa
evaluación de la calidad de las intervencio- que la profesión resuelve un problema social
nes” (16). Desde otra dimensión, se trata de determinado, como no lo podría hacer nin-
“un proceso heurístico, dirigido a movilizar guna otra profesión, en razón de lo cual la
los recursos humanos y los del entorno con sociedad, por mandato legal, se lo ha enco-
la intención de mantener y favorecer el cui- mendado. El cuidado de la persona y su sa-
dado de la persona que, en interacción con lud, si bien es de la esencia del quehacer de
su entorno, vive experiencias de salud”(17). la enfermera, en la práctica –previa gestión
del cuidado– puede ser encargado –median-
1.e. La “gestión del cuidado” en cuanto respon- do selección, indicación y supervisión– a un
sabilidad profesional. La “gestión del cuidado” técnico de nivel superior, a otro profesional,
es intransferible en cuanto requiere de un a un auxiliar de enfermería o a un alumno
criterio profesional que, desde su planifica- e informalmente, a personas legas en salud.
ción hasta su ejecución, responda a estánda- La gestión del cuidado –en cuánto función–
res éticos, científico-técnicos y jurídicos, que conlleva ejercer un liderazgo comprensivo
sólo se alcanzan con una formación superior que motive a los usuarios internos (personal
impregnada de la tradición y evolución his- de enfermería) hacia la mayor y mejor satis-
tórica de la enfermería. El criterio profesional facción de las necesidades de cuidado (18).
al que aludimos lo entendemos como aquella La gestión del cuidado es la función que per-
aptitud para apreciar una situación o proble- mite a la enfermera generar actividades de
ma, que permite ubicarla dentro de la disci- cuidado, multiplicando así su accionar (18).
plina de enfermería y encontrar su solución
conforme a los principios éticos que orientan la 2. comprensión del concepto “gestión del
profesión, las normas jurídicas que la regulan, cuidado” en cuanto estructura
los conocimientos científicos y humanistas que
la avalan, los recursos de que dispone y las ne- 2.a. La necesidad de una estructura orgánico-
cesidades concretas del paciente que demanda funcional para la gestión del cuidado. El espí-
cuidado. La gestión del cuidado es lo que la ritu del legislador ha sido comprender que
profesión enfermera ofrece de forma única a la “gestión del cuidado” se refiere al cuidado
la sociedad. Siguiendo a Abbott, esta capaci- enfermero que alcanza a todo tipo de perso-
dad de resolución de problemas, requiere del nas, sanas y enfermas, durante todo el ciclo
saber formal y de la eficacia práctica de una vital, en todos los niveles de atención, desde
determinada profesión, del conocimiento el nivel primario de atención hasta la aten-
abstracto y de los procedimientos concretos ción altamente compleja y tecnologizada.
(18). La resolución de problemas específi- El alto impacto social de esta profesión (los
cos es lo que precisamente una profesión no servicios de enfermería en un hospital repre-
puede delegar o encargar. Siendo así, la reso- sentan más del 70% de las intervenciones y
lución de problemas profesionales tiene que una parte significativa del presupuesto hos-
ver con competencias, pero estas por sí solas pitalario) determina su necesaria proyección
no son suficientes. Será necesario además, e inserción en la estructura orgánica fun-
por las consecuencias de los actos y acciones cional de los servicios de salud. El Mensaje
involucradas, el reconocimiento social y jurí- que originó el Proyecto de Ley que definió
dico de la profesión. los servicios profesionales de la enfermera,
en su momento, señalaba: “La necesidad de
1.f. La “gestión del cuidado” y el equipo de diferenciar el quehacer de la enfermera se
enfermería. A través del ejercicio de la “ges- fundamenta en que esta profesional, junto al
tión del cuidado” (y el cuidado) la enferme- médico y al químico farmacéutico, confor-
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la “geStión del cuidado” en la legiSlación cHilena: interPretación y alcance / P. MiloS H., B. Bórquez P., a. larrain S.
man la triada básica en la atención en salud, menor complejidad. En lo que respecta a las
pues es a ella a quien corresponde con mayor Indicaciones Nos 150 y 151, que proponían
frecuencia resolver la demanda en salud de la el reemplazo de la oración final del inciso
población” (19). 2º del artículo 25 A por la siguiente: “Los re-
Todo indica que el legislador con la expre- quisitos deberán estar referidos al menos a
sión “gestión del cuidado” ha comprendido gestión financiera, gestión personal, gestión
que ésta constituye una –función y estruc- del cuidado, indicadores y estándares fija-
tura– que compete a las enfermeras y a la dos en convenios y normas”, debe destacarse
enfermería. Así, al establecer la “gestión del que ambas indicaciones fueron aprobadas
cuidado” como requisito a cumplir por los por unanimidad y que se hizo presente que
establecimientos de salud autogestionados y la incorporación del concepto “gestión del
de menor complejidad, el legislador no pudo cuidado”, reconocido en el Código Sanitario
sino que estar pensando en los servicios de se realizaba como una forma de mantener
enfermería. Concuerda con lo anterior la re- la coherencia de la legislación aplicable. Por
currente normativa, que a partir de la Ley de su parte, el Ministro de Salud de la época,
Autoridad Sanitaria y Gestión se ha genera- precisó que el concepto gestión del cuidado
do en orden a reconocer la “gestión del cui- “rescata la presencia y actividad de la enfer-
dado” como un acto propio de la enfermera, mería en los hospitales, siendo importante
que por su alcance, requiere de una estructu- consignarlo en la regulación de la nueva au-
ra que la sustente. Así se observa, a modo de toridad sanitaria como forma de fortalecer
ejemplo, en: a) El documento “Orientacio- los equipos de trabajo”. Por otra parte, las
nes para la implementación de la gestión del Indicaciones Nos 158 y 159 proponían agre-
cuidado” Ordinario Nº 156, del 26 de enero gar un inciso nuevo al final del artículo 25
de 2006, señala que “la gestión del cuidado A, en el cual se expresara: “Un Reglamento
es un aspecto clave y central en la calidad de deberá establecer los términos de la gestión
la atención de pacientes, toda vez que las ac- de cuidados, los cuales no podrán ser de me-
tividades de enfermería representan un alto nor alcance a lo señalado en el artículo 113,
porcentaje de toda la gestión sanitaria” (20). inciso cuarto del Código Sanitario”. Si bien,
b) El Protocolo de Acuerdo Ministerio de éstas dos últimas indicaciones fueron recha-
Salud - Colegio de Enfermeras de Chile, de zadas, la Comisión convino, según consta en
17 de octubre de 2006, que hace sinónimo la actas, en dejar constancia, en la historia de la
gestión del cuidado a la gestión del cuidado ley, que la gestión del cuidado debe hacerse
de enfermería (21) y c) La Norma General conforme a lo dispuesto por el artículo 113,
Administrativa Nº 19, Gestión del Cuidado inciso cuarto, del Código Sanitario (22).
de Enfermería para la Atención Cerrada, ya
comentada. 3. contrargumentos que fundamentan las
siguientes afirmaciones:
2.b. La gestión del cuidado de la Ley Nº 19.937
es la gestión del cuidado de enfermería. Según 3.a. Por qué la gestión del cuidado no escinde la
se aprecia en la historia de la Ley Nº 19.937, unidad de la atención en salud. La aprensión
cuando ésta se encontraba en segundo trá- del Colegio Médico de Chile A.G., frente a la
mite constitucional, se presentaron las Indi- existencia de Unidades de Gestión del Cui-
caciones Nos 150, 151, 152, 158, 159, 261, 262 dado como factor desequilibrante de la uni-
y 263, todas ellas tendientes a incorporar la dad de atención del paciente (22), no puede
“gestión del cuidado” como un requisito bá- ser más lejana al espíritu del legislador y al
sico para la obtención de la calificación de de las enfermeras. Se atribuye un efecto rup-
establecimiento autogestionado en red y de turista a la Norma Nº 19, antes mencionada,
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en circunstancias que ésta no hace otra cosa –proporcionados por enfermeras– contribu-
que otorgar una base organizacional común yen a una menor mortalidad y a un menor
a un servicio que es transversal a la atención índice de infecciones nosocomiales, úlceras
en salud. Lo que se pretende con la norma es por presión y complicaciones postoperato-
asegurar una función que tiene como finali- rias, como asimismo a estadías hospitalarias
dad colaborar, desde el ámbito del cuidado, más cortas, mejor calidad de la atención, ma-
en la búsqueda del bien integral del paciente. yor seguridad del paciente y mayor satisfac-
En ningún caso, el hecho que la contribución ción usuaria (23, 24, 25, 26).
de la gestión del cuidado de enfermería sea
única, atenta en contra de la unidad de la 3.c. Por qué la implementación de las unida-
atención en salud. En una lógica de atención des de gestión del cuidado no acarrearía un
en equipo la actuación de los diferentes pro- aumento de la responsabilidad jurídica para
fesionales del equipo de salud, apunta –des- los médicos. Se ha señalado como funda-
de el ámbito de cada una de las disciplinas mento, en contra de la implementación de
intervinientes– a la colaboración mutua con las unidades de gestión del cuidado, la rup-
un fin único que es la atención del paciente. tura de una unidad de mando en el equipo
En este tenor, la gestión del cuidado repre- de salud, con consecuencias jurídicas para
senta una acción necesaria para la prestación los médicos. Se fundamenta dicha afirma-
de servicios de salud humanizados y de cali- ción en que son los médicos los que respon-
dad en un contexto de utilización óptima de den, en primer término, en cuanto líderes
los recursos disponibles (22). De lo que trata del equipo, a pesar que la responsabilidad
la discutida Norma Nº 19 es de generar una directa pudiera corresponder a otro inte-
estructura para una función que por su com- grante de dicho equipo. Ante este plantea-
plejidad y alto impacto en la seguridad in- miento, se hace necesario distinguir entre: 1.
tegral del paciente: física, síquica, espiritual la realización de actos propios de la respec-
y social, requiere ser formalizada por parte tiva profesión (enfermera, matrona u otra
de la autoridad sanitaria. La innovación or- profesión no médica) y 2. la ejecución de
ganizacional propuesta en la norma, sobre acciones encargadas, en colaboración, por
la base legislativa que sustenta la gestión del los médicos a un profesional no médico del
cuidado en sus vertientes –función y estruc- equipo de salud5. En el ámbito de los actos
tura–, responde al alcance de los servicios de profesionales propios, conforme a la actual
la enfermera y a la realidad del gran número tendencia doctrinaria y jurisprudencial, la
de profesionales, personal técnico y auxiliar determinación de la responsabilidad de los
que participa en la atención de enfermería. equipos profesionales responde a dos prin-
Siendo así, consideramos que otorgar una cipios básicos: división del trabajo y con-
estructura a un aspecto esencial de la aten- fianza. El principio de división del trabajo,
ción en salud: el cuidado, por el contrario de horizontal, responde a la complejidad de las
escindirla, la fortalece. prestaciones y se relaciona con la función
que desempeña cada uno de los intervinien-
3.b. Por qué la implementación de las unida- tes en una actuación conjunta (27). A su vez,
des de gestión del cuidado no conllevaría un el principio de la confianza es de la esencia
aumento de los eventos adversos. En cuánto al de las actividades realizadas por equipos
supuesto aumento de eventos adversos que multiprofesionales que de suyo conllevan
supondría la nueva normativa ha quedado una especialización funcional. Conforme a
demostrado que los servicios organizados este principio, en síntesis, una persona nor-
5 El mayor desarrollo de las profesiones sanitarias, antes vistas como “auxiliares”, no es aún recepcionado a cabalidad.
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la “geStión del cuidado” en la legiSlación cHilena: interPretación y alcance / P. MiloS H., B. Bórquez P., a. larrain S.
mal puede esperar confiadamente que los haga del colaborador o por falta de la debida
demás actúen de acuerdo con los mandatos supervisión de su actuación.
legales, dentro de su competencia. En vir- Por último, cabe precisar que la ejecución
tud de este principio, cada cual se eximirá de acciones derivadas del diagnóstico y trata-
de responsabilidad cuando el resultado da- miento médico es considerada un acto propio
ñoso sea consecuencia de la intervención de de la enfermera7, en su campo específico. En
otro integrante del equipo. Esto porque en este aspecto de su rol la enfermera cuenta con
un equipo multidisciplinario de salud cada autonomía en el quehacer y, consecuencial-
profesional tiene asignadas por ley: funcio- mente, responde jurídicamente de sus actos.
nes, obligaciones y responsabilidades preci-
sas, de tal manera que el médico tendrá las 3.d. Por qué no es posible la extensión de la
propias y las enfermeras las que según sea gestión del cuidado a otros profesionales de
la función –gestión del cuidado, u otra– le la salud. La expresión “gestión del cuidado”
correspondan. Cada cual tiene una función usada por el legislador si bien, en principio,
determinada y en caso de incumplimiento podría ser considerada genérica, está tratada
de una obligación propia o de un actuar en el Código Sanitario como propia de los
descuidado con consecuencia de daño, cada servicios profesionales de la enfermera. Nada
uno será responsable de su individualizada obsta, sin embargo, a que otros profesiona-
actuación profesional. Es así porque cada les, por ejemplo la matrona, conforme a su
quien es experto en su área y no cabe por propia regulación en la ejecución de acciones
parte de los otros más que confiar que ac- que comprendan: embarazadas, parturien-
tuará prudentemente, en conformidad a su tas, puérperas y recién nacidos, sanos, hagan
función. gestión de la respectiva atención. Otra cosa
El principio de confianza se extiende a diferente son las unidades de gestión del cui-
todas aquellas actividades en las cuales par- dado en cuanto estructura organizacional las
ticipen pluralidad de personas, en un plano que son de competencia exclusiva de las en-
horizontal. El principio de la división del tra- fermeras en el ámbito de la atención en gene-
bajo, horizontal, relacionado con el principio ral, con excepción de la atención asignada a
de confianza actúa como criterio delimitador las matronas u otro profesional. La diferencia
de los deberes objetivos de diligencia y per- del quehacer profesional entre enfermeras,
mite deslindar responsabilidades que pudie- matronas y otros profesionales de la salud,
ran generarse en una actuación profesional aunque referida a otras materias, ya ha sido
colectiva. Si no fuese así y “el médico tuviese aclarada por la CGR (1994): “[…] significa
que estar atento a todo lo que hacen los de- que el título que se tiene que ostentar se en-
más, podría cometer un yerro en sus labores cuentra directamente relacionado con la fun-
propias perjudicando así al paciente” (28, 29, ción que se realizará en el desempeño[…] el
30). mismo esté acorde con la función específica
En cambio, tratándose de actuaciones que en aquél se deba cumplir, porque es ob-
profesionales realizadas en un plano de co- vio que si a través de ese empleo se desarro-
laboración médica, donde un profesional no llara por ejemplo una labor relacionada con
médico realiza funciones médicas mediadas la enfermería, no podrá designarse en aquél
por indicación y supervigilancia médica6, el un servidor que no tenga un título relativo a
médico podría llegar a responder por el he- dicha actividad […] ”. “Ello es así por cuanto
cho ajeno, en caso de fallo en la elección que la certeza jurídica, aplicable a las exigencias
6 Situación recogida en el artículo 113, inciso segundo del Código Sanitario.
7 Ver artículo 113, inciso cuarto del Código Sanitario.
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